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CASO CLINICO 1

Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales

María Pereiro SánchezMIR III Hematología y hemoterapia.

Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014

• Paciente de 60 años

• FA persistente

• Solicitan anticoagulación indefinida.

NECESITAMOS MÁS DATOS


•FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:• Fumador 15 c/día• HTA (controlada dieta hiposódica)• DM tipo 2 (ADO)• Arteriopatía periférica grado I/II

•FUNCIÓN RENAL: normal•FUNCIÓN HEPÁTICA: normal•ESTUDIO BÁSICO de COAGULACIÓN: normal

No otros AP de interés


• FA: ¿ VALVULAR O NO VALVULAR ?

• Estenosis mitral• Valvulopatía: prótesis valvulares o valvuloplastias

NO VALVULAR


FACTORES DE RIESGOCHADS2 CHA2DS2VASc HAS-BLED

Puntuación Puntuación Puntuación

ICC 1 1 -

HTA 1 1 1

EDAD>65 años

65-74 a - 1 1

>75 a 1 2 -

DM 1 1 1

Ictus o AIT previo 2 2 -

Enfermedad vascular - 1 -

Sexo femenino - 1 1 ó 2

Función renal/hepática alterada - - 1

Sangrado - - 1

INR labil - - 1 ó 2

Fármacos/alcohol - -


• CHADS2: 2• CHA2DS2VASc: 3• HAS BLED: 2

≥ 2


“Nuevos pacientes con FA no valvular en los que esté indicada la anticoagulación:

En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes”


• Hipersensibilidad conocida a AVK• AP de hemorragia intracraneal (HIC)• Tto con AVK + episodios tromboembólicosarteriales graves (con INR bien controlado)• Ictus isquémico con criterios clínicos y neuroimagen de alto riesgo HIC

• HAS BLED ≥3 +• leucoaraiosis III/IV y/o• microsangrados corticales múltiples

• Imposibilidad de acceso a control INR • No control de INR (buen cumplimiento)

Perpetum mobile: Nuevos anticoagulantes orales, 27 febrero 2014

• Se inicia sintrom, con:• Duración indefinida• Rango de INR : 2-3

con seguimiento hospitalario

• Se consigue control adecuado de INR• 15 mg semanales

• Control por Atención Primaria


• En los 4 meses siguientes• Controles con INR en rango

• A los 6 meses Remiten a Hospitalaria• Realización irregular de controles• INR fuera de rango

(En los 2 últimos meses)Hª clínica:

• Viajes frecuentes (trabajo), olvidos, mayor consumo de bebidas alcohólicas, otras transgresiones del tratamiento


Hemorragia Trombosis

INR

Moderador

Notas de la presentación


• 1º: CAMBIO DE HÁBITOS DE VIDA

• 2º:

¿AUTOCONTROL?

¿NACOs?


•PACIENTES CON IMPOSIBILIDAD DE ACCESO A CONTROL INR•PACIENTES CON ALTO RIESGO TROMBÓTICO/HEMORRÁGICO (> nº de controles)

•INDICACIÓN DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

•Demanda y/o aceptación por parte del paciente. •Edad igual o superior a 18 años o menores con cuidador responsable•Capacidad física y mental o cuidador responsable •Tiempo de tratamiento superior a tres meses. •Formación específica (…)•Conocimiento de su médico responsable •Compromiso de incorporar los valores de las determinaciones y modificación de las dosis al sistema de información •Compromiso de acudir a los controles periódicos con su médico responsable •Compromiso de devolver el material facilitado en caso de que decida no continuar realizando autotratamiento

Moderador


PACIENTES CON IMPOSIBILIDAD DE ACCESO A CONTROL INR PACIENTES CON ALTO RIESGO TROMBÓTICO/HEMORRÁGICO (> nº de controles) INDICACIÓN DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Demanda y/o aceptación por parte del paciente. Edad igual o superior a 18 años o menores con cuidador responsable Capacidad física y mental o cuidador responsable Tiempo de tratamiento superior a tres meses. Haber recibido formación específica que incluya información sobre las principales características de los anticoagulantes orales, sus posibles riesgos, el fundamento de los controles periódicos, las interacciones farmacológicas, manejo del coagulómetro, criterios y registros para el ajuste del tratamiento, casos en los que tiene que consultar con su médico... Conocimiento de su médico responsable Compromiso de incorporar los valores de las determinaciones y modificación de las dosis al sistema de información Compromiso de acudir a los controles periódicos con su médico responsable Compromiso de devolver el material facilitado en caso de que decida no continuar realizando autotratamiento


• NACOs como una alternativa en pacientes que no pueden seguir la monitorización requerida del INR.

• La ventaja inicial de los NACOs es evitar los controles periódicos necesarios para los AVK.

Moderador



• VENTAJAS… con pequeños grados de incumplimiento

• FALTA DE NECESIDAD DE CONTROL:

DISMINUYE el buen CUMPLIMIENTO


“Es improbable que un paciente NO cumplidor con otras medicaciones

(AVK) lo sea con los NACO”

• Corta vida de los NACOs• Larga vida media de los AVK

En estos casos, es preferible seguir con AVK


Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante

Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación

Presencia de al menos una de las situaciones clínicas …

Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes

Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda

Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento

Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal; etc)


• Hipersensibilidad conocida a AVK• AP de hemorragia intracraneal (HIC)• Tto con AVK + episodios tromboembólicosarteriales graves (con INR bien controlado)• Ictus isquémico con criterios clínicos y neuroimagen de alto riesgo HIC

• HAS BLED ≥3 +• leucoaraiosis III/IV y/o• microsangrados corticales múltiples

• Imposibilidad de acceso a control INR • No control de INR (buen cumplimiento)




Presencia de al menos una de las situaciones clínicas …






• Las mismas contraindicaciones absolutas/relativas y precauciones que cualquier fármaco antitrombótico

• Función renal (ACr)• <30ml/min: dabigatrán• <15ml/min: apixabán y rivaroxabán

• Insuficiencia hepática: apixabán y rivaroxabán• Prótesis valvulares cardíacas• Uso concomitante tto anticoagulante (HNF, HBPM, AVK, otros NACOs)•Tto concomitante con determinados fármacos.• Embarazo y lactancia• No recomendados en alto riesgo de sangrado GI

Moderador





Presencia de al menos una de las situaciones clínicas






SE DECIDE EL INICIO DE

NACOs


¿ Cómo seleccionar el NACO ?

• Sólo indicación de Dabigatrán en FA no valvular en ese momento

• Se alega: (informe de homologación)

Imposibilidad de acceso al control de INR convencional


Moderador


ins


• D

Moderador


En el escenario actual: con la indicación en los tres farmacos


Dabigatrán

Contraindicado en ACr < 30ml/min


Ribaroxabán


Apixabán


• Se insiste en el cambio de hábitos de vida, en la medida de lo posible y que su trabajo le permita

• Se insiste en la adherencia al mismo

• Se le dan instrucciones orales y escritas sobre el fármaco.

Moderador


SI OLVIDA UNA DOSIS: Tome un comprimido si no han pasado más de 6 horas desde la hora programada olvidada. Si no es así, no la tome, espere a tomar la siguiente dosis. Nunca intente compensar un comprimido olvidado con una dosis doble porque puede aumentar el riesgo de sangrado.


• Efectuar INR:• INR ≤ 2: suspender AVK e inicio Dabigatrán

• INR 2-3: suspender AVK y esperar 24-48h para inicio Dabigatrán

• INR >3: se recomienda suspender AVK y hacer nuevo INR a las 24-48h. Inicio Dabigatrán cuando INR <2.

Moderador



• No datos objetivos para efectuar recomendacionesclaras.

• Monitorización puede ser de ayuda para:• detectar fallos en la adherencia • toma de decisiones ante complicaciones• planificar intervenciones quirúrgicas• determinar efectos adversos:

• hepatotoxidades, dispepsias o intolerancias• determinar interacciones farmacológicas.


• Seguimiento de pacientes: • al mes de iniciado el tratamiento, a los 3 meses, cada 6-12 meses

• La AEMPS recomienda valorar la función renal:• al inicio del tratamiento• al menos 1 vez al año en pacientes con IR o >75 anos• en todas aquellas situaciones clínicas en las que se sospeche que la función renal pueda disminuir o deteriorarse.

Moderador


En conclusión, en el momento actual no se recomienda monitorización rutinaria del efecto anticoagulante y por lo tanto no existen recomendaciones sobre cuando debe hacerse la monitorización o sobre la periodicidad de la misma.


• In vitro: alarga TTPA y TT• aunque no linealidad alargamiento-efecto

• Tiempo de ecarina.• Hemoclot (RECOMENDADA)

Moderador


Dabigatran interfiere in vitro con las pruebas rutinarias de coag, de tal forma que estas pueden ser utiles para detectar la frecuencia del farmaco, pero sin que exista linealidad entre alargamiento y efecto. Así, el dabigatran alarga el TTPA y TT, y no sule tener efecto sobre el tiempo de protrombina TP. Hoy por hoy la prueba de laboratorio recomendada es un tiempo de trombina modificado (Hemoclot y tiempo de ecarina)


• Acude a consulta programada

• Continua con olvidos frecuentes cuando viaja

• 5 olvidos este mes

REPLANTEAR ANTICOAGULACIÓN


CAMBIO DE HÁBITOS DE VIDA

• ¿AVK de nuevo?• ¿AVK? ¿AUTOCONTROL?• ¿Continuamos NACOs?


• DABIGATRÁN

• compromiso del paciente para toma del medicamento y

• acudir una vez al mes al servicio para “controlar” la adherencia al mismo e insistir en su importancia

GRACIAS

Perpetuum mobile: Nuevos anticoagulantes orales

María Pereiro SánchezMIR III Hematología y hemoterapia.

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