Caso ClínicoEstudiante: Johann Sebastian Urdiales Herrera

Docente: Dr. Washington Orellana

Datos de Filiación Nombre: NN

Edad: 81 años

LN: Loja

LR: Loja

Instrucción: Primaria incompleta

Ocupación: Ninguna

Estado Civil: Viudo

Religión: Católica

Tipo de Sangre: Desconoce

Fecha de realización: 22/08/2013

Motivo de Consulta

Dolor a nivel de MID

Enfermedad ActualPaciente que es traído por vecinos, quienes refieren que paciente cursa con cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución y sin causa aparente de dolor a nivel de miembro inferior derecho, el mismo que dificulta progresivamente la deambulación y se acompaña de edema a nivel de tobillo y cambio de coloración de piel.

Cuadro se exacerba hace 1 semana aproximadamente, motivo por el cual deciden traer el paciente a esta casa de salud.

Revisión Actual de Sistemas Lo referido a la enfermedad actualResto de sistemas aparentemente normal.

Antecedentes Patológicos Personales Refieren HTA sin tratamiento actual

Refieren DM sin tratamiento

Hipoacusia bilateral grave

Dislalia grave

Antecedentes Patológicos FamiliaresNo refiere

Información Indirecta Fuente de información dada por vecinosInformación poco confiable.

Examen FísicoSignos VitalesTA: 130/80 mmHgFC: 89 lpmFR: 18 x´T: 37.5 °C

Paciente en decúbito prono, vigil, desorientado.

Fascies Psicoexpresiva: intranquilo

Fascies Somatoexpresiva: algico

Biotipo constitucional: picnico normosómico

Llenado capilar 3¨

Cabeza: Normocefalica, no protusiónes, ni hundimientos

Ojos: presencia de pterigio bilateral interno, pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas palidas.

FN: permeables. Oído: CAE semipermeable, con abundante cerumen.

Boca: piezas dentales incompletas, en mal estado. MOSCuello: no adenopatías, movilidad conser vada

Tórax: Corazón R1 y R2 rítmico, hipo fonético

Pulmones: MV disminuido en ambas bases pulmonares, no ruidos sobreañadidos.

Abdomen: abombado, RHA presentes, suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profundo.

Extremidades:

Miembros superiores: simétricos, tono y fuerza muscular conservado

Miembros Inferiores: MID: se aprecia a nivel de 1/3 inferior de pierna

signos de necrosis y perdida de sustancia en cara anterior de pierna y cambios de coloración a su alrededor , mismos que comprometen todo el diametro de dicho sector. Además de secreción purulenta de mal olor en moderada cantidad. Edema ¾ que compromete 1/3 inferior de muslo, rodilla, pierna y pie, doloroso a la palpación profunda.

Diagnóstico DiferencialInsuficiencia Arterial y Venosa

Trombosis Venosa Profunda

Gangrena

Exámenes Complementarios10/08/2013

GB 14000

N 84%

L 16%

HB 11.2

HCTO 33%

PLAQ 120000

TP 17´´

TPT 40´´

GLUCOSA 178

UREA 33

CREATININA 0.89

13/08/2013

GB 22000

N 86%

L 12%

HB 11

HCTO 31%

PLAQ 140000

TP 17´´

TPT 40´´

GLUCOSA 178

UREA 33

CREATININA 0.89

TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE MIEMBROS INFERIORESEl trayecto de los grandes vasos arteriales se presentan tortuosos con calcificaciones ateromatosas en su interior.

En el segmento arterial femoral derecho se presenta tortuosos, dilatado en la femoral común, llamando la atención la disminución importante del medio de contraste en el trayecto de la femoral superficial, lo que provoca que el calibre de los vasos distales se presenten con una disminución importante de su flujo en tiempos habituales. Presencia de calcificaciones irregulares distribuidos en todo el trayecto arterial.

El trayecto arterial izquierdo se presenta dilatado, tortuoso sin embargo el paso del medio de contraste se realiza en tiempo normal habitual.

El sistema arterial presenta importante colaterización de sus tributarias.

Diagnóstico Definitivo

Insuficiencia Arterial grave

HTA

DM

Sepsis

Pterigio

Resumen de su estancia Luego de permanecer 4 días en el servicio de emergencias, se decide su ingreso a este servicio, donde bajo normas de asepsia y antisepsia se realiza escarectomia + limpieza quirúrgica, encontrando abundante tejido necrótico y secreción purulenta amarillenta de mal olor.

Permanece hospitalizado por aprozimadamente 3 días en este servicio, pero familiares deciden solicitar el alta bajo su responsabilidad, luego del cual 24 horas después, paciente fallece en su hogar.