caso clínico nervioso 2
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CASO CLÍNICO Nº 2
A.H.F. Sistema Nervioso
23 de Marzo de 2011
Samuel Álvarez Sariego
A.H.F SISTEMA NERVIOSO
CASO CLÍNCO Nº 1
Samuel Álvarez Sariego
1 CASO CLÍNICO NERVIOSO 2
Paciente de 58 años que acude a consulta por debilidad en la mano derecha.
Presenta atrofia de la eminencia hipotenar, espacios interóseos y eminencia tenar en
menor medida.
La exploración pone de manifiesto una pérdida de fuerza en el músculo
aductor del pulgar y a nivel sensitivo hipostesia para todo tipo de sensibilidades en el
cuarto y quinto dedos.
En base a eso, responda:
1. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica de éste paciente?
El paciente presenta una afectación en los territorios inervados única y
exclusivamente por el Nervio cubital de la mano derecha.
Este nervio tiene su origen en el fascículo medial, que termina constituyendo, a la
vez que éste nervio, la raíz medial del nervio mediano. Sus fibras parten del octavo
nervio cervical y del primer nervio torácico.
Desciende por el brazo, un poco oblicuamente en sentido inferior y posterior, pasa
posterior al epicóndilo medial, se dirige inferior y anteriormente, y discurre en el lado
anteromedial del antebrazo hasta el borde lateral del hueso pisiforme. Inferiormente a
éste hueso, se divide en sus ramas terminales.
El nervio cubital es un nervio mixto que consta de un componente motor y de un
componente sensitivo, especializado en la inervación de la mano y más
específicamente en la inervación de la eminencia hipotenar.
Al alcanzar la flexura del codo, pasa a través del canal epitrocleo-olecraneano, a
través de un túnel osteofibroso (formado por el hueso y por un almohadillamiento
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2 debido a una bolsa serosa o sinovial). Éste punto constituye la principal zona de
concentración de lesiones en traumatismos que afectan a éste nervio, debido a que
transcurre muy superficialmente.
A partir de este punto, el nervio es abrazado por el músculo flexor cubital del
carpo, transcurriendo entre sus dos fascículos, para llegar al antebrazo a través del
borde interno o cubital de ésta región, en relación con la arteria cubital, formando un
paquete vasculo-nervioso que va a continuar en relación al músculo cubital anterior.
Finalmente, alcanzará la zona de la muñeca, donde se encuentra con el músculo
pronador cuadrado, pasa por el canal de Guyon junto con la arteria cubital. El canal de
Guyon está limitado por el hueso pisiforme y el retináculo flexor. Es un lugar en el que
se producen lesiones del nervio.
Una vez atravesado el canal de Guyon, el nervio cubital se divide en:
Un ramo sensitivo superficial
Un ramo motor profundo: da ramas para la eminencia hipotenar (formada
por los músculos separador, oponente y flexor del 5º dedo), se arquea junto
con la arteria cubital para ir inervando los músculos interóseos dorsales y
palmares y también los lumbricales del cuarto y quinto dedos.
Además, queda mencionar que en su trayecto por el antebrazo, en su tercio
medio, da un ramo, el ramo dorsal del nervio cubital. Es una rama sensitiva que
desciende por el borde interno en relación con el músculo flexor cubital del carpo.
Llega al tercio inferior del antebrazo y pasa al dorso de la mano, dando tres ramas
dorsales digitales comunes, que se dividen en ramas digitales propias:
Rama digital propia dorsal para la parte interna del 3er dedo
Rama digital propia dorsal para la parte externa del 4º dedo
Rama digital propia dorsal para la parte interna del 4º dedo
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3 Rama digital propia dorsal para la parte externa del 5º dedo
Rama digital propia dorsal para la parte interna del 5º dedo
TERRITORIO MOTOR
Músculo cubital anterior
Fascículo interno del flexor profundo de los dedos
Músculos interóseos.
Tercer y cuarto músculos lumbricales
Eminencia hipotenar
Eminencia tenar: músculo aproximador del primer dedo y fascículo profundo
del flexor del primer dedo
TERRITORIO SENSITIVO
Mitad interna de la palma de la mano.
Cara palmar del quinto dedo y mitad del cuarto.
Dorso del quinto dedo.
Dorso de la primera falange del cuarto dedo y mitad de la segunda y tercera
falange.
Dorso de la mitad de la primera falange del tercer dedo.
Mitad interna del dorso de la mano.
2. ¿Cuál de todos los datos anteriores no encaja con el diagnóstico?
El dato que no encaja de todos los síntomas enunciados para éste paciente, que
presenta una lesión del nervio cubital, es la hipostesia para todo tipo de
sensibilidades en la totalidad del cuarto y quinto dedos, pues a nivel sensitivo, sólo la
mitad más interna del cuarto dedo depende de la inervación del nervio cubital,
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4 dejando la mitad externa para estructuras formadas a partir de anastomosis del nervio
mediano
El músculo aductor del primer dedo (flexor corto del pulgar) poseé un fascículo
profundo que depende, a nivel motor de la inervación del nervio cubital, motivo por el
cual éste paciente presenta una menor atrofia de la eminencia tenar que en la
eminencia hipotenar. El fascículo superficial de éste músculo depende de la inervación
otorgada por el nervio mediano.
La patología del nervio cubital afecta:
Fascículo profundo del músculo flexor común profundo de los dedos,
presenta atrofia funcional.
Atrofia funcional de los músculos flexores del cuarto y quinto dedos.
Ausencia de flexión de la primera falange debido a las alteraciones en los
músculos interóseos.
Ausencia de los movimientos de separación y aproximación en los dedos,
por fallos en la inervación de los músculos interóseos.
Limitaciones en la movilidad del quinto dedo, por la atrofia de los músculos
de la eminencia hipotenar.
En la eminencia tenar, no se produce aproximación del pulgar, pero sí se
realiza la oposición del mismo.
“Garra cubital”: se caracteriza por:
o Los extensores tiran
o Los flexores sólo funcionan en la
segunda y tercera falanges
o La primera falange no se
flexiona
o Debido a que los músculos flexores son más potentes que los
extensores, encontramos con frecuencia las falanges distales
flexionadas.
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5 Signo de la “parrilla cubital”: atrofia de los músculos interóseos que se
hunden en los espacios homónimos.
Alteraciones sensitivas tanto en la palma como el dorso de la mitad interna
de la mano. (quinto y mitad interna del cuarto dedos).
3. Esquemas de la inervación sensitiva de la mano.
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BIBLIOGRAFÍA:
Henri Rouvière, André Delamas; Anatomía Humana, descriptiva,
topográfica y funcional, Tomo 3. 11ª Edición. Elsevier-Masson.
Barcelona (España); 2006.
Juan Antonio García Porrero y Juan M. Hurlé. Anatomía Humana. 1ª
Edición. McGraw-Hill Interamericana. Madrid (España); 2005.
Frank H. Netter, M.D. Atlas de Anatomía Humana. 4ª Edición. Elsevier-
Masson. Barcelona (España); 2007.