caso cirugia trauma
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Área de la Salud Humana Carrera
Medicina Humana
Universidad Nacional De Loja
INTERNADO ROTATIVO Docente: Dr. Washington
OrellanaIr. Elizabeth QuirolaIr. Gabriela Sánchez
CASO CLINICO
DATOS DE FILIACIÓN Nombres y Apellidos: NN Edad: 20 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Soltero Religión: Católico Instrucción: Primaria completa Ocupación: Agricultor Profesión: Ninguna Lugar de nacimiento: Olmedo Residencia actual: Chaguarpamba Tipo de sangre: No refiere
Paciente refiere que hace aproximadamente 10 horas previo a
su ingreso y teniendo como causa aparente agresión física con
objeto corto - punzante (arma blanca) recibe impacto a nivel de
cuadrante inferior izquierdo de abdomen y tórax anterior,
provocando heridas cortantes, con sangrado moderado, que
ocasionan dolor intenso al mismo nivel. Concomitantemente
presenta rectorragia en poca cantidad. Motivo por el cual es
llevado al servicio de Emergencia del hospital de Catacocha
donde estabilizan y deciden su transferencia a esta casa de
salud.
• Aparentemente normal
GENERALES
• Disnea de grandes esfuerzosRESPIRATORIO
• Aparentemente normal
CIRCULATORIO
• Aparentemente normal
DIGESTIVO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES•HTA
hace tres años con tratamiento enalapril 20mg (Qd)
•Pre-diabetes hace tres con tratamiento sintomático
CLINICOS
•Histerectomía hace 4 años
•Cesarea hace 31 años
QUIRÚRGICOS
•NInguno
TRAUMÁTICOS
ALERGIAS • Ninguno
ALIMENTACIÓN: 3v/día , dieta hipocalórica e hiposódica ALCOHOL: si, ocasionalmente TABACO: No DROGAS Y SEDANTES:No AUTOMEDICACIÓN: No SUEÑO: 8 horas EJERCICIO: 60 min/diarios (Caminata) MICCIÓN: 4 a 5 v/día DEPOSICIONES: 2 v/día
HÁBITOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOSFAMILIARES
Madre: Diabetes e HTA con tratamiento Padre: fallece por Infarto agudo del miocardioAbuelo: fallece por complicaciones de la diabetesHermano: diabetes e HTA con tratamiento
HISTORIA SOCIALPaciente vive con sus 2 hijos en casa propia de hormigón armado, la misma que cuenta con todos los servicios básicos . Los ingresos económicos son aportados por el esposo. Sus relaciones intrafamiliares y extrafamiliares son buenas.
Fuente de información: DirectaPersonalidad: ExtrovertidoComentario: Paciente colaborador
BIOTIPO: Normosómico FACIES: Psicoexpresiva: intranquilo
Somatoexpresivo: álgico MARCHA: No valorable PIEL Y FANERAS: Palidez generalizada,
Turgencia y elasticidad conservados
ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona
LLENADO CAPILAR: 3seg
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
Normocefálico, movilidad conservada.
Cabello: Lisótrico de implantación de acuerdo al sexo y edad
Ojos: Cejas simétricas de elevación, descenso y acercamiento normal.
Pestañas: Negras de implantación normal. Párpados: Normal Conjuntivas: Conjuntivas pálidas Globo ocular: Movimientos de apertura y cierre normales,
iris de color café, pupilas isocoricas y fotoreactivas.
CABEZA
Nariz: Recta, gruesa, pirámide nasal normal, mucosa húmedas.
Boca: MO Secas Faringe: Normal Aparato Auditivo: Pabellón auricular
normal, permeable, simétrico.
CABEZA
INSPECCIÓN:
Simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo.
Patrón respiratorio torácico superficial FR 32 por min. Se evidencia en región clavicular derecha herida
cortante de +/- 2 cm, que compromete piel y TCS.
PALPACIÓN:
Frémito vocal: normal
Sensibilidad normal.
Amplitud y Expansibilidad: normal
TORÁX
PERCUSIÓN:
HEMITORAX DERECHOSonoridad, matidez en zonas correspondientes. Limite
hepatopulmonar dentro de los parámetros normales.
HEMITORAX IZQUIERDO
Sonoridad y matidez en zonas correspondientes
AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar: normal
CORAZÓN: R1 y R2 rítmicos, taquicárdico, FC: 106 x min, no
se ausculta soplos.
TORÁX
INSPECCIÓN Piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de herida cortante de +/- 3.5cm de longitud, de
bordes regulares que compromete piel, TCS y músculo, con sangrado en poca cantidad. Localizado a nivel de cuadrante inferior izquierdo. (Fosa Iliaca Izquierda).
AUSCULTACIÓN RHA disminuidos
PALPACIÓN Tenso, poco depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda a nivel de FII, con signos de irritación peritoneal.
PERCUSION Matidez Difusa
ABDOMEN
TACTO RECTAL
Guante manchado con sangre color rojo rutilante, esfínter anal con tono conservado.
REGIÓN GENITAL:
• Presencia de sonda vesical permeable
FECHA: 04-08-13
RESULTADOS
GLUCOSA 125mg/dl
UREA 24mg/dl
CREATININA 0.77mg/dl
TGO 50 U/l
TGP 24 U/l
GGT 44 U/L
FOSFATASA ALCALINA 96 U/L
AMILASA 31 U/L
LIPASA 11 U/L
PCR 0.51 mg/dl
QUÍMICA SANGUINEA
FECHA: 04-08-13
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Glóbulos blancos 3.77 K/uL
Linfocitos 19.1%
Neutrófilos 76.1%
Glóbulos Rojos 4.87 M/Ul
Hemoglobina 13.8 g/dL
Hematocrito 40.5 %
MCV 83fL
MCH 28 pg
Plaquetas 228.000 mm
•NPO•CSV C/h•REPOSO ABSOLUTO•CONTROL DE I – E•SONDA VESICAL•O2 POR CANULA NASAL A 3L x min•ALISTAR PAQUETES GLOBULARES•LACTATO DE RINGER 1000cc a 125cc/h•Omeprazol 40mg IV STAT•Ceftriaxone 1g IV STAT•Metronidazol 500mg IV STAT•Ketorolaco 30mg IV STAT
P. T
FECHA: 04-08-13
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA
HALLAZGOS:• Hemoperitoneo• Liquido y contenido intestinal con restos de alimentos + heces libres en cavidad +/- 2000 cc.•Perforación antimesentérica de +/- 3cm de longitud. A 15cm de ángulo esplénico en colon descendente•Hematoma subseroso en colon descendente en trayecto +/- 10cm •Herida penetrante +/- 3.5cm en pared anterior de abdomen a nivel de FII, suturada. •Anatomía distorsionada por presencia de hematoma en pared colónica.
• Se realiza exploración y aspirado de hemoperitoneo•Identificación de sitio de perforación• Rafia de colón descendente en sitio de perforación
FECHA: 04-08-13
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA
•Lavado de cavidad peritoneal• Colostomía tipo Harrman •Rafia de muñón distal de colostomía• Colocación de dren en fondo de saco de Douglas.•Síntesis por planos