caso clínico jlgq cirugia maxilofacial

8/3/2019 Caso clnico JLGQ cirugia maxilofacial

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1.- FILIACIN:

Nombre : J. L. G. Q. Edad : 46 aos Sexo : Femenino Lugar de Nacimiento : Omate Procedencia : Ilo Direccin : Villa Seor de los

Milagros A 5 P.I. Grado de instruccin : Superior Ocupacin : Ama de casa Estado civil : Casada Religin : Catlica Idioma : Castellano

Raza : Mestiza


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Tratante: Jaklyn MilagrosBermdez Guzmn

Estudiante de la CarreraProfesional de Odontologa8vo semestre


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Tiempo de Enfermedad : Hace 6 mesesaprox. Diagnstico : Exostosis de

Tuberosidad delMaxilar

SIGNOS Y SINTOMAS

Paciente refiere que siente un bulto en la partede atrs de su maxilar.

Afirma que lo siente desde que le sacaron lamuela cariada, hace 6 meses aproximadamente.

No refiere dolor, solo molestias porque lo siente

con la lengua.


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1. FISIOLGICOS Modo de Nacimiento : Parto en hospital. Vacunas : Vacunas completas (Segn refiere

el paciente)

Crecimiento y Des. : Crecimiento normal.

Buena nutricin.Enfermedades comunes(resfriados, varicela y paperas)

2. PATOLGICOS Alergias a medicamentos : Ninguna

Operaciones : Operacin a la cabezahace ms de 20 aos por desmayo lo que le provocotraumatismo severo. No hay secuelas. Su recuperacin fue

buena, sin problemas. No necesito transfusiones sanguneas.


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3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre : Vivo, 65 aosSin Ninguna EnfermedadMadre : Viva, 62 aos

Problemas de Hipertensin

Problemas de colesterolalto.N de Hijos : 2 hijas mujeres

Sin ningn problema ni

enfermedad. Esposo : Si tiene, 50 aosSin ningn problema nienfermedad.


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4. HBITOS SOCIALES Y TIPO DE VIVIENDA Naturaleza de su trabajo: paciente refiere que es ama de casa.

Hbitos

Fuma: No Bebe: No T: NoCaf: Si Drogas: No

Visitas al mdico: paciente refiere que no visita al medico confrecuencia, la ultima visita fue hace un par de meses para su examenPapanicolaou.

Medicacin actual: paciente refiere que actualmente no estaconsumiendo ningn medicamento, excepto sus pastillasanticonceptivas

Material de vivienda: vivienda de material noble.

Servicios Bsicos: luz, agua, desage.

N Dormitorios: 4 dormitorios

N Personas por habitacin: 1 persona por habitacin


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1.- FUNCIONES VITALES:

Temperatura : 36.7 C Pulso : 60 x minuto Presin Arterial : 132/80 mmHg Frec. Respiratoria : 20 x minuto Peso : 68 kg.

Talla : 1.60 m.


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2.- EXMEN CLNICO GENERAL

Constitucin : Mesomorfa

Su constitucin es intermedia

Actitud : Activa

Puede Moverse a Voluntad

Fascia : lgida

Piel y Faneras : La piel es Elstica(bien hidratada)

Uas sin Coloraciones ni otra alteracin.

Estado de Conciencia : LcidoOrientada en tiempo espacio y persona.


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3.- REVISIN SISTMICA

Estado General: aparente buen estado general.Paciente refiere que su peso no ha variado.Tambin refiere que su apetito es normal; horas desueo 7 aproximadamente, duerme sin problemas.

Piel: no se observa ninguna coloracin atpica en lapiel, paciente afirma que no sufre de alergias nipicazn. Tampoco tiene reacciones a la luz solar.

Cabeza: paciente refiere que sufri de un golpe en lacabeza cuando era adolescente y tuvo que serintervenida quirrgicamente. Su recuperacin fue

buena. En ocasiones sufre de dolores de cabeza.

Ojos: paciente refiere que su visin ha disminuido unpoco y necesita anteojos para poder leer; no sienteescozor en los ojos ni tampoco tiene lagrimeos.


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Nariz: paciente afirma que los cambios de estacin le produceresfriados leves, no tiene dificultad para respirar, tampocoalergias, no presenta sangrado de la nariz (epistaxis).

Garganta: paciente refiere que no tiene problemas para tragarlos alimentos (deglutir), no siente escozores ni ardores en lagarganta.

Aparato Respiratorio: paciente refiere no tiene tos niexpectoraciones. A la auscultacin no se oyeron ruidosextraos.

Aparato Cardiovascular: paciente narra que en ocasiones se lebaja la presin, sin otro particular.

Aparato Gastrointestinal: paciente describe que cuando nocome los alimentos a sus horas siente ardor estomacal; cuandono bebe agua en las maanas sufre de estreimiento.

Aparato Genito-Urinario: paciente narra que no tieneproblemas al miccionar; tambin refiere que su ciclo menstrual

se ha vuelto irregular.


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Aparato Msculo- Esqueltico: paciente refiere que no tienedolor al mover las extremidades, tampoco doloresmusculares; refiere un ligero dolor de los pies al estar mucho

tiempo de pie, movimientos voluntarios de las extremidadestanto superiores como inferiores. Conserva fuerza muscular.

Sistema Nervioso: paciente refiere que no tiene problemasal hablar, no tiene tics, sus movimientos son coordinados.


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4.- EXMEN CLNICO REGIONAL

EXAMEN DE CABEZA Postura : Erguida. Volumen : Normocefalia Forma de Crneo : Mesocefalia Forma de Cara : Mesoprosopo Movimiento : No existe Ninguna

Alteracin. No hay crujidos Cabello : Cantidad Media

Arraigo: Fijacin Buena

Distribucin NormalColor negro oscuroTextura Gruesa y seca.

Frente : De Tamao NormalNo presenta alteraciones


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4.- EXAMEN CLNICO LOCAL

EXTRAORALLabios : Coloracin rosa, delgados,

humectados. Buen cierre labial Sin Alteraciones

ATM : Ligero ruido en apertura y cierre

(chasquido) Desplazamiento del cndilo hacia la derecha

Ganglios : No se palpan


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INTRAORAL

Carrillos : No se observa pigmentaciones Sin alteraciones

Paladar : Oval, alto. Sin alteraciones

Pilares amigdalino: Sin enrojecimiento Sin inflamacin

Lengua : Tamao Normal Hmeda No presenta sarro ni pigmentaciones

Piso de la Boca : Sin alteraciones Estructuras aparentemente normales

(carnculas, frenillo lingual)

Encas : Color rosa Se observan recesiones No hay sangrado

Forma del Arco : Maxilar superior forma en UMaxilar Inferior forma en U


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RR

AM


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Oclusin : Alterada, MaloclusinPor prdida prematura de piezasdentarias.

Higiene Bucal : Mala

Paciente portadora de prtesis parcial removible en malestado.

Maxilar SuperiorEdntula parcial; en la hemiarcada izquierda seencuentra presente las piezas dentarias numero 2.8, 2.7y resto radicular perteneciente a la pieza nmero 2.3; enla hemiarcada derecha se encuentra la pieza dentaria

numero 1.3 y la tuberosidad se encuentra hipertrofiadahacia vestibular.

Maxilar InferiorEdntula parcial, sin otro particular.


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1.8 Pieza dentaria ausente 2.8 Pieza dentaria con caries oclusal1.7 Pieza dentaria ausente 2.7 Pieza dentaria con caries oclusal1.6 Pieza dentaria ausente 2.6 Pieza dentaria ausente1.5 Pieza dentaria ausente 2.5 Pieza dentaria ausente1.4 Pieza dentaria ausente 2.4 Pieza dentaria ausente1.3 Pieza dentaria sana 2.3 Remanente Radicular1.2 Pieza dentaria ausente 2.2 Pieza dentaria ausente1.1 Pieza dentaria ausente 2.1 Pieza dentaria ausente

4.1 Pieza dentaria sana 3.1 Pieza dentaria sana4.2 Pieza dentaria sana 3.2 Pieza dentaria sana4.3 Pieza dentaria sana 3.3 Pieza dentaria sana4.4 Pieza dentaria caries por distal 3.4 Pieza dentaria con caries oclusal4.5 Pieza dentaria obturada en oclusal

con amalgama, caries mesial.3.5 Pieza dentaria con caries oclusal

4.6 Pieza dentaria ausente 3.6 Pieza dentaria ausente4.7 Pieza dentaria con caries oclusal 3.7 Pieza dentaria con caries oclusal


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Radiografa oclusal del maxilar superior. Tiempo de Coagulacin Tiempo de Sangra Anlisis Completo de Orina


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Exostosis en la Tuberosidad del Maxilar de lahemiarcada derecha.

Tuberoplasta por motivos protticos.


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PRE - OPERATORIO

Medicacion Profilactica:Amoxicilina 500 mg. 1

dia antes.


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Operatorio

ANTISEPSIA

ANESTESIA


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LEVANTAMIENTODE COLGAJO

OSTECTOMIA


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POST OPERATORIO

Se le receta al paciente Ciprofloxacino de 500 mg., 10 comprimidospor 5 das, cada doce horas.

Para el dolor se le prescribe Naproxeno Sodico de 275 mg., 6comprimidos para dos das, cada 8 horas.

Ceftriaxona 1 ampolla va Intra Muscular.

Se recomienda al paciente hacer enjuagues de agua con sal un dadespus de la intervencin.

Evitar consumir alimentos picantes e irritantes como aj, limn,pescado, chancho, cebolla.

Se recomienda una dieta liquida y blanca, sopas, jugos, purs.

No deber exponerse al sol ni a fuentes de calor.

No hurgar ni succionar la herida.


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Tratado de Ciruga Bucal N 1 - Cosme GayEscoda, Leonardo Berini Aits

Tratado de ciruga bucal 4ta edicin -Gustav O. Kruger

Ciruga Oral - Dr. Mayo Canedo Lazo


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