carcinoma medular de colon. inestabilidad microsatelital en cancer de colon
TRANSCRIPT
Jornadas Internacionales de Jornadas Internacionales de Patología Quirúrgica PrácticaPatología Quirúrgica Práctica
División Argentina de la Academia Internacional de Patología
Mayo de 2017
CASO CLÍNICO #CASO CLÍNICO #M. Mónica García Falcone.
Instituto Universitario CEMIC.
• Varón de 80 años.• En estudio por anemia ferropénica.
• VCC: a n° de colon ascendente proximal se observa lesión exofítica que compromete toda la circunferencia, irregular, ulcerada, sangrante al contacto.• Hasta ese nivel no se observaron otras lesiones.
COLON DERECHO: Macroscopía: varios fragmentos blanquecinos irregulares que miden entre 0,4 y 0,3 cm.
HE– 4x
Macroscopía de pieza quirúrgica
• Resección de colon derecho que mide 19 x 7cm.
• A la apertura, formación tumoral exo-endofítica ulcerada que mide 6.2 x 4 cm, ocupa 100% de la circunferencia e infiltrando la subserosa. – El resto de la mucosa c/pliegues conservados.
• Márgenes libres.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESDIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Adenoarcinoma pobremente diferenciado• Carcinoma medular• Carcinoma indiferenciado• Carcinoma neuroendócrino de cé. grandes
MSH-2– 10x MSH-6– 10x
PMS2– 63xMLH1– 63xTumor
Control interno: gl. normales
Control interno: linfocitos
• Los 18 ganglios disecados no presentaron metástasis.
• Márgenes libres.
• pT3 N0• Estadio II
Estadificación
Carcinoma Medular
Adenocarcinoma pobremente diferenciado con nucléolo prominente y borde ¨pushing¨.
Mujeres, colon derecho.Edad media de presentación 76 años.Muy infrecuente.Buen (¿mejor?) pronóstico.Molecular:• 95%: Inestabilidad Microsatelital + BRAF (VE600E).• Sin mutaciones KRAS (1%).
Criterios Diagnósticos
Sólido: planchas, nidos, trabéculas.Bajo % de formación de glándulas.
Cé. pequeñas-medianas uniformes.Núcleos vesiculares con nucléolo promimente.Citoplasma eosinófilo.
Borde tumoral expansivo (¨pushing¨).Abundante Infiltración linfocitario
≥3/HPF.¨Crohn-like response¨.
En al menos 80% del tumor.
Además…
Marcadores neuroendócrinos negativos.Pueden ser focalmente +.CalretininaCalretinina: CM vs. pobremente dif.
80-90% MLH1 negativo.
Hum Pathol. 2009;40:398-404.
Todos los pacientes con dx de Carcinoma Medular deben ser testeados para síndrome de
cáncer de colon hereditario no-polipoidosis (Síndrome de Lynch).
• Independientemente de la edad al Dx.
Mismatch repair system (MMR).
•ReconocenReconocen pares de bases con mismatch o pequeñas ins/del.
•CORRIGENCORRIGEN defectos de la replicación de ADN.
Heterodímeros = h
MMR deficiente→ se acumulan mutaciones en regiones repetitivas no-codificantes y también en genes drivers.
7 Proteínas forman heterodímeros funcionales.•h-MSH2/h-MSH3, •h-MSH2/h-MSH6, •h-MLH1/h-PMS1, •h-MLH1/h-PMS2, •h-MLH1/h-MLH3
CLASIFICACIÓN MOLECULARCLASIFICACIÓN MOLECULAR
EstableMMS
EstableMMS
InestableMMI
InestableMMI
VS.
EsporádicoMSI-H
EsporádicoMSI-H LynchLynch
Silenciamiento EPIGENETICO. + frec hipermetilación del
promotor de MLH-1.
Defectos en línea germinal de genes MMR.
Histología sugestiva de MSI-H
TIL´sTIL´s
Fenotipo mucinosoFenotipo mucinosoTumores pobremente diferenciados
Tumores pobremente diferenciados
Rta. Peri-tumoral tipo ChronRta. Peri-tumoral tipo Chron
MSI-H
Caracteres específicos:
•Colon proximal distal.˃•Buen px.•Raramente mtss a ganglios/distancia.•No se benefician con quimioterapia (5-FU) pero No se benefician con quimioterapia (5-FU) pero sí con INMUNOTERAPIA.sí con INMUNOTERAPIA.
IHQIHQ PARA MMR PARA MMRIdentifica a los tumores con MSI-H y orienta la búsqueda del gen con mutación germinal.
Halling K., USCAP, 2016.
• La sobrevida de pacientes c/estadios tempranos no mejoró con el advenimiento de nuevos ttr.– NO hay Criterios claros para seleccionar pacientes que se
beneficien de QMT adjuvante.
• 2115 pacientes.– Se realizó CDX-2 por IHQ: resultado cualitativo (positvo /
negativo).– Se recabaron datos de sobrevida a 5 años.
N Engl J Med 2016;374:211-22.
CDX2-negative cancers were associated with a lower rate of 5-year disease-free survival than CDX2-positive
cancers.
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA• Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Thiese ND (Eds). WHO Classifiication of Tumors of the Digestive
System, IARC, Lyon 2010.• Jessurun J, Romero-Guadarrama M, Manivel JC. Medullary adenocarcinoma of the colon: clinicopathologic
study of 11 cases. Hum Pathol. 1999;30:843-8.• Wick MR, Vitsky JL, Ritter JH, Swanson PE, Mills SE. Sporadic medullary carcinoma of the colon: a
clinicopathologic comparison with nonhereditary poorly differentiated enteric-type adenocarcinoma and neuroendocrine colorectal carcinoma. Am J Clin Pathol. 2005;12:56-65.
• Winn B, Tavares R, Fanion J, Noble L, Gao J, Sabo E, Resnick MB. Differentiating the undifferentiated: immunohistochemical profile of medullary carcinoma of the colon with an emphasis on intestinal differentiation. Hum Pathol. 2009;40:398-404.
• Rüschoff J, Dietmaier W, Lüttges J, Seitz G, Bocker T, Zirngibl H, Schlegel J, Schackert HK, Jauch KW, Hofstaedter F. Poorly differentiated colonic adenocarcinoma, medullary type: clinical, phenotypic, and molecular characteristics. Am J Pathol. 1997;150:1815-25.
• Sugao Y, Yao T, Kubo C, Tsuneyoshi M. Improved prognosis of solid-type poorly differentiated colorectal adenocarcinoma: a clinicopathological and immunohistochemical study. Histopathology. 1997;31:123-33.
• Hinoi T, Tani M, Lucas PC, Caca K, Dunn RL, Macri E, Loda M, Appelman HD, Cho KR, Fearon ER. Loss of CDX2 expression and microsatellite instability are prominent features of large cell minimally differentiated carcinomas of the colon. Am J Pathol. 2001;159:2239-48.
• Dalerba P, et al. CDX2 as a Prognostic Biomarker in Stage II and Stage III. Colon Cancer N Engl J Med 2016;374:211-22.