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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA PORVÁRICES ESOFÁGICAS EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL

JORGE CARDOSO CÚNEOMédico Cirujano del Hospital Alemán de Buenos Aires

INTRODUCCIÓN

Las manifestaciones clínicas de la hipertensión portal apa-recen cuando los valores de presión en el sistema porta su-peran los 10 mmHg. Las complicaciones graves más fre-cuentes de la HTP son: la hemorragia digestiva, la encefalo-patía, la ascitis y la peritonitis bacteriana espontánea. Tantagravedad tienen, que en ciertas condiciones, son una indi-cación de trasplante hepático.

La hemorragia por várices esofágicas es una de las causasde muerte y la causa mas frecuentes de indicación quirúrgi-ca desde hace cinco décadas, sin embargo en los últimosveinte años, el tratamiento de la hemorragia por váricesesofágicas ha cambiado radicalmente. En particular, la efi-cacia de los tratamientos farmacológicos y endoscópicos, lautilización del shunt portosistémico por vía transyugular(TIPS) y el trasplante hepático, han mejorado la supervi-vencia de los pacientes y modificado las indicaciones de lasderivaciones quirúrgicas. A la luz de los avances médicosmencionados previamente es que debemos reconsiderar yprecisar las indicaciones quirúrgicas.

El enfoque multidisciplinario del tratamiento de la hemo-rragia por várices esofágicas ha hecho disminuir considera-blemente las indicaciones quirúrgicas. Actualmente, los pa-cientes son divididos desde el inicio del tratamiento, enaquellos que podrán ser futuros candidatos a un trasplantehepático y aquellos que presentan contraindicaciones altrasplante. Los pacientes candidatos a un trasplante seránnecesariamente controlados de cerca por hepatólogos y ci-rujanos de trasplante debido a una actualización permanen-te en lista de espera para trasplantes y en caso de presentaruna indicación quirúrgica por su hipertensión portal, seránoperados por cirujanos habituados al tratamiento quirúrgi-co del cirrótico y en centros de máxima complejidad. Aque-llos pacientes en los que se ha descartado la posibilidad deun futuro trasplante hepático, serán tratados más frecuen-temente por gastroenterólogos que por hepatólogos, noserán derivados necesariamente a centros de trasplantes yserán operados en centros de menor complejidad y con me-nor entrenamiento en cirugía en el paciente cirrótico, cons-tituyendo un desafío mayor para el cirujano.

La etiología y el sitio de obstrucción a la circulación por-tal es variado, en este capitulo, a efectos de simplificar la es-trategia terapéutica quirúrgica, nos referiremos a la causasmas frecuente de hipertensión portal responsables de he-morragia por várices esofágicas, observada en nuestro pais,que son la cirrosis alcohólica y la cirrosis de etiología viralB y C.

Un tercio de los pacientes con cirrosis compensada pre-sentarán várices esofágicas en el momento del diagnósticode la enfermedad, dependiendo el riesgo inicial de sangra-do del tamaño de las várices, de una presión portal superiora 12 mmHg y de la gravedad de la enfermedad hepática.

En este capítulo mencionaremos las técnicas quirúrgicasmás utilizadas, desarrollaremos con detalles los tiemposquirúrgicos de las mismas, efectuaremos comentarios sobrelos inconvenientes y dificultades de cada procedimiento yfinalmente presentaremos y comentaremos el algoritmo detratamiento de la hemorragia por várices esofágicas pro-puesto por los autores.

VARIANTES TÉCNICAS DE DERIVACIÓNY DESVASCULARIZACIÓN

Los métodos quirúrgicos de control y prevención del san-grado de várices esofágicas han sido muy discutidos en lasúltimas décadas y han contribuido a la coexistencia de va-riadas técnicas quirúrgicas, sean de derivación portosistémi-ca o de abordaje directo de las várices, reflejando las difi-cultades existentes para comparar resultados y estandarizartratamientos.

Las diferentes técnicas que han sido propuestas son agru-padas según las modificaciones hemodinámicas resultantesde cada método:Derivaciones portosistémicas totales: portocava ter-

minolateral, mesentéricocava terminolateral, cavomesenté-rica, esplenorrenal central. Derivan toda la circulación por-tal hacia la vena cava disminuyendo de manera importantela presión en las colaterales, consiguiendo una interrupciónde la hemorragia. No conservan flujo hepatópeto y puedenasi sacrificar parte de la función hepática y producir encefa-lopatía.Derivaciones portosistémicas parciales: portocava la-

terolateral, mesentericocava laterolateral, portocava latero-

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CÚNEO J; Tratamiento quirúrgico de la hemorragia por várices esofágicas en lahipertensión portal.Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-435, pág. 1-14.

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lateral en H con vena yugular o con prótesis calibrada, me-senterico-Rex, mesentericoatrial y TIPS. Intentan derivarparcialmente la sangre del sistema portal conservando unflujo hepatópeto para disminuir el impacto sobre la funciónhepática y la aparición de la encefalopatía.Derivaciones selectivas: esplenorrenal distal (Warren);

coronariocava (Inokuchi). Intenta una disminución de pre-siones y flujos en el territorio de colateralidad como las vá-rices esofágicas y al mismo tiempo conservar el flujo en cir-cuito portal para preservar la función hepática; en el caso dela derivación esplenorrenal distal desconectando ambos cir-cuitos.Abordaje directo de las várices esofágicas: ligadura di-

recta de las várices, transecciones esofágicas, dispositivos decompresión de várices, transecciones asociadas a una des-vascularización y resección esófago-gástrica polar superior.

Intentan la interrupción de la circulación en las váricesesofágicas y/o desvascularizarlas interrumpiendo sus tribu-tarias. No disminuyen la presión ni el flujo portal.

De todos los procedimientos mencionados rescatamoslos que actualmente se practican y describiremos las parti-cularidades técnicas de los mismos:

- Anastomosis portocava términoterminal y laterolateralcon y sin prótesis.- Anastomosis mesentéricocava con prótesis en H.- Derivación esplenorrenal distal.- Transección esofágica y desvascularización.

ASPECTOS PERIOPERATORIOS

El deterioro de la función hepática será determinante enla decisión quirúrgica. La clasificación mas utilizada actual-mente para categorizar la gravedad de la cirrosis es la deChild-Pugh1 que determina once niveles de gravedad quevan de A5 a C15 teniendo en cuenta los siguientes paráme-tros: tiempo de protrombina, bilirrubinemia, albúminemia,gradación de la ascitis y de la encefalopatía. Una nuevo sco-re de gravedad ha sido propuesto en la Mayo Clinic y ha si-do aplicado a los pacientes candidatos a TIPS. Este score seha denominad MELD (model of end stage liver deseases) ytiene en cuenta los niveles de bilirrubinemia, creatininemiae INR. Es utilizado actualmente para categorizar los pa-cientes para trasplante hepático en 35 niveles que van de 6a 40 y podría tener utilidad futura en la cirugía de la hiper-tensión portal.

El estudio de la morfología de las venas a derivar es con-veniente y se realiza mediante una angiografía digital celio-mesentérica con retorno mesentérico portal y esplénico,siendo el estudio que mejor define las características del te-rritorio mesentérico portal y de la vena cava. Puede utilizar-se la angioresonancia y en caso de urgencia, la ecografía condoppler. Es necesario detectar la presencia de trombosisportal o esplénica.

La instalación de los pacientes en la mesa de operaciones,

debe tener en cuenta la eventualidad de la ablación de la ve-na yugular interna izquierda y prever en esos casos un abor-daje cervical simultáneo.

La exploración de la cavidad abdominal debe ser comple-ta como es habitual, pero se prestará especial atención a labúsqueda de hepatocarcinoma, trombosis de la vena porta,características pancreáticas y en las derivaciones portales, laexistencia de arteria hepática derecha naciendo de la arteriamesentérica superior.

Durante la cirugía, la hemostasia debe ser meticulosa, enparticular con las venas que constituyen el territorio me-sentérico portal y colaterales. Se utilizarán ligaduras y clipssobre venas que habitualmente son simplemente electroco-aguladas.

En las distintas derivaciones, se cierra el abdomen sin ne-cesidad de drenar la cavidad abdominal. Las intervencionesen las que se aconsejan drenajes son aquellas en las que seefectúan aperturas digestivas, como en las transeccionesesofágicas.

En el postoperatorio se monitorearan las funciones renaly hepática, en particular en las derivaciones totales. Ante lainstalación de insuficiencia hepática y encefalopatía sepondrá en evidencia el grado de complejidad del centroquirúrgico, pues los requerimientos en la unidad de terapiaintensiva son mayores en cuanto a ventilación asistida, usode diuréticos, inotrópicos, antibióticos, hemoderivados yalimentación parenteral.

Antes de otorgar el alta hospitalaria, se verificará la per-meabilidad de las derivaciones, utilizando eco-doppler o an-gioresonancia.

DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICASQUIRÚRGICAS

ANASTOMOSIS PORTOCAVA TÉRMINOLATERAL

El paciente se instala en decúbito dorsal y se lo inclina ha-cia un ligero decúbito lateral izquierdo por medio de dos ro-dillos ubicados en omóplato derecho y nalga derecha queelevan el cuerpo formando un ángulo de 20º a 30º con elplano de la mesa de operaciones (Fig. 1).

La vía de abordaje, es una incisión subcostal derecha quecomienza en la zona subxifoidea y a 2 cm. por debajo del re-borde costal, llegando en la parte posterior hasta la prolon-gación de la decimosegunda costilla. Otros autores han pro-puesto la vía mediana o paramediana derecha.

Exposición: se inicia la intervención liberando adheren-cias hepáticas al duodeno y al estómago. Se desciende el án-gulo derecho del colon y se moviliza la segunda porción delduodeno. Este gesto debe hacerse en terreno edematoso yla hemostasia debe ser cuidadosa (Fig. 2).

Se expone así la vena cava (Figs. 3 y 4). Se libera el perito-neo que se repliega entre la vena cava y el lóbulo derechodel hígado sin necesidad de despegar el ligamento falcifor-

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me derecho. La exposición de la vena cava se efectúa en 2/3de su circunferencia anterior. Se presta atención a la dispo-sición que presenta el lóbulo caudado ya que puede deter-minar una dificultad mayor para efectuar la anastomosisportocava término lateral (Fig. 5).

En el pedículo hepático, se identifican vía biliar y arteriahepática antes de iniciar la liberación de la vena porta. Se li-gan linfáticos y pedículos ganglionares y se presta especialatención a la existencia de una arteria hepática derecha ori-ginada en la mesentérica superior, ya que en estos casos sutrayecto en el pedículo es posterior a la vena porta.

Cuando existe dicha anomalía arterial es preferible reali-zar otro tipo de anastomosis. Asimismo cuando el segmen-to hepático de Spiegel (lóbulo caudado) está demasiado hi-pertrofiado, es preferible cambiar la estrategia y efectuarotro tipo de anastomosis.

Si no hay contraindicación para la anastomosis se debe di-

secar la vena porta hasta la bifurcación, eventualmente pue-de ligarse una vena pancreaticoduodenal para ganar distan-cia de vena porta libre. Antes de clampear o seccionar la ve-na porta (Fig. 6), se mide la presión portal por medio de unapunción con aguja fina.

Confección de la anastomosis: la vena cava es parcial-mente clampeada (Fig. 7), con un clamp de Satinsky, de ma-nera de obtener suficiente “vuelo” para efectuar anastomo-sis.

A nivel de la vena porta, vecina a su bifurcación, se clam-pea con clamp vascular y a nivel de la parte suprapancreáti-ca se coloca clamp acodado vascular. Se secciona la venaporta al ras de la bifurcación y se sutura con sutura continuamonofilamento 4/0 (Fig. 7).

A nivel de la vena cava, se efectúa una incisión en la cara

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Fig. 1. Posición del paciente para la realización de una derivación porto-cava.

Fig. 2. Descenso del ángulo y colon derecho. Incisión del peritoneo parietal para realizarla maniobra de Kocher.

Fig. 3. Maniobra de Kocher

Fig. 4. Liberación y exposición de la vena cava inferior. Duodeno y cabeza de páncreas re-clinados hacia la izqauierda.

vena cavainferior

venaporta

arteriamesentéricasuperior

páncreas

duodeno

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anterior, acorde al diámetro de la vena porta (Fig. 8 y 9). Laanastomosis se efectúa por intermedio de dos hemisurjetsde nylon monofilamento 4/0. El borde izquierdo es sutura-do primero y antes de completar el borde del lado derechode la anastomosis, se purga la vena porta y se finaliza laanastomosis (Fig. 9).

Esta debe quedar armoniosa y sin kinking permitiendo lacaída de la presión portal. La presión se mide en la venaporta luego de algunos minutos de finalizada la anastomo-sis. Si la presión venosa aumenta con respecto a la presiónportal inicial, debe revisarse imperiosamente la anastomosisya que la hemorragia por várices esofágicas se reproduciríainmediatamente en el postoperatorio. No es necesario dejardrenaje abdominal y se cierra por planos.

Inconvenientes de esta técnica: la existencia de una trom-bosis portal no diagnosticada previamente, de una arteria

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Fig. 5. Liberación de la vena cava inferior. Ligadura de pequeñas venas que van al lóbulocaudado.

Fig. 6. Sección de la vena porta y lugar en donde se efectuará la anastomosis en la vena ca-va inferior.

Fig. 7. Cierre del muñón distal de la porta. Colocación del clamp de Satinsky en la venacava inferior y apertura del lugar en donde se efectuará la anastomosis

Fig. 8. Anastomosis portocava T-L, plano posterior.

Fig. 9. Anastomosis portocava T-L, plano anterior.

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hepática derecha retroportal originada en la arteria me-sentérica o de un lóbulo de Spiegel hipertrófico, son con-traindicaciones relativas. Asimismo una pediculitis que nopermita disecar cómodamente la vena porta o una atrofiaparcial de uno de los lados del hígado con la consiguienterotación del pedículo hepático pueden también ser con-traindicaciones. Esta anastomosis es difícil de revertir en ca-so de encefalopatía invalidante, debido a la retracción delmuñón portal. Algunos autores no aconsejan realizarla encaso de ascitis importante, atribuyendo una persistencia deascitis postoperatoria debida a la ligadura y atrofia de linfá-ticos en el pedículo hepático, aconsejando la portocava la-terolateral en caso de ascitis si se constató previamente unflujo hepatófugo.

Esta es sin duda la derivación total (Fig. 10) con mayorefecto en el descenso de la presión portal pero es al mismotiempo, aquella que deriva completamente el flujo hepáticoportal y por consecuencia la que produce más encefalopatíaposoperatoria. La recidiva hemorrágica postoperatoria esinferior al 5% y la encefalopatía de hasta 40% siendo inva-lidante en 17% de caso.

En caso de realización de trasplante hepático, la existen-cia de una anastomosis portocava no lo contraindica, peroaumenta el sangrado perioperatorio durante el desmontajede la anastomosis.

Esta técnica de derivación término lateral es aplicada enotras situaciones particulares, en las que hay que efectuaruna derivación completa del sistema porta para desconges-tionar y drenar el circuito venoso esplácnico: una es el esta-do excepcional de anhepatía en espera de trasplante hepáti-co y la otra, la descripta por Belghiti y Cherqui como deri-vación transitoria durante el trasplante con la técnica de“piggy-back”.

ANASTOMOSIS PORTOCAVA LATEROLATERAL (Fig. 11)

Los tiempos operatorios para la realización de esta anas-tomosis son idénticos a los de la terminoterminal hasta elmomento de la confección de la anastomosis. La diferenciaconsiste en una mayor liberación de la vena cava y de la ve-na porta, para obtener mayor movilidad. Puede ser necesa-rio resecar el lóbulo de Spiegel. Antes de la realización de lasvenotomías, se debe probar si la aproximación de las pare-des venosas será suficiente. Esta prueba se efectúa colocan-do un clamp de Satinsky en cada una de las venas y traccio-nando se decide si puede realizarse. Si la tracción es dificul-tosa para aproximar las venas, se debe cambiar la estrategiay realizar otro tipo de anastomosis (por ejemplo portocavalaterolateral con prótesis interpuesta).Las incisiones seefectúan en la vena porta y con eventual resección del ló-bulo Spiegel.

Elección del sitio anastomótico: en la vena porta se haceen la cara lateral derecha vecina a la cara posterior. En la ve-na cava se incide en la cara anterior cerca de borde izquier-do y ligeramente oblicua de abajo a arriba y de izquierda aderecha. Se reseca una fina pastilla de vena cava y la anasto-mosis debe medir aproximadamente 20 mm. Se confeccio-na la anastomosis con nylon monofilamento 4/0 en dos he-misurjets . Se finaliza la intervención sin drenaje abdominal.

Algunos autores sugieren que esta anastomosis de tipo lá-terolateral (Fig. 12) puede favorecer un flujo hepatofugoque no existía previamente y en ese caso atribuyen la apari-ción de insuficiencia hepática por derivación del flujo arte-rial hepático por vía de la anastomosis, provocando una dis-minución de la perfusión arterial hepática compensatoria.

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Fig. 10. Esquema del drenaje obtenido con una anastomosis portocava T-L.

Fig. 11. Técnica de la anastomosis portocava L-L. A) Presentación y lugar en donde seefectuará la anastomosis. B) Clampeo, presentación y apertura de ambas venas. C) Anas-tomosis terminada.

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Para los equipos que aún realizan anastomosis portocavaterminolateral, la presencia de ascitis preoperatoria es unaindicación de conversión en portocava laterolateral. En pa-cientes candidatos a trasplante la anastomosis laterolaterales desaconsejada por las dificultades de disección durante eltrasplante.

ANASTOMOSIS PORTOCAVA LÁTEROLATERAL CONPRÓTESIS O INJERTO VENOSO (Fig. 13)

La vía de abordaje es idéntica a la de la anastomosis por-tocava laterolateral, se trata de establecer una anastomosiscalibrada, al estilo de Sarfeh2 con prótesis de 8 a 10 mm. dediámetro (la mitad del diámetro de la vena porta) y así ob-tener los beneficios de las técnicas descriptas para las me-sentericocava en H, es decir la derivación parcial del flujoportal tratando de conservar parte del flujo portal hepató-peto.

La primera vez fue descripta con injerto de vena yugular yluego con prótesis en 19623. Actualmente se realiza con pró-tesis de PTFE anillada como en la mesentericocava en H.

En caso de utilizarse un injerto venoso, se debe posicio-nar el paciente exponiendo el cuello para poder resecar unavena yugular interna, de preferencia del lado izquierdo porser mas larga.

Si se utiliza prótesis, se prefieren las de PTFE anilladas dediámetro entre 8 y 10 mm., este será idealmente de 50% deldiámetro de la vena porta. Se retiran dos anillos de el extre-mo de la prótesis y se secciona la misma al bies. Se disecanlas venas cava y porta, se clampea lateralmente la vena cavacon clamp de Satinsky y se confecciona una anastomosis endos hemisurjets de hilo de PTFE o nylon monofilamento4/0. Se posiciona la prótesis armoniosamente dirigida haciala cara posterolateral de la vena porta, se secciona el extre-

mo libre de la prótesis en función de la distancia a recorrerhasta la vena porta, se retiran dos anillos del extremo y secorta al bies. Con clampeo lateral por clamp de Satinsky seconfecciona la anastomosis, en dos hemisurjets con suturade PTFE o nylon monofilamento 4/0. Previamente a la fi-nalización de la sutura se purga la vena porta ya que, en ge-neral queda completamente clampeada a pesar del intentode efectuar clampeo lateral. Se miden la presiones portalescon prótesis desclampeada y clampeada. El cierre del abdo-men se efectúa sin drenajes.

Esta técnica es más simple que la mesentericocava en H ytiene el mismo efecto hemodinámico, pero al disecar elpedículo hepático podría dificultar un trasplante hepáticoulterior. No existen trabajos suficientes para confirmar losposibles beneficios.

ANASTOMOSIS MESENTÉRICOCAVA LATEROLATERAL CONPRÓTESIS EN H

El paciente se instala en decúbito dorsal. La vía de abor-daje más utilizada es una incisión mediana supra e infraum-bilical, comenzando en un punto equidistante entre la xifoi-des y el ombligo y descendiendo en subumbilical a una dis-tancia equivalente al trazado supraumbilical.

Exposición: se eleva el colon transverso y se identifica elángulo que forma el mesocolon con el mesenterio. Los ayu-dantes retraen el yeyuno hacia la izquierda y una valva ex-pone la raíz del mesocolon transverso. Se inicia la exposi-ción de la vena mesentérica superior por medio de una in-cisión transversal que va desde la izquierda de la vena me-sentérica superior y se dirige hacia la derecha y ligeramenteoblicua hacia abajo (Fig. 14).

La vena mesentérica superior está generalmente en el la-do derecho de la vértebra, a veces se puede visualizar trac-cionando hacia abajo la raíz del mesenterio, palpando la ar-teria mesentérica superior se la encuentra a la derecha de lamisma. La incisión no se extiende más allá de la rodilla in-ferior del duodeno, aproximadamente 10 cm. y permite ex-

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Fig. 12. Esquema del flujo venoso en la anastomosis portocava L-L.

Fig. 13. Anastomosis portocava L-L con prótesis.

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poner la vena mesentérica superior, la vena cava y el duo-deno.

Se diseca la vena mesentérica superior lateralmente entrelos ganglios, que en los pacientes cirróticos suelen ser volu-minosos y aparece la vena cólica media que generalmente esnecesario ligar y seccionar, sin consecuencias. Se disecan losbordes derecho y anteroposteriores, no es necesario efec-tuar una disección circunferencial, se llega así hasta las ve-nas ileocólicas. Se efectúa una liberación de la rodilla infe-rior del duodeno en un gesto que puede ser descripto comouna maniobra de Kocher invertida. Esto permite desplazarel duodeno hacia arriba (Fig. 15).

Luego se diseca la vena cava en su cara anterior y latera-les, sin necesidad de ligar venas lumbares (Figs. 15 y 16). Ladisección cava es de aproximadamente 7 cm., como paraubicar el clamp de Satinsky cómodamente.

El tipo de prótesis a utilizar será de preferencia el PTFEanillado de 8 o 9 mm. de diámetro. En los inicios se utiliza-

ron prótesis de hasta 22 mm. de dacron pero como se dis-cutirá ulteriormente, la indicación mas frecuente es una de-rivación parcial a través de prótesis de bajo calibre.

La venotomía cava se efectúa sobre un clamp de Satinskyy la sección se realiza con tijera de Pott angulada y no es ne-cesario retirar una pastilla de vena cava. La sección de laprótesis se efectúa retirando dos anillos del extremo y cor-tando al bies dado el trayecto oblicuo que tendrá la prótesis.

Se ponen dos reparos en los extremos y se suturan porfuera ambos hemisurjets con nylon monofilamento o PT-FE 4/0 (Fig. 17). La suturas se verifican desplazando elclamp de Satinsky sobre la prótesis.

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Fig. 14. Anastomosis mesentérico-cava. ler. paso incisión del peritoneo pparietal posteriorpor debajo de la 3ra y 4ta. porción duodenal, liberación de la vena mesentérica superior.

Fig. 15. Separación hacia arriba de la 3ra. porción duodenal, liberación de la vena cava in-ferior. La vena mesentérica esta reclinada hacia la izquierda.

Fig. l6. Anastomosis mesentérico-cava con prótesis. Colocación del clamp de Satinsky yapertura de la vena cava inferior.

Fig. 17. Anastomosis mesentérico-cava con prótesis. Clampeo y sutura de la prótesis en lavena cava inferior.

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Luego se posiciona la prótesis dirigida hacia la vena me-sentérica superior y se corta entre 4 y 8 cm. según el pa-ciente y se retiran dos anillos y se le da el bisel necesario pa-ra que se disponga armoniosamente. El clamp de Satinskysobre la vena mesentérica superior ocluye generalmente to-da la luz del vaso (Fig. 18).

Se colocan puntos de reparo en los extremos y se suturaen dos hemisurjets, la cara posterior por adentro y la caraexterna por fuera. Se purga la prótesis y la vena mesentéri-ca antes de terminar el último surjet . Se determinan luegolas presiones en vena mesentérica superior con y sin clam-peo de la prótesis y la de la vena cava inferior.

ANASTOMOSIS ESPLENORRENAL DISTAL

Esta intervención ha sido descripta por Warren y Zeppa4

en USA y por Pera en España quien describió la vía poste-rior, Maillard en Francia fue de los primeros en describirque con el tiempo la intervención pierde selectividad. Es ac-tualmente muy utilizada en países con esquistosomiasis co-mo Brasil y Egipto.

El paciente se instala en decúbito dorsal. La vía de abor-daje mas utilizada es una incisión subcostal izquierda, des-bordando largamente hacia el reborde derecho. En la técni-ca descripta originalmente por Warren se utiliza una inci-sión mediana y en algunos centros se conserva aun esa mo-dalidad. Es necesario visualizar las venas esplénica y renalizquierda por angiografía o angioresonancia y determinar ladirección del flujo antes de indicar la anastomosis espleno-rrenal distal. Pueden presentarse modificaciones anatómi-cas y circulatorias que desaconsejen esta derivación.

El abordaje de las venas esplénica y renal izquierda puedeefectuarse por dos vías: supramesocólica e inframesocólica.Vía supramesocólica: El abordaje de las venas se

efectúa a través del mesocolon, decolándolo del borde infe-rior del páncreas. Se ligan los vasos de la arcada gastroepi-ploica desde la arteria pilórica hasta los vasos cortos, que-dando de una parte el estómago y del otro la arcada con elepiplón (Fig. 18). Este gesto inicia al mismo tiempo la des-vascularización para desconectar el eje porto-mesentérico yel gastro-esplénico. Se desciende el ángulo esplénico del co-lon y se liga el ligamento esplenocólico. Se desplaza el estó-mago hacia arriba con una valva y se tracciona el colontransverso hacia abajo. Así se expone la cara posterior de latrascavidad de los epiplones y se repara el borde inferior delpáncreas. Se seccionan pequeños vasos retroperitonealesentre la raíz del mesocolon y el páncreas. Se libera así el bor-de inferior del páncreas entre el istmo y la cola. Luego sedesplaza el páncreas hacia arriba permitiendo observar lavena esplénica y la llegada de la vena mesentérica inferior,que en la mitad de los casos lo hace directamente en la ve-na esplénica. La vena mesentérica inferior se liga y se sec-ciona. El muñón superior de la vena nos lleva directamentehacia la vena esplénica. Desde el muñón se inicia el decola-miento de la vena esplénica y la ligadura o clípeo de las pe-queñas venas tributarias pancreáticas (Fig. 20). Este tiempoes delicado y las ligaduras deben efectuarse con suturas vas-culares monofilamento 5/0. Se intenta efectuar las ligadu-ras sin clampear la vena esplénica. Esto es la desconexiónesplenopancreática. Luego se clampea la vena esplénica alras de la vena mesentérica superior, se sutura la misma consurjet de nylon monofilamento 4/0. La distancia necesariaes de aproximadamente 7 cm. y debe llegar cómodamentehasta la vena renal.

Cuando se diseca la vena renal izquierda, la vena supra-rrenal izquierda que llega a la cara superior de la misma, esligada y seccionada (Fig. 21). Por el borde inferior llegan unao dos venas gonadales que se disecan y se clampean con

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Fig. 18. Anastomosis mesentérico-cava con prótesis. Sutura de la prótesis a la mesentéri-ca inferior y terminación de la derivación.

Fig. 19. Anastomosis esplenorrenal. Abordaje supramesocolónico a través de la trascavi-dad de los epiplones.

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bull-dogs livianos. Se diseca la cara posterior de la vena re-nal y se carga con dos reparos atraumáticos del tipo de si-lastic. Esto permite de realizar una venotomía en pastilla en-tre los dos reparos, con la vena bien acomodada. Luego unclamp de Satinsky en la vena renal izquierda permite efec-tuar la anastomosis. Se sutura en surjet interno la cara pos-terior y con un hemisurjet flojo que permita la distensión aldesclampear (Fig. 21). Luego se registran las presiones en lavena esplénica antes y después del clampeo.

Algunos equipos realizan todavía la desconexión entre laregión porto-mesentérica y la región gastro-esplénica. Estose realiza por ligadura y sección la vena pilórica, ligadura delos vasos gastroepiploicos y de la vena coronaria a nivel dela región celíaca cerca de la vena porta (Fig. 22) Los estudiosangiográficos han demostrado su inutilidad al demostrarque con el tiempo se repermeabilizan y anulan la descone-xión. Warren (Warren 1967) describió la técnica con desco-nexión, Maillard5 demostró que la desconexión sería inútilpor un efecto que el llamó “el sifón pancreático” que fueraulteriormente demostrada angiograficamente6. Rikkersaconseja no efectuar la desconexión por la misma razón pe-ro considera que la ligadura de la vena coronaria es necesa-ria y la realiza sistemáticamente.

Vía inframesocólica: El cirujano se ubica a la izquierdadel paciente. Un ayudante desplaza el colon transverso ha-cia arriba y el otro ayudante desciende el ángulo duodeno-yeyunal. Se incide sobre el peritoneo posterior a lo largo delángulo duodenoyeyunal, se reclina la cuarta porción delduodeno hacia la línea media lo que permite seccionar el li-gamento de Treitz y así abordar la parte izquierda de la raízdel mesenterio e identificar la vena mesentérica inferior(Fig. 23). Se secciona la vena mesentérica inferior y siguien-do su muñón hacia arriba se descubre la llegada a la venaesplénica por su borde inferior. El ayudante desplaza el pán-creas hacia arriba permitiendo el acceso a toda la vena. Seefectúa la ligadura o clípeo y sección de las pequeñas venastributarias pancreáticas que deben efectuarse con suturasvasculares monofilamento 5/0. En un plano posterior seencuentra la vena renal. Los gestos ulteriores son idénticosa los descriptos para la vía supramesocólica.

Dificultades que complican la realización de la técnica: ve-na esplénica difícil cuando existe una periflebitis con adhe-rencia al páncreas, vena encastrada profundamente en elpáncreas, vena renal izquierda en posición baja aumentan-do la distancia para la anastomosis, vena renal de pequeñocalibre, venas múltiples, vena renal retroaórtica, obesidad ypancreatitis crónica.

La anastomosis esplenorrenal distal es desaconsejadacuando existe ascitis y está contraindicada si el flujo portalpreoperatorio es hepatófugo. Asimismo no se aconseja suutilización si no se ha controlado la hemorragia por várices,razón por la cual no se realiza en urgencias.

La ventaja de esta técnica con respecto a las derivacionesno selectivas es una menor aparición de encefalopatía y so-bre todo cuando se presenta es menos grave.

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Fig. 20. Anastomosis esplenorrenal. Disección de la vena esplénica.

Fig. 22. Esquema del flujo venoso después de la anastomosis esplenorrenal distal y liga-duras complementarias.

Fig. 21. Anastomosis esplenorrenal distal. A) Disección de la vena renal izquierda. B) Sec-ción de la vena esplénica. C) Anastomosis esplenorrenal T-L.

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TRANSECCIÓN ESOFÁGICAY DESVASCULARIZACIÓN

El sistema venoso del esófago inferior es caracterizadoanatómicamente por tres redes venosas intercomunicadasque transcurren a distintos niveles: submucoso, entre las ca-pas musculares y periesofágicos. Actualmente el tratamien-to directo de las várices esofágicas se realiza por técnicas en-doscópicas, como fuere relatado previamente. La cirugíainicialmente intentó tratar las várices esofágicas hemorrági-cas por abordaje directo y actualmente existen excepcional-mente situaciones en las cuales se intenta tratar las hemo-rragias por várices esofágicas por abordaje directo. Las téc-nicas descriptas han sido múltiples y veremos sucintamenteporque solo consideramos a dos de entre ellas validas en laactualidad y si bien la indicación es excepcional, en que ca-sos podría ser utilizadas.

Cronológicamente, cuatro grandes grupos de interven-ciones fueron efectuados: ligadura directa de las váricesesofágicas (Crile, Skinner), transecciones esofágicas (Tan-ner, Walter, Vankemmel), dispositivos de compresión de vá-rices esofágicas (Vosschulte, Liard, Boerema, Prioton) ytransecciones con desvascularización (Sugiura, Delaney,Iwatsuka, Irashima) o una resección esófago-gástrica polarsuperior como Yamamoto por vía exclusivamente abdomi-nal o Inokuchi por vía torácica única).

Inicialmente Crile describe en 1950 el abordaje directo dela red submucosa por torcotomía posterolateral izquierda,Tanner en 1951 por abordaje tóraco-abdominal y Walker en1952 por abordaje torácico puro. Luego se suceden técnicasde interrupción esogafogástricas por intermedio de dispo-sitivos como el botón de Vosschulte o los dispositivos deBoerema o de Prioton, y las transecciones esofágicas a lo

Tanner, Walker o Vankemmel y finalmente operaciones queasocian una interrupción del esófago con una desvasculari-zación esófago-gástrica como Sugiura, Iwatsuka o Yama-moto por vía exclusivamente abdominal o Inokuchi por víatorácica única.

Describiremos solamente las dos técnicas que pueden serde utilidad en la actualidad: la transección esofágica con su-tura mecánica y sin desvascularización (Vankemmel) y latransección esofágica asociando esplenectomía y desvascu-larización (Iwatsuka), derivada de la operación de Sugiura.

TRANSECCIÓN ESÓFAGOGÁSTRICACON SUTURA MECÁNICA

Vankemmel describió la intervención en 1973 con pinzade sutura mecánica PKS 25 de origen soviético y luego laactualizó con EEA de origen americano en 1980. La vía deabordaje es una incisión mediana supraumbilical. Seccióndel ligamento coronario izquierdo que permite movilizar ellóbulo izquierdo del hígado. Incisión transversal del perito-neo preesofágico y sección del epiplón menor. El esófagosupracardial es liberado circunferencialmente, los neu-mogástricos identificados y conservados y con una cinta hi-lera que rodea el esófago se excluyen los nervios. Una liga-dura de nylon número 0 es pasada contorneando el esófa-go. Se efectúa una gastrotomía corta a 6 cm. del cardias quepermite pasar una bujía de Hegar Nº 25. Luego se pasa unapinza EEA 25 lubrificada. Se abre el yunque 3 o 4 cm. y seanuda la sutura de nylon. Luego de cerrar el yunque y efec-tuar la transección esofágica, se controla la sutura, digital yvisualmente a través de la gastrotomía, se coloca una sondanasogástrica y se cierra la gastrotomía. No es necesario de-jar drenajes antes de cerrar el abdomen (Fig. 24).

Esta intervención es probablemente la más sencilla paralos cirujanos poco entrenados en cirugía de la hipertensiónportal y logra eficazmente la detención de la hemorragia, sinembargo la recidiva hemorrágica en controles a medianoplazo es de 18%8-9 y puede complicarse de fístulas esofági-cas y de estenosis. Cuando se han efectuado múltiples se-siones de esclerosis de várices esofágicas, la hemostasia du-rante la disección del hiato puede ser dificultosa.

La intervención es desaconsejada si se trata de un pacien-te con posibilidades de trasplante hepático en el futuro, por-que la disección será mas dificultosa; igualmente la apari-ción de una estenosis esofágica postoperatoria o un reflujogastroesofágico pueden ser invalidantes y disminuir la cali-dad de vida del trasplantado.

La indicación más común es en la urgencia, en pacientescon hemorragia por várices esofágicas con contraindicacio-nes al trasplante en el futuro y en los cuales ha fracasado latentativa hemostática farmacológica y endoscópica (ligadu-ras y/o esclerosis de várices).

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Fig. 23. Anastomosis esplenorrenal distal. Vía inframesocólica. Disección de la vena esplé-nica y vena renal izquierda. Se observa la vena mesentérica inferior que será seccionada.

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TRANSECCIÓNESÓFAGO-GÁSTRICAASOCIADAAUNADESVASCULARIZACION (Fig. 25)

Koyama demostró que la tasa de recidiva hemorrágica ob-servada con la transección esofágica se reducía ostensible-mente asociando desvascularización esófago-gástrica y es-plenectomía8. Este concepto concuerda con la descripcióninicial de Sugiura demostrando en 352 pacientes entre 1967y 1978, solo 4,5% de mortalidad en cirugía electiva y 12,9%en urgencia y 2% de recidiva hemorrágica. La misma inter-vención realizada por otros autores japoneses no demuestralos mismos resultados como se observo en la serie de Ino-kuchi, donde la recidiva hemorrágica era de 7,5%. Como elmétodo original de Sugiura no parece reproductible ni porlos equipos japoneses y menos aun por los equipos occi-dentales e implicaba una toracotomía y laparotomía sin su-turas mecánicas, varios autores han modificado la técnicacombinando la técnica de Vankemmel y la de Sugiura evi-tando las suturas manuales y por una vía de abordaje única-mente abdominal. Cuando se decide en la actualidad unatransección esofágica asociada a desvascularización, este esel método recomendado. El procedimiento se realiza porincisión subcostal derecha prolongada a la izquierda o pormediana supraumbilical. Se comienza por una esplenec-tomía y se continúa como en la intervención precedentecon la liberación del lóbulo izquierdo del hígado y del esó-fago inferior a fin de efectuar transección con sutura mecá-nica. Luego se efectúa una desvascularización prolija desdela curvatura menor y cara posterior del estómago y se abreligeramente el hiato esofágico para ascender en la liberaciónesofágica hasta 10 cm. sabiendo que puede ser necesarioseccionar los neumogástricos derecho e izquierdo a niveldel cardias, asocia una píloromiotomía y agrega sistemática-

mente una valva posterior como mecanismo antirreflujo,pero esto es aconsejado solamente si existe una hernia hia-tal asociada o si el hiato es muy complaciente y puede pro-ducirse un reflujo gastroesofágico masivo10. Se aconseja de-jar un drenaje en hipocondrio izquierdo antes de cerrar elabdomen.

En postoperatorio se debe controlar la anastomosis a lasemana y se debe efectuar una endoscopía de control a las3 semanas que podrá acompañarse de dilatación en caso deestenosis. La mortalidad promedio es de 8% pero en ur-gencia puede llegar a 35%. La estenosis se ha reportado en-tre 8 y 28%. El resangrado de várices se produciría entre 6y 32%. La encefalopatía postoperatoria se ha reportado en-tre 0 y 4%. La supervivencia es variable entre 56 y 100%.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR VÁRICESESOFÁGICAS Y ELECCIÓN DEL TIPO DEDERIVACIÓN

Los resultados de la cirugía de la hipertensión portal enhemorragia por várices esofágicas en los pacientes cirróti-cos, están fuertemente influenciados por la gravedad de laenfermedad hepática, por el tiempo transcurrido entre elprimer episodio hemorrágico y la primera recidiva y por elcarácter urgente o electivo de la cirugía.

En la hemorragia activa, si no se dispone del TIPS y el pa-ciente no es trasladable, debe cambiarse la estrategia y la ci-rugía es el recurso de necesidad. Asimismo en centros decomplejidad moderada, que no disponen de endoscopistascapaces de efectuar tratamientos hemostáticos de urgencia,ni de drogas eficaces en el tratamiento de la hemorragia porvárices esofágicas, la cirugía puede ser, lamentablemente, el

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Fig. 24. Transección esófagogástrica con sutura mecánica. Fig. 25. Transección esófago-gástrica asociada a desvascularización

Desvascularización

Transecciónesofágica

Vagotomíasúperselectiva

Piloroplastía Valvuloplastía360º

Esplenectomía

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único recurso disponible. Estos conceptos destacan lo inte-resante que seria poder dirigir estos pacientes, desde un pri-mer momento, a un centro especializado en el tratamientode la hemorragia por várices; lamentablemente esta situa-ción no es siempre posible por la inestabilidad de los pa-cientes y el riesgo de traslado.

Cuando el paciente cirrótico consulta en emergencia porvárices hemorrágicas, la posibilidad de una detención es-pontánea de la hemorragia se da en al menos 60% de los ca-sos. En el resto, es decir 40% de los pacientes, la hemorra-gia por várices esofágicas es activa y no ceden en forma es-pontánea, entonces se los tratará inicialmente con drogasvasoactivas y esclerosis o ligadura de las várices. El éxito he-mostático es de 90% y en pocos pacientes la hemorragiapersistirá.

En caso de persistencia de la hemorragia, cobra importan-cia el poder determinar, precozmente, el momento en que seconsidera que ha fallado el tratamiento médico hemostáticopara brindar mas chances de supervivencia indicando opor-tunamente el TIPS o el tratamiento quirúrgica. La Conferen-cia de Baveno III realizada en el año 2000, define la falla en

el control del sangrado en dosmomentos distintos: dentro delas 6 horas y después de las 6 horas de tratamiento.

Dentro de las 6 horas, la presencia de cualquiera de los si-guientes factores: a) después de trasfundir 4 o mas unidadesde sangre incapacidad para aumentar al menos 20 mm.Hgla tensión arterial sistólica, o de mantener una tensión depor lo menos 70 mm.Hg y/o b) incapacidad para disminuirla frecuencia cardíaca >100/min. o de disminuir de 20/min.la frecuencia basal.

Después de las 6 horas, la presencia de cualquiera de lossiguientes factores: a) presencia de hematemesis, b) reduc-ción de la tensión arterial sistólica basal registrada a partirlas 6 horas de tratamiento de mas de 20 mm.Hg y/o c) au-mento de la frecuencia cardiaca de mas de 20/min de la ba-sal registrada a las 6 horas de tratamiento, registros efectua-dos de una separación de por lo menos una hora, d) trans-fusión de 2 unidades de sangre o mas (aparte de la trasfun-didas durante las primeras seis horas, necesarias para man-tener un hematocrito de al menos 27% o una Hemoglobinapor arriba de 9 g/dl.

Si se ha determinado que el tratamiento médico hemostá-

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Cuadro Nro. 1. Algoritmo de seguimiento y tratamiento en la hemorragia por várices de esófago.

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tico ha fracasado, un eco-doppler permitirá conocer si elsistema porta y de venas suprahepáticas es permeable y seindicará el TIPS. Disponiéndose del TIPS como método te-rapéutico, la cirugía en pacientes con hemorragia persisten-te debe evitarse ya que la mortalidad es de 20 a 55%.

Debemos asimismo comentar que si bien esta situación esuna forma de reducir la mortalidad en urgencia hemorrági-ca, no es un método disponible en todos los centros. ElTIPS debe ser aplicado por manos experimentadas ya quepuede ser fuente de complicaciones que dificulten el tras-plante hepático ulterior. Si existe trombosis portal o tumorhepático contraindicando el TIPS, se indicará la cirugía deurgencia que debido al estado hemodinámico y la persis-tencia de la hemorragia podrá ser una transección esofágicao una derivación no selectiva y si el paciente es candidato aun futuro trasplante hepático se evitará de efectuar unatransección y se efectuará una derivación no selectiva queen la preferencia de los autores será una mesentéricocava,como se explicará mas adelante, esperando su inclusión enlista de trasplantes.

Como se dijo previamente el 60% de los pacientes detie-nen la hemorragia en forma espontánea y en el resto se ob-tendrá la detención de la hemorragia en 90% de los casos.Estos pacientes constituyen el grupo mayoritario y se les in-dicará sin demoras un esquema de prevención de la recidi-va hemorrágica erradicando las várices esofágicas por es-cleroterapia o ligaduras y asociando un tratamiento farma-cológico. La falla en la prevención de la recidiva fue defini-da en la conferencia de Baveno (II) en 1995, como la pre-sencia de resangrado clínico con necesidad de transfusiónde 2 unidades de sangre después de 24 de admitido el pa-ciente con frecuencia cardíaca >100/min. y tensión arterialsistólica <100 mm.Hg o variación de >20 mm.Hg antecambios posturales.

Los pacientes que han iniciado o completado el trata-miento médico hemostático y han entrado en un plan deerradicación de várices esofágicas y descenso de la presiónportal, serán divididos en dos grupos: aquellos candidatos atrasplante hepático y los que presentan contraindicación almismo (pacientes añosos, portadores de enfermedades ma-lignas, alcohólicos sin expectativa de abstinencia, portado-res de patología cardiovascular grave, etc). En el caso de loscandidatos a trasplante hepático pueden llegar al mismoluego de una espera eventualmente prolongada, según ladisponibilidad de órganos en el país, llegando así al tras-plante sin recidiva y en las mejores condiciones. En caso derecidivar la hemorragia antes que se pueda disponer de unhígado para realizar el trasplante se le indicarán las medidashemostáticas habituales que incluyen tratamiento farma-cológico y endoscópico y después de detener hemorragia seindicará un TIPS a realizar rápidamente. Si un ecodopplerdemuestra trombosis portal o si el paciente es portador deun hepatocarcinoma, no se podrá efectuar TIPS y se efec-tuará un tratamiento quirúrgico.

La elección del método quirúrgico mas adecuado en estos

pacientes que esperan un trasplante hepático, tendrán encuenta mas los factores técnicos, anatómicos y de controlde la hemorragia y la recidiva precoz que la encefalopatía, lapermeabilidad y la sobrevida a largo plazo. El objetivo esimpedir el resangrado, con aceptable calidad de vida hastael momento del trasplante, siendo importante evitar alterarlas condiciones locales que dificulten la disección durante elfuturo trasplante hepático, eligiendo así, aquellas derivacio-nes que puedan eventualmente simplificarlo:

- Las derivaciones que involucran la vena porta y el pedí-culo hepático pueden dificultar la disección, en particular laderivación portocava.

- La existencia de una derivación portosistémica de tipo me-sentérico cava es útil en caso de trasplante hepático, porquepermite el clampeo de la vena porta y en caso de utilizar cir-culación extracorpórea esta puede realizarse en circuito cavainferior-cava superior sin necesidad de conectar la vena portaporque esta se drena a través del shunt hacia la vena cava. Asi-mismo el pedículo hepático está virgen de toda disección fa-cilitando la identificación de las estructuras anatómicas.

- En caso de utilizar la técnica hoy mas difundida que esla de “piggy-back” con conservación de la vena cava, laexistencia de una derivación mesentérico-cava previa per-mite realizar la intervención clampeando la vena porta sinque se produzca congestión del territorio esplácnico. Estasituación no es así en caso de existir una derivación esple-norrenal distal tipo Warren.

Por este ultimo motivo, la preferencia de los autores en es-tos casos es la de efectuar un derivación mesentérico-cavacon prótesis de PTFE anillada de 8 a 10 mm.

En el caso de los pacientes en los que se ha detenido la he-morragia y han entrado en un plan de prevención de hemo-rragia y no son candidatos a un trasplante hepático se los se-para en dos grupos: un grupo es el de aquellos que vivenalejados y/o sin posibilidades de interacción en centros es-pecializados en caso de recidiva de la hemorragia o que re-chazan el tratamiento médico y el otro grupo que es de lospacientes con todas las posibilidades de seguir tratamientomédico y que en caso de recidiva pueden acceder al centroespecializado que lo trata.

En el primer grupo de pacientes, no adherentes al trata-miento se los separa en aquellos con mala reserva funcional(Child-Pugh > B7) para los la cirugía estaría contraindicaday el TIPS disponible en pocos centros del país, seria una op-ción discutible. A los otros pacientes con mejor reserva fun-cional hepática (Child-Pugh < B8) se les propondrá cirugíay veremos mas adelante como seleccionar el tipo de inter-vención.

En el segundo grupo de pacientes, adherentes al trata-miento y con acceso a centros de complejidad en caso de re-cidiva, se los separa tambien según la reserva funcionalhepática y en aquellos con buena reserva funcional (Child-Pugh < B8) puede proponerse la cirugía si presentan facto-res de riesgo para recidiva y podrá diferirse la intervenciónsi los resultados del tratamiento de prevención de la recidi-

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va se consideran óptimos y no presenta factores que agra-ven el pronóstico como son la localización de las várices enel techo gástrico y la ausencia del descenso de la presiónportal. De tal modo que algunos pacientes pueden favore-cerse con la abstención quirúrgica si acceden con facilidad aun centro de referencia en hipertensión portal donde lasposibilidades de controlar una recidiva podrán incluir elTIPS en última instancia antes de realizar la cirugía. Estepunto es discutible y la ventaja que presentaría es evitar lamorbimortalidad operatoria y la eventual encefalopatíahepática crónica resultante de la cirugía.

Si se decidió la abstención quirúrgica, en caso de recidivase efectuará el tratamiento médico hemostático previamen-te descripto y si la hemorragia persistiera se indicará TIPS.En caso de detención de la hemorragia si la reserva funcio-nal es baja se indicará igualmente TIPS y si es aceptable(Child-Pugh < B8) se propondrá tratamiento quirúrgico pa-ra prevenir nuevos episodios.

La cirugía ideal es la derivación esplenorrenal (Warren) siel paciente no presenta ascitis o si es de fácil tratamiento ysi la anatomía de las venas lo permite ya que al tratarse deuna cirugía electiva y si no existe ascitis o esta es de fácilcontrol, habría un porcentaje menor de encefalopatía pos-toperatoria. Si se trata de pacientes con ascitis de difícil con-trol se efectuará una derivación portosistémica no selectivay en tal caso la preferencia de los autores es la derivaciónmesentérico cava o la portocava laterolateral en ambos ca-sos con prótesis anillada en H, de 8-10 mm.

El tipo de shunt que se elija será muy dependiente del cen-

tro. Los resultados en series controladas aleatorizadas no hansido suficientemente concluyentes como para hacer cambiarla estrategia quirúrgica a un cirujano que conoce bien la téc-nica con la que ha hecho su experiencia. Los referentes de lacirugía de la hipertensión portal tendrán conductas disímiles,todas influenciadas por la práctica obtenida en los tiempos enque se operaba cotidianamente, los defensores de la anasto-mosis portocava prefieren actualmente la anastomosis por-tocava laterolateral con prótesis calibrada al estilo Sarfhe porla simplicidad y por comportarse hemodinámicamente comolamesentéricocava con prótesis calibrada; los que practicaronla operación de Warren preferirán la anastomosis esplenorre-nal distal porque con el entrenamiento logrado en la misma,la técnica no es un obstáculo y han demostrado en estudiosunicéntricos, la ventaja de un porcentaje menor de encefalo-patía; los servicios de trasplantes que han practicado en for-ma sistemática la mesentérico cava con prótesis preferirán es-ta última.

La operación de Warren es conceptualmente interesante ya pesar que la selectividad del shunt ha sido cuestionada, loscentros entrenados en esta técnica la siguen practicando.No es recomendada en urgencia con hemorragia persisten-te ni en pacientes con ascitis de difícil tratamiento. Los es-tudios aleatorizados y controlados de derivaciones totales yselectivas no han mostrado diferencias ni en la sobrevida delos pacientes, ni en la recidiva hemorrágica y la única varia-ble que es frecuentemente mencionada a favor del Warren,es un porcentaje inferior de pacientes con encefalopatíapostoperatoria.

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