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Nutricin en Atencin Primaria 1. Introduccin La relacin de la nutricin con el desarrollo de las enfermedades crnicas est sobradamente demostrada. La atencin primaria es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas, incluyendo el consejo nutricional. No olvidemos la enorme influencia que pueden tener los profesionales de la salud sobre sus pacientes en cuanto a la modificacin de los estilos de vida. Dada la creciente prevalencia de obesidad y de enfermedades crnicas asociadas, es de alta prioridad desarrollar acciones preventivas y de abordaje nutricional en la prctica diaria en atencin primaria. Para esto es fundamental que los profesionales que integran el equipo de salud conozcan y manejen los fundamentos de la alimentacin y su adecuacin a los pacientes a travs de un modelo nico consensuado que evite controversias en el discurso nutricional. Consideremos que a pesar de la enorme importancia que en los ltimos aos se le ha dado al rea de la nutricin, la gran parte de los tratamientos no farmacolgicos a patologas crnicas fracasan. Esto se refleja comnmente en el fracaso de los tratamientos que se realizan en forma aislada sin contar con la interdisciplina. Por lo tanto, con el estratgico lugar que ocupa el mdico generalista en el primer nivel de acceso de los pacientes al sistema sanitario, ste debe enfatizar las tareas de prevencin y consejo nutricional junto con el resto del equipo. 1.1 Transicin epidemiolgica y nutricional En las dos ltimas dcadas del siglo XX los pases de la regin de Latinoamrica han experimentado cambios socioeconmicos y demogrficos importantes, afectando los perfiles epidemiolgicos de sus poblaciones. Argentina es un pas en transicin con cambios paulatinos pero consistentes que en trminos generales podra definirse como modernizacin. Se la objetiviza a travs de la modificacin de indicadores que expresan diferentes facetas del cambio. Aunque existe una considerable variabilidad intra y entre pases, el patrn es similar:

? de la morbimortalidad infantil ? de tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas ? de las morbilidad por ECNT ? creciente de la prevalencia de la sobrepeso y obesidad (en sectores de

menores recursos) mayor esperanza de vida al nacer elevada prevalencia de deficiencias de micronutrientes especficos

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1.2 Transicin demogrfica en Argentina (INDEC)

Moderado crecimiento vegetativo de reduccin de las tasas de natalidad La tasa de fecundidad desciende desde 3.2 hijos por mujer en la dcada del 50 a

2 en la actualidad.

Distribucin urbana-rural (92% habita en ciudades)

Composicin poblacional muestra un persistente proceso de envejecimiento (16% personas mayores de 65 aos).

Estructura familiar: familia extendida con escasa movilidad a familia nuclear con

creciente movilidad por razones laborales.

Cambios en el rol social de la mujer (1991: 22.3% de los hogares registraba una mujer como jefa de familia)

1.3 Transicin de los patrones alimentarios Los patrones alimentarios han cambiado ms en las ltimas dcadas que en todos los aos conocidos, y junto a los avances tecnolgicos estamos inmersos en el mayor cambio alimentario de los ltimos siglos. Uno de las caractersticas a destacar es el incremento explosivo de productos industrializados de bajo costo y altamente energticos que estn al alcance de los sectores ms pobres. Ante esto podramos decir que nos dirigimos hacia la uniformidad de una dieta mundial altamente calrica y pobre en nutrientes.

Alimentos altamente calricos, ricos en grasas, azcares simples y sodio. Aumento de oferta de alimentos industrializados (productos masivos, de baja

calidad nutricional y de bajo costo)

Disminucin de consumo de frutas y verduras; lcteos y carnes.

Comidas fuera de hogar (comidas rpidas)

Realizacin de pocas comidas/da (mayor carga calrica en una toma).

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Tabla 1- Principales indicadores ENFR: Total Pas

Indicador

Prevalencia

Baja actividad fsica 46.2%

Consumo de tabaco (18 a 64 aos) 33.4%

Sobrepeso y obesidad Obesidad

49.1% 14.6%

Bajo consumo de frutas y verduras Agrega sal a las comidas

35.3% 45.2%

Control de la presin arterial el ltimo ao Presin arterial elevada (una o ms veces) en las personas que refieren haberse medido

68.4% 34.4%

Control de colesterol (mayores de 35 aos) Colesterol elevado en personas que se controlaron

70.7% 27.8%

Control de glucemia Diabetes o glucemia elevada en personas que refieren haberse medido la glucemia

69.3% 11.9%

Consumo regular de riesgo de alcohol Consumo episdico excesivo de alcohol

9.6% 10.1%

Encuesta Nacional de FR. Ministerio de Salud de la Nacin

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2. Obesidad. Nueva epidemia El viejo y simplista esquema que relacionaba la mala nutricin y las infecciones con la pobreza y la obesidad y las enfermedades crnicas no transmisibles con el bienestar econmico, ya no es valido en los pases de altos ingresos y se esta haciendo cada vez ms inapropiado para los pases en desarrollo. Ante estas nuevas y complejas condiciones, la desnutricin calrico-proteica y la obesidad; las enfermedades infecciosas y las no transmisibles no se hallan en los polos opuestos del espectro socioeconmico, sino ms bien tienden a converger y hasta aparecen juntas. En relacin a esto podramos decir que la conjuncin obesidad y pobreza resume el nuevo tipo de asociacin en el contexto de la salud y la nutricin que estn viviendo los pases de Latinoamrica. Ante esto, el trmino obesidad con nuevo rostro parece aludir no slo a una obesidad asociada a las condiciones econmicas, sociales y culturales, diferentes de la obesidad que se ha descrito y se ha intentado, no con mucho xito, tratar y prevenir en pases de altos ingresos, sino adems no parece ser biolgicamente idntica porque suele estar asociada a una multiplicidad (geogrfica-especfica) de estados carenciales. Probablemente podemos decir que no existe una obesidad sino varias obesidades, con caractersticas e implicancias diferentes en trminos de salud publica. Mientras que los obesos ricos se suele dar la conjuncin sobrealimentacin/sobrenutricin, los obesos pobres se caracterizan por sobre alimentacin/desnutricin. Grfico 1

La obesidad con un nuevo rostro

Obesos Ricos - Obesos Pobres

Direccin de Patologas Prevalentes

Direccin de Medicina Preventiva

Sobrealimentacin/ sobrenutricin

Sobrealimentacin/ denutricin

alto bajo

alto

baj

o

Sociedades desarrolladas Sociedades en desarrollo

NSE bajo

NSE alto

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2.1 Condicionantes de la obesidad

Factores genticos adaptativos (genotipo del ahorro) Factores alimentarios

Factores socioculturales

Aculturacin a distancia

Factores de gnero

La obesidad no slo responde a una realidad descrita en trminos de una alimentacin hipergrasa y a un estilo de vida sedentario que le toca vivir a las personas de menores recursos. Se puede decir que la misma puede haber sido programada mucho antes de que estos individuos sean conscientes de ello, incluso antes de nacer. Cuando un beb es gestado por una madre desnutrida o cuando durante los primeros meses de vida recibe una alimentacin insuficiente, se convierte en un candidato a la obesidad. La desnutricin gestacional e infantil generan en el organismo una serie de mecanismos de aprovechamiento que favorecen a la obesidad. Estas formas de desnutricin que abonan el terreno para la obesidad se verifican por un lado en el nacimiento de nios con bajo peso al nacer que han padecido desnutricin intrauterina y por otro lado por la introduccin de alimentos de bajo contenido nutricional en la dieta del lactante. Por otro lado, se ha sugerido que los genes de la obesidad ofrecen ventajas para la supervivencia, aquellos que los tienen depositan ms grasa cuando hay alimento, para sobrevivir ms tiempo durante los perodos de escasez. Ahora que la oferta alimentaria es altamente energtica e hipergrasa (aunque de baja calidad nutricional) y el ejercicio es mnimo, estos genes se estn expresando.

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3. Normatizacin de modelos de deteccin de FRCV e intervencin nutricional en Atencin Primaria La finalidad de las intervenciones en Prevencin Primaria es desplazar el perfil de toda la poblacin hacia modelos ms saludables. Para ello el equipo de salud debera actuar como promotor de la salud, llevando a cabo la valoracin y la intervencin nutricional. La introduccin de pequeos cambios en los factores de riesgo de la mayora de las personas puede tener un enorme impacto en el riesgo atribuible de muerte y discapacidad a nivel poblacional y reducira el gasto sanitario. Para que las intervenciones tengan efectos duraderos es esencial modificar el entorno en el que se desarrolla la vida las personas, alentando y participando en la creacin de entornos favorables. La propuesta de la Direccin de Patologas Prevalentes en el marco del Programa Bonaerense de Hbitos Saludables (PROBA Salud) para los equipos de salud es implementar un sistema normatizado de evaluacin del Riesgo Cardiovascular en la poblacin adulta que asiste a los centros de salud y hospitales. Se plantea el desarrollo de acciones sanitarias de tipo preventivas en esta era, siendo fundamental el trabajo interdisciplinario, con la coordinacin del mdico generalista o clnico. Bsicamente se tratara de incluir en la prctica diaria este modelo de deteccin de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) permitiendo fcilmente el abordaje preventivo con la intervencin nutricional correspondiente a cada caso. Grfico 2 Flujograma: Evaluacin del riesgo cardiovascular

PROBA Salud Pro