Capítulo 10. 6. Intoxicación por Organoclorados, Carbamatos y Herbicidas

Córdoba Escámez J., Martín Rubí JC, Yélamos Rodríguez F.

Indice:

1. Intoxicaciones por insecticidas organoclorados. 1.1. Introducción. 1.2. Clasificación. 1.3. Mecanismos de intoxicación. 1.4. Características fisicoquímicas y toxicocinética. 1.5. Fisiopatología. 1.6. Clínica. 1.7. Diagnóstico. 1.8. Tratamiento. 2. Intoxicaciones por insecticidas carbamatos. 2.1. Introducción. 2.2. Clasificación. 2.3. Clínica. 2.4. Tratamiento. 3. Herbicidas. 3.1. Introducción. 3.2. Clasificación. 3.3. Herbicidas clorofenólicos. 3.3.1. Introducción. 3.3.2. Fisiopatología. 3.3.3. Clínica. 3.3.4. Tratamiento. 3.4. Derivados del dinitrofenol. 3.4.1. Clínica. 3.4.2. Tratamiento. 3.5. Sales de cloro. 3.6. Paraquat. 3.6.1. Introducción. 3.6.2. Toxicocinética. 3.6.3. Fisiopatología.

3.6.4. Clínica. 3.6.5. Diagnóstico. 3.6.6. Tratamiento. 3.7. Diquat. 4. Conclusiones

Capítulo 10. 6. Intoxicación por Organoclorados, Carbamatos y Herbicidas

1. INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS 1.1. INTRODUCCIÓN

Los insecticidas organoclorados son moléculas orgánicas cloradas con peso molecular de 291 a 545; su estructura cíclica y su gran peso molecular los hace muy parecidos químicamente a los compuestos hidrocarburos clorados utilizados como disolventes. Pero los insecticidas organoclorados se diferencian de los hidrocarburos clorados en que los primeros son estimulantes del sistema nervioso central y los segundos son depresores del mismo. En realidad esta distinción no es absoluta, el gamma isómero del hexaclorobenceno (Lindano) es un estimulante, pero hay otros isómeros que tienen un efecto opuesto. Estos compuestos fueron sintetizados a finales del siglo pasado; su poder como insecticida fue conocido y empleado durante la segunda guerra mundial. El representante mas importante es el diclorodifeniltricloroetano (DDT). Se usaron de forma indiscriminada contra los insectos en campañas como la de la malaria de 1.940 a 1.960 con resultados muy buenos, por su bajo precio y gran eficacia. En 1.948 se descubrió que el DDT se acumulaba indefinidamente en tejidos humanos, en 1.970 varios estudios revelaron que se encontraba en la población general de Estados Unidos; posteriormente se comprobó que esto también sucedía con otros insecticidas como hexaclorobenceno, diclorodifenildietano, heptaclor, aldrín y dieldrín 1. El Instituto Nacional del Cáncer en USA relacionó el heptaclor con tumores malignos en ratas 2. En 1.972 fue prohibido el DDT en Estados Unidos, posteriormente lo fueron también el heptaclor, kepone, mirex, endrín, aldrín, dieldrín, hexaclorobenceno, strobane, clorobencilato y clordano. El uso de toxafeno está muy restringido, estando disponibles el metoxiclor, keltane y lindano. Posteriormente al demostrarse su persistencia en el medio, su acumulación en seres vivos y otros posibles efectos nocivos a largo plazo, se prohibió su uso en la mayoría de los países.

Su frecuencia es cada vez menor, llegando a ser raras en algunas zonas, utilizándose en otras a pesar de su prohibición, el menor número de intoxicaciones se debe a su menor uso, al ser desplazado por otros insecticidas de similar eficacia pero que son biodegradables y no persisten en el medio ambiente.

1.2. CLASIFICACIÓN

Se pueden dividir en varios grupos según su estructura molecular: Grupo del DDT y análogos como metoxicloro, pertano; Hexaclorociclohexano, con los isómeros alfa, beta y gamma o lindano; Ciclodienos, aldrín, endrín, dieldrín, clordano, endosulfán y heptaclor; y Canfenos clorados, toxafén y clordecona 3. Hay una tendencia entre los insectos a desarrollar resistencia para cada grupo en concreto, no produciéndose resistencia entre grupos. En la tabla 1 mostramos varios insecticidas organoclorados ordenados de mayor a menor toxicidad, siendo el mas tóxico el endrín y el menos el methoxychlor 4.

La intoxicación por estos insecticidas es cada vez menos frecuente, llegando a ser raras en algunas zonas, utilizándose en otras a pesar de su prohibición, el menor número de intoxicaciones se debe a su menor uso, al ser desplazado por otros insecticidas de similar eficacia pero que son biodegradables y no persisten en el medio ambiente 5, 6. En la actualidad el más usado es el lindano que se usa contra garrapatas y piojos en champú y soluciones antiparasitarias.

1.3. MECANISMOS DE INTOXICACIÓN

La mayoría de las intoxicaciones son en zonas rurales. La intoxicación puede ser a través de la vía digestiva de forma accidental o con fines suicidas, o a través de la vía cutánea en relación con fumigaciones en actividades agr ícolas sin guardar las medidas de seguridad. Aunque estos son los mas importantes hay otros mecanismos como el mal uso o reciclado de envases, el no respetar los plazos entre tratamiento y recolección de la cosecha de vegetales tratados. Otras veces hay intoxicaciones masivas por contaminación de alimentos al transportarse o guardarse junto a algunos de estos productos. Ha habido contaminación en fabricas de producción de estas sustancias. Contaminación por el empleo de lindano para tratar diversos parásitos.

La exposición a largo plazo de estos productos origina efectos crónicos tóxicos, en trabajadores en contacto con estos tóxicos y lo adquieren a través de la vía inhalatoria y cutánea.

Debido también a su uso indiscriminado durante muchos años, la población está expuesta a estos productos y sus metabolitos, con

acumulación de este en el tejido adiposo, y cuyas consecuencias se desconocen.

1.4. CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS Y TOXICOCINÉTICA

Son derivados clorados de hidrocarburos cíclicos asociados en algunos casos a oxígeno y azufre. Son solubles en disolventes orgánicos, insolubles en agua. Con peso molecular entre 291 y 545 dalton. Son compuestos escasamente degradados en el organismo, y son lipófilos lo que favorece su depósito en tejido adiposo.

Se han estimado las dosis letal en humanos para algunos insecticidas, así es de 2 a 7 g. para el toxafén, de 6 a 60 g. para el clordano, de 8 g. para el lindano, de 20 a 30 g. para el hexaclorociclohexano, 450 g para el metoxiclor. Para el lindano se calcula dosis letal de 20 a 70 mg/kg en animales y dosis tóxicas de 10 mg/kg 3.

Estas sustancias en preparaciones acuosas se absorben mal, en cambio en disolventes orgánicos mejora mucho su absorción. Desde el intestino pasa a la vena porta y llega al h ígado donde sufre metabolización que varía según la sustancia. Así el lindano origina diversos metabolitos que se eliminan por vía renal en forma de conjugados glucurónicos y sulfúricos, y fenoles libres. Son potentes inductores enzimáticos del sistema microsomal hepatocitario. Experimentan un ciclo enterohepático, excretándose por la leche y las heces. Por el riñón se excretan los metabolitos hidrosolubles 7.

El DDT y sus metabolitos son los que se acumulan mas en los tejidos. Las vidas medias de eliminación son prolongadas llegando a semanas o varios meses.

1.5. FISIOPATOLOGÍA

Estos compuestos debido a su lipofilia se acumulan en el tejido adiposo y actúan sobre el sistema nervioso central sobre el que producen un aumento de la excitabilidad de la membrana celular, ello facilita la transmisión del impulso nervioso. El DDT y sus análogos actúan sobre el axón nervioso interfiriendo con el transporte de Na+ y K+ forzando la apertura del canal de Na+ por inhibición de la Ca++ -ATPasa 8.

1.6. CLÍNICA

Tras la absorción del tóxico aparecen los síntomas en un intervalo comprendido entre varios minutos a pocas horas, con duración del cuadro de varias horas o días. El síntoma principal son las

convulsiones.

En el caso del DDT existe un temblor como pródromo principal. En otras aparece cefalea, alteraciones visuales, vértigo, sudoración, malestar nauseas y vómitos. Posteriormente hay convulsiones con pérdida de conciencia, alternando con depresión neurológica profunda. En el caso del Lindano aparecen nauseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convulsiones generalizadas, pudiendo llegar incluso al estatus epiléptico. Puede aparecer necrosis hepática centrolobulillar debido a su hepatotoxicidad, también fracaso renal por hialinización de las células tubulares y aplasias medulares tras exposiciones prolongadas. Existe una sensibilización del miocardio frente a catecolaminas en intoxicaciones graves, pudiendo desencadenarse arritmias graves favorecidas por el uso de drogas inotropas, por ello estas se deben usar con cuidado.

La causa principal de muerte es el fallo respiratorio por edema pulmonar no cardiogénico, de origen probablemente neurogénico, estando también favorecido por los solventes orgánicos 9.

En cuanto a la intoxicación crónica por exposición profesional origina dermatitis, alteraciones digestivas, alteraciones respiratorias, astenia, anemia aplásica ligada al lindano, otras discrasias sanguíneas y epilepsia.

1.7. DIAGNÓSTICO

Se realiza en base a los datos de exposición a estos productos. Debería investigarse la presencia del agente tóxico en el contenido gástrico (si hubo ingesta), en sangre y orina. La técnica mas sensible para su detección es la cromatografía de gases acoplada a la espectrometría de masas.

Realizaremos una analítica general con especial atención sobre la función hepática, renal y alteraciones electrolíticas. En la radiografía de tórax podemos encontrar, en ocasiones, neumonía aspirativa que conlleva gravedad o edema agudo de pulmón. Los signos del Electroencefalograma son indicativos de irritación cortical inespecífica, pudiendo ser útiles para comprobar la persistencia de su efecto.

Hay que realizar diagnóstico diferencial con epilepsia y encefalitis entre otros cuadros.

1.8. TRATAMIENTO

El tratamiento es de soporte y sintomático, no existiendo antídoto. Ante la sospecha de intoxicación por estos agentes situaremos al

paciente en un ambiente exento de ruidos. Vigilaremos la aparición de convulsiones, que trataremos con diacepan a dosis de 5 -10 mg i.v. o fenobarbital a dosis de 100 mg i.v. Las intoxicaciones graves precisan ingreso en UCI. En caso de insuficiencia respiratoria procederemos a intubación y ventilación mecánica. Trataremos la deshidratación con líquidos i.v., la acidosis. Se debe evitar las aminas simpaticomiméticas como la dopamina por el peligro de desencadenar arritmias cardíacas, aunque en ocasiones será necesario utilizarlas para remontar una hipotensión que no cede a pesar de administrar líquidos i.v.

Si la vía de entrada es cutánea se procederá a realizar un lavado prolongado durante al menos diez minutos, con precauciones por parte del individuo que lo lava par evitar ser contaminado. Si la vía es digestiva y estamos dentro de las primeras cuatro horas podremos realizar lavado gástrico, administración de carbón activado y seguidamente de un catártico, teniendo especial precaución pues podemos provocar neumonitis química por broncoaspiración, y favorecer las convulsiones, por ello a veces hay que hacerlo con protección de la vía aérea e impregnación con anticonvulsivantes.

Las medidas de depuración renal y extrarrenal no son eficaces, al ser compuestos muy solubles en lípidos y con poca eliminación renal.

Capítulo 10. 6. Intoxicación por organoclorados, carbamatos y herbicidas

2. INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS CARBAMATOS

2.1. INTRODUCCIÓN

Son, junto con los insecticidas organofosforados, inhibidores de la colinesterasa pero con varias diferencias con estos. Causan una inhibición reversible de dichas enzimas porque la unión enzima-carbamil es reversible, lo que origina un síndrome clínico mas benigno con una duración mas corta, en las intoxicaciones por insecticidas organofosforados esta unión es irreversible. A diferencia de los organofosforados tienen muy mala penetración al sistema nervioso central, por ello la presentación clínica de esta intoxicación recuerda la de las intoxicaciones por insecticidas organofosforados con la excepción de originar pocos efectos sobre el sistema nervioso central, con convulsiones muy raras en la clínica. Los valores de colinesterasa en suero y hematíes retornan a su valor normal a las pocas horas, por ello en muchas ocasiones su determinación será normal cuando el paciente acude al Hospital 3.

2.2. CLASIFICACIÓN

Estos compuestos tienen una estructura química basada en el ácido carbámico, con una serie de radicales que le dan la acción anticolinesterásica, en el caso de añadir un radical bencénico al éter de oxígeno o bien un hidrógeno o un radical metomilo al átomo de nitrógeno dando lugar a los metil y dimetilcarbamatos. Los ditiocarbamatos tienen actividad antifúngica y herbicida, con poco efecto anticolinesterásico. En la tabla 2 mostramos algunos de estos insecticidas.

2.3. CLÍNICA

No existen diferencias importantes con respecto a la

sintomatología encontrada en las intoxicaciones por organofosforados, suele haber un predominio de síntomas muscarínicos debido a su mínima penetración en le sistema nervioso central. Al ser la unión a la enzima colinesterasa reversible la duración de estas manifestaciones es mucho menor. Se han descrito efectos tóxicos sobre distintos órganos sobre todo sobre el parénquima renal.

Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre todo si se asocian a consumo de alcohol. Pueden inhibir la dopamina hidroxilasa con la consiguiente disminución de la síntesis de noradrenalina, lo que puede conducir a shock en ocasiones irreversible 10. Se han descrito casos con afectación del sistema nervioso central y periférico, así como fracaso renal agudo por acción directa del tóxico 11.

La evolución suele ser favorable en la mayoría de los casos, siempre que no haya complicaciones intercurrentes, debido a la corta duración del efecto tóxico.

Algunos trabajos muestran neurotoxicidad retardada por carbamatos, que es infrecuente y con recuperación completa en la mayoría de los casos.

2.4. TRATAMIENTO

El tratamiento de la intoxicación por carbamatos incluye monitorización de signos vitales, mantenimiento de vía aérea permeable con intubación y ventilación mecánica si ello fuera preciso, lavado gástrico o administración de jarabe de ipecacuana para retirar el tóxico del tubo digestivo si hubo ingesta, con las precauciones habituales. La administración de carbón activado y catárticos está indicada si hubo ingestión. Si el contacto con el tóxico fue a través de la piel, retiraremos toda la ropa y lavaremos al paciente con agua y jabón de cabeza a pies durante al menos diez minutos.

Atropina es la droga de elección en estas intoxicaciones. En adultos la dosis es de 0,4 a 2.0 mg i.v. repetidos cada 15-30 min. hasta que aparezcan los signos de atropinización, pupilas dilatadas (si estaban previamente mióticas), rubefacción facial, disminución de la sialorrea y broncorrea, aumento de la frecuencia cardíaca. La mayoría de los pacientes precisan dosis de atropina durante las 6-12 primeras horas. Los pacientes críticos deben ser bien oxigenados además de recibir atropina. La dosis en niños es de 0,05 mg/kg inicialmente repitiendo la dosis en caso necesario con los mismos intervalos que en adultos.

La observación de los casos graves debe prolongarse durante al

menos 24 horas. La intoxicación leve no precisa observación prolongada. No se debe usar morfina, fenotiacinas o clordiacepóxido en estas intoxicaciones por el peligro de depresión respiratoria.

Los pacientes críticos que han sufrido una parada cardíaca, edema pulmonar, requieren manejo en UCI con cuidados propios del paciente crítico, ventilación mecánica, manejo de líquidos y drogas vasoactivas, monitorización hemodinámica invasiva, monitorización ECG.

Oximas , no están indicadas en estas intoxicaciones pues la unión carbamil-colinesterasa es reversible, regenerándose la enzima de forma rápida y espontánea.

Capítulo 10. 6. Intoxicación por organoclorados, carbamatos y herbicidas

3. HERBICIDAS

3.1. INTRODUCCIÓN

Tras la segunda guerra mundial se producen los primeros herbicidas para controlar la maleza, estos fueron los compuestos diclorofenólicos, siendo selectivos contra las plantas. En teoría deberían ser poco tóxicos para el hombre, ya que la fisiología de las plantas es muy diferente a la de los animales. Algunos de ellos son poco tóxicos para el hombre, otros en cambio son altamente tóxicos y son responsables de numerosos casos fatales.

3.2. CLASIFICACIÓN

En función de su mecanismo de actuación los podemos clasificar en dos grupos: selectivos y de contacto 12.

Los herbicidas selectivos, destruyen la maleza por acción hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y son poco tóxicos. En este grupo se encuentra el dalaprón y los derivados diclorofenólicos.

Los herbicidas de contacto son tóxicos para las plantas por su acción local y lo pueden ser para el hombre y animales. En este grupo encontramos las sales de cloro, derivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y urea, derivados del bipiridilo, paraquat y diquat.

3.3. HERBICIDAS CLOROFENÓLICOS

3.3.1. Introducción

Las intoxicaciones por estos herbicidas es rara. Son reguladores del crecimiento, originan un menor crecimiento de las plantas y al

final su destrucción. En la elaboración de algunos de ellos se produce dioxina, que algunos estudios han relacionado con cambios teratogénicos y carcinogénicos en animales.

La absorción digestiva es buena, la cutánea escasa, siendo la eliminación principalmente por vía renal, en algunos casos fecal.

3.3.2. Fisiopatología

Los compuestos clorofenólicos son inhibidores débiles de la fosforilación oxidativa. Son tóxicos musculares directos, y probablemente de los nervios periféricos. A nivel cerebral se origina placas de desmielinización perivasculares agudas similares a las de la esclerosis múltiple y a las de las intoxicaciones por monóxido de carbono y arsénico.

3.3.3. Clínica

En el hombre la dosis que origina síntomas es de unos 3 -4 g, apareciendo alteraciones gastrointestinales, debilidad muscular intensa y neuritis periférica. Dosis mayores producen miotonía, acidosis metabólica, rabdomiolisis, acidosis metabólica, fiebre, taquicardia, hiperventilación, hipertermia, convulsiones, coma. Esto conllevará aumento de creatinkinasa sérica, mioglobinuria, afectación hepática y renal discretas 13.

Pueden determinarse su presencia en plasma y orina por radioinmunoanálisis y cromatografía de gases. Debemos además monitorizar otros parámetros como los que indican la función renal, hepática, creatínfofoquinasa sérica, hemograma y análisis de orina para albúmina y mioglobina.

3.3.4. Tratamiento

En las intoxicaciones digestivas y cutáneas en las primeras horas son útiles las medidas de descontaminación digestivas y cutáneas. Para casos de ingestión realizaremos lavado gástrico, administración de carbón activado y catárticos según las pautas recomendadas anteriormente. En exposición cutánea, desnudaremos completamente al paciente y realizaremos lavado con agua y jabón completo desde la cabeza a los pies durante un tiempo adecuado de al menos diez minutos.

En caso de intoxicación severa es recomendable la diuresis forzada alcalina, que facilita la eliminación del tóxico, y elimina la mioglobinuria a través del riñón evitando fallo de este último.

El manejo de la depresión respiratoria puede precisar intubación y ventilación mecánica, hipotensión con l íquidos i.v. y aminas,

arritmias con fármacos específicos, hipotermia con medios físicos, también trataremos de forma específica las convulsiones y acidosis.

3.4. DERIVADOS DEL DINITROFENOL

En el pasado se usaron algunos derivados del dinitrofenol y cresol como herbicidas. El mismo dinitrofenol se usó como adelgazante.

3.4.1. Clínica

La intoxicación puede ser digestiva, cutánea o pulmonar. Originan una interrupción de la fosforilación oxidativa, produciendo un estado hipermetabólico parecido al golpe de calor. La temperatura ambiente elevada puede aumentar los síntomas. La presentación clínica es variada desde cefalea, debilidad, sudoración, fiebre, taquicardia, hasta disnea, delirio, coma y convulsiones. La piel puede tener color amarillento.

3.4.2. Tratamiento

Realizaremos las medidas de descontaminación digestivas previamente recomendadas en otros apartados, lavado cutáneo si la vía de intoxicación es la piel. Al no existir antídotos, ni posibilidad de aumentar la eliminación del tóxico, el tratamiento será sintomático, con reposición hidroelectrolítica y tratamiento de la hipertermia con medios exclusivamente físicos, no se debe usar derivados del ácido acetilsalicílico porque potencia la supresión de la fosforilación oxidativa.

3.5. SALES DE CLORO

Las sales de cloro se emplean en la fabricación de explosivos, como colorante y como herbicida. Son solubles en agua y se presenta en forma de polvo blando que se puede confundir con azúcar.

Tras la ingestión aparecen nauseas, vómitos y dolor abdominal. Aparece metahemoglobina por oxidación de la hemoglobina, puede aparecer hemólisis e insuficiencia respiratoria. Puede haber insuficiencia renal por acción directa y favorecida por la hemólisis.

En el tratamiento son útiles la descontaminación intestinal en las primeras horas, el carbón activado no ha demostrado su utilidad pero es recomendable utilizarlo. Es eficaz la diuresis forzada alcalina y en los casos graves la hemodiálisis precoz, pues el clorato es dializable, con ello evitaremos la hemólisis sobre todo si hay fallo renal.

El tiosulfato sódico al 1% oral, o intravenoso2-5 g en 200 cc de bicarbonato al 5% ha sido usado con éxito 14. Para el tratamiento de la methemoglobinemia usaremos azul de metileno, y si el nivel es superior al 40% practicaremos exanguinotransfusión.

3.6. PARAQUAT

3.6.1. Introducción

Los herbicidas del grupo de los biperidilos esta formado por paraquat, diquat y morfamquat. De ellos el paraquat es el mas potente y también el más tóxico, el herbicida más utilizado en la agricultura y que se desnaturaliza al contacto con la tierra, preservando de esta forma la semilla de su acción tóxica. Fue sintetizado en 1.930, comenzando a usarse como herbicida en 1.962. Numerosas muertes se han producido por ingestión accidental o suicida, últimamente predominan las muertes con intención suicida- En Almería es usado en los invernaderos y la intoxicación por él casi siempre es con fines autolíticos. En países como Japón y Malasia han aumentando el número de muertes por este agente.

La presentación habitual es en forma de líquido concentrado, siendo el Gramoxone al 20% el producto más empleado. Puede encontrarse en forma de gránulos como el Wedol , que contiene una mezcla de paraquat y diquat al 2%, también en forma de aerosol.

3.6.2. Toxicocinética

La intoxicación por paraquat es fundamentalmente por vía digestiva. Por la piel solo produce al contacto lesiones locales por ser un compuesto fuertemente alcalino, apareciendo las alteraciones sistémicas solo cuando hay lesiones que permiten su absorción. La inhalación tampoco es peligrosa, debido a que el tamaño de las part ículas no permite que alcancen la membrana alveolar.

La absorción intestinal es del 10 %, alcanzando su concentración sanguínea pico a las 4 horas de la ingesta. El volumen de distribución es amplio de unos 2-8 l/Kg, no se une a las proteínas plasmáticas y se distribuye rápidamente por los tejidos mas vascularizados como riñón, hígado, corazón y pulmón. En este último órgano tiende a alcanzar concentraciones de 10 a 15 veces superiores a las plasmáticas, tiende a acumularse en células alveolares tipo II y I; estas concentraciones alcanzan su pico a los 4-5 días 15. El músculo es otro importante reservorio de paraquat.

Su vida media de distribución es de 5 horas y la de eliminación de 80 horas. Se elimina por riñón por filtración glomerular y secreción tubular activa, el 70 % en 48 horas, eliminándose el 30 % restante a lo largo de las 2-3 semanas siguientes.

3.6.3. Fisiopatología

El paraquat ejerce, durante su acción como herbicida, una interferencia en la transferencia de electrones, inhibiendo la reducción de NADP a NADPH durante la fotosíntesis 6, con formación de radicales superóxido. Estos iones superóxido son muy inestables y se producen en cantidades que no puede inactivar la superóxidodismutasa, con deplección de la misma 4, con lo que destruyen los l ípidos de la membrana celular por polimerización de los compuestos lipídicos insaturados 1. Se cree que la actuación sobre humanos es similar a su papel como herbicida.

Recientemente se ha comprobado que la peroxidación lipídica es un fenómeno relativamente tardío en el pulmón, entre 5 y 7 días, y paralelo al aumento del número de macrófagos del pulmón 16. También se ha demostrado aumento de la enzima prolil hidroxilasa pulmonar que favorece la formación de colágeno y la fibrosis pulmonar 17. El oxígeno potencia la fibrosis pulmonar.

3.6.4. Clínica

La sintomatología varía según la cantidad de paraquat ingerida, puede tener efectos locales y generales 12.

Efectos locales, son el resultado del poder cáustico del paraquat. Encontraremos ulceraciones en boca, lengua, faringe y esófago, con unas pseudomembranas que recubren las úlceras que recuerdan la difteria. En ocasiones las ulceraciones esofágicas pueden perforarse. Estas manifestaciones aparecen a los pocos minutos-horas de la ingestión. Los síntomas iniciales son quemazón bucal o faríngea, disfagia o dolor retroesternal. Puede haber también ulceraciones en piel o en cornea, pero son infrecuentes.

La sintomatología general variará según el grado de intoxicación. Las intoxicaciones leves son aquellas en las que se ingiere menos de 20 mg/kg, presentan vómitos, diarreas y alteración de las pruebas funcionales respiratorias. En la intoxicación moderada-severa, aparece con dosis de 20-40 mg/kg, lo que se alcanza con menos de 15 ml del concentrado al 20%, junto a los síntomas descritos anteriormente aparece fracaso renal por necrosis tubular, alteración hepática y

afectación pulmonar con aparición de edema pulmonar o síndrome de distres respiratorio del adulto y que en el transcurso de 2-3 semanas conduce a la fibrosis pulmonar y a la muerte. La intoxicación aguda fulminante, se produce con dosis mayores de 40 mg/kg. Habrá ulceraciones bucofaríngeas y en ocasiones perforaciones esofágicas y mediastinitis. Aparece fallo cardíaco con miocarditis tóxica que conlleva insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas graves, renal, hepático con aumento de transaminasas y bilirrubina, respiratorio, pancreático, adrenal por necrosis de las glándulas suprarrenales y neurológico con hemorragias cerebrales, todo ello conlleva un fallo multiorgánico que origina la muerte. Puede haber coma y convulsiones por edema cerebral.

Toxicidad subaguda, la ingestión de mas de 4 ml/kg de concentrado de paraquat origina fallo renal.

3.6.5. Diagnóstico

Se deben tomar muestras de jugo gástrico, orina y sangre, y remitirlas a un laboratorio que determine niveles de paraquat por radioinmunoensayo, lo que además puede tener valor pronóstico. Harst en 1.984 estableció unas curvas para determinar las posibilidades de supervivencia, así indicarían mal pronóstico niveles de 2 mg a las 4 horas, 0,9 a las 6 h, 0,4 a las 12 h y 0,1 a las 24 h 18. Podemos utilizar el test de la ditionita, añadimos 1 ml de una solución de ditionita sódica a una muestra de 5 ml jugo gástrico u orina alcalinizada con 1 ml de bicarbonato sódico. La positividad consiste en la aparición de un color azul de mayor o menor intensidad y de un tinte verdoso en el caso del diquat.

3.6.6. Tratamiento

El tratamiento irá encaminado a disminuir la absorción del tóxico, aumentar su excreción y disminuir los efectos del tóxico sobre los órganos dianas, de todas formas no es muy efectivo.

La mayoría de compuestos con paraquat llevan un emético, pero no ha demostrado su utilidad. El lavado gástrico es útil si se realiza antes de una hora tras la ingesta, en el resto de casos no ha mostrado una utilidad clara, además hay riesgo de yatrogenia por las lesiones cáusticas originadas por el tóxico 19. Tampoco es útil el lavado intestinal con solución Hewitt, la cantidad de paraquat recobrado es poco importante y el riesgo de reabsorción de líquido de lavado y de herbicida es importante 20.

El uso de adsorbentes orales se ha mostrado útil en investigación; en la clínica no lo han sido tanto, sobre todo si se usan pasadas 6 horas. La tierra de Fuller se usa en solución

acuosa al 30 %, y es preferible a la bentonita. Okonek en 1.982 demostró que el carbón activado posee una capacidad de fijación superior 16. La asociación de un catártico aumenta la eliminación del complejo paraquat-adsorbente.

El paraquat se elimina por vía renal, con aclaramiento superior a 200 ml/min si la función renal está preservada, por ello es importante mantener la diuresis. Las técnicas de depuración como hemodiálisis y sobre todo hemoperfusión con carbón activado disminuyen mucho las concentraciones de paraquat en sangre, pero al tener un volumen de distribución muy grande la cantidad extraída tras una sesión es mínima con respecto a la cantidad acumulada en el organismo. Por ello Okonek propuso realizar hemoperfusión prolongada con 2-3 sesiones/día durante 2-3 semanas, pero sus resultados no han sido confirmados 21. Estos malos resultados pueden deberse a que usamos estas técnicas cuando los niveles de paraquat son letales. Deberían usarse en curvas de supervivencia cercanas al 50%.

No se dispone de antídoto específico y eficaz. La administración de antioxidantes como la superóxidodismutasa, no ha conseguido beneficio clínico. No han sido útiles vitamina E, ácido ascórbico, D-propanolol ni clofibrato. Los sulfatos sódicos de azucares administrados de forma precoz disminuyen la supervivencia animal.

La administración de anticuerpos antiparaquat secuestran el mismo del plasma, pero no previenen el acúmulo en los tejidos 22.

Se han usado inmunosupresores como la ciclofosfamida sola o con corticoides, para reducir la fibrosis pulmonar. Algunos autores han obtenido buenos resultados (Addo, et al.) pero no han sido confirmados por otros autores 23.

El trasplante pulmonar se ha usado en pocos casos y podría ser útil en fibrosis pulmonar, es de esperar que sea usada en el futuro.

3.7. DIQUAT

Es un herbicida que junto al paraquat forman el grupo de los biperidilos, es menos tóxico que el paraquat, también menos efectivo como herbicida y menos usado. Las vías de intoxicación son similares al paraquat. Origina sintomatología con nauseas, vómitos, diarrea, en ocasiones íleo. Hipovolemia por pérdida de líquidos. No da fibrosis pulmonar por no acumularse en células alveolares tipo II, la alteración renal y hepática es leve. En intoxicaciones graves puede aparecer afectación miocárdica,

convulsiones y coma. El tratamiento es similar al de la intoxicación por paraquat y el pronóstico mejor que el de ésta última.

Capítulo 10. 6. Intoxicación por Organoclorados, Carbamatos, y Herbicidas

4. RESUMEN

Los insecticidas organoclorados son moléculas orgánicas cloradas con estructura cíclica, lipófilos y estimulantes del sistema nervioso central. De este grupo el más importante fue el Diclorodifeniltricloroetano, más conocido como DDT; se usaron de forma indiscriminada en campañas como la de la malaria. Posteriormente fueron prohibidos y relegados a un segundo plano al demostrarse su persistencia en el medio ambiente y su acumulación en seres vivos, siendo actualmente las intoxicaciones por estos agentes, infrecuentes.

La intoxicación se adquiere por vía ingestión accidental o con fines suicidas; o a través de la piel. El síntoma principal de la misma son la aparición de convulsiones. En el caso del Lindano, todavía se permite su uso, da naúseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convulsiones e incluso puede llegar a necrosis hepática centrolobulillar, insuficiencia renal y aplasia medular. La causa de muerte suele ser por edema pulmonar.

Para el diagnóstico tomaremos muestras de jugo gástrico, sangre y orina y las mandaremos analizar. El tratamiento es sintomático y de soporte, tratamiento de las convulsiones. Lavado del paciente de cabeza a pies si la vía de intoxicación fue cutánea; y lavado gástrico, administración de carbón activado y catártico si la vía fue digestiva. Las medidas de depuración renal y extrarrenal no son eficaces.

Las intoxicaciones por carbamatos son similares en sintomatología a las intoxicaciones por insecticidas organofosforados, al ser ambos inhibidores de la colinesterasa. Pero hay algunas diferencias: la unión carbamil-colinesterasa es reversible lo que origina cuadros mas breves, el carbamil no atraviesa la barrera hematoencefálica y por ello da pocos

síntomas sobre el sistema nervioso central; por todo ello estas intoxicaciones son mas benignas. En el tratamiento usaremos lavado de piel si la intoxicación fue por vía cutánea, y lavado gástrico, carbón activado y catárticos si la vía fue digestiva. La atropina es la droga de elección a dosis de 0,4 a 2 mg cada 15-30 minutos hasta que aparezcan signos de atropinización. Las oximas (pralidoxima, obidoxima) no están indicadas al ser reversible la unión carbamil-colinesterasa.

Los Herbicidas se utilizan para destruir plantas. Pueden ser selectivos, con acción hormonal que disminuye el crecimiento de las plantas, es el caso de los diclorofenólicos; y por contacto, tóxicos para el hombre y animales, es el caso del paraquat. Los clorofenólicos son inhibidores de la fosforilación oxidativa, originando desmielinización perivascular; sobre las plantas determinan menor crecimiento y muerte de la misma. Producen alteraciones gastrointestinales, debilidad muscular intensa, neuritis periférica, rabdomiolisis y coma. Para el tratamiento son útiles las medidas de descontaminación digestiva y cutánea; y en intoxicaciones graves las diuresis forzada alcalina.

Los herbicidas derivados del dinitrofenol originan un cuadro clínico parecido al golpe de calor. En el tratamiento aplicaremos medidas de descontaminación digestiva y cutánea, y medios físicos para disminuir la temperatura corporal por la hipertermia.

Las sales de cloro dan síntomas gastrointestinales, metahemoglobinemia, incluso puede llegar a hemólisis, insuficiencia respiratoria y renal. En el tratamiento, además de las medidas habituales de descontaminación, utilizaremos la diuresis forzada alcalina, la hemodiálisis en casos graves. El tiosulfato oral o i.v. es útil. Para la methemoglobinemia usaremos el azul de metileno, y si esta es mayor del 40 % exanguinotransfusión.

La intoxicación por paraquat es la intoxicación por herbicidas mas grave. Los preparados comerciales mas usados son Gramoxone que es un concentrado líquido al 20 %, Wedal o mezcla de paraquat-diquat al 2 % en gránulos. El paraquat inhibe la reducción de NADP a NADPH, con la consiguiente formación de radicales superóxido y deplección de la superóxidodismutasa. Estos radicales destruyen los lípidos de la membrana celular. En la clínica origina úlceras locales en boca, faringe, esófago, incluso perforaciones por ser cáustico. A nivel general, las intoxicaciones de menos de 20 mg/kg da síntomas gastrointestinales; intoxicaciones de 20 a 40 mg/kg da fallo renal, hepático, y a nivel pulmonar edema pulmonar y fibrosis a las 2-3 semanas. Las intoxicaciones de mas de 40 mg/kg dan un cuadro de fallo multiorgánico fulminante.

En el tratamiento es útil el lavado gástrico realizado en la primera

hora, la administración de carbón activado o tierras de Fuller. La hemoperfusión con carbón activado no se ha mostrado eficaz, aunque algunos autores recomiendan pautas prolongadas de 2-3 sesiones/d ía durante 2-3 semanas. Tampoco han mostrado eficacia los antioxidantes (vitamina E, clofibrato, ácido ascórbico, etc.) ni los anticuerpos antiparaquat.