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30ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMAOSTEOMIOARTICULAR

EXAMEN FÍSICO DEL SOMA

Después de evaluar la anamnesis del SOMA en el capítulo anterior,sus técnicas de exploración en la Sección I de “Introducción a la Clínica”, en este capítulo analizaremos el examen físico del SOMA para ediagnóstico de sus alteraciones.

EXAMEN FÍSICO GENERALPara realizar el examen físico general, comenzaremos por evaluar l

elementos siguientes:

Aspecto constitucionalPuede ser de utilidad en el diagnóstico de algunas afecciones d

SOMA; se ha señalado que la artritis reumatoide es más frecuente epacientes longilíneos y la gota, en cambio, en los brevilíneos.

Los gotosos, casi siempre son obesos y pueden ser portadores hipertensión arterial y otros trastornos endocrino-metabólicos, como ldiabetes mellitus.

Actitud y faciesLa actitud depende del tipo de lesión osteomioarticular que presente

el paciente. Un paciente afecto de miastenia gravis avanzada presentaptosis palpebral, la cabeza en hiperextensión debido a que aplica unasus manos bajo el mentón, mientras el codo se apoya en la otra manosu vez esta mano y todo ese miembro superior se aplica al cuerpo paobtener un soporte.

En pacientes con fractura o luxación del hombro es común observar flexión del brazo junto al cuerpo (adducción) y la otra mano en el hombro

MarchaUno de los signos más constantes en las artropatías es la “cojera”. L

exploración de la marcha nos permite detectar algún tipo de alteracióde la cadera y también excluir otros procesos que evolucionan con cladicación de las extremidades inferiores.

La cojera constante que impide la deambulación es un tipo de marchsimilar a la que observamos en la coxitis; el pie apoya fugazmente en suelo; se observa en las sacroiliitis infecciosa y en procesos artríticoimportantes de la cadera.

396

CAPÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

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Marcha “saludando”. El enfermo se inclina en cada pashacia delante. Es una cojera proporcional a la intensidadel dolor y al grado de actitud viciosa, en flexión. Se oserva en la artrosis de la cadera.

Marcha “de pato” . El cuerpo se balancea hacia uno y otlado sucesivamente, siempre sobre el que se apoya emomento. Se observa en la luxación congénita bilaterala cadera y en la distrofia muscular progresiva.

Marcha de Trendelenburg. Consiste en una inclinaciónlateral a cada paso y se ve, por ejemplo, en la luxacunilateral de cadera.

Marcha hacia atrás. Requerida para subir escaleras enanquilosis de la cadera. Se aprecia proyección de la vis hacia delante, cuando hay anquilosis, en la espoloartritis.

En la coxavara se eleva la pelvis del lado afectocada paso, permitiendo que el pie avance sin tropezarel del lado opuesto.

En las fracturas del cuello del fémur la marcha noposible. Si la fractura está enclavada, es posible la mcha, pero con cojera.

Una causa de cojera en el niño es la enfermedadPerthes.

Marcha de lesión del glúteo mayor. Al apoyar el pie, eltronco se dirige hacia atrás.

Las alteraciones de la rodilla conducen a una flexde la cadera y la rodilla, evitando apoyar el talón.

Marcha de lesión del cuádriceps. El enfermo apoya lamano en la cara anterior del muslo, cada vez que se ya sobre esa pierna.

Las alteraciones óseas, articulares, ligamentosas o destática del pie producen también alteraciones de la mar

Ante un síndrome de cadera con acortamiento demiembro debemos considerar varias situaciones, delas fracturas, luxaciones, tumores y procesos infeccsos. Ante un paciente con estas características se medir la longitud de las piernas, con una cinta métritomando como referencia la espina iliaca anterosupey el borde inferior del maléolo tibial.

EXAMEN FÍSICO PARTICULAREn el examen del SOMA debe seguirse la secuen

siguiente:

– Inspección.– Palpación.– Arcos de movilidad articular.

La percusión de las apófisis espinosas de los cuervertebrales puede poner de manifiesto alteraciones plógicas.

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La auscultación puede poner de manifiesto la presecia de soplos arteriales en vasculitis, fricción de tendnes en la esclerodermia o soplos en el hueco poplíteo,el síndrome de pseudotromboflebitis.

Examen físico de los huesos

Semiotecnia

Inspección. Recuerde que la inspección debe realizarscomparando el lado derecho con el izquierdo, aunque alteraciones pueden ser también bilaterales y simétricLo que más llama la atención es la presencia o no deformidades óseas. Observaremos también la existcia de tumefacción o edema de las partes blandas y cambios de coloración cutánea.

Palpación. La palpación no debe ser ruda, pero sí firme. Comprobaremos el dolor provocado, que puede sdifuso o exquisito en un punto dado. Corroboramos también la existencia de deformidades, aumento de volmen difuso o localizado, disminución de volumen o depresiones óseas. Al mover un segmento de miembdonde no hay articulación, podemos hallar movilidaanormal o crepitación, lo que constituye un signo dfractura.

Medición. Cuando se realiza un examen minucioso deSOMA es necesario medir cuidadosamente las líneaxiales de las extremidades, para detectar diferenciasla longitud de los miembros.

Semiología ósea

Deformidades

Semiogénesis

Los mecanismos de producción de las deformidadson:

1. Ruptura ósea.

2. Déficit de actividad osteoblástica.

3. Déficit de aporte de calcio al hueso:

a) Por déficit de absorción: enfermedad celíaca.

b) Por déficit de vitamina D (necesaria para fijar ecalcio).

c) Por aumento de la excreción urinaria de calcio.

4. Proceso degenerativo.

5. Inhibición o interrupción de los estímulos tróficos procedentes de los cuernos anteriores de la médula esp(atrofia).

6. Reacción perióstica.

7. Alteración de los centros de crecimiento del hueso.8. Posible hipoxia.

397

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II

Fig. 30.1 Deformidades óseas craneales en elniño.

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Semiodiagnóstico

Para mejor comprensión de las deformidades las sificaremos de acuerdo con su semiogénesis:

1. Ruptura ósea: fractura de Colles.2. Déficit o aumento de actividad osteoblástica: oste

porosis y osteocondroma, respectivamente.3. Déficit de aporte de calcio al hueso:

a) Por déficit de absorción: enfermedad celíaca.b) Por déficit de vitamina D necesaria para la fijació

del calcio: avitaminosis.c) Por aumento de la excreción urinaria de calc

hiperparatiroidismo.4. Proceso degenerativo: osteosarcoma.5. Inhibición o interrupción de los estímulos tróficos

poliomielitis.6. Reacción perióstica: callo producido por fracturas m

afrontadas.7. Alteración de los centros de crecimiento óseo: ac

droplasia.8. Posible hipoxia: retracción isquémica de Volkman, p

férulas.

La deformidad ósea se observa frecuentemente enenfermedades óseas; por ejemplo, en la enfermedaPaget ocurre alguna vez aumento de volumen del crá(fig. 30.1) y en la osteítis fibrosa, el cráneo también psenta deformidad.

Las deformidades del raquis son frecuentes en lasfermedades óseas. Usualmente se trata de un aumenvolumen anteroposterior del raquis dorsal que determuna cifosis. Se observa en la osteoporosis, enfermede Paget, osteomalacia.

En los miembros podemos observar varias deformides, desde las raquíticas de la primera infancia, hastdeformidades del fémur.

Una de las manifestaciones más frecuentes de lasfermedades óseas son las fracturas patológicas. Debeinteresarnos fundamentalmente por aquellas producen la osteoporosis, determinada por la administración plongada de corticosteroides. Es importante destacarfracturas producidas por fatiga o sobrecarga, que se

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servan en el cuello del segundo y tercer metatarsianoraramente, en el cuarto.

Aumento de volumen

El aumento de volumen de los tumores óseos, se produce a expensas de una hiperplasia del hueso y departes blandas. Las enfermedades óseas no tumoralesbién pueden cursar con aumento de volumen del huelo que es habitual y característico de la enfermedadPaget, el hipertiroidismo, la osteomielitis crónica y enfermedad de Hand-Schüller-Christian.

Semiogénesis

Se explicaron en la semiogénesis de las “Deformidade

Semiodiagnóstico

El aumento de volumen se presenta en:

1. Tumores benignos (osteomas).2. Tumores malignos (osteosarcomas).3. Osteítis deformante o enfermedad de Paget.4. Osteoartropatía néumica hipertrofiante.

Acortamiento

Semiogénesis

El acortamiento de un miembro se produce por:

1. Diferencia de desarrollo óseo de porciones simétricde origen congénito.

2. Alteración del cartílago de crecimiento.3. Inhibición o interrupción de los estímulos tróficos.

Semiodiagnóstico

De acuerdo con la semiogénesis, clasificaremos el actamiento en la forma siguiente:

1. Por diferencia de desarrollo óseo: acortamiento cúbito y radio.

2. Por alteración del cartílago de crecimiento:a) Localizada: tumor, fractura o necrosis de la cabe

del fémur.b) Generalizada: acondroplasia.

3. Por inhibición o cese de los estímulos tróficos: polimielitis.


Alargamiento

Semiogénesis

El alargamiento de un miembro se produce por:

1. Diferencia de desarrollo óseo de porciones simétrica(congénito).

2. Irritación o estimulación de los cartílagos de crecimiento (de origen hormonal).

Semiodiagnóstico

1. De origen congénito: alargamiento congénito de la tibia.

2. Por irritación o estimulación de los cartílagos de crecimiento, como ocurre en el adenoma eosinófilo de lhipófisis: gigantismo en el niño y acromegalia en eadulto.

Movimientos anormales

En las fracturas mal afrontadas se crea una falsa articlación que permite movimientos anormales de ambos sementos óseos (pseudoartrosis).

Crepitación

El roce de ambos fragmentos óseos en una fractuproduce crepitación.

Examen físico de los músculosLas enfermedades musculares se estudian en el sis

ma nervioso, pero en reumatología se necesita conocelementos de la semiología muscular, por la relación dlas alteraciones musculares con el proceso del aparalocomotor, principalmente las articulaciones.

SemiotecniaInspección.Debe recordarse que se realiza con el paciente desnudo, comparando ambos lados. Observaremosvolumen muscular, si hay o no atrofias o tumoracionelocalizadas, secundarias a hernias musculares o rupturtendinosas, si la alteración muscular es localizada o gneralizada, simétrica o no.

En las extremidades superiores, observaremos existen o no atrofias o hipertrofias musculares

Fig. 30.2 Atrofias musculares con prominencias de los hue-sos.

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(fig. 30.2). Exploraremos en las manos los músculosinteróseos y las eminencias tenar e hipotenar, que seafectan con frecuencia, por daños de los nerviosraquídeos periféricos.

En las extremidades inferiores, en las artropatías delas rodillas, suele existir atrofia del cuádriceps. Ademásde estos músculos, deben explorarse los gemelos y losperoneos.

También tendremos en cuenta a la inspección, losmovimientos activos de los músculos.

Debemos descartar las afecciones neurológicas comola poliomielitis, las endocrinopatías como el hipertiroi-dismo y las enfermedades metabólicas como la enferme-dad de Von Gierke (almacenamiento anormal de glucó-geno).

Palpación. Detectaremos, ante todo, si hay dolor a la pal-pación, la consistencia del músculo y procederemos des-pués a la exploración de la movilidad pasiva, advirtiendosi hay flacidez o espasticidad. Luego se explorará la fuerzamuscular contra resistencia (fig. 30.3) y, por último, si seestima necesario, deben realizarse mediciones del con-torno muscular.

Medición. La medida se realiza para corroborar el au-mento o la disminución de volumen observado en la ins-pección.

Semiología muscularSe destacan:

– Aumento de volumen.– Ausencia congénita de músculo.– Atrofia muscular.– Dolor provocado.

Fig. 30.3 Exploración de la fuerza muscular.

399


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Aumento de volumen

Semiogénesis

El aumento de volumen muscular ocurre por cincmecanismos principales:

1. Aumento de la nutrición del músculo.2. Aumento del tejido intersticial.3. Inflamación del tejido muscular y de sostén.4. Tumores.5. Traumatismos.

Semiografía y semiodiagnóstico

Según su semiogénesis, el aumento de volumen mcular puede ser:

1. El aumento de la nutrición del músculo se ve en loatletas y obreros dedicados a trabajos rudos; no es loroso, es generalizado y simétrico.

2. El aumento del tejido intersticial lo observaremos ela miositis intersticial. Es doloroso y localizado a umúsculo o grupo de músculos, de consistencia dur

3. Inflamación del tejido muscular y de sostén, como ela miositis infecciosa. Este aumento muscular es doroso y localizado a un grupo de músculos.

4. Aumento muscular por tumores benignos (rabdomioma, leiomioma, fibromioma) y malignos (rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma). Es generalmente loclizado, doloroso y de consistencia aumentada, acuerdo con la naturaleza del tumor.

5. Traumatismos:

a) Por ruptura aponeurótica: hernia muscular.b) Por ruptura tendinosa: retracción muscular, así com

aumento de volumen; en el sitio de la inserción hadisminución de volumen.

Disminución de volumen

Semiogénesis

Se observa disminución de volumen de los músculpor dos mecanismos principales:

1. Inhibición o interrupción del estímulo procedente de locuernos anteriores, produciendo degeneración fibro(atrofia).

2. Agenesia muscular (alteración congénita).

Semiogénesis de las atrofias musculares

1. Por alteraciones del sistema nervioso central.2. Propiamente musculares.3. Enfermedades de las articulaciones.

Semiodiagnóstico

1. Atrofias provocadas por:

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a) Lesiones neurógenas en raíces y astas medularesanteriores: radiculitis y poliomielitis; en nerviosperiféricos: neuritis y perineuritis y en la placa mo-triz neuromuscular: miastenia gravis.

b) Causas endocrinas: hipertiroidismo.c) Causas musculares (generalmente corresponden a

la afección de la unión mioneural): miopatíasatróficas y distrofia muscular progresiva.

2. Agenesias: ausencia del esternocleidomastoideo y au-sencia del pectoral mayor.

Las atrofias musculares de origen nervioso pueden sercentrales y periféricas. Nos interesa tratar ahora, lasperiféricas, que son de mayor interés en reumatología.Entre ellas se encuentran las ciatalgias y la neuralgiacervicobraquial. Las atrofias debidas a polineuropatíasse acompañan de dolores, pues son en su mayoría sensitivo-motoras. Se observan en las conectivopatías comoel lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reu-matoide (AR).

Las atrofias propiamente musculares, y entre ellas lasdistróficas, son estudiadas con otras enfermedades delsistema nervioso. Señalaremos solamente las miositissecundarias a infecciones y parasitismo. También en estegrupo de atrofias musculares se cuentan la dermatopo-limiositis y miositis intersticial, aunque en ellas lo máscaracterístico es la contractura fibrosa; en la miositisintersticial, la alteración fundamental es del tejidoconectivo. Se manifiesta por atrofia moderada sin dismi-nución de la fuerza muscular, ni alteraciones de los refle-jos ni de la sensibilidad.

Esta miositis intersticial acompaña con frecuencia a:poliartritis crónica progresiva, lupus eritematoso sis-témico, esclerodermia y panarteritis nodosa.

Dolor provocado

El dolor de origen muscular se pone de manifiesto conmaniobras o movimientos contra resistencia. Por ejem-plo, para comprobar si el dolor en el hombro provienedel supraespinoso se inmoviliza el codo y se ordena alpaciente ejecutar el movimiento de abducción; si aparecedolor en el hombro podemos afirmar que proviene delsupraespinoso o sus inserciones. Maniobras semejantesson válidas para explorar otros grupos musculares.

Dificultad en los movimientos voluntarios

Semiogénesis

El origen de la dificultad para realizar los movimien-tos voluntarios, en una miopatía se debe a:

1. Dolor.2. Atrofia.


Fig. 30.4 Palpación simétrica para detectarcalor.

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3. Espasticidad debida al aumento de la intensidad y cuencia del estímulo muscular sobre el arco reflejotono (sistema nervioso).

4. Flacidez, por interrupción o interferencia en el arreflejo del tono.

Para plantear una miopatía por atrofia, espasticidaflacidez es necesario haber descartado enfermedneurológicas.

Semiodiagnóstico

Después de descartar las enfermedades del sisnervioso, citaremos algunas enfermedades de los múlos que dificultan la realización de los movimientos vluntarios.

1. Por dolor: miositis infecciosa.2. Por atrofia: miotonía.3. Por espasticidad: miositis por Trichinella spirallis (tri-

quinosis).4. Por flacidez: miastenia gravis.

Examen físico general de las articulacionesComo estudiamos en la Sección I, el examen fís

articular se debe realizar con una cierta sistematizacque puede ser: las articulaciones superiores, las demiembros inferiores, y la columna vertebral, que pueexplorarse al principio o al final. Más adelante, despde exponer la exploración de la columna vertebral traremos el estudio semiológico de cada articulación separado.

Los signos físicos más importantes del paciente enfermedad articular son:

1. Alteraciones en la temperatura, consistencia y coarticular.

2. Aumento de volumen, como consecuencia de edeperiarticular o engrosamiento sinovial (sinovitis). También por derrame articular o neoformación ósea (osfitos).

3. Dolor difuso o localizado.4. Limitación de los movimientos.

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5. Deformidad.6. Crepitación.7. Trastornos musculares (debilidad, atrofia).8. Nódulos subcutáneos.

Las alteraciones del color, consistencia y temperaturaarticular (fig. 30.4) nos permiten diferenciar fundamen-talmente, los procesos inflamatorios (artritis) de losdegenerativos (artrosis). La sinovitis es sinónimo de atritis y se define como inflamación de la membranasinovial.

El aumento de volumen articular es fácilmente detec-tado por la inspección y comprobado por la palpaciónSe origina por derrame, pero también es causado por flamación periarticular de tejidos blandos, engrosamiento de la membrana sinovial, protuberancias óseas o conetes de grasa. Normalmente la articulación contiene upequeña cantidad de líquido sinovial que no es detectaa la palpación; cuando se evidencia, es signo de sinovitEl derrame articular, así como el engrosamiento de membrana sinovial, pueden estar presentes en la artritisreumatoide; pero también en las artrosis, cuando hayosteofitos que irritan la membrana sinovial, pellizcándola y ocasionando derrame del líquido sinovial.

También, por palpación, se define si el dolor es intra oextraarticular (ligamentos, bursas).

La limitación del movimiento es común en los proce-sos reumáticos. Tenemos, por tanto, que conocer los ragos normales de movimiento en cada articulación, pasaber si hay o no limitación. Los movimientos puedeser activos y pasivos; los activos deben explorarse en pmer lugar.

La limitación articular puede clasificarse también,como transitoria, debida casi siempre a derrame articlar, rigidez periarticular y bloqueo por cuerpos libres. Lalimitación puede ser permanente, cuando es secundarila anquilosis fibrosa u ósea, destrucción de superficiearticulares o subluxaciones.

La deformidad articular está dada por mala alineaciónarticular; es consecuencia de la destrucción de ligametos, contractura de tejidos blandos, erosiones articularo subluxaciones. La desviación lateral o externa es

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deformidad en valgo, frecuente en procesos inflamatorioy degenerativos. La desviación interna o medial recibnombre de varo.

Determinar la fuerza muscular puede ser difícil. Sehan descrito varios sistemas, con frecuencia se utilizde seis grados:

Grado 5 (normal) ... 100 % de fuerza = arco demovilidad completo contra gravedad y resistenciaGrado 4 (bueno) ... 75 % de fuerza = arco de movi-lidad completo contra gravedad y con resistenciamoderadaGrado 3 (regular) ... 50 % de fuerza = arco de mo-vilidad completo, pero únicamente contra la grave-dadGrado 2 (pobre) ... 25 % de fuerza = arco de movi-lidad completo contra la gravedad eliminadaGrado 1 (malo) ... 10 % de fuerza = solo existecontracción muscular visible o palpableGrado 0 ... No existe fuerza ni contracción muscular

La crepitación se caracteriza por crujidos palpableSe desencadena por ejercicios activos y maniobexploratorias; puede ser fina en procesos inflamatocrónicos (artritis reumatoide), debido al contacto de usuperficie cartilaginosa sobre otra, erosionada o invda por tejido de granulación. La crepitación gruesaobserva en la osteoartritis o artrosis y es secundaria agularidades de la superficie cartilaginosa.

El uso de los músculos guarda relación con el estde la articulación. Las funciones muscular y articular tán muy relacionadas.

Una articulación “inflamada” y limitada en su movmiento conduce a una atrofia muscular (atrofia por de-suso).

Finalmente, los nódulos subcutáneos tienen significa-do diagnóstico. Se observan en la artritis reumatoidela superficie de extensión de los antebrazos y regoccipital, fundamentalmente. Los tofos de la gota secalizan en el hélix de la oreja, codos, manos, talónAquiles y primer artejo (dedo grueso) del pie (fig. 30.tienen color blanco amarillento y excretan un mateblanquecino; al microscopio se observan cristales de umonosódico. En la fiebre reumática y algunas vascuse pueden encontrar formaciones nodulares.

Además de la radiografía simple contamos hoy coultrasonografía, que brinda muchas posibilidades edetección de lesiones de partes blandas periarticulaTambién es de utilidad en la demostración de derraintraarticulares, ya sean de líquido sinovial o sangre. Ada extraordinariamente en el diagnóstico de ruptutendinosas, ligamentosas y musculares. La precisióncanzada por la tomografía axial computarizada (TACla resonancia magnética nuclear (RMN) permiten el mcomplejo diagnóstico intra y periarticular.

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Exploración de la columna vertebral

SemiotecniaLa complejidad de las estructuras vertebrales, así com

la interposición de músculos y ligamentos poderosos hcen difícil el examen de la columna. No obstante, la exploración física se lleva a cabo, atendiendo a las mismreglas que el resto de los sistemas.

Inspección. Recuerde que se realizará con el enfermo eposición de “firmes”: de pie, con los brazos adosados cuerpo, pies ligeramente separados, de espalda a notros y a la luz; observando la posición de la pelvis, alturde las cinturas escapular y pelviana , en busca de asimtría. Si la pelvis es oblicua, habrá que investigar si unextremidad inferior es más corta que la otra (acortamieto) o si existe una posición viciosa de las caderas o rodllas, lo cual produce un falso acortamiento. Haciendo acender el miembro inferior más corto, restableceremoshorizontalidad de la pelvis. Una escoliosis que desaparce al corregir la oblicuidad de la pelvis, depende de essi no desaparece, la escoliosis es secundaria a la colummisma.

Con el enfermo de perfil observaremos las curvaturapatológicas. Ya se explicó en la Sección I que el aumende la convexidad posterior o la presencia de una convedad donde no la hay normalmente, produce una deformdad llamada cifosis. También puede existir aumento dla concavidad hacia atrás o aparecer donde normalmeno existe; esto se denomina hiperlordosis o lordosis ptológica, respectivamente.

La semiotecnia de la cifosis es importante. Ante toddebemos recordar que la prominencia hacia atrás de apófisis espinosas se denomina giba. Si la giba es brus-ca, angular, comprendiendo una o dos apófisis espin

Fig. 30.5 Nódulos subcutáneos de la poliartritis crónica en lacara posterior del codo.


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sas, tiene un significado distinto a la giba curva, reguarmónica, que comprende varias apófisis espinosas. cifosis angular siempre significa lesión vertebral o discdestructiva. Las cifosis angulares se presentan en elde Pott (espondilitis tuberculosa), fracturas por compsión, fracturas patológicas (neoplasias malignas, tumres propios de la columna, hemangioma gigante, osporosis, osteomalacia).

Palpación. Recuerde que la palpación de la columna vtebral se realiza imprimiéndole movimientos lateraleslas apófisis espinosas y presionando los puntos de emgencia de las raíces nerviosas, en busca de dolor Sección I). Luego se palpan los músculos paravertebracomprobándose el grado de espasticidad que puedaner y finalmente, se realizan los movimientos pasivosla columna, segmento a segmento.

Columna cervical

Semiotecnia

Inspección. Se practica con el enfermo sentado para tectar rectificación, hiperlordosis, cifosis y otras defomaciones. El espasmo de los músculos con desplazamto de la cabeza hacia un lado (tortícolis) puede apreciaa la simple inspección.

La palpación y la movilización del cuello pueden cau-sar dolor. La compresión del cuello (vértice del cránen sentido vertical), si es dolorosa, expresa organicidla maniobra contraria de tracción vertical, debe produalivio. Este signo se corrobora si existe dolor espontáque desaparece a la tracción vertical (ver fig. 7.4).

Columna dorsal

Semiotecnia

Inspección. Debe precisarse cifosis, lordosis y rectificación en el plano sagital y escoliosis en el plano lateralexiste escoliosis, dorsal unas veces y dorsolumbar otse deberá determinar la altura de ambas espinas iliaya que la escoliosis se puede deber al acortamiento dmiembro, lo que origina protrusión de la cadera opuecon cierto grado de flexión (de acuerdo con el acormiento) y formación de una incurvación lateral de la clumna; en este caso, la escoliosis desaparece si se exna al paciente en posición sentada, así como pocorrección del acortamiento al colocar un suplemento bajo del pie.

Cuando el paciente realiza la flexión anterior dtronco puede acentuarse o ponerse de manifiesto elevación de la escápula (escápula alada), secunda la rotación de los cuerpos vertebrales por la escolio(fig. 30.6).

Fig. 30.6 Escápula alada.

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La presencia de una giba localizada puede ser secdaria a aplastamiento, espondilitis infecciosa o mal Pott. Si la giba es redondeada y armónica, está en fade una afección anquilopoyética o una cifosis senil.

En la palpación y la percusión, igual que en la colum-na cervical, se debe practicar la movilización de las apfisis espinosas y determinar la existencia de espasmparaespinales.

La palpación, percusión y movilización se combinapara realizar la maniobra de Finck.

Maniobra de Finck. El paciente colocado en posiciónsupina; el explorador introduce la mano por debajo ddorso con las palmas hacia arriba; se percuten las apsis espinosas con el dedo del medio. Si se provoca dola maniobra es positiva. También se puede realizar conpaciente en decúbito prono o sentado.

Se medirán los miembros inferiores con una cinmétrica, pues el acortamiento es causa de escoliosis.

También se pedirá al paciente que realice movimietos laterales a la derecha y a la izquierda para determilimitación en este sentido.

En la región dorsal, no existen prácticamente movimietos de flexoextensión y son poco evidentes los laterales.comprobación de la movilidad costal en las espondilartropatías, ya sea a la inspección simple o midiendo el pmetro torácico con una cinta métrica, por encima de los pzones. El aumento del perímetro torácico, en el momentola inspiración es igual o superior a 66 cm; en el 91 % de espondiloartropatías, la cifra es inferior.

Columna lumbosacra

Semiotecnia

Inspección. En los pacientes con manifestaciones lumbares, hay que precisar el peso, ya que el segme

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lumbar es el más dañado con el sobrepeso y la obesTambién debemos observar si existe escoliosis, lordlumbar acentuada, abdomen prominente, rectificaciónla columna.

En la flexión del tronco y cabeza hacia delante, doblar las rodillas, normalmente se borra la lordosis lubar y aparece una cifosis; en la rectificación de la coluna lumbar no tiene lugar la curva redondeada del doCarece de valor que el paciente toque o no el suelo.

La prueba de Schober puede ser de utilidad en sos de dudas sobre la limitación lumbar. Se marcapunta de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lubar, con un lápiz dermográfico, con el sujeto de piemismo tiempo hacemos otra marca 10 cm más arren forma horizontal. Ordenamos realizar una flexial paciente. Las marcas aumentarán la distancia esí, en varios centímetros; si la separación no alcalos 3 cm, podemos afirmar que existe limitación aflexión.

La extensión es más difícil de valorar, porque se edencia totalmente cuando ni siquiera alcanza a inicia

Palpación. La palpación y la movilización de las apófisis espinosas en sentido lateral nos brindará infmación sobre la existencia o no de alteraciones cuerpo vertebral, el ligamento o la articulación inteapofisaria.

Si se detecta contractura a la palpación de los múslos paralumbares, se repetirá esta, con el paciente apdo, primero sobre un pie y después, sobre el otro. Si o ambos lados persisten contracturados, significa queespasmo muscular, independientemente del pie sobque descansa el paciente.

Si a la inspección se comprueba que existe descede un pliegue glúteo, se palpan ambas masas glúteascomprobar su tono y, pidiendo al paciente que contralas nalgas fuertemente, se palpan de nuevo; si persisflacidez propia de la disminución del tono muscular uno de los lados, la palpación resulta positiva de copromiso radicular o del nervio.

Maniobras especiales:

Se pueden realizar distintas maniobras que nos ortarán si el paciente tiene alguna afección lumbar. ellas, lo más importante no es el nombre de quienrealizó por primera vez, sino interpretar lo que signican. Todas producen dolor y demuestran lesiones desegmento.

a) Maniobra de Déjerine: positiva cuando produce dolumbar al pedirle al paciente que tosa, lo que aumela presión intraabdominal.

b) Maniobra de Nafziger-Jones: se realiza comprimiedo ambas yugulares al mismo tiempo; también

404

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positiva, si desencadena dolor lumbar, por aumentode la presión del líquido cefalorraquídeo y acen-tuarse la compresión sobre las estructuras que originan el dolor.

c) Neri I: flexión de la cabeza con el paciente sentadopara detectar dolor lumbar provocado (fig. 30.7).

d) Neri II: si no se presenta dolor con la maniobra ante-rior, se levantan ambas piernas alternativamentemanteniendo la cabeza flexionada (fig. 30.8).

e) Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito supino, se levanta la pierna extendida (flexión del muslosobre la pelvis). Es positiva si aparece dolor al alcanzar los 450 (fig. 30.9).

f) Maniobra de Bragard: después de elevada la pierna hata el lugar de aparición del dolor, se hace descender upoco más abajo y se practica la dorsiflexión del pie,con la pierna extendida. La maniobra es positiva, si sereproduce el dolor inicial (fig. 30.10).

En el estudio de la región lumbosacra de la columnase deben explorar los reflejos rotulianos (cuarta raíz lum-bar) y aquilianos (primera raíz sacra), y compararloscon los respectivos del lado opuesto, para detectar la paticipación del nervio o la raíz en la patología lumbosa-cra que se estudia.

Se pedirá al paciente, además, que se pare en la puntade los pies, lo que resulta imposible si hay toma de laprimera raíz sacra. La dorsiflexión del dedo gruesocuando se le ofrece resistencia, así como pararse soblos calcáneos, será imposible o difícil si hay compro-miso de la quinta raíz lumbar. Finalmente, se explora-rá la sensibilidad superficial, de acuerdo con su distri-bución segmentaria.

Semiodiagnóstico de la disminución de la movilidad vertebral

Se observa en:

1. Trastornos del segmento móvil, de índole mecánica(discales, ligamentosas, espondiloartrósicas).

En la lumbalgia aguda pueden bloquearse todos lomovimientos, se presenta contractura intensa; se diferencia de la espondilitis por su aparición brusca y du-ración breve.

2. Procesos infecciosos, donde la limitación de la movi-lidad es marcada, se manifiesta en todos los movimientos y la contractura muscular es muy intensa (espondilitis tuberculosa, brucelar, tifoídica, estafilo o es-treptocócica).

3. Procesos reumáticos inflamatorios (espondilitis an-quilopoyética, hiperostosis senil).

4. Otros procesos (neoplasias, mieloma, hundimientosvertebrales por osteoporosis).


Fig. 30.7 Maniobra de Neri I.

Fig. 30.8 Maniobra de Neri II.

Fig. 30.9 Maniobra de Lasègue.

La exploración de la columna no es completa si nose acompaña de un examen neurológico (motilidad vo-luntaria, fuerza y tono muscular, sensibilidad y refle-jos).

Semiodiagnóstico de las lordosis e hiperlordosis

Las lordosis fisiológicas cervical y lumbar suelen apa-recer como compensación de las cifosis dorsales. Lahiperlordosis lumbar primitiva, en mujeres que han pre-sentado embarazos repetidos se acompañan de muscula-tura abdominal atrófica y flácida, vientre grande, péndu-lo o en delantal.

La disminución de la lordosis se observa en las dege-neraciones discales, hernia discal, retrolistesis, espondilo-listesis.

Las incurvaciones laterales de la columna o escoliosisse clasifican en dos grandes grupos: funcionales o es-tructurales y las orgánicas. La primera es fisiológica; pue-de ser adoptada por cualquier niño o adulto normal; secorrige con movimientos voluntarios. Las orgánicas oestructurales no son curables, cesan en su progresión alos 18 años. Se clasifican en idiopáticas o primitivas(70-80 %) y secundarias (paralítica o pospoliomielítica,raquítica, congénita, discondroplasia, espondiloar-tropatía, osteomalacia y enfermedades del sistema ner-vioso), distintas de la poliomielitis.

La desviación de toda la columna, que aparece en pa-cientes que sufren síntomas de degeneración discal, conciática o sin ella, se denomina actitud antálgica.

Estudio particular de las articulaciones

Articulación sacroiliaca

Semiotecnia

Inspección. La afectación de la sacroiliaca altera la mar-cha; en las sacroiliitis infecciosa se observa cojera con

Fig. 30.10 Maniobra de Bragard.

405


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imposibilidad de apoyar el pie. Los procesos crónicocomo las espondiloartritis, pueden cursar sin cojera los miembros inferiores. Es posible encontrar elevacide la línea sacroiliaca, por distensión ligamentosa, coen la artritis séptica.

A la inspección se puede descubrir, por debajo deespina iliaca posterosuperior, una tumefacción ovaladindolora, de gran valor diagnóstico, el absceso osifluenexclusivo de la artritis tuberculosa.

Pueden hallarse abscesos en la nalga, a punto de pda de las últimas vértebras lumbares, a nivel de la escodura ciática, desde donde pueden alcanzar la cara porior del muslo.

Puede observarse aumento de volumen de la nalgael sarcoma del hueso iliaco.

La atrofia de la nalga puede producirse en diversprocesos:

1. Sacroiliitis de cualquier etiología.2. Espondiloartropatía; poco perceptible, por ser habitu

mente bilateral.3. Artritis de la cadera.4. Ciáticas radiculares de L5 y S1.

Palpación. Existe solo un punto que tiene gran importancsemiológica, porque despierta dolor al presionar la intenea articular; es el punto sacroiliaco situado por debajo despina iliaca posterosuperior, a la altura del segundo agro sacro, del que ya hablamos en la Sección I. En la nahallamos también el punto glúteo medio, a la salida deescotadura ciática, afectado en las ciáticas radiculares punto isquiotrocantéreo, de las artropatías de cadera.

La movilidad, en las edades en que está presenteescasa, por lo que su exploración carece de valor.

Maniobras sacroiliacas especiales:

Hay numerosas maniobras cuyo objetivo es la produc-ción de dolor, cuando está afectada la articulación. Arealizarlas, se movilizan también las caderas y la reglumbosacra, por lo que, para que estas maniobras tenvalor, es necesario excluir la presencia de afecciones dcadera; ello puede lograrse con la exploración previa demovilidad de la misma y precisando que el dolor producidpor las maniobras, se localice en las zonas del cuadrasuperointerno de la nalga o en la cara posterior del muslhasta en la pantorrilla. Por lo tanto, debe preguntarle al fermo si se produjo dolor y cuál es su localización.

a) Maniobra de Volkmann: enfermo en decúbito supinapoyado con ambas manos, efectuamos una sepción forzada de ambas espinas iliacas anteriores;esta forma se realiza una tracción sobre el ligamensacroiliaco anterior. Si se produce dolor central haque descartar procesos lumbosacros (fig. 30.11).

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b) Maniobra de Erichsen: enfermo en decúbito supno, se realiza aproximación forzada de ambas esnas iliacas anterosuperiores; de esta forma traccionan los ligamentos sacroiliacos posteriore(fig. 30.12).

c) Maniobra de Laguerre: enfermo en decúbito supinrodilla y cadera del lado enfermo flexionadas y en aducción. Se fija con una mano la espina iliaca antrosuperior del lado opuesto, con la otra mano apoymos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presióhacia el plano de la cama.

d) Maniobra FABERE (palabra formada por las inicialeen inglés de flexión, abducción, rotación externa yevaluación): se flexiona la pierna de la cadera a explorar y se coloca el talón de ese pie sobre la rodilla opueta, para que la cadera quede en abducción. Enconcon una mano fijamos la cresta iliaca opuesta y conotra hacemos presión hacia abajo, por la cara interde la rodilla flexionada, llevándola contra el plano dla mesa para provocar la rotación externa de la cadeexplorada (fig. 30.13).El signo de Patrick se evidencia con esta maniobrcuando hay dolor.

e) Maniobra de Lewin: paciente en decúbito lateral, sobre el lado sano, hacemos presión con la mano o anbrazo sobre la cresta iliaca, aplicando el peso del cupo del explorador; es menos sensible y es positiva cmenor frecuencia que las anteriores (fig. 30.14).

Fig. 30.12 Maniobra de Erichsen.

Fig. 30.11 Maniobra de Volkmann.


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f) Maniobra de Menell: el paciente se sitúa en decúblateral; la pierna superior se coloca en extensión inferior en flexión; colocamos una de nuestras maa nivel de la articulación coxofemoral y la otra, enparrilla costal; se practica, entonces, un movimiebrusco forzando el hueso iliaco hacia delante y la rrilla costal hacia detrás.

g) Maniobras que movilizan la articulación sacroiliaca cizalla:

– Hiperextensión forzada del muslo sobre la pelvis. decúbito ventral o prono, con la rodilla flexionada. sacro se mantiene fijo con la otra mano (fig. 30.15

Fig. 30.13 Maniobra FABERE.

Fig. 30.14 Maniobra de Lewin.

Fig. 30.15 Maniobra de extensión de la cadera.

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Fig. 30.16 Maniobra de flexión de la cadera.

– Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis. Endecúbito dorsal o supino, manteniendo el muslo enextensión (fig. 30.16).

Semiodiagnóstico

El diagnóstico de un síndrome sacroiliaco necesitaexcluir la exploración de otras regiones:

1. Región lumbar.2. Exploración neurológica de las dos últimas raíces sa-

cras (sensibilidad dolorosa superficial, reflejostendinosos y fuerza muscular).

3. Exploración de la cadera.

La espondiloartritis anquilosante es la causa más fre-cuente de sacroiliitis, que de inicio puede ser unilateral,pero lo habitual es que sea bilateral.

Se trata de un síndrome a veces subjetivo (dolor en lanalga y cara posterior del muslo). Las maniobras son ra-ramente positivas.

La sacroiliitis tuberculosa, en los países donde no existebrucelosis, es la causa de afectación sacroiliaca más fre-cuente. Hay también otros procesos, donde puede obser-varse sacroiliitis, como en la osteítis condensans élü, en-fermedad rara, habitualmente en mujeres entre 20 y 40años; el diagnóstico es radiológico.

Se han descrito algunos casos de artrosis sacroiliaca.

Exámenes imagenológicos

El estudio radiológico simple, con buena preparacióndel paciente, es capaz de ayudar en el diagnóstico. Latomografía axial computarizada (TAC) es un elementode gran valor en las sacroiliitis.

También la RMN es un elemento diagnóstico de im-portancia. Los estudios combinados son de utilidad paraestablecer el diagnóstico precozmente, que muchas ve-ces se hace difícil con la radiografía simple.

Articulación temporomaxilar (ATM)Semiotecnia

Inspección. El aumento de volumen de esta articulaciónes común, pero debe ser notable para que pueda obser-varse a la inspección.

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Palpación. La palpación se realiza colocando la puntaun dedo delante del conducto auditivo externo y pcerrar y abrir la boca.

La limitación moderada impide entrar el dedo endepresión de la articulación. La existencia de dolor ymento de temperatura local es sinónimo de sinovitis

Movilidad. Tiene tres clases de movimientos: vertic(abrir y cerrar la boca), anterior y posterior (protrusióretropulsión de la mandíbula) y el movimiento latera

El vertical se determina midiendo la distancia enlos dientes de la arcada superior e inferior, cuando eciente abre la boca completamente, que normalmende 3-6 cm.

El lateral se mide con la boca abierta parcialmenteprotruye la mandíbula y se mueve de un lado a otro; mal de 1-2 cm.

Semiodiagnóstico

La articulación se puede comprometer por problemmecánicos, mala oclusión dentaria, osteoartritis, artreumatoide, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumca, síndrome de Costen.

Articulación cricoaritenoideaSon articulaciones pequeñas, pero muy movibles

inspección y la movilidad se hacen por laringoscopiarecta o indirecta. La palpación se efectúa haciendo sión sobre la parte anterior de la laringe o superiorcartílago tiroides.

Se compromete en la artritis reumatoide y el lupustematoso sistémico. Los síntomas iniciales son “seción de fastidio” en la garganta al hablar o tragar y rquido.

Articulación del hombroSemiotecnia

Inspección. La posición del hombro depende de la estca de la columna vertebral. Los cifóticos proyectanhombros hacia delante; en los escolióticos hay una rencia de altura entre ambos hombros. En las artri

408

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periartritis agudas o muy dolorosas, el paciente mantieel brazo y el antebrazo flexionados e inmóviles junto atórax. Hay que buscar las posibles atrofias del deltoidedel supraespinoso y del infraespinoso, comparando cel lado sano.

Observaremos la articulación esternoclavicular buscado deformación o tumefacción. Es muy característico vientre muscular del bíceps desplazado hacia abajo, las roturas del tendón bicipital.

Las características de la piel pueden ser de utilidadiagnóstica. La existencia de equimosis en la cara intena del brazo y aun, del antebrazo, son frecuentes enrotura de la porción larga del bíceps. Las fístulas se veen las artritis tuberculosas o de otra naturaleza.

Palpación. Lo importante de la palpación es la determinación de puntos dolorosos precisos que orientan hala presencia de alteraciones en diferentes estructur(fig. 30.17).

En los procesos inflamatorios sinoviales es posible papar puntos dolorosos, en los sitios donde la formaciócapsulosinovial está menos protegida. El punto dolorosinferior, vértice de la axila; el punto doloroso anterior, anivel de la prolongación sinovial que transcurre por la corredera bicipital; un punto posterior, situado en el huecretroacromial (fig. 30.18). El dolor en el surco acromiohumeral, en la cara lateral del hombro, se constata en bursitis subacromiodeltoidea. Las lesiones del manguide los rotadores, en el extremo anterior del surco, pueddeberse a la afectación del tendón largo del bíceps.

En la fase de capsulitis adhesiva, habitualmente no encuentra ningún punto doloroso concreto, pero pueexistir dolor difuso a la presión.

Durante la palpación del hombro debe buscarse la prsencia de ganglios axilares, cuando se sospecha artrinfecciosa.

Movilidad. Cuando exploramos la movilidad activa de-bemos anotar la amplitud de los movimientos en gradoNos situamos por detrás del enfermo para observar lmovimientos de la escápula. Según el resultado de eexploración podemos concluir lo siguiente:

Fig. 30.17 Maniobras de palpación en el hombro.

PÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

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a) La amplitud normal permite excluir afeccionecapsulares y sinoviales, artritis infecciosas y artritis crnicas.

b) El dolor durante el arco de movimiento es expreside lesión del manguito de los rotadores, tendón deporción larga del bíceps, bolsa subacromiodeltoideEl llamado arco doloroso consiste en la aparición dolor cuando la abducción alcanza 80°.

c) La aparición de dolor en los últimos 90° solamente, característica de afectación de la articulación acromclavicular.

La movilidad pasiva se explora teniendo en cuenta guna limitación hallada durante el examen de la movdad activa.

En las artritis infecciosas, en los reumatismos crócos y en la gota se observa una limitación dolorosatodos los movimientos. Paradójicamente, en la capsuladhesiva u “hombro congelado” se conserva el movimieto de flexión y el dolor puede estar ausente o ser lige

Las bursitis subacromiodeltoidea se diferencian de capsulitis adhesivas, porque limitan la abducción alreddor de los 60°; en cambio, las rotaciones interna y extna están muy poco limitadas o libres.

Si la movilidad es normal o con escasa limitación es iportante hallar dolor en los movimientos contra resistenccon lo que podemos descubrir lesiones musculotendino

Durante la exploración de la movilidad del hombrson de interés los crujidos que se acompañan de dolorperciben al aplicar la mano sobre la escápula al ser artrada en los movimientos del brazo, y son secundarioalguna irregularidad en las superficies de deslizamiede la articulación escapulotorácica.

Exámenes complementarios

En la exploración imagenológica del hombro se puerealizar la ultrasonografìa (US) que nos permite el esdio de las partes blandas del hombro. Podemos estulas bolsas, los tendones y los músculos; observamopresencia de calcificaciones y derrames.

Fig. 30.18 Palpación de la estructura periarticular: a, ante-rior; b, posterior.

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La RMN, en combinación con el US, puede dar unavisión completa de las lesiones del hombro, lo que nospermite tratarlas eficazmente.

Debemos mencionar también la artroscopia, que sirvecomo medio diagnóstico y terapéutico.

Articulación del codoSemiotecnia

Inspección. Recuerde que el codo (fig. 30.19), normal-mente presenta cierto grado de abducción, formando unángulo abierto hacia fuera de unos 170°, en reposo. Cuan-do el ángulo es menor, observamos un codo valgo y si esmayor, se trata de un codo varo.

La cara posterior del codo tiene interés semiológico,pues en ella se localizan alteraciones que pueden consti-tuir diagnósticos de certeza. Por ejemplo, los nódulosreumatoideos, los tofos gotosos, las bursitis olecranianas,también de etiología gotosa y las placas de psoriasis. Elcodo puede ofrecer un aspecto tumefacto y enrojecido enlas artritis gonocócica y tuberculosa.

Palpación. Los canales olecranianos brindan interés des-de el punto de vista semiológico. En el extremo externopuede existir dolor a la palpación en las artritis, funda-mentalmente con derrame.

En el canal interno se palpa el nervio cubital, cuandoestá engrosado, en las polineuritis.

El dolor a la palpación en el epicóndilo y la epitrócleaes también de gran interés. En la epicondilitis (codo deltenista) el punto doloroso característico se encuentra enla interlínea humerorradial. El diagnóstico se hace másevidente con las maniobras contra resistencia de la mu-

Fig. 30.19 Ángulos de movilidad normal del codo.

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Los ganglios del codo son de gran interés, pues puden infartarse en las artritis infecciosas del codo, muñca y mano.

Movilidad. En esta articulación tiene interés la exploración de los movimientos pasivos:

a) Limitación proporcionada de las diversas direccionedel movimiento en las enfermedades reumáticas crnicas y en la artritis postraumática. En los procesoagudos (gota, artritis sépticas) existe igual limitaciónpero más acentuada, llegando a la supresión del momiento. La movilización es dolorosa.

b) Cuando existen cuerpos libres articulares, el movimieto de la flexión está limitado con conservación de lextensión o al revés, según la localización anteriorposterior del fragmento. Se presenta en la osteocodritis disecante, artrosis, osteocondromatosis. El mvimiento de pronosupinación está libre.

c) Una ligera limitación de la flexoextensión, con rotaciones libres, puede verse en la artrosis. No existe dlor, pero puede aparecer bruscamente, con sensacde contacto óseo. Es frecuente en ancianos y persoque han realizado trabajo duro con los brazos.

d) Una limitación total o anquilosis se presenta en lpoliartritis crónica (artritis reumatoide), artritis tuberculosa (mal tratada), y en la artropatía hemofílica. Lomovimientos contra resistencia no tienen interés. Lflexoextensión de la muñeca contra resistencia es dlorosa en la epicondilitis y epitrocleítis.


Es útil el estudio ultrasonográfico, que puede brindanos imágenes patológicas en los procesos agudos. Ladiografía simple debe ser utilizada en los procesos mcrónicos y evolutivamente en la artritis reumatoide, poejemplo.

El uso de la artroscopia debe limitarse a procesos séticos, fundamentalmente para lavado articular y drena

Articulación de la muñecaSemiotecnia

Inspección. La tumefacción es el primer elemento quepodemos encontrar a la inspección, que puede ser:

a) Localizada en forma transversal, desde una a otra apfisis estiloides, tanto en la cara dorsal como palma(artritis reumatoide y artritis infecciosa).

b) La que se corresponde con las vainas sinoviales dsales y palmares. Su disposición es longitudinal; encara dorsal se localiza por encima de la muñeca (pdebajo no hay vaina sinovial); en la cara palmar ssitúa por encima y por debajo de la muñeca.

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c) La tumefacción localizada lateralmente a la epífisis radial, corresponde a las vainas sinoviales del abductolargo y del extensor corto del pulgar; puede ser alargada cuando corresponde a las tenosinovitis inflamatoriaso redondeada en la tenovaginitis estenosante de DQuervain.

d) La muñeca es asiento frecuente de los gangliones, tumredondeado, renitente, poco móvil, indoloro, localizadopreferentemente en la cara dorsal de la muñeca. En genral, son únicos; pueden alcanzar el tamaño de un huevde gallina. No produce trastorno funcional, pero puedeproducir dolor intenso, si el quiste irrita algún tronco ner-vioso. En la actualidad, se consideran neoplasias o degneraciones quísticas del tejido conjuntivo, que sufre unlicuefacción gelatiniforme central. Se observan en personas que ejecutan trabajos manuales que exigen precisiy fuerza (pianistas, lavanderos, modistas). También ehabitual en la artritis crónica.

Palpación. Puede comprobarse un ligero aumento devolumen, no apreciable a la inspección. Otro signo qupodemos encontrar es la crepitación fina, al mover lodedos correspondientes a las vainas tendinosas afecdas. Con cierta frecuencia suele afectarse la muñeca, sque se aprecie tumefacción, lo cual se expresa por dola la presión en la interlínea articular o a los movimientosde la muñeca.

Movilidad. Existen dos tipos de limitación de la movili-dad y aparición de dolor que tienen valor semiológico:1. Limitación dolorosa de la movilidad en forma propor-

cionada (propia de la artritis).2. Limitación dolorosa de solo alguno de los movimientos

(es propia de los huesecillos del carpo o de los tendones

Síndrome del túnel o canal carpiano

Es el conjunto de síntomas y signos, secundarios a la afetación del nervio mediano a su paso por el túnel carpianoLos signos de este síndrome incluyen disminución de lsensibilidad del área de distribución del nervio medianosignos de Phalen y Tinel presentes, atrofia de la eminenctenar y oposición pobre del pulgar de la mano afectada.

– Signo de Phalen: está presente si la parestesia demuñeca se agrava, cuando esta se mantiene en flexiprolongada.

– Signo de Tinel: existe si la percusión palmar producedolor punzante o en forma de corrientazo.

Cuando se presenta con trastornos sensitivos y motres es de fácil diagnóstico. En ocasiones solo existeparestesias y los trastornos motores están ausentes, plo que es necesario realizar algunas maniobras, para etar seguros que estamos frente a una neuritis del nervmediano (fig. 30.20).


Fig. 30.20 Maniobras de detección de neuri-tis del nervio mediano.

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Maniobras:

a) Codo flexionado: realizamos extensión forzada demuñeca y los dedos. A continuación extendemos ecodo. Si hay neuritis, aparecen síntomas sensitivde la mano.

b) Codo y muñeca en extensión: ordenamos al pacieque flexione y extienda los dedos repetidamente, areciendo las parestesias.

Articulaciones de la mano y los dedosSemiotecnia y semiodiagnóstico

Inspección. A la inspección se observa sucesivamente:

a) Conformación de la mano: sin interés semiológico.b) Alteraciones propias de la piel: en la mano se obs

van trastornos de la piel relacionados con el aparlocomotor. Inspeccionando la piel también podemdetectar los nódulos de Osler, los tofos uráticos, losnódulos de Heberden (fig. 30.21). Por último, la en-fermedad de Dupuytren y la enfermedad de Raynaudse diagnostican a la sola inspección.

c) Tumefacción: se observa solamente por el dorso, pla cara palmar, recubierta por la aponeurosis durarígida, no permite la expansión de la tumefacción. Eaumento de volumen puede ser difuso o localizadoLa tumefacción difusa (fig. 30.22) puede ser secundaria auna enfermedad general; no se acompaña de dolor ylimita la movilidad. Si es expresión de un proceso loc

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se presenta dolor y limitación de los movimientos en laarticulaciones afectas (artritis reumatoide, artritis infecciosa).Las tumefacciones difusas de la mano sin compromiarticular, son secundarias a dificultad del drenaje venso o linfático. Se observa en las neoplasias de mamcon resección de los ganglios axilares. Si no encontrmos un factor de obstrucción, entonces orientamosdiagnóstico hacia el edema angioneurótico, de caualérgica.En las distrofias simpaticorreflejas se advierte tambiétumefacción difusa de la mano. El diagnóstico positvo se realiza al encontrar además, limitación del hombro y osteoporosis.En las artrosis observamos tumefacción localizada. Sonlos nódulos de Heberden y de Bouchard, con caracrísticas específicas que los diferencian de otros procsos articulares. Los nódulos de Heberden producagrandamiento del dorso de las interfalángicas distaleson nódulos duros, indoloros, cuando están totalmete desarrollados. Los nódulos de Bouchard (fig. 30.2son también duros e indoloros, pero se localizan en linterfalángicas proximales.En la artritis reumatoide, las articulaciones más afetadas son la muñeca, las metacarpofalángicas, prinpalmente del segundo y tercer dedos, y las interflángicas proximales. Además, tiende a tomar otraarticulaciones y a distribuirse simétricamente.

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La artrosis afecta las interfalángicas distales (nódulosHeberden), y a veces, las proximales (nódulos Bouchard). La toma de la articulación trapezometacpiana del pulgar (rizartrosis del pulgar) es muy caractetica de la artrosis en costureras, peluqueras, mecanógr

Fig. 30.21 Nódulo de Heberden con desviación lateral de laúltima falange.

Fig. 30.22 Tumefacción articular.

Fig. 30.23 Nódulo de Bouchard.

412

dedear-rís-afas.

Las manos presentan caracteres especiales en la atritis psoriásica, en la gota, la artritis reumatoide,en la artrosis, a veces, muy difícil de diferenciarclínicamente.

d) La atrofia muscular difusa o localizada (enfermeda-des neurológicas, polimiositis) (fig. 30.24).

e) Las deformidades son también características de lamanos reumáticas (fig. 30.25). Lo más característicoson los dedos en ráfaga, que se observan en la artritreumatoide y en pacientes ancianos. En la artritisreumatoide también se observa el “dedo en martillo”(posición en permanente flexión, debido a la pérdidade la capacidad extensora), la “deformidad deBoutoniere” y el dedo en “cuello de cisne”.En la enfermedad de Dupuytren, la deformidad predo-mina en los dos últimos dedos, con flexión de las dosprimeras falanges y extensión de la tercera.

Palpación. La palpación corrobora las características delas tumefacciones, nódulos y puntos dolorosos:

a) En las articulaciones, pinzando una a una entre el índice y el pulgar; las metacarpofalángicas, en sentidoanteroposterior y las interfalángicas proximales ydistales, en sentido lateral.

b) En las vainas sinoviales palmares, en toda su longitudc) En las diáfisis óseas.

Movilidad. La movilidad puede ser limitada y dolorosa.Cuando la movilidad pasiva es normal y la activa estáalterada, pero no hay dolor, la causa es neurológica o unrotura musculotendinosa. La movilidad limitada, contraresistencia, pone de manifiesto la afectación del músculoo tendón que exploramos.

El abductor largo del pulgar y el extensor corto se afec-tan simultáneamente a distintos niveles de su trayecto; sproduce dolor al presionar:

Fig. 30.24 Atrofia muscular.


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a) A su paso por los canales de la cara lateral de la epífradial (tenovaginitis estenosante de De Quervain).

b) A su paso por la cara lateral del carpo, junto a la apfisis estiloides (llamada erróneamente estiloiditis y qes realmente una tendinitis).

c) En la inserción del abductor largo, en la base del pmer metacarpiano.


Desde el punto de vista del diagnóstico imagenológicla radiografìa simple de las manos ofrece valiosos elemtos diagnósticos: la osteoporosis periarticular, el estrecmiento de la interlínea articular, la presencia de geodjunto al cartílago, las lesiones osteolíticas, la destruccde las articulaciones interfalángicas distales y otros ementos propios de la artritis reumatoide, la gota, y psoriasis. La ultrasonografía y la RMN pueden ofrecer diagnóstico positivo y diferencial de primer orden.

Articulación de la caderaSemiotecnia

Inspección. La cadera es pobre en signos locales, por tar situada profundamente. Por la inspección es difídiagnosticar tumefacción sinovial, derrames, bursitis.

Las artritis sépticas sí pueden ofrecer a la observacun aumento de volumen con piel distendida en la zodel triángulo de Scarpa; también puede verse en la rdel muslo, abscesos osifluentes tuberculosos, procedtes de la cadera o de la pelvis. La artropatía neuropápuede, cuando produce grandes deformaciones, alterconfiguración articular.

Fig. 30.25 Deformidades.

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Lo que sí tiene valor semiológico a la inspección es laactitud del muslo respecto al tronco. Esta actitud debexplorarse con el paciente en decúbito supino, manteniedo la pelvis y la columna en posición normal. Las espinailiacas anterosuperiores deben estar en el mismo planhorizontal; debe precisarse que la línea que los une seperpendicular al eje del cuerpo y que la región lumbar esten contacto con la mesa de reconocimiento o la cama.

En la coxartrosis puede observarse una actitud eflexión con cierto grado de rotación externa y a vecesabducción en fases muy avanzadas, radiológicamendemostrable. Esta actitud se ve tardíamente, al contrarde la artritis, donde se observa precozmente.

En la coxa vara es habitual la adducción y rotaciónexterna y en la coxa valga, la abducción y rotación interna.

En la luxación de la cadera, la actitud depende del tipde luxación; en las fracturas del cuello del fémur, la actitud es en extensión y rotación externa.

Recuerde que, además de la actitud, en la inspeccióse explora también la marcha.

Palpación. En la cadera debemos precisar la situación detrocánter mayor, de importancia en las luxaciones. Es dgran interés la búsqueda de puntos dolorosos a la presió

A nivel del triángulo de Scarpa, donde la articulaciónes más superficial, se precisan mejor los puntos dolorosos en la afección de la cadera. Un punto doloroso sobel trocánter es característico de las bursitis; los movimientos son libres excepto la adducción.

En la patología coxofemoral, la compresión en la unióndel tercio interno con el tercio medio de la línea inguinal,provoca dolor.

Maniobras especiales:

Las maniobras especiales discutidas en la exploracióde la columna lumbosacra y la articulación sacroiliacapueden realizarse en unión del examen de la cadera, poque tal evaluación está basada en las maniobras de molidad de la cadera (ver figs. 30.15 y 30.16).

Si sospecha una contractura de flexión de la caderaobserva movilidad restringida, haga el “Test de Thomas”

Pida a la persona que asuma la posición supina flexione la rodilla empujando esta con sus manos contrel pecho.

La negatividad de la maniobra de Trendelenburg ga-rantiza la integridad de la cadera. Con el paciente desndo, de pie, de espaldas, se traza una línea por los plieguglúteos y se ordena al paciente flexionar una cadera en aire mientras mantiene el cuerpo descansando sobre otra pierna. Si el pliegue de la cadera flexionada quedpor debajo de la línea, la maniobra es positiva de patología coxofemoral (fig. 30.26).

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Movilidad. Se explora la movilidad activa y pasiva. La movilidad activa ya fue descrita en la Sección I de este libro.

La movilidad pasiva se explora con el sujeto, primero,en decúbito supino. Debemos fijar la pelvis con una maen la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto y cla otra mano, movemos la extremidad que queremos eplorar. Los movimientos que examinamos son: flexión,flexión-adducción, abducción, adducción y rotación ex-terna. Esta última se realiza con la rodilla en flexión y efémur flexionado sobre la pelvis, y determina dolor, cuando hay cambios degenerativos o inflamatorios de la articlación (fig. 30.27).

Posteriormente, colocamos al paciente en decúbprono y realizamos los movimientos de: extensión yrodamientos.

Las limitaciones de la movilidad pasiva pueden valorarse como sigue:

a) Limitación de todos los movimientos (coxitis infec-ciosa, artritis reumatoide, gota, espondiloartritis).

Fig. 30.27 Maniobra de flexión del muslo y adducción.

Fig. 30.26 Maniobra de Trendelenburg: a, negativa; b, posi-tiva.

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b) En la artritis coxofemoral la limitación es tardía.

c) Limitación de la movilidad por cuerpos libres. Varia-ble en exploraciones repetidas y con la característicade terminar el movimiento bruscamente (osteocondritisdisecante, condromatosis).

d) En la coxa vara y en la protrusión del acetábulo existelimitación en la abducción.

e)Movimientos dolorosos con amplitud normal (frecuenteen metástasis neoplásicas, osteítis del pubis y cuellofemoral, bursitis trocantérea).

f) Destrucción de la articulación, con limitación, pero sindolor (artropatía de Charcot).


El diagnóstico imagenológico es esencial en esta arti-culación.

La radiografía simple aporta algunos elementos. LaUS es el complemento obligado para conformar un diag-nóstico. Sin embargo, la RMN posiblemente es el ele-mento diagnóstico de mayor alcance. Puede realizarseartroscopia, sin dudas de utilidad.

Articulación de la rodilla

La articulación de la rodilla es también una articula-ción de apoyo, por lo que al igual que la cadera, en ella esfrecuente la artrosis. Es una de las articulaciones máscomplejas, por algunas características que le son propiasentre las que podemos destacar:

a) Es de fácil acceso, por estar situada superficialmentelo que facilita su exploración, incluso la palpación ypunciones exploradoras. Esta condición la hace tam-bién más proclive a traumatismos.

b) La presencia de los meniscos articulares la hace vul-nerable a varias afecciones.

c) Su gran tamaño y su extensa superficie articular ymembrana sinovial contribuyen a que sea la articula-ción que más frecuentemente participe en los proce-sos inflamatorios.

Son múltiples las causas y los elementos que puedenproducir afectación de esta articulación.

Las afecciones locales ortopédicas tienen que ser demanejo del clínico y del reumatólogo, para establecer losdistintos diagnósticos diferenciales.

Semiotecnia

Inspección. Ante todo observamos la actitud del pacien-te, dirigiendo la atención hacia las rodillas. A la inspec-ción de las mismas podemos observar deformidades: ro-dillas en varo (fig. 30.28), valgo y en flexión o recur-vatum.


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Las deformaciones en varo o valgo favorecen el dsarrollo de artrosis. También es conveniente diferencel genu valgus, deformación de origen articular, de ldeformidad ósea que se observa en la enfermedadPaget.

La deformidad en flexión, conocida como genurecurvatum o genu flexum, es una deformidad en extensión que influye sobre la marcha y agrava el proceso acular. Habitualmente es secundaria a poliartritis, artroespondiloartritis y artritis infecciosa.

En la artritis tuberculosa, además de deformidadflexión, puede haber subluxación hacia atrás de la tibrotación externa (deformidad de Bonet). Un ligero grade flexión puede encontrarse en la enfermedad de HoEn la parálisis muscular puede observarse la deformien genu recurvatum.

Por inspección también podemos observar deformdad por tumefacción. Siempre debe compararse con lado sano. Se constata por la desaparición de emineny depresiones. Estas tumefacciones pueden ser difuslocalizadas.

En la tumefacción difusa hay un aumento de volumgeneralizado y casi siempre se acompaña de derramlíquido sinovial. Los pequeños derrames no se aprecpor simple inspección. Cuando hay derrame abundantabultamiento afecta toda la cara anterior de la articulac

La presencia de derrame es un signo de gran imptancia y permite afirmar que existe una enfermedad acular. Su comprobación es relativamente fácil en las dillas, tobillos y cara anterior del tórax; difícil, en hombroy caderas; y no se percibe, en la columna vertebral ylas articulaciones sacroiliacas.

Es útil combinar la inspección con la palpación paconocer la consistencia de la tumefacción. En las gr

Fig. 30.28 Deformidad en varo.

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des articulaciones como la rodilla, para detectar tumfacciones mínimas, debemos recurrir al empleo de ucinta métrica; se toma como punto de referencia un relve óseo y se mide el perímetro de la articulación. En lgrandes articulaciones no se tiene en cuenta diferencinferiores a un centímetro.

La tumefacción localizada tiene un significado diagnóstico específico, observándose en:

a) Bursitis prerrotuliana: abultamiento delante de la rótula, como un huevo de gallina.

b) Quiste de menisco: tumefacción pequeña, durrenitente y localizada en la interlínea articular latera

c) Bursitis anserina: tumefacción piriforme, en la interlínea articular, entre los músculos de la pata de gans

d) Enfermedad de Haffa: aumento de volumen dolorosdel paquete de grasa de Haffa, a cada lado del tendrotuliano.

e) Apofisitis de Osgood-Schlatter: tumefacción del tubérculo anterior de la tibia.

f) Tofos y nódulos de poliartritis crónica, que pueden observarse en la cara anterior de la rodilla.

La atrofia del cuádriceps aparece en toda afectacide la rodilla, que persiste cierto tiempo.

En la inspección de la cara posterior o hueco poplítedebemos tener en cuenta el relieve longitudinal que exinormalmente, cuando observamos la rodilla en extensióSe explora con el sujeto en decúbito prono. Cuando aparuna tumefacción localizada debemos hacer el diagnóstdiferencial entre un quiste de Baker, el aneurisma de la arria poplítea, el neurinoma, una adenopatía y un absceso

Palpación. Lo primero es explorar la temperatura de lapiel que recubre la articulación de la rodilla. El aumentde calor local puede observarse en los procesinflamatorios, traumatismo reciente y otros procesos comla hemartrosis, artritis infecciosa y la gota.

En las artritis puede hallarse dolor a la presión en eltrayecto de la interlínea articular y en las depresiones terales de la rótula. En la artrosis, con menor frecuenctambién hay dolor en la interlínea articular, pero más frcuentemente encontramos dolor a la presión en el punde inserción de los tendones de la pata de ganso. Enprocesos traumáticos, el hallazgo de puntos dolorososmás importante para el diagnóstico de lesiones ligmentosas, meniscopatías o fracturas. En la lesión de mnisco, el dolor de la interlínea articular tiene la característica de cambiar de posición, haciéndose más posteral flexionar la pierna (signo de Steimann II) y aumentde intensidad al rotar la pierna hacia el lado que se expra (signo de Bragard).

El dolor a la presión de la rótula es frecuente en catodos los procesos de la articulación de la rodilla, com

415


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por ejemplo, en la bursitis prerrotuliana. Para diferencel dolor de los provocados por afecciones intraarticulardebemos realizar la presión de la rótula sujetándola sus bordes laterales.

En la condromatosis se palpan nódulos duros en losfondos de saco sinoviales perirrotulianos. También en elocalización se palpa la sinovial cuando está engrosacondición propia de los procesos crónicos.

Los nódulos de la condromatosis deben diferenciade los nódulos duros producidos por osteomas capsulano raros en las artrosis, que se palpan en el fondo de subcuadricipital.

También por medio de la palpación investigamos presencia de derrame por tres maniobras distintas:

a) Maniobra I: rodilla completamente extendida. Se prsiona la rótula con los dedos medios, mientras que cel resto de los dedos de ambas manos se ejerce prepor arriba y por abajo, como si hiciéramos expresidel líquido hacia la rótula. Si el derrame es abundanse percibe cómo la rótula contacta con la superfiósea femoral, ascendiendo después (signo del pelorotuliano) (fig. 30.29).

b) Maniobra II: se sitúa el dedo pulgar en el bordmedial de la rótula y los dedos índice y del medioen el borde lateral; con la otra mano se imprimpresiones sobre el tendón del cuádriceps. Si exiderrame, se trasmite cierta tensión a los dedostuados al lado de la rótula; si el derrame es abudante, los dedos son desplazados. Esta maniobrposiblemente la más sensible.

c) Maniobra III: es útil para descubrir pequeños derra-mes. Con la cara palmar de los dedos de una manpresiona de abajo hacia arriba, a la altura de la intenea patelofemoral medial, con la idea de verificar vaciado del posible derrame; inmediatamente se psiona de arriba hacia abajo, a la altura del fondo saco patelofemoral lateral; si hay derrame, el líquise desplaza hacia el otro lado, y se observa un abu

Fig. 30.29 Maniobra de peloteo de la rótula.

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miento a la altura de la interlínea patelofemoral, en laparte medial de la articulación.

Cualquier proceso mecánico o traumático capaz de irri-tar la sinovial puede producir derrame, que es un signocaracterístico, pero inespecífico, de las afecciones de larodilla.

La extracción del líquido sinovial y su análisis macroy microscópico, es un elemento de gran valor en el diag-nóstico de las afecciones de la rodilla.

Movilidad. La movilidad activa contra resistencia es útilpara detectar lesiones del cuádriceps. Habitualmente seexplora solamente la movilidad pasiva. Se toma con unamano la pierna del sujeto y aplicando la otra sobre la ro-dilla, se imprimen movimientos de flexión y extensión.En la flexión la pierna llega a formar con el muslo, unángulo agudo, inferior a los 30°. La extensión es normalcuando el hueco poplíteo contacta con el plano de la mesa

Durante el movimiento podemos detectar crujidos quese perciben mejor con la mano que palpa.

En las artritis hay limitación variable de la flexión y lalimitación de la extensión se traduce en una actitud enflexión.

En las artrosis, la limitación es relativamente menosintensa y la movilización poco dolorosa excepto al finaldel movimiento; generalmente, se aprecian crujidos.

En las lesiones del menisco, y a veces en los cuerposlibres impactados, hay también una limitación dolorosade la movilidad, con la característica de que siempre apa-recen en las posiciones extremas. El bloqueo es característico de la rotura completa; es un accidente pasajero, decomienzo y terminación bruscas.

Otras maniobras:

a) Maniobra de Mc Murray: se usa para detectar lesionesdel menisco. Con la persona sentada o acostada, coloque una de sus manos contra el lado medial de la rodi-lla para estabilizarla. Con la otra mano agarre el tobi-llo y rote la pierna y el pie hacia adentro, mientrastrata de extender la pierna. Si está presente alguna lesión del menisco, la pierna no puede extenderse.

b) Maniobra de Apley o “Test de Apley”: debe realizarsecon la persona en posición prona. También detecta le-siones del menisco y cuerpos extraños o flotantes enla articulación. El sujeto debe estar boca abajo con larodilla flexionada a 900. Agarre el pie de la persona yaplique presión. Entonces, rote el pie interna y exter-namente. Las rodillas trancadas o sonidos repentinosy resonantes indican lesión o cuerpos sueltos.

c) Maniobras para explorar los ligamentos: cuando exis-ten antecedentes de traumatismo de rodilla, estamosobligados a incluir en el examen físico, la exploraciónde los ligamentos.


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Los ligamentos laterales se exploran con la pierna tendida y realizando movimientos de adducción y aducción forzados. Normalmente, no es posible eftuar ningún movimiento. Si existe rotura o lesión dligamento medial, provocaremos dolor, logrando cieto grado de movilidad en la abducción; si la lesióasienta en el ligamento lateral, los síntomas apareen la adducción (fig. 30.30).Los ligamentos cruzados se exploran con la piernaflexión de 90°, desplazando la pierna hacia atrás y alante, como si se intentara una luxación anterior o pterior de la rodilla, mientras se estabiliza el pie, setándose la persona sobre él. Normalmente no hmovimiento. Se ocasiona dolor y se comprueba molidad anormal, cuando los ligamentos cruzados eslesionados (signo del cajón). El movimiento hacia dlante indica lesión del ligamento cruzado anterior ymovimiento hacia atrás, del cruzado posterior.


Los estudios radiológicos son imprescindibles en earticulación. La imagen anteroposterior y lateral, en psición de pie ofrecen elementos diagnósticos de granportancia.

En la radiografìa simple, podemos observar distorsdel borde de los cóndilos y la meseta tibial, o si hay dtrucción del cartílago (artrosis). También se detecta trechamiento del espacio interarticular, tanto en la artrocomo en la artritis.

El estudio sonográfico expone las característicaslas partes blandas, brindando datos muy valiosos. Pde manifiesto derrames, roturas de ligamentos y mús

Fig. 30.30 Exploración de los ligamentos laterales de larodilla.

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los. También pueden diagnosticarse tumores, quistes ycuerpos libres.

La TAC y la RMN complementan el diagnóstico de cual-quier lesión a esta importante articulación de carga. Laartroscopia adquiere especial relevancia en la rodilla, apor-tando elementos diagnósticos y terapéuticos que ayudan aresolver por esta vía, algo más del 80 % de las afeccionesde esta articulación; permite el diagnóstico y tratamientode las lesiones de menisco y el legrado del cartílago.

Exploración del tobilloLa articulación del tobillo es de gran interés en trau-

matología (fracturas, luxaciones y otras). Las enferme-dades reumáticas también afectan esta articulación; sinembargo, son raros los procesos degenerativos o artró-sicos.

Inspección. Las anomalías de conformación (varo, valgo)se asocian a las alteraciones del pie. Si hay antecedentestraumáticos, se busca la presencia de equimosis. Tambiénbuscaremos tumefacciones, que pueden ser de origenóseo, articular, ligamentoso y tendinoso:

a) Origen óseo: la tumefacción se localiza en el punto dela lesión. Generalmente es secundaria a fractura. Eldiagnóstico es fácil por el antecedente.

b) Origen articular: se caracteriza por localizarse a nivelde los canales premaleolares y retromaleolares, adop-tando una forma anular (gota, artritis gonocócica).

c) Origen ligamentoso: la tumefacción se localiza en laregión inframaleolar, ligamentos interno y externo.

d) Origen tenosinovial: se sitúan a nivel de las vainas delos tendones situados en la garganta del pie. La tume-facción a nivel del tendón de Aquiles puede deberse auna tendinitis aquiliana, bursitis, espondiloartritis.

En las afecciones intraarticulares de cualquier natura-leza, el pie se coloca en cierto grado de equinismo y lige-ro varo.

Si hay dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del tobi-llo, puede indicar trombosis venosa profunda de la pier-na (signo de Homans).

Palpación. Determinaremos la existencia de dolor a lapresión y a los movimientos, así como calor; palparemosla existencia de tumefacciones, que pueden ser o no, do-lorosas o fluctuantes.

En la sinovitis crónica encontraremos fungosidades.En las artritis las regiones precozmente más dolorosasson los canales premaleolares y después, el resto de lainterlínea articular.

Movilidad. Conviene explorar la motilidad activa, que seafectará en los procesos articulares, musculares ytendinosos. Tiene interés también, la exploración de losmovimientos contra resistencia.

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La combinación de radiografía simple y sonografpuede brindar detalles de interés, pero la resonancia mnética nuclear es la más precisa en el diagnóstico.

La artroscopia puede realizarse, aunque aún brinda cas opciones diagnósticas y terapéuticas.

Examen físico del pieLa exploración del pie es importante, debido a lo

múltiples trastornos que producen las malformacionesestos. Muchos reumatismos inflamatorios asientan tabién en el pie.

Inspección. Con el paciente de pie sobre un plano durobservaremos:

a) El paralelismo de los pies. Si las puntas están dirigdas muy hacia fuera: pie plano valgo; puntas dirigidhacia dentro: pie zambo.

b) La altura del arco longitudinal interno. La disminución de la altura prácticamente no permite ver el ary el borde interno; se observa como una línea recsobre el plano duro; se produce en el pie plano. aumento se observa en el pie cavo.

c) Si las cabezas de los metatarsianos no se disponeforma de arco convexo, dorsalmente. En el pie platransverso hay una depresión o hundimiento en la cdorsal del pie (metatarso caído).

d) Con el enfermo de espaldas, observamos el talónAquiles y el borde posterior del talón; si el pie está eposición de valgo, hay una desviación hacia fuera dtalón; si el pie presenta una deformidad en varo, huna desviación del talón hacia dentro.

Con el enfermo sentado podemos completar la inspción y realizar la palpación y la movilidad.

A la inspección, el pie presenta una serie de malfomaciones que podemos resumir en la forma siguiente

– Malformaciones globales congénitas (pie equino varo– Malformaciones globales adquiridas (pie plano, valg

y cavo).– Malformaciones de los dedos (polidactilia, sindactilia

hallux valgus).– Lesiones de la piel (callosidades, úlceras plantares– Tumefacción inflamatoria localizada (enfermedad d

Köller, gota).– Otros signos (enfermedad de Lederhane, osteoporo

de Sudeck).

Palpación. La palpación en la práctica diaria se realizjunto con la inspección. Se lleva a cabo comprobando características de una tumefacción, su extensión y csistencia; se comprueba la presencia de aumento dtemperatura y se buscan puntos dolorosos.

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Las alteraciones más comunes son:

– A lo largo del arco longitudinal: pie plano.– En las articulaciones metatarsofalángicas: poliartritis

crónica, metatarso caído y hallux valgus.– En el talón, a nivel de la tuberosidad interna: espolo-

nes calcáneos.– Sobre el calcáneo: osteomielitis y apofisitis del calcá-

neo, bursitis retrocalcánea y osteítis tuberculosa.– En los canales pre y retromaleolares: artritis tibiotarsianas.– En el tendón de Aquiles: tendinitis aquiliana.

Movilidad. El pie puede realizar movimientos de ab-ducción y adducción, así como de pronosupinación.Para realizar estos movimientos se requiere de las ar-ticulaciones subastragalina y la mediotarsiana. El res-to de las articulaciones del tarso y metatarso tienenpoca movilidad.

Para examinar la articulación subastragalina se sujetala pierna con una mano y el talón con la otra, se desplazaeste último hacia dentro y hacia fuera y se compara conla articulación simétrica. Si el movimiento está dismi-nuido o abolido, hay lesión de la articulación.

La articulación mediotarsiana se explora sujetando eltalón con una mano y con la otra sujetamos el antepie,formando una pinza con el pulgar y el índice, y le impri-mimos movimientos de pronación y supinación. La au-sencia de estos movimientos permite diagnosticar unatarsitis, frecuente en la gota y en la poliartritis crónica.

La anulación de los movimientos de la primera articu-lación metatarsofalángica nos hace sospechar o compro-bar el hallux rigidus.

El pie desde el punto de vista patológico

Además de todas las afecciones osteomioarticularesque pueden encontrarse también en otras partes del siste-ma, el pie como órgano esencial de la sustentación, pue-de presentar alteraciones que le son propias, como son:el pie varo, el pie cavo, el pie calcáneo, el pie valgo, o lascombinaciones de estos como el pie varo equino, el cal-cáneo valgo, etc. (fig. 30.31).

Pero más frecuente que todas estas alteraciones es elpie plano (fig. 30.32), que resulta de la caída de los arcoslongitudinal y transverso del pie con la consiguiente de-formación de la arquitectura ósea del mismo.

Otra de las alteraciones frecuentes del pie es e1 lla-mado hallux valgus (fig. 30.33) conocido vulgarmentecomo “juanete”, que consiste en una desviación del dedogordo del pie casi siempre consecutiva a un descensode la bóveda plantar de antigua fecha, algunas vecescomo consecuencia del uso de calzado demasiadoestrecho.

C


En las afecciones de los pies existen exámenes eciales que nos ayudan en el diagnóstico de insuficienplantar, causa frecuente de otras afectaciones del ptobillo, las rodillas e incluso, las caderas. Entre ellas:

Fig. 30.32 Pie: a, normal; b, plano moderado; c, plano intenso.

Fig. 30.31 Variedades anormales de pie.

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APÍTULO 30 ALTERACIONES EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

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Fig. 30.33 Hallux valgus.

– Podoscopia: es un sistema de refracción que nos ofre-ce una imagen de la planta, de color más pálido en laszonas de apoyo.

– Podograma: huella plantar.– Fotopodograma: más especializada.– Podoestatigrama: técnica más sofisticada.– Radiofotopodograma.

Imagenología:

Las radiografías del pie no son muy útiles, porque lasimágenes se superponen. Serían necesario múltiples estu-dios para localizar la zona que queremos estudiar. Desdeel punto de vista económico, esto es casi imposible, por loque debemos combinar este estudio con la sonografía, paraobtener algunos elementos diagnósticos.

La RMN sí es de gran utilidad, aunque también es unmétodo muy costoso y no está al alcance de todas lasinstituciones. La artroscopia del pie, aún de poco de-sarrollo, puede ofrecernos alguna ayuda. En manos ex-pertas y con equipos propios para el caso, resulta útil. Nodebemos, no obstante, abusar de ella.

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