calidad y variabilidad de la asistencia: infarto agudo, cirugía cardiaca y angioplastia

Agencia de Calidad del SNS

I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS

Calidad y variabilidad de la Calidad y variabilidad de la asistencia: infarto agudo, asistencia: infarto agudo,

cirugcirugíía cardiaca y a cardiaca y angioplastiaangioplastia

Dra. Maria [email protected] de octubre de 2007

mailto:[email protected]

http://www.iasist.com/



Objetivos

Mejorar el conocimiento de las diferencias en indicadores de calidad de la Cardiopatía Isquémica en España.

Valorar las diferencias según el nivel hospitalario

Según el sexo

Según la edad

Estudiar la variabilidad hospitalaria en el tratamiento de la Cardiopatia Isquémica

Según el nivel hospitalario

Según el sexo

Según la edad



Fuente de información: El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)

CMBD: conjunto de datos clínicos y administrativos de cada episodio de hospitalización. Recoge información sobre:

La edad y sexo de los enfermos

Las fechas de ingreso y alta

Las circunstancias de ingreso y de alta

El diagnóstico principal

Otros diagnósticos y procedimientos del episodio codificados mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ªRevisión, Modificación Clínica (CIE–9–MC).



Metodología: Base de Datos de Hospitalización Proyectada

La base de datos utilizada en este estudio es la Base de Datos de Hospitalización Proyectada de Iasist para el año 2005.

Es el resultado de la extrapolación de una base de datos de las altas hospitalarias reales de 183 hospitales de agudos españoles que atienden a pacientes del Sistema Nacional de Salud.

Esta base de datos real representa el 74% del total de hospitalizaciones anuales de agudos del SNS (2.755.862 altas)

el 85% corresponden a altas de hospitalización del año 2005

el 9% corresponden a altas del año 2004

el 6% corresponden a altas del año 2003.



Metodología: Clasificación de los hospitales por niveles

Se clasifican los 256 hospitales del sistema nacional de salud en tres grupos:

Nivel 1: hospitales sin hemodinámica ni cirugía cardiaca

Nivel 2: hospitales con hemodinámica pero sin cirugía cardiaca

Nivel 3: hospitales con cirugía cardiaca

IAM Médico

Angioplastia - ACTP

Bypass aortocoronario

GRU

PO

1

GRU

PO

2

GRU

PO

3

55%Nivel 1

10%Nivel 2

19%Nivel 3

15%NO

39 hospitales son excluidos del análisis



410.01 IAM anterolateral inicial

410.11 IAM anterior inespecificada inicial

410.21 IAM inferolateral inicial

410.31 IAM inferoposterior inicial

410.41 IAM inferior inespecificada inicial

410.51 IAM lateral inespecificada inicial

410.61 IAM sólo posterior inicial

410.71 IAM subendocardio inicial

410.81 IAM de otra localización

410.91 IAM localización inespecificada inicial

Grupo 1: Diagnóstico principal de IAM médico

SIN ACTP ni BYPASS y clasificados en los GRD de:Trastorno circulatorio con IAM y de Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe



Grupo 2: procedimiento de ACTP

36.01 ACTP de vaso único sin mención de agente trombolítico

36.02 ACTP de vaso único con mención de agente trombolítico

36.05 ACTP de vasos múltiples con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal

Clasificados en los GRD

104-106: Procedimientos sobre válvulas cardiacas y cardiotorácicos con/sin cateterismo110-112: Procedimientos cardiovasculares mayores sin/con CC o procedimientos percutáneos sin IAM 108: Otros procedimientos cardiotorácicos115-116: Implantación de marcapasos cardiaco permanente r. Circulatorio con IAM y c. mayores sin defunción478-479: Otros procedimientos vasculares483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe545-550: Procedimientos sobre válvulas, Bypass coronario con ACTP o otros procedimientos cardiotorácicos808-809: Otros procedimientos cardiovasculares852-854: Procedimientos cardiovasculares percutáneos con STENT



36.10 Bypass aortocoronario inespecificado

36.11 Bypass aortocoronario de una arteria coronaria

36.12 Bypass aortocoronario de dos arterias coronarias

36.13 Bypass aortocoronario de tres arterias coronarias

36.14 Bypass aortocoronario de cuatro o más arterias coronarias

36.15 Bypass simple entre arteria mamaria interna y arteria coronaria

36.16 Bypass doble entre arteria mamaria interna y arteria coronaria

36.17 Bypass entre arteria abdominal y arteria coronaria

36.19 Otras anastomosis de desviación por revascularización cardiaca

SIN ACTP y clasificados en los GRD

104-105: Procedimientos sobre válvulas cardiacas y otros proc. cardiotorácicos con/sin cateterismo107-109: Bypass coronario con/sin ACTP con/sin cateterismo cardiaco483: Traqueotomía excepto por trastorno de boca, laringe y faringe 809: Otros procedimientos cardiotorácicos con diagnóstico principal de anomalía congénita

Grupo 3: Procedimiento de Bypass



Actividad analizada: Hospitalización

Se considera hospitalización a todos aquellos episodios con una:

estancia superior a 24 horas e inferior a 6 meses

estancia 0 días con éxitus

Análisis estadístico por dimensión (nivel, sexo y grupos de edad)

Comparación de medias: ANOVA (cuando el modelo de datos lo permite)

Comparación de medianas:

• Kruskal-wallis (comparación de k medianas)

• Mann-Whitney (comparación de 2 medianas)

Comparación de proporciones: χ²



Bases del trabajo

Episodios de hospitalización seleccionados:

Pacientes >17 años con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) como diagnóstico principal (motivo de ingreso), con tratamiento médico.

Pacientes >17 años con Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) como procedimiento.

Pacientes >17 años con Bypass aortocoronario como procedimiento.

Se analizan 74.609 episodios de hospitalización por Cardiopatía Isquémica Aguda.



Volumen de los procesos analizados

Actividad de hospitalización global:

IAM*

ACTP**

Bypass

*Las hospitalizaciones de IAM suponen el 97,4% del total de episodios de IAM

(hospitalizaciones y episodios sin ingreso).

**Las hospitalizaciones de ACTP suponen el 96,7% del total de episodios de ACTP

(hospitalizaciones y episodios sin ingreso).

33.672

33.855

7.082



El tratamiento hospitalario de la

Cardiopatía Isquémicasupone el 2,8% de todos

los días de hospitalización

La edad media en las hospitalizaciones por Cardiopatía Isquémica es de 65 años en los hombres y de 73 años en las mujeres

Carga hospitalaria

1,2% IAM

1,0% ACTP

0,6% Bypass

Distribución de las estancias totales

97,2%

Resto hospitalizaciones

>17 años



Predomina el tratamiento con intervención: en el 45% de los episodios por cardiopatía isquémica se práctica un ACTP y en el 9% un Bypass.

45%

100%

46%

25%

45%

54%

60%

9% 15%

Global Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

Distribución de los procesos analizados global y por dimensión de nivel:

IAM*

ACTP**

BYPASS

45.751(61,3%)

11.982(16,1%)

16.876(22,6%)

74.609



Actividad de hospitalización por nivel y sexo:

100%

100%

Hombre Mujer

Distribución de los procesos analizados global y por dimensión de sexo y nivel:

41%

56%

49% 36%10% 8%

Hombre Mujer

42%

57%

58% 43%

Hombre Mujer

21%

35%

63%51%

16% 13%

Hombre Mujer

Global Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

IAM*ACTP**BYPASS

53.132(71,2%)

21.469(28,8%)

5.855(34,7%)

11.021(65,3%)

3.374(28,2%)

8.605(71,8%)

33.506(73,2%)

12.240(26,8%)



23% 23% 22%

16% 16%

61% 61% 62%

16%

Global Hombre Mujer

23% 21%27%

16% 16%

61% 63% 57%

16%

Global Hombre Mujer

Diferencias de hospitales tratantes por sexo

100%

0%

Distribución por nivel de hospital

100%

0%

Tasa bruta Tasa ajustada por RGRD y edad

Nivel 3

Nivel 2

Nivel 1

En la tasa bruta se observa mayor acceso de los hombres al nivel 3 de hospitalización. Esta situación desaparece al ajustar por severidad y

por edad y hombres y mujeres acceden por igual a los diversos niveles de hospitalización



35%41%

37%42%

34%

42%

33%40%

65% 59% 66% 58% 67% 60%63% 58%

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

Diferencias de tipo de infartos por sexo

100%

0%

IAM como D1 por sexo y nivel

IAM sin elevación del ST

IAM con elevación del ST

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3Global

En todos los niveles hospitalarios los IAM con elevación del ST son más prevalentes en el grupo de mujeres que de hombres



28%

40%

28%

40%

27%

40%

28%

41%

72% 60% 73% 60% 72% 59%60%72%

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

Diferencias de comorbilidades por sexo: Diabetes

100%

0%

Cardiopatía Isquémica con/sin diabetes mellitus

sin diabetes mellitus

con diabetes mellitus

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3Global

Se observa mayor prevalencia de diabetes mellitus, de hipertensión arterial y de obesidad en las mujeres que sufren un infarto que en los

hombres con infarto



Proporción de episodios de IAM en los que se practica coronariografía

Distribución del Indicador por Sexo

Casos 22.244 12.343 11.351 5.944 3.725 1.948 7.167 4.451

Indicador 22,9% 17,1% 11,4% 7,6% 28,8% 22,1% 38,0% 27,6%

Distribución por Nivel de HospitalGlobal

p-valor: 0,00 p-valor: 0,00 p-valor: 0,00p-valor: 0,00

0%

10%

20%

30%

40%

Hombre Mujer

0%

10%

20%

30%

40%

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

La proporción de coronariográfias es de un 23% en los hombres frente al 17% de las mujeres. Estas diferencias se incrementan conforme aumenta el nivel de hospitalización

Porcentaje de coronariografías según el sexo



Proporción de episodios de IAM en los que se practica ACTP


Casos 36.727 16.219 13.346 6.544 6.119 2.572 17.262 7.102

Indicador 39,1% 24,7% 12,3% 7,5% 38,9% 25,6% 58,1% 39,2%



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Hombre Mujer

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


La proporción de ACTP es estadísticamente superior en los hombres que en las mujeres en los tres niveles de

hospitalización, con un diferencia de casi 20 puntos porcentuales en el nivel 3 de hospitalización

Proporción de episodios de IAM en los que se practica un ACTP



Proporción de episodios de IAM tratados con fibrinolíticos


Casos 36.727 16.219 13.346 6.544 6.119 2.572 17.262 7.102

Indicador 13,6% 8,9% 19,2% 11,4% 15,1% 9,2% 9,1% 6,6%



0%

5%

10%

15%

20%

Hombre Mujer

0%

5%

10%

15%

20%


La proporción de IAM tratados con fibrinolíticos es superior en hombres que en mujeres en todos los niveles hospitalarios.

Las diferencias disminuyen conforme aumenta el nivel

Proporción de episodios de IAM con fibrinolíticos



IAM MIAM Méédicodico



Indicadores IAM médico

Mortalidad bruta

Razón de mortalidad estandarizada

Readmisiones brutas a 30 días

Razón de readmisiones estandarizada

Estancia media bruta

Razón de funcionamiento estándar



Tasa de mortalidad bruta en IAM


Casos 19.038 11.258 9.164 5.241 3.231 1.791 6.643 4.226

Indicador 12,1% 18,1% 11,3% 18,6% 11,9% 16,5% 13,4% 18,2%



0%

5%

10%

15%

20%

Hombre Mujer

0%

5%

10%

15%

20%


La tasa de mortalidad bruta en las mujeres con un IAM médico es superior en todos los niveles hospitalarios. Las diferencias

disminuyen ligeramente conforme aumenta el nivel

Tasa bruta de mortalidad en el IAM médico



Razón de mortalidad estandarizada en IAM


Casos 19.038 11.258 9.164 5.241 3.231 1.791 6.643 4.226

Indicador 0,99 1,01 0,95 0,99 1,04 0,99 1,04 1,04


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

Hombre Mujer

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2


Estas diferencias desaparecen al ajustar la mortalidad del IAM Médico por factores como la edad y la severidad del episodio

Razón estandarizada de mortalidad en el IAM médico



ACTPACTP



Indicadores ACTP

Mortalidad bruta


Tasa bruta de hemorragias

Razón de hemorragias estandarizada

Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas







Tasa de mortalidad bruta en ACTP


Casos 24.234 7.193 4.532 1.350 19.702 5.843

Indicador 2,4% 3,1% 1,8% 3,4% 2,5% 3,0%

Global

p-valor: 0,00 p-valor: 0,04p-valor: 0,00

Nivel de Hospital

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

3,5%

Hombre Mujer

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

3,5%

Nivel 2 Nivel 3

La tasa bruta de mortalidad en los pacientes a los que se realiza un ACTP es superior en las mujeres que en los hombres, con una

mayor diferencia en el nivel 2 que en el nivel 3 hospitalario

Tasa bruta de mortalidad en el ACTP



Razón de mortalidad estandarizada en ACTP


Casos 24.234 7.193 4.532 1.350 19.702 5.843

Indicador 0,99 1,03 0,79 1,23 1,03 0,99

Global Nivel de Hospital

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

Hombre Mujer

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

Nivel 2 Nivel 3

La diferencia en la mortalidad en el ACTP según el sexo, se mantiene, exclusivamente en el nivel 2 de hospitalización una

vez se ha ajustado por edad y severidad. Esta diferencia es claramente significativa

Razón estandarizada de mortalidad en el ACTP



Análisis de la variabilidad (Box-plot)

Hospitales 77 77 27 27 50 50

CV* 0,63 0,73 0,86 0,80 0,52 0,69

RV** - - - - 5,87 -

Global

Nivel 2 Nivel 3

Nivel de Hospital

p-valor: 0,05p-valor: 0,00 p-valor: 0,00

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

H M H M

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Hombre Mujer

Existe una mayor variabilidad en la RME entre hospitales, para el grupo de mujeres, tanto en el nivel 2 como en el nivel 3.

Estos resultados son estadísticamente significativos

Razón de mortalidad estandarizada en ACTPVariabilidad por sexo y nivel de la RME en el ACTP



Tasa bruta de hemorragias en ACTP


Casos 24.253 7.204 4.537 1.352 19.716 5.852

Indicador 7,3% 9,2% 6,2% 8,1% 7,6% 9,5%

Global

p-valor: 0,02 p-valor: 0,00p-valor: 0,00

Nivel de Hospital

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Hombre Mujer

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Nivel 2 Nivel 3

La tasa bruta de hemorragias es superior en las mujeres que en los hombres en ambos niveles hospitalarios

Tasa bruta de hemorragias en los ACTP



Razón de hemorragias estandarizada en ACTP


Casos 24.253 7.204 4.537 1.352 19.716 5.852

Indicador 0,96 1,12 0,82 0,99 1,00 1,14

Global Nivel de Hospital

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

Hombre Mujer

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

Nivel 2 Nivel 3

La razón de hemorragias estandarizada es superior en el grupo de mujeres, principalmente en los hospitales que

además tienen cirugía cardiaca.

Razón de hemorragias estandarizada en el ACTP



BypassBypass



Indicadores BYPASS

Mortalidad bruta


Tasa bruta de hemorragias

Razón de hemorragias estandarizada

Tasa bruta de infecciones posquirúrgicas

Razón de infecciones estandarizada





Proporción de Bypass con utilización de la arteria mamaria



Tasa de mortalidad bruta en Bypass


Global

Casos 6.948 5.355 1.590

Indicador 7,5% 6,3% 11,8%

p-valor: 0,00Diferencia entre sexo

Distribución por Sexo

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Global

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Hombre Mujer

La tasa bruta de mortalidad en los pacientes en los que se realiza un Bypass es mayor y estadísticamente significativa en

las mujeres

Tasa de mortalidad bruta en el Bypass



Razón de mortalidad estandarizada en Bypass


Global

Casos 6.948 5.355 1.590

Indicador 1,00 0,90 1,24


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

Global

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

Hombre Mujer

La diferencias en la mortalidad por sexo se mantienen una vez se ha estandarizado la mortalidad en función de la severidad y

la edad

Tasa de mortalidad estandarizada en el Bypass



Análisis de la variabilidad (Box-plot)

Global

Hospitales 50 50 50

CV* 0,46 0,45 0,76

RV** 4,62 4,76 -



0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Hombre Mujer

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Global

Se observa una mayor variabilidad entre hospitales en la mortalidad estandarizada en el bypass para el grupo de

mujeres que para los hombres

Razón de mortalidad estandarizada en BypassVariabilidad por sexo y nivel en la RME del Bypass



Proporción de bypass con utilización de arteria mamaria (incluyendo ACTP)


Global

Casos 7.208 5.556 1.649

Indicador 75,9% 77,4% 70,9%



0%

20%

40%

60%

80%

Global

0%

20%

40%

60%

80%

Hombre Mujer

Además, se observa una mayor proporción de bypass con utilización de la arteria mamaria en los hombres que en las

mujeres

Proporción de bypass con utilización de la arteria mamaria



ObservacionesLos IAM que sufren las mujeres presentan características diferentes de los hombres: son más añosas, son más comorbidas (diabetes, HTA y obesidad) y tienen una mayor proporción de infartos con elevación del ST.

A las mujeres que sufren un IAM, se las trata menos con fibrinolíticos, se les practica menos coronariografias, menos ACTP y se utiliza menos arteria mamaria que en los hombres.

Tanto la mortalidad bruta como la estandarizada para los episodios en los que se realiza un ACTP (en el nivel 2) o un Bypass es superior en las mujeres que en los hombres.

En los indicadores de mortalidad que sucede en el ACTP y Bypass existe una mayor variabilidad en el análisis de los resultados por hospitales en las mujeres que en los hombres.



Muchas gracias por su atención

Dra. Maria [email protected]

mailto:[email protected]

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