bioseguridad y control de infecciones

BIOSEGURIDAD E BIOSEGURIDAD E INFEECIONES ASOCIADAS AL INFEECIONES ASOCIADAS AL

CUIDADO DE LA SALUDCUIDADO DE LA SALUD

Dr. Victor Fernández GómezDr. Victor Fernández GómezMedico InfectologoMedico Infectologo

Florence Nightingale: Las salas deben ser limpias y sanas con orden y tranquilidad

HistoricoHistorico

- Fracastoro (1483-1553): Postulo el Concepto de contagio; que se realiza por contacto directo o de material contaminado.

– Philips Semmelweis (1818-1865) antisepsia

– Joseph Lister : asepsia y antisepsia quirurgica

Siglo XI Aislamiento en Leprosorios

Siglo XIV Peste Negra

Edad Media

HistoricoHistorico

Florence Nightingale (1820- 1910)

• Condiciones de higiene hospitalaria.• Ideo Fórmula de Modelo estadística

hospitalario H

William Halstead• Uso de guantes de caucho

Siglo XIX

CONSECUENCIAS : MAGNITUD DE LAS INFECCIONES CONSECUENCIAS : MAGNITUD DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN EL MUNDOINTRAHOSPITALARIAS EN EL MUNDO

5% a 10% de los pacientes hospitalizados adquieren una o dos infecciones nosocomiales.

El 60% de las IHH: neumonias, ITU, CV

Casi el 70% de las IIH son resistentes a

uno o más antibióticos.

SUDAFRICA:

Infección nosocomial afecta a 15% de los hospitalizados

Duse AG, Siego R. Challenges posed by antimicrobial resistance in developing countries. CID 1999;193-201.

Esposito S, Antimicrobial treatment for intensive care unit (ICU) infections including the role of the infectious specialist. JAC 2007;29(5):494-500.

Estimación de las Infecciones nosocomiales y de Estimación de las Infecciones nosocomiales y de muertes en hospitales de EE.UU., 2002 muertes en hospitales de EE.UU., 2002

Klevens RM et al. Public Health Reports 2007; 122: 160-6Klevens RM et al. Public Health Reports 2007; 122: 160-6

Nro. estimado de IIH en hospitales de EE.UU. ~ 1,7 millones52.328 recién nacidos417.946 adultos y niños en las UCI1.266.851 adultos y niños fuera de las UCI.

Muertes estimadas asociadas con infecciones hospitalarias 98.98735.967 neumonía30.665 Infecciones del Catéter Vascular13.088 UTI8.205 Infección del sitio quirúrgico.

Otros 11.062

Sexta causa de muerte

Patología cardiaca, cáncer, derrame cerebral, patologia respiratorias crónicas y accidentes

Fuente de los datos: Sistema NNIS 1990–2002, Vigilancia de egreso de hospitales nacionales para 2002, Vigilancia de asociacion hospitalaria 2000.

Consecuencia de las IIH: Tasas de Infección Consecuencia de las IIH: Tasas de Infección nosocomial por cada 1000 días paciente nosocomial por cada 1000 días paciente

69% Incremento

Consecuencia de las IIH: Prolongación de días Consecuencia de las IIH: Prolongación de días estancia debido a infección nosocomialestancia debido a infección nosocomial

Costo de la infección nosocomial en las UCI de cinco países de América Latina: llamada de atención para el personal de salud

Costos anuales por concepto de día cama atribuibles a esa infección fueron:

Argentina $ 123.37 y $ 1,741 Ecuador $ 40.500 $ 51,678 y $ 147 Guatemala $ 1.090 Paraguay: $ 443 Uruguay: $ 607.

ADEMAS SE DEBE CONSIDERAR : – Costo de oportunidad: Es igual a costos días-cama anuales ocupados

por pacientes con IIH.– Costo social de la IIH:

– Pérdida anual del ingreso para el hogar: $ 353,722 – Costo de oportunidad de la sociedad : $723,002

Consecuencia de las IIHConsecuencia de las IIH: Cambios en la microbiologia

Mediados 1980’s– Enterobacterias– S. aureus– P. aeruginosa– CoNS

Mediados 1990’s– Declina las

Enterobacterias– Incremento de los

cocos gram-positivos– Emergencia de los

hongos – Reconocimiento de

los virus

Adquirida en la comunidad

Adquirida en el hospital

Gram-negativos

Enterococcus sp.

Shigella sp.N. gonorrhoeaeH. influenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae

1950 1960 1970 1980 1990

S. aureus

Consecuencia de las IIHConsecuencia de las IIH: Aparicion de la resistencia

Enterococcus sp.

Resistencia Antimicrobiana:Perspectiva Global

Enterococcus faeciumvancomycin resistanceFrance 1988

Shigella dysenteriaemultiresistanceBurundi 1992

Vibrio choleraemultiresistanceEcuador 1993

Streptococcus pneumoniaemultiresistanceSouth Africa 1977

Salmonella typhimultiresistanceIndia 1990

Neisseria gonorrhoeaepenicillin resistanceThe Philippines 1976

Streptococcus pneumoniaepenicillin resistanceAustralia 1967

Klebsiella pneumoniaecefotaxime resistanceGermany 1983

Neisseria meningitidispenicillin resistanceSpain 1988

Enterococcus faeciumoxazolidinoneresistanceUSA 2001

Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus(VISA) Japan 1996

Staphylococcus aureusvancomycin resistance(VRSA) USA 2002

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11

10

MRSA in the critically ill: a review. Hardy KJ. BJA 2004; 92: 121-130

S. aureus

Penicilina

[1950s]

Penicilino-resistente

S. aureus

ANTIMICROBIANOS: Parte del problema no la ANTIMICROBIANOS: Parte del problema no la solucion solucion

Evolución de la resistencia de S AureusEvolución de la resistencia de S Aureus

Meticilina

[1970s]

Meticilino-resistn. S. aureus (MRSA)

Vancomicino-resistente

enterococo (VRE)

Vancomicina

[1990s]

[1997]

Vancomicino

intermedio-resistenteS. aureus (VISA)

( 2004 )

S. aureus Vancomicino

resistente

En la actualidad cuales son los patogenos

problema ………….

Resistente a drogas S aureus meticilino- resistente

(MRSA) Enterococo resistente a

Vancomicina (VRE) M. Tuberculosis MDR y XDR. Acinetobacter MDR P. aeruginosas MDR Klebsiella, Enterobacter, E. coli

BLEE.

Otros Aspergillus sp. Clostridium

difficile Influenza A y B Legionella sp. Mucor sp. Norovirus VSR

RESISTENCIA DE BGN : UN PROBLEMA EN INFECCION

INTRAHOSPITALARIA.

Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.

Enterobacter cloacae. Acinetobacter y Pseudomonas aeruginosa.Otros no fermentadores.

Acinetobacter Acinetobacter baumanniibaumannii

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Staph. aureus (MRSA)Staph. aureus (MRSA)

Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(2): 77Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(2): 77

Dinámica de TransmisiónDinámica de Transmisión

ReingresosTransferencias

Personal al cuidado de pacientes en hogares

PACIENTE PACIENTE

Salas hospitalarias

ContaminaciónAmbientalAlimentos

Incremento del pH gástrico

Tubo Endotraqueal Tubo Endotraqueal y Sonda y Sonda NasogástricaNasogástrica

Catéter VesicalCatéter Vesical

Infección urinaria

Neumonías

AntibióticoseInfecciones por dispositivos

Bacteremia

Infecciónde Herida

CirugíaCirugíaLíneasLíneasvascularesvasculares

FloraFloraExógenaExógena

Flora EndógenaFlora Endógena“ICEBERG”

Dinamica de las infecciones asociadas al cuidadoDinamica de las infecciones asociadas al cuidado

INFECCION NOSOCOMIAL

HUESPED COMPROMETIDO

AMBIENTE HOSPITALARIO

AGENTE

Infe

cció

n n

osoc

omia

lIn

fecc

ión

nos

ocom

ial

Las Infecciones nosocomiales son por definición adquiridas en el hospital

2 millones adquirieren una IIH en EE.UU.

HUESPED COMPROMETIDO

Edad Malnutricion Traumatismos

Terapia Inmunosupresora

Procedimientos Invasivos

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Huésped

AmbienteAtención hospitalaria

MODOS DE TRANSMISiONMODOS DE TRANSMISiON

– Contacto– Aéreo– Exposicion a sangre y líquidos corpóreos

– Vehiculo inanimado– Vector

DIRECTO

INDIRECTO

Sistema de Precauciones Sistema de Precauciones y Aislamientoy Aislamiento

OBJETIVOS Prevención de transmision de Prevención de transmision de

microorganismos de un paciente microorganismos de un paciente portador sano o enfermo a otro tanto portador sano o enfermo a otro tanto de forma directa como indirecta.de forma directa como indirecta.

Prevencion de transmisión de Prevencion de transmisión de microorganismos para el profesional microorganismos para el profesional de la saludde la salud

PRECAUCIONES ESTANDARPRECAUCIONES ESTANDAR

Medidas que deben ser aplicadas en la Medidas que deben ser aplicadas en la atencion de todos los pacientes, atencion de todos los pacientes, independiente de su diagnóstico de independiente de su diagnóstico de infeccion, y en la manipulación de infeccion, y en la manipulación de equipamentos o articulos de uso.equipamentos o articulos de uso.

Cuando hubo riesgo de contacto con:Cuando hubo riesgo de contacto con:– Sangre– Cualquier fluido corporal, excepto sudor;– Piel no integra;– Mucosa

FLUIDO CORPORALFLUIDO CORPORAL Se entiende por Fluido corporal a todas las secreciones o líquidos

biológicos, fisiológicos o patológicos que se producen en el organismo.

- Fluido corporal de alto riesgo : la sangre y a todos los fluidos que contengan sangre visible incluyendo además el semen, secreciones vaginales, leche materna y aquellos líquidos provenientes de cavidades normalmente estériles como: líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico y saliva, éste último en procedimientos dentales.

Los microorganismos transmisibles a través de estos fluidos de alto riesgo son hepatitis B, hepatitis C y VIH, al menos, mediante derrames sobre piel no intacta, sobre mucosas o por exposición percutánea con elementos cortopunzantes contaminados con ellos.

- Fluido corporal de bajo riesgo las deposiciones, secreciones nasales, expectoración, sudor, lágrimas, orina o vómitos a excepción de aquellos que contengan sangre visible que pasan a ser de alto riesgo.

1.1. Lavado de manosLavado de manos2.2. Uso de guantesUso de guantes3.3. Uso de mandilUso de mandil4.4. Uso de mascara, protector de ojos, Uso de mascara, protector de ojos,

protector facialprotector facial5.5. Cuidados con articulos y equipamientoCuidados con articulos y equipamiento6.6. Control ambientalControl ambiental7.7. Cuidado con las ropasCuidado con las ropas8.8. Prevencion de exposicion a patógenos Prevencion de exposicion a patógenos

transmitidos por sangue y líquidos transmitidos por sangue y líquidos corporalescorporales

PRECAUCIONES ESTANDAR

Lavado de manosLavado de manos

Despues de contacto Despues de contacto con sangre o fluidoscon sangre o fluidos

Despues de retiro de Despues de retiro de guantesguantes

Luego de contacto Luego de contacto entre un paciente y entre un paciente y otro.otro.

Entre procedimentos Entre procedimentos en el mismo en el mismo pacientepaciente

Guantes

Usar guantes limpios, Usar guantes limpios, no necesario esterilesno necesario esteriles

Cambiar guantes entre Cambiar guantes entre las tareas y entre uno las tareas y entre uno y otro procedimiento y otro procedimiento en el mismo pacienteen el mismo paciente

Retirar los guantes Retirar los guantes despues de uso entre despues de uso entre un paciente y otro un paciente y otro ademas antes de tocar ademas antes de tocar superficies superficies ambientalesambientales

Mascarilla.Protector de ojos

Recomendados Recomendados para proteger la para proteger la mucosa de los mucosa de los ojos, nariz y bocaojos, nariz y boca..

Mandil

Usar mandil limpio, no necesario sea esteril

Escoger el mandil apropiado

Retirar el mandil lo mas rapido posible con posterior lavado de manos

Equipamiento– Deben ser manipulados con cuidado si

estan contaminados de sangre o fluidos. Control Ambiental

– Establecer y garantizar los procedimentos de rutina adecuados.

Ropa– Manipular, transportar y procesar las ropas

usadas,etc de manera de prevenir la exposición y contaminación con la vestimenta de las personas.

PRECAUCIONES ESTANDARSALUD OCUPACIONAL

– Prevencion de accidentes perfuro-cortantes.– Usar dispositivos bucales, en la sala de

resucitación y Ventilación.AREA DE INTERNAMIENTO DEL

PACIENTE – Usar cuarto privado si el paciente no es capaz

de mantener su higiene personal y del ambiente.

UTILIZAR GUANTES UTILIZAR GUANTES MANDIL, MASCARA Y MANDIL, MASCARA Y LENTES CUANDO HAY LENTES CUANDO HAY

POSIBILIDAD DE CONTACTO POSIBILIDAD DE CONTACTO CON FLUIDOS DE PACIENTESCON FLUIDOS DE PACIENTES

PRECAUCIONES

ESTANDAR

PRECAUCIONES DE CONTACTOPRECAUCIONES DE CONTACTO CONTACTO DIRECTO

– Transmision de una persona a otra a traves de la Transmision de una persona a otra a traves de la piel sin vehiculo inanimado.piel sin vehiculo inanimado.

– Lavado de manos o uso de barreras (guantes, Lavado de manos o uso de barreras (guantes, mandil).mandil).

– Situaciones de riesgo aumentado como:Situaciones de riesgo aumentado como: Microrganismo elevada infectividad: VZ, S scabei.Microrganismo elevada infectividad: VZ, S scabei. Microrganismo con infeccion grave: salmonelosisMicrorganismo con infeccion grave: salmonelosis Microrganismo aun no identificados: bact. Microrganismo aun no identificados: bact.

multirresistentesmultirresistentes CONTACTO INDIRECTO

– Presentes en las superficies ambientales, con sobrevida variable.

PRECAUCIONES DE CONTACTOPRECAUCIONES DE CONTACTO

1. POR CONTACTO DIRECTO Herpes simples, herpes zoster

no diseminado en huesped imunocompetente

Heridas con secreción abundante

Diarrea en paciente incontinente

Estafilo, estrepto, enterobactérias, S. scabiei

2. POR CONTATO INDIRECTO

Papel de los fomites, superfícies ambientais, articulos y equipamientos

Considerar sobrevida del m.o. en el ambiente

Enterococo.

PRECAUCIONES RESPIRATORIASPRECAUCIONES RESPIRATORIAS

Característica Gotícula Aerosoles

Tamaño > 5m < 5

Distancia Hasta 1 metro Metros

Permanencia en el aire Segundos Horas

Eficiencia de la máscaraquirúrgica para la fuente Si Si

Eficiencia de la máscaraquirúrgica para contacto

Si No

1. POR GOTÍCULAS Enfer. Enfer.

meningocócicameningocócica CoquelucheCoqueluche Difteria Difteria PaperasPaperas RubéolaRubéola

2. POR AEROSÓLES MM. t. tuberculosisuberculosis Vírus del Vírus del

sarampionsarampion Vírus varicela-Vírus varicela-

zosterzoster Hantavírus ?Hantavírus ? SARSSARS

PRECAUCIONES RESPIRATORIASPRECAUCIONES RESPIRATORIAS

PRECAUCIONES PARA PRECAUCIONES PARA AEROSOLESAEROSOLES

PRECAUÇÃOCOM AEROSSÓIS

C.C.I.H. H.M.S.C.

USEMÁSCARA

N95


Las precauciones Estandar deben ser Las precauciones Estandar deben ser aplicadasaplicadas

Cuarto privado a presion negativa, Cuarto privado a presion negativa, mínimo de 6 cambions de aire/hora, mínimo de 6 cambions de aire/hora, filtro de alta eficiencia (HEPA).filtro de alta eficiencia (HEPA).

Mantener las puertas cerradasMantener las puertas cerradas Uso de máscaras N-95Uso de máscaras N-95 El transporte debera evitarseEl transporte debera evitarse Restringuir las visitas.Restringuir las visitas.

PRECAUCIONES POR GOTITASPRECAUCIONES POR GOTITAS

PRECAUÇÃOCOM GOTÍCULAS

C.C.I.H. H.M.S.C.

USEMÁSCARA

DESCARTÁVEL

PRECAUCIONES POR GOTITASPRECAUCIONES POR GOTITAS

cuarto privado individual o comun cuarto privado individual o comun para paciente con el mismo para paciente con el mismo organismoorganismo

Uso de máscara quirurgicaUso de máscara quirurgicaDebera evitarse el transporte o con Debera evitarse el transporte o con

máscara quirurgicamáscara quirurgicaOrientacion de los visitantesOrientacion de los visitantes

PRECAUCIONES EMPIRICAS

PRECAUCIONES EMPÍRICASPRECAUCIONES EMPÍRICAS

Sin un diagnostico empíricoSin un diagnostico empírico

Ciertos síndromes clínicos deben ser aislados Ciertos síndromes clínicos deben ser aislados

en cuanto se aguarda su confirmacionen cuanto se aguarda su confirmacion

Uso empírico de precauciones de Uso empírico de precauciones de – ContactoContacto: diarrea aguda, exantema vesicular, : diarrea aguda, exantema vesicular,

colonizacion o gérmenes multiresistentes, colonizacion o gérmenes multiresistentes,

infecciones de piel, herida o abscesos.infecciones de piel, herida o abscesos.

– AerosoAerosoll: exantema vesicular, maculopapular: exantema vesicular, maculopapular

– GotítasGotítas: meningitis, exantema petequial, tos : meningitis, exantema petequial, tos

paroxísticaparoxística.


Síndromes Patógeno PrecaucionSíndromes Patógeno Precaucion

DiarreaDiarrea- Diarrea aguda conDiarrea aguda conprobable causa infecciosa Patógenos Contactoprobable causa infecciosa Patógenos Contactoen paciente incontinentes entéricosen paciente incontinentes entéricos- Diarrea en pacientes c/- Diarrea en pacientes c/uso reciente de antibióticos uso reciente de antibióticos C. difficileC. difficile ContactoContacto


Síndrome clínica Patógeno Precaucion potencial

Meningitis Meningococo Gotítas

Enfer. exantemáticaEnfer. exantemática

- Petequial, con fiebre- Petequial, con fiebre Meningococo Gotítas Meningococo Gotítas

- Vesicular- Vesicular Varicela Varicela Aerosol Aerosol + +

ContactoContacto

- Maculo-papular con - Maculo-papular con

sintomas catarralessintomas catarrales Sarampion Sarampion Aerosol Aerosol


Síndrome Patógeno Precaucion

potencialInfeccion respiratória

- Tos, fiebre, infiltrado

en lobulo sup. en VIH – o bajo riesgo de VIH M. tuberculosis Aerosol- Tos, fiebre, infiltrado en cualquer lugar en VIH + o alto riesgo M. tuberculosis Aerosol- Tos paroxística B . pertussis Gotícula- Infeccion respiratória enlactantes y niños peq. VSR y parainfluenza Contacto


Síndrome Patógeno Precaucion

potencial

Patógeno multi-R

- História de infeccion

o colonizacion con multi-R Bactéria R Contacto

- Infeccion en paciente con

internacion reciente en hos-

pital donde patógenos

multi-R son prevalentes Bactéria R Contacto

GUIAS DE AISLAMIENTO CDC 1983 GUIAS DE AISLAMIENTO CDC 1983

1986 Gilmore (EPI)– Clase 1 :Uso obligatorio de guantes– Clase 2 :Uso obligatorio de guantes

y mandil– Clase 3 : Uso obligatorio de guantes,

mandil y mascarilla.– Clase 4 : Uso obligatorio de

mascarilla.

AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES: AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES: TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

Epidemia del Sida ha contribuído surgimiento de brotes y riesgo de transmision nosocomial.

Pacientes como profesionales de salud tambien han sido comprometidos.

El riesgo nosocomial varia en función de la institucion

Identificacion de casos sospechosos de Tuberculosis.

Cuarto privado individual ante sospecha de TBC. Cuarto con puertas cerradas Debe proceder su internacion luego de 2

bacilosc. Transporte restringido Procedimentos diagnósticos debera ocurrir

luego que el servicio ha sido avisado. Uso de mascara quirurgica con el transporte del

paciente

CARACTERÍSTICAS DE LOS CUARTOS DE AISLAMIENTO

Presion negativa en relación al pasadizo Mínimo de 6 cambios de aire por hora Filtros de alta eficiencia (HEPA) o luz ultra-

violeta

PROTECION RESPIRATÓRIA INDIVIDUAL

- Máscaras con filtros para partículas

- Requisito mínimo: respirador N95 (eficiencia de 95% en partículas 0,3 um.)

Efecto de la higiene de manos en los Efecto de la higiene de manos en los germenes resistentesgermenes resistentes

Año Autor Ambiente Efecto en los microorganismos

1982 Maki UCI adultos Disminución

1984 Massanari UCI adultos Disminución

1990 Simmons UCI adultos Sin efecto

1992 Doebbeling UCI adultos Disminución con un producto de lavado de las manos en

comparación con otro

1994 Webster UCIN Eliminación de MRSA

1999 Pittet Hospital Disminución de MRSA

UCI = Unidad de cuidados intensivos UCIN = UCI neonatales MRSA = S. aureus resistente a meticilina

Enlace a: Improving hand hygiene

Fuente: Pittet D: Emerg Infect Dis 2001;7:234-240

ConclusionConclusion

Hospital Patogeno PacienteEnfermo

Director Molesto

Hospital Vigilancia Paciente Contento

Director Feliz

No pude haber ido a adonde me prepuse ir, pero pienso que he terminado encima de donde necesité estar

Douglas Adams

bioseguridad y control de infecciones

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