SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD15570791 - 58029 REPUBLICA DE COLOMBIA

InfoSaludMINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 20900 FECHA: 07/05/2013 HORA: 07:18

INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante)

Razon Social ESE HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ - SEDE PUERTO ASIS Nit 891200679-1

Codigo 865680003822 Direccion Prestador: CRA. 29 # 10-10 - PUERTO ASIS (PTYO)

Telefono: 4229900 Departamento: Municipio: PUERTO ASIS (PUT)

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador)

Nombre: ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EMSSANAR E.S.S. Codigo: ESS118

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do NombreBEDOYA SAAVEDRA JORGE

HERNAN Fecha de Nacimiento 15/04/1962 51 Años Sexo

Masculino

Tipo de Documento Cedula de Ciudadania No Documento 15570791

Direccion Residencia Sin Dato Telefono 3208636293

Departamento Municipio PUERTO ASIS

(PUT) Telefono Celuar: . Correo Electronico .INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la Atencion:Enfermedad General Tipo de Servicios Solicitados: Servicios Electivos Cama: .

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de autorizaci Consulta Externa Servicio:

CONSULTA EXTERNA Prioridad: Prioritaria

Manejo Integral segun Guia de: .

Codigo CUPS CantidadDescripcion

209602 1 PROTESIS TRANSTIBIAL

JUSTIFICACION CLINICA:

PACIENTE DE 51 AÑOS DE EDAD REQUIERE AUTORIZACION PARA PROTESIS DE TRASNTIBIAL

.

.

.

.IMPRESION DIAGNOSTICA

Diagnostico Principal S889 - AMPUTACION TRAUMATICA DE LA PIERNA. NIVEL NO

ESPECIFICADO Diagnostico Relacionado 1 -

Diagnostico Relacionado 2 -

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita ACEVEDO TOVAR JAVIER RAFAEL Telefono 4227006 EXT 30