ave at primaria

REHABILITACIÓN EN ACCIDENTE

VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)

Dra. María José Puga Y.Medico Familiar

Valdivia, 2003

Definición

Proceso multidimensional que tiene por objetivos: Restaurar las funciones dañadas: motoras,

cognitivas, sensoriales, psicológicas. Obtener la máxima independencia física y en AVD Prevención y tratamiento de complicaciones Facilitar la adaptación psicosocial Promover la reinserción a la comunidad Reducir los costos de tratamiento a largo plazo

Rehabilitación en AVE

Para conseguir los objetivos requiere un equipo coordinado de profesionales: Fisiatra Médico de familia (cabecera) Enfermera Técnico paramédico Kinesiólogo Terapeuta ocupacional Ortopedista Fonoaudiólogo Asistente social Psicólogo Capellán, pastor, sacerdote

Epidemiología AVE

Incidencia alta, a nivel mundial es de 5000 eventos cada 100.000 habitantes mayores de 65 años

En Chile no hay estudios recientes de incidencia o prevalencia

En los últimos 10 años se ha observado una disminución de la mortalidad, que al parecer no va relacionada con una menor incidencia: esto conlleva un aumento de la prevalencia y discapacidad

Epidemiología AVE Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el 7°

lugar en la carga de enfermedad en nuestro país: AVISA, años de vida saludable perdida ajustados por discapacidad por 1000 habitantes.

En general se estima que de los sobrevivientes de un AVE: 10% puede mantenerse en su trabajo 40% queda con incapacidad leve 40% presenta discapacidad acentuada 10% requiere ser manejado institucionalizado

Estudios recientes han mostrado que un manejo especializado disminuye la mortalidad y discapacidad

Conceptos importantes

Recuperación Neurológica depende de la lesión inicial, es independiente de los

tratamientos, se obtiene hasta 3-6 meses después del AVE (concepto de área de penumbra: permite recuperación de edema perilesional, eliminación de tóxicos )

Recuperación Funcional depende del paciente (motivación), entorno, y de las

intervenciones para mejorar y mantener las capacidades residuales. Aquí se echa a andar la neuroplasticidad de SNC

Rehabilitación Precoz

No hay consenso respecto a que pueda influir en la recuperación neurológica

Si es un hecho que optimiza las capacidades remanentes y disminuye complicaciones: dolor, contracturas, espasticidad, ulceras, depresión.

Tareas del equipo tratante

Evaluar Secuelas neurológicas Actividades de la vida diaria Situación familiar y social Necesidad de apoyo enfermería:sondas (nasogástrica, folley)

Prevención de complicaciones del AVE Trombosis venosa profunda Aspiración y neumonías Hombro doloroso Ulceras y escaras Caídas

Prevención de recurrencia AVE

Evaluación inicial

Debe ser multidimensional e incluir: Causa del AVE

Las áreas del cerebro afectadas

El tipo y gravedad de los déficit neurológicos producidos

Condiciones médicas asociadas

Los déficit funcionales actuales.

Estado funcional previo del paciente

Estado mental

Capacidad de aprendizaje

Estado emocional y motivación

Apoyo familiar y social.

Habilidades de comunicación y resistencia física.

Previo al programa de rehabilitación Es aconsejable identificar los pacientes que más se

benefician de un programa de rehabilitación intensiva (para obtener un alto nivel de funcionamiento) menores de 75 años (actualmente controvertido)

sin clínica de demencia

que disponen de un cuidador (cónyuge o familiar cercano).

En base a estos parámetros se deben fijar metas realistas para el paciente y su familia

Hay un grupo de pacientes en que la rehabilitación sólo servirá para prevenir mayor deterioro

Fisiopatología: recuperación motora

Es continua, pero se puede detener en cualquier momento

Dura entre 3 y 6 meses Es de mal pronóstico para la recuperación

Período flácido prolongado Movimiento voluntario ausente más allá de las 2-4 semanas Espasticidad proximal grave

Recuperación tardía de reflejos

Para la mano, la falta de aparición de movimiento voluntario después de 4 - 6 semanas.

Alteraciones sensitivas concomitantes (táctil, propioceptiva)

Fisiopatología: fases de recuperación motora

Sigue patrón fijo Extremidad inferior previo a la superior Proximal a distal Recuperación de tono previo a

movimientos voluntarios movimientos en masa son anteriores a los

mov. coordinados y voluntarios

Fases de recuperación motora de los AVE

Fase 1: Flacidez.

Fase 2: Espasticidad.

Fase 3: Sinergias de movimiento.

Fase 4: Contracciones musculares aisladas.

Fase 5: Aumento de fuerza muscular coordinación y resistencia.

Fase 6: Recuperación de actividad muscular previa al AVE.

Fases rehabilitación (pueden ser simultaneas)

Período agudo Marcha y miembro inferior Miembro superior Otros déficit Trastornos afectivos Actividades de la vida diaria

Rehabilitación período agudo

Esta parte del tratamiento está dirigido a evitar complicaciones. Las más importantes: Regresión intelectual: por privación sensorial,

disminución de la atención y motivación Depresión: se ha postulado recientemente el mayor

peso de la privación sensorial que el daño cerebral en la génesis de la depresión en el AVE.

Aislamiento apatía depresión deterioro físico ITU: retiro precoz de sondas Disfunción intestinal: repercute en autoestima.

Manejo: re-entrenamiento intestinal

Rehabilitación período agudo Contracturas: se evita a través de la

movilización articular Movilizaciones pasivas de todo el rango articular

(evitar anquilosis) Dos veces al día, realizadas por el propio paciente

(idealmente) o el cuidador. Si hay resistencia o dolor, se intenta seguir un

poco más allá de ese punto (de preferencia realizar por profesional entrenado: kinesiólogo)

Movilización EEII para prevenir TVP

Posiciones recomendadas

En cama: buscar la posición contraria a la que el paciente tienda


Cambios posturales cada 2 a 4 horas con el objetivo de: Mantener las articulaciones en posición funcional Evitar las úlceras por decúbito Favorecer el drenaje pasivo de secreciones bronquiales Prevenir la aparición de neuropatías periféricas por

compresión Prevenir rigideces y contracturas articulares Servir de fuente de estímulos sensoriales para el paciente Enseñar al paciente a movilizar el mismo su lado parético, y

cambiar de posición


Levantar lo antes posible Es conveniente ir levantando la cabecera

progresivamente Luego colocar pies colgando de la cama Pasar a sillón por períodos cada día más

largos Controlar hipotensiones posturales Enseñar al paciente a cuidar su lado

enfermo; vigilar vicios posturales, importante: hombro afectado

Posiciones recomendadas

Para sentarse: siempre proteger el hombro y brazo parético y la espalda del cuidador

Rehabilitación marcha Condiciones que la dificultan:

Espasticidad: Más importante que su intensidad es la

discapacidad que produce (ej: espasticidad leve flexores plantares)

Buscar desencadenantes: frío, calor, dolor, ansiedad

Tratamiento: Fármacos: benzodiazepinas Bloqueantes: fenol, toxina botulínica Uso órtesis correctoras Tratamiento quirúrgico

Rehabilitación marcha

Condiciones que la dificultan: Dispraxia: imposibilidad para realizar

movimientos voluntarios a pesar de tener fuerza, sensibilidad, coordinación y comprensión adecuadas. Se maneja con ayuda para iniciar la acción. En forma constante da resultados

Alteración de la verticalidad: alteración de la percepción visual, profundidad y planos horizontales y verticales. Se puede re-educar. Causa frecuente de caidas y choques


Requiere: Capacidad para seguir instrucciones de a

lo menos tres pasos Equilibrio de pie Ausencia de contractura de flexores de

cadera y tobillo Retorno función motora: fundamental

extensores de la cadera (de las otras se podría presindir)


Realizar actividades de equilibrio en sedestación, básicas para la realización de transferencias (mayor independencia al paciente).

Enseñar traslados a silla Básicamente, cargar el peso del cuerpo

en lado parético progresiva y alternadamente


Ejercitar equilibrio en bipedestación, para preparar la marcha. (técnica idem)

Una vez lograda la bipedestación se inicia la marcha con ayuda (barras, caminador, andador, bastón)

En caso de debilidad de musculatura (extensora de rodilla y/o dorsiflexora de tobillo) se pueden indicar órtesis tobillo para compensar los déficit musculares y corregir deformidades.

Rehabilitación miembro superior

Funcionalidad de la mano es la que peor se recupera

En la mano es mucho más importante la pérdida sensitiva

Si a los 2-3 semanas no hay recuperación motora implica mano poco o nada funcional

La rehabilitación se centra en movimientos de prensión y extensión mano

Rehabilitación miembro superior El uso de la visión es útil cuando se ha

perdido la propiocepción Fundamental la reeducación de las AVD para

mejorar la independencia del paciente Recordar que también puede existir déficit de

campo visual, el paciente no verá lo que se le coloque a ese lado. Distinguir esto último de la heminegligencia

Rehabilitación miembro superior Importante proteger el hombro: frecuente la

subluxación, y otros problemas dolorosos (tendinitis, capsulitis, bursitis). El uso de cabestrillos es controvertido

Hombro doloroso

La contractura es la principal causa de dolor

Subluxación: el entrenamiento de trapecios la evitaría

Distrofia simpática refleja: se puede revertir inicialmente con calor, ejercicios suaves indoloros (usar analgésicos) y maniobras destinadas a revertir la vasoconstricción

Rehabilitación miembro superior

Para un mejor control de la posición del miembro superior, se utilizan diversas ortésis: tablas, férulas posicionadoras de antebrazo y de mano para controlar la contractura de flexores especialmente

No olvidar la prevención de edemas: posturas elevando la extremidad

Rehabilitación otros déficit

Habla y comunicación: Importantísimo en la esfera social y autoestima Afasias. Tratamiento largo y no siempre con

resultados exitosos. Dirigido a mejorar elementos no orales de la comunicación: gestos, mímica, entonación

Disartrias: responden mucho mejor al tratamiento fonoaudiológico

Dispraxias: no pueden iniciar voluntariamente el habla, basta pequeña ayuda para iniciar


Incontinencia Tiene variadas causas y es importante aclararlas

para orientar mejor el manejo Lesión de los núcleos centrales control de esfínteres: vejiga

neurogénica

Condiciones asociadas ITU, adenoma próstata

Déficit motor que dificulta acceso al baño

Alteraciones de la comunicación

Alteraciones de conciencia

Espasticidad vesical: urgencia, incontinencia


Incontinencia para tratamiento hay diversas alternativas:

Re-entrenamiento vesical uso de sondas vesicales colectores cateterismos intermitentes limitación de la ingesta de líquidos después de la

cena pañales y absorbentes


Disfagia Por parálisis orofaringea, compromiso de

nucleos del troncoencéfalo Se maneja con posición sentada al comer, y

textura de alimentos (espesa) Puede requerir uso de SNG Principal complicación: aspiraciones y

neumonías

Rehabilitación otros déficit Trastornos afectivos

Extremadamente frecuentes (60-80%) Dificultan y retrasan el proceso de rehabilitación Suelen responder bien a antidepresivos Existen condiciones asociadas que pueden confundir el

diagnóstico: Labilidad emocional: asociada al daño encefálico, por pérdida

de control inhibitorio. Cede generalmente en el primer año Fatigabilidad fácil Trastornos de la función mental: AVE acentúa las

manifestaciones involutivas de la edad, disminución en la memoria, concentración, etc

Trastornos de la sexualidad, siempre conveniente abordarlos

Factores de mal pronóstico rehabilitación AVE

Incontinencia vesical y/o intestinal Heminegligencia grave Déficit de percepción Alteraciones cognitivas graves AVE previo Problemas médicos complejos asociados Afasia global Depresión severa Intervalo prolongado entre el accidente vascular y la

rehabilitación

Actividades de la vida diaria

Método de una mano: entrenamiento de la extremidad no afectada

Autocuidado: enseñar desde la fase aguda Tareas domésticas: importante evaluar en

cuáles requerirá ayuda. Recordar que por el AVE puede aparecer impulsividad, perseveración, poca tolerancia a las fustraciones.

Recreación Traslados

Retorno a la vida laboral

Debería hacerlo un 10% de los pacientes Influye la edad del paciente y su

motivación Actitud cultural y social del medio Concepto de minusvalía

Para finalizar:

Louis Pasteur sufrió un AVE a los 46 años de edad

Continuó trabajando por 25 años más

Fundó la ciencia de la inmunología sin el uso del lado izquierdo de su cuerpo

GRACIAS

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