Pie plano del adultoPie plano del adulto

Ateneos MédicosDr. Del Vecchio

10/08/11

Evolución natural

� Mayoria de beses tienen pie plano

� Arco se eleva espontáneamente en 1ra década

� Gran % de arcos normales en todas las edades

Vanderwilde, Staheli – JBJS,1988

Staheli, et al – JBJS 1987

� No existe evidencia que las modificaciones del calzado y ortesis influencian la historia natural del desarrollo del arco en niñosWenger et al -JBJS1989

Evolución natural

Pie plano

� Definición: Diminución del arco longitudinal medial

23% OF ADULTS� 64% son flexibles

� 27% son flexibles c/ acortamiento de Aquiles

� 9% son rígidos

� Inserción: Escafoides, art escafocuneana, 3cuñas y base del 1er Mtt.

� Bloqueo de la subastragalina en el momentodel despegue

� Refuerzo ligamentario (Arco longitudinal

Tibial posterior

� Refuerzo ligamentario (Arco longitudinalmedial)

� Tiene 1,5 cm de excursión� Leve elongación: altera función

� Medial al eje subastragalino: Inversor retropie/Aducción antepie� Posterior al eje de tobillo: Flexor plantar� Antagonista: Peroneo lateral corto

Pie plano – el pie no es una articulación!

Valgo retropie, supinación del antepie

Insuficiencia del tibial posterior

� La principal causa de pie plano del adulto (adquirida).

� 40-65 Años

� 15% Bilateral

� 75% Mujeres

Incidencia

Insuficiencia del tibial posterior

� Alteraciones hormonales: Postmenopausia, Diabetes� Sinovitis: Reumáticos (AR, Seronegativas en general, etc.)� Drogas: Infiltración/corticoterapia oral, etc

Etiologia y factores predisponentes (Generales)

Insuficiencia del tibial posterior

Etiología y factores predisponentes (Mecánicos)

� Región hipovascular: 1.5 CM distales al maléolo tibial

� Anatómica: Pinzamiento en el túnel osteofibroso � Anatómica: Pinzamiento en el túnel osteofibroso

� Sobrecarga mecánica: Deportistas hiperpronadores, obesidad

� Trauma/Microtrauma: Fracturas, esguinces de tobillo, calzado, etc.

� Tenosinovitis (Aguda/Crónica)

Etiología y factores predisponentes (Intrínseca)

Insuficiencia del tibial posterior

� Avulsión (Os tibialis)

� Tendinosis central/completa (Degenerativas)

� Dolor medial sin antecedente traumático� Tumefacción en región inframaleolar interna� Deformidad progresiva (Aplanamiento del pie)� Impotencia para la marcha normal

Motivo de consulta

Clínica y examen físico

� Impotencia para la marcha normal� Dificultad y deformación del calzado� Hiperqueratosis por debajo de cabeza de astrágalo

� Edema y dolor retromaleolar interno/escafoides

Clínica y examen físico

� Pie plano valgo

Clínica y examen físico

� Signo de “mas dedos” (Johnson)

� Heel Rise test o Fonseca: Imposibilidad de inversión en puntas de pie

� Contractura de tríceps sural

� Pie plano flexible c/ Aquiles corto = Dificultad en la marcha

Clínica y examen físico

Soleus Gastrocnemius

HARRIS RI, BEATH T. Hypermobile flat-foot with short tendo achillis. J Bone Joint Surg Am. 1948 Jan;30A(1):116-40

Clínica y examen físico

Supinación del antepie

� Segundo sector de deformidad

� Si se no se corrige, el valgo de retropie puede recidivar

� Altera marcha plantígrada

� Radiologia

Frente y perfil con carga del peso corporal

Oblicuas

Axial de calcáneo

Estudios complementarios

Axial de calcáneo

� Podoscopia/Baropodometría

� RMN

1

Radiología normal (Perfil)

1111---- LÍNEA DE MÉARYLÍNEA DE MÉARYLÍNEA DE MÉARYLÍNEA DE MÉARY

2222---- ÁNGULO DE HIBBS (130º)ÁNGULO DE HIBBS (130º)ÁNGULO DE HIBBS (130º)ÁNGULO DE HIBBS (130º)

3333---- ÁNGULO ASTRÁGALOÁNGULO ASTRÁGALOÁNGULO ASTRÁGALOÁNGULO ASTRÁGALO----CALCANEO (20º A 35º)CALCANEO (20º A 35º)CALCANEO (20º A 35º)CALCANEO (20º A 35º)

4444----DE COSTA.BERTANI Y MOREAU DE COSTA.BERTANI Y MOREAU DE COSTA.BERTANI Y MOREAU DE COSTA.BERTANI Y MOREAU (125º)(125º)(125º)(125º)

2

3

4

1111---- ÁNGULO ASTRÁGALOÁNGULO ASTRÁGALOÁNGULO ASTRÁGALOÁNGULO ASTRÁGALO----CALCANEOCALCANEOCALCANEOCALCANEO(15º A 20º)(15º A 20º)(15º A 20º)(15º A 20º)

Radiología normal (Frente)

2222---- SUBLUXACIÓN SUBLUXACIÓN SUBLUXACIÓN SUBLUXACIÓN ASTRÁGALOASTRÁGALOASTRÁGALOASTRÁGALO----ESCAFOIDEAESCAFOIDEAESCAFOIDEAESCAFOIDEA

3333---- ÁNGULO DE LANG (5º A 10º)ÁNGULO DE LANG (5º A 10º)ÁNGULO DE LANG (5º A 10º)ÁNGULO DE LANG (5º A 10º)

Podoscopía

Resonancia Magnética Nuclear

� Tenosinovitis � Tendinosis

Clasificación de Johnson & Strom

� Estadío I: Forma normal. Dolor sobre el TP. Leve debilidad. Tendinitis o tendinosis.

� Estadío II: Retropié valgo, disminución del arco longitudinal, � Estadío II: Retropié valgo, disminución del arco longitudinal, leve abducción del antepié. Leve debilidad. Flexible (Reductible). Tendinosis.

� Estadío III: Retropié valgo. Antepié abducto >10-15º. Limitación de la movilidad subastragalina. Acortamiento de Aquiles.

Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relat Res. 1989;239:196–206

Clasificación de Myerson

� Tenosinovitis: dolor e inflamación medial. Heel rise test +.

� Ruptura

– Estadío I: Dolor sobre el TP. Antepié flexible. Heel rise test +

– Estadío II: Retropié valgo, antepié flexible. Dolor lateral – Estadío II: Retropié valgo, antepié flexible. Dolor lateral

Heel rise test -

– Estadío III: Retropié valgo, antepié rígido. Dolor lateral

Heel rise test -

– Estadío IV: Tobillo valgo. Antepié rígido.

Myerson MS. Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons—adult acquired flat foot deformity. Treatment of dysfunction of the posterior tibial ten- don. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:780–792

Estadio Subtipo Clínica RadiologíaI A Anatomia normal Normal

Dolor TTPB Anatomia normal Normal

Dolor TTPC Retropie valgo leve Retropie valgo leve

Dolor TTPII A1 Retropie valgo flexible Valgo retropie

Antepie varo flexible Disrupción linea MearyPosible dolor TTP Pérdida de inclinación de calcaneo

A2 Retropie valgo flexible Valgo retropieAntepie varo rigido Disrupción linea MearyPosible dolor TTP Pérdida de inclinación de calcaneo

B Retropie valgo flexible Valgo retropieAntepie abducto Decoaptación astragaloescafoidea

Clasificación de Bluman

Antepie abducto Decoaptación astragaloescafoideaAbducción antepie

C Retropie valgo flexible Valgo retropieAntepie varo rigido Gap plantar 1era TMT Inestabilidad columna medialDorsiflexión 1er rayo con correción RPDolor seno del tarso

III A Retropie valgo rígido Perdida de EA subatragalinaDolor seno del tarso Retropie valgo

Esclerosis angulo de GissaneB Retropie valgo rígido Perdida de EA subatragalina

Abducción antepie Retropie valgoDolor seno del tarso Esclerosis Gissane

Abducción antepieIV A Valgo tibioastragalino flexible Valgo tibioastragalino

Retropie valgoB Valgo tibioastragalino rígido Valgo tibioastragalino

Retropie valgo

Bluman EM, Title CI, Myerson MS. Posterior tibial tendon rupture: a refined classification system. Foot Ankle Clin. 2007 Jun;12(2):233-49, v. Review.

Tratamiento conservador

� Estadio I: Inmovilización, AINE, Crioterapia. Ortesis (calmar síntomas y extender vida útil del calzado)Farmacoterapia p/enfermedad sistémica específica

� Estadio II: Ortesis

* Si no evoluciona favorablemente se plantea Tto. quirúrgico

� Estadio I: Tenosinovectomia

Tratamiento quirúrgico

Horacio F. Rivarola Etcheto, Cristian Collazo, R. Tito Amor, Carlos M. Autorino, J. Javier del Vecchio. Tenosinovectomía endoscópica bipolar de los músculos tibial posterior y flexor propio del hallux. Presentación de Casos. Rev Asoc Argent OrtopTraumatol. Año 74, pp. 405-408.

Estadio II: 1. Osteotomia Medializante de calcaneo2. Artrorrisis subastragalina3. Tenoplastia/Transferencia tendinosa4. Alargamiento de columna externa5. Osteotomia de Cotton

Tratamiento quirúrgico

5. Osteotomia de Cotton

1. Osteotomia varizante de calcáneo

� “Transferencia de Aquiles”� Localiza fuerza de tracción en eje tibial

Funciones

� Localiza fuerza de tracción en eje tibial� Reduce valgo de talón� Recupera fuerza despegue� Complementario de otros procedimientos� (“Doble transferencia c/ TFDL”)

Myerson RA. Instructional Course Lecture, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Adult acquired flatfoot deformity, treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am 78:780–792, 1996.

2. Artrorisis (Endoprótesis subastragalina)

� Bloquea eversion no-fisiológica (hiperpronación).

� Disminuye la rotación medial y plantar de

Funciones

� Disminuye la rotación medial y plantar de astrágalo

� Reduce estres sobre estructuras mediales (ligamento, tendones)

� Permite carga progresiva mientras reparan partes blandas mediales. (Temporal?)

Schon LC. Subtalar arthroereisis: a new exploration of an old concept. Foot Ankle Clin. 2007 Jun;12(2):329-39, vii. Review.

3. Tenoplastia/Transferencia tendinosa

Tenoplastia

� Determinados casos� Escasa afectación del tendón� De acortamiento/Sutura

Transferencia

� Regresa fuerza de tracción/despegue (parcial)� Igualar fuerza de m. antagónico� “Entrenamiento” de transferido

� De acortamiento/Sutura

4. Alargamiento de columna externa

Funciones

� Mejora despegue de antepie�Corrige antepie aducto�Restaura función subastragalina�Corrección de ángulos AE, Decoaptación AE, etc.�Osteotomia de calcáneo o artrodesis CC

5. Osteotomia de Cotton

� Osteotomia de plantarización de 1er metatarsiano� Indicado en antepie varo rígido� Restituye apoyo plantígrado� Reduciría presión sobre columna lateral� Complementario de otros procedimientos

Cotton FJ. Foot statics and surgery. N Engl J Med 214:353–362, 1936

� Estadio III: Artrodesis subastragalinaTriple artrodesis

Tratamiento quirúrgico

� Estadio IV: Reconstrucción L. DeltoideoPanartrodesis

Tratamiento quirúrgico

Muchas gracias Muchas gracias