abordaje de la tenosinovitis en la artritis idiopática juvenil · •articulaciones con...
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Abordaje de la tenosinovitis en la artritis idiopaacutetica juvenil
Mordf Isabel Gonzaacutelez Fernaacutendez Unidad de Reumatologiacutea Pediaacutetrica Hospital Universitario La Fe Valencia
3ordf Jornada de Actualizacioacuten Artritis Idiopaacutetica Juvenil
9 de mayo de 2014
Tenosinovitis en Artritis
Idiopaacutetica Juvenil
Cuestiones por resolver
iquestPor queacute
bull Tenosinovitis frecuente en AIJ
bull Pensamos en ERA y psoriaacutesica
bull Dificulta el manejo de estos pacientes
iquestQueacute es bull Inflamacioacuten y engrosamiento
de la vaina sinovial que recubre al tendoacuten
Tenosinovitis en AIJ
bull Tendones manos y pies
bull Componente en dactilitis
bull Obliacutecuo superior siacutendrome de Brown
iquestCoacutemo se diagnostica
Difiacutecil
CLIacuteNICA
IMAGEN bull Engrosamiento hipoecoico o
anecoico consin liacutequido en la vaina tendinosa visto en 2 planos perpendiculares y que puede presentar sentildeal Doppler
ECOGRAFIacuteA
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Tenosinovitis en Artritis
Idiopaacutetica Juvenil
Cuestiones por resolver
iquestPor queacute
bull Tenosinovitis frecuente en AIJ
bull Pensamos en ERA y psoriaacutesica
bull Dificulta el manejo de estos pacientes
iquestQueacute es bull Inflamacioacuten y engrosamiento
de la vaina sinovial que recubre al tendoacuten
Tenosinovitis en AIJ
bull Tendones manos y pies
bull Componente en dactilitis
bull Obliacutecuo superior siacutendrome de Brown
iquestCoacutemo se diagnostica
Difiacutecil
CLIacuteNICA
IMAGEN bull Engrosamiento hipoecoico o
anecoico consin liacutequido en la vaina tendinosa visto en 2 planos perpendiculares y que puede presentar sentildeal Doppler
ECOGRAFIacuteA
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
iquestPor queacute
bull Tenosinovitis frecuente en AIJ
bull Pensamos en ERA y psoriaacutesica
bull Dificulta el manejo de estos pacientes
iquestQueacute es bull Inflamacioacuten y engrosamiento
de la vaina sinovial que recubre al tendoacuten
Tenosinovitis en AIJ
bull Tendones manos y pies
bull Componente en dactilitis
bull Obliacutecuo superior siacutendrome de Brown
iquestCoacutemo se diagnostica
Difiacutecil
CLIacuteNICA
IMAGEN bull Engrosamiento hipoecoico o
anecoico consin liacutequido en la vaina tendinosa visto en 2 planos perpendiculares y que puede presentar sentildeal Doppler
ECOGRAFIacuteA
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
iquestQueacute es bull Inflamacioacuten y engrosamiento
de la vaina sinovial que recubre al tendoacuten
Tenosinovitis en AIJ
bull Tendones manos y pies
bull Componente en dactilitis
bull Obliacutecuo superior siacutendrome de Brown
iquestCoacutemo se diagnostica
Difiacutecil
CLIacuteNICA
IMAGEN bull Engrosamiento hipoecoico o
anecoico consin liacutequido en la vaina tendinosa visto en 2 planos perpendiculares y que puede presentar sentildeal Doppler
ECOGRAFIacuteA
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Tenosinovitis en AIJ
bull Tendones manos y pies
bull Componente en dactilitis
bull Obliacutecuo superior siacutendrome de Brown
iquestCoacutemo se diagnostica
Difiacutecil
CLIacuteNICA
IMAGEN bull Engrosamiento hipoecoico o
anecoico consin liacutequido en la vaina tendinosa visto en 2 planos perpendiculares y que puede presentar sentildeal Doppler
ECOGRAFIacuteA
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
iquestCoacutemo se diagnostica
Difiacutecil
CLIacuteNICA
IMAGEN bull Engrosamiento hipoecoico o
anecoico consin liacutequido en la vaina tendinosa visto en 2 planos perpendiculares y que puede presentar sentildeal Doppler
ECOGRAFIacuteA
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
IMAGEN bull Engrosamiento hipoecoico o
anecoico consin liacutequido en la vaina tendinosa visto en 2 planos perpendiculares y que puede presentar sentildeal Doppler
ECOGRAFIacuteA
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
IMAGEN RM
bull Derrame peritendinoso engrosamiento anormal de la vaina y realce tras administracioacuten de contraste intravenoso
AIJ ERA MTX adalimumab
STIR
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
AIJ ERA MTX adalimumab
T1 FS GD
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
CASO CLIacuteNICO
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 6 antildeos
bull Desde hace 4 meses
bull Bultomas en dorso de carpos
bull Posteriormente afectacioacuten de manos rodillas tobillos y pies
bull Rigidez matutina de 1 hora
bull AP sin intereacutes
bull AF Abuela materna psoriasis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Exploracioacuten fiacutesica bull General normal No exantemas
bull Articular
ndash Bultomas en dorso de carpos con importante limitacioacuten
ndash Dolor en MCF
ndash Tumefaccioacuten y dolor en IFP manos
ndash Codos tumefactos dolorosos y limitados
ndash Rodillas tumefactas dolorosas y limitadas
ndash Tobillos tumefactos dolorosos y limitados
ndash MTF tumefactas y dolorosas
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Laboratorio
ndash ANA (IFI) negativo FR negativo ACCP negativo HLA B27 negativo
ndash Serologiacuteas no causa infecciosa
ndash Mantoux 0 mm
bull Valoracioacuten por oftalmologiacutea no uveiacutetis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Ecografiacutea
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
T1 FS GD
RM
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
PREGUNTAS
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull iquestEs frecuente la tenosinovitis en la AIJ
bull iquestHace replantearse el diagnoacutestico de AIJ
bull iquestEs maacutes frecuente en unos subtipos que en otros
bull La presencia de tenosinovitis iquestinfluye en el tratamiento
bull La presencia de tenosinovitis iquestimplica un peor pronoacutestico
bull iquestCoacutemo seguimos la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
iquestES FRECUENTE LA TENOSINOVITIS EN LA AIJ
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Cassidy bull Bastante comuacuten
bull Pero generalmente no es una manifestacioacuten llamativa o aislada
bull Localizaciones maacutes frecuentes
ndash Vainas extensoras dorso mano
ndash Vainas extensoras dorso pie
ndash Tibial posterior
ndash Peroneos (largo y corto)
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Pocos trabajos que describan la presencia de tenosinovitis en AIJ
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
AJR Am J Roentgenol 2014 Feb202(2)413-7
Objetivo Caracterizar la extensioacuten de la
afectacioacuten articular y tendinosa en pacientes con AIJ y RM de tobillo o muntildeeca
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 45 pacientes con AIJ Edad media 10 antildeos (1-19) bull Excluiacutedos AIJ psoriaacutesica ERA indiferenciada
bull 72 RM (primera) 4072 (56) contraste
bull TENOSINOVITIS = hiperintensidad circunferencial
alrededor del tendoacuten (secuencias fluido-sensibles) o realce de la vaina tendinosa engrosada (contraste)
ndash 2545 (56) pacientes ndash 3672 (50) estudios
NO documentada en la historia cliacutenica en ninguacuten paciente
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Ecografiacutea
Objetivo Valorar la prevalencia de sinovitis y de tenosinovitis por ecografiacutea en nintildeos con AIJ con sospecha cliacutenica de actividad en el tobillo
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 34 nintildeos con AIJ
bull 49 tobillos
tumefactos
bull Artritis tibioastragalina 3049 (61)
ndash SIN tenosinovitis 14 (29)
bull Tenosinovitis 3549 tobillos (71)
ndash SIN artritis tibioastragalina 19 (39)
Diagnoacutestico Nuacutemero ()
AIJ poliarticular 19 (56)
AIJ oligoarticular 13 (38)
AIJ psoriaacutesica 1 (3)
AIJ sisteacutemica 1 (3)
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Afectacioacuten tibioastragalina aislada mucho menos frecuente que tenosinovitis sola o tenosinovitis + tibioastragalina
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Objetivo Comparar evaluacioacuten cliacutenica de las estructuras del tobillo con las observadas por ecografiacutea
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 41 nintildeos con AIJ 61 tobillos
bull No diferencias entre AIJ oligoarticular y poliarticular en cuanto a frecuencia de tenosinovitis
bull Doble afectacioacuten de tendones mediales (32) que laterales (17)
bull Mala correlacioacuten entre valoracioacuten cliacutenica y ecograacutefica de afectacioacuten articular y tendinosa
Soacutelo tibioastragalina Soacutelo tendones Ambos
12 (197) 12 (197) 37 (606)
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
LA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS iquestHACE REPLANTEARSE EL DIAGNOacuteSTICO DE AIJ
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
CASO CLIacuteNICO
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 5 antildeos
bull 4 meses bultomas en el dorso de las manos
bull A las pocas semanas tumefaccioacuten tobillos
bull Afebril
bull No exantema
bull No AP ni AF de intereacutes
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Muntildeeca
Tobillo
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
STIR
T1 FS GD
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
STIR
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Tenosinovitis en muntildeecasmanos y tobillos
SIN artritis
iquestArtritis Idiopaacutetica Juvenil
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
BLAU
bull Predominio de tenosinovitis sobre sinovitis intra-articular
bull Articulaciones con evaluacioacuten de artritis y tenosinovitis 415 tenosinovitis vs 279 sinovitis intra-articular
Ikeda K Kambe N Takei S Nakano T Inoue Y Tomiita M Oyake N Satoh T Yamatou
T Kubota T Okafuji I Kanazawa N Nishikomori R Shimojo N Matsue H Nakajima H
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Caso cliacutenico bull Estudio geneacutetico Blau Negativo
bull No uveiacutetis
bull Anemia
bull Ferropenia
bull Ac anti-transglutaminasa gt128 UmL
bull Se confirma Dx celiaquiacutea
Actualmente - AINES
- Corticoides
bull ANA (IFI) Negativo
bull FR Negativo
bull HLA B27 negativo
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
iquestES MAacuteS FRECUENTE EN UNOS SUBTIPOS DE AIJ QUE EN OTROS
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Definicioacuten de AIJ
bull Grupo heterogeacuteneo de artritis inflamatorias de maacutes de 6 semanas y de inicio por debajo de los 16 antildeos
bull En la clasificacioacuten se tiene en cuenta el nuacutemero de ARTICULACIONES con artritis
bull NO se tiene en cuenta la presencia de TENOSINOVITIS
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Y tampoco estaacute referenciado en literatura su frecuencia en los distintos subtipos
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Rooney J Rheumatol 2009
Pacientes clasificados como AIJ poliarticular podriacutean ser oligoarticulares si afectacioacuten tobillo es tenosinovitis SIN artritis
iquestTenosinovitis como factor a tener en cuenta en futuras clasificaciones de AIJ
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 53 pacientes con AIJ y RM muntildeecastobillos
bull 3953 (74) tenosinovitis
Tenosinovitis (39) No tenosinovitis (14)
Poliarticular 20 (51) 8 (57)
Oligoarticular 5 (13) 0
Oligoarticular extendida
4 (7) 0
Sisteacutemica 1 (3) 1 (7)
Psoriaacutesica 3 (8) 3 (21)
ERA 5 (13) 2 (14)
Indiferenciada 1 (3) 0
V
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
iquestLA PRESENCIA DE TENOSINOVITIS INFLUYE EN EL TRATAMIENTO DE LA AIJ
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Tobillo 2ordf localizacioacuten maacutes frecuentemente afectada en AIJ
bull Relativa mala respuesta de infiltracioacuten en tobillos
bull Probablemente debido a identificacioacuten incorrecta de la sinovitis
ndash Articulacioacuten anatoacutemicamente compleja
ndash Exploracioacuten fiacutesica puede ser difiacutecil en nintildeos
ndash Distincioacuten artritis ndash tenosinovitis difiacutecil
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Infiltracioacuten con corticoides
bull Es importante establecer la localizacioacuten de la sinovitis para el tratamiento local
bull La infiltracioacuten con corticoides guiada por eco puede ser una intervencioacuten terapeacuteutica eficaz
bull Riesgo de atrofia subcutaacutenea
ndash Estructuras superficiales
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 30 pacientes AIJ 65 antildeos (1-16)
ndash 11 poliarticulares FR negativo
ndash 19 oligoarticulares
bull 40 tobillos
bull Estudio ecograacutefico inicial en tobillos afectados
ndash Signos de hipertrofia sinovial derrame (OMERACT 7)
ndash Color Doppler 0-3
bull Infiltracioacuten con acetoacutenido de triamcinolona guiada por ecografiacutea
bull Control ecograacutefico a las 4 semanas
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
36 mediales
9 laterales
5 anteriores
Muacuteltiple en 12 tobillos
Bilateral en 2
Sin artritis en 4
pacientes
Derrame en 3350 (66)
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Infiltracioacuten 21 vainas tendinosas guiada por eco
ndash 1 o 2 por paciente
bull Acetoacutenido de triamcinolona
bull Atrofia subcutaacutenea en 4 lugares infiltracioacuten (47)
ndash 3 vainas tendinosas
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Absorcioacuten sisteacutemica del corticoide
bull Comunicaciones anatoacutemicas entre compartimentos adyacentes
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1821 (86) 321 (14) 2829 (97) 129 (3)
Inyectadas No inyectadas
Normalizacioacuten No efecto Normalizacioacuten No efecto
1820 (90) 220 (10) 2121 (100) 0
Efecto sobre
hipertrofia
sinovial
(50)
Efecto sobre
hiperemia
(21)
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull La tenosinovitis es quizaacutes uno de los factores que contribuyen a la mala respuesta al tratamiento
Recomendaciones ACR 2011 tratamiento AIJ
Arthritis Care Res 201163(4)465-82
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Efecto adicional de adalimumab en suprimir
la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
iquestCOacuteMO REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON AIJ Y TENOSINOVITIS
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Iacutendices de actividad incluyen el nuacutemero de articulaciones activas pero no la presencia de tenosinovitis
bull Dificultad de la valoracioacuten cliacutenica de la tenosinosinovitis
bull Los avances en la efectividad terapeacuteutica han creado la necesidad de meacutetodos sensibles que posibiliten una monitorizacioacuten precisa de la curso del proceso inflamatorio sinovial
bull Inclusioacuten de las pruebas de imagen en valoracioacuten de la actividad en AIJ
ndash Necesarios sistemas de puntuacioacuten
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
- Las alteraciones en las vainas
tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
- Cambios en al menos 2 cortes
axiales consecutivos
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tendinosas se graduacutean como
Grado 0 (normal) no derrame
peritendinoso o proliferacioacuten sinovial
con realce
Grado 1 derrame peritendinoso yo
proliferacioacuten sinovial con realce lt 2
mm
Grado 2 ge2 y lt5 mm
Grado 3 gt5 mm
SCORE 0-30
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
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Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
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ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
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bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Objetivo Desarrollar un sistema de puntuacioacuten para valorar la tenosinovitis de muntildeeca por RM en nintildeos con AIJ y valorar la fiabilidad inter e intraobservador
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
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ndash 1 realce y engrosamiento leve
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bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
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Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
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ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Tenosinovitis = realce y engrosamiento en al menos una vaina tendinosa de 4 aacutereas anatoacutemicas Reconstruccioacuten axial secuencias post contraste 3-D T1-W
bull Graduacioacuten de 0 a 2 Puntuacioacuten total 0 a 8
ndash 0 no realce ni engrosamiento
ndash 1 realce y engrosamiento leve
ndash 2 realce y engrosamiento moderado a significativo
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
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Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull 90 nintildeos Edad media 12 antildeos (5-185) bull Tenosinovitis extensores 3490 (38) flexores 2890 (31)
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
bull Se precisan estudios para conocer si la tenosinovitis se ha de tener en cuenta en la AIJ
ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
Objetivos - Consenso en la definicioacuten y cuantificacioacuten de tenosinovitis en modo B y modo Doppler en AR - Evaluacioacuten de la fiabilidad intra e interobservador del sistema de cuantificacioacuten de tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
iquestMARCADOR PRONOacuteSTICO
bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
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ndash A la hora de plantear el tratamiento en la AIJ
ndash Valor pronoacutestico en la AIJ
bull Se precisan sistemas de cuantificacioacuten para el seguimiento de la tenosinovitis
bull Meacutetodo semicuantitativo (0-3) para la cuantificacioacuten ecograacutefica de tenosinovitis en modo B y modo Doppler
bull Conclusioacuten score consensuado reproducible para tenosinovitis
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bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
bull Pero se podriacutean plantear estudios para valorar si la tenosinovitis es un factor predictivo de peor respuesta al tratamiento y de mayor discapacidad funcional a largo plazo
Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
bull No soacutelo en la forma ERA o psoriaacutesica sino tambieacuten en las formas poliarticulares
bull El reconocimiento de la tenosinovitis en la AIJ ha aumentado con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen ECORM
bull No sabemos en queacute medida se ha de considerar la tenosinovitis en la AIJ
ndash No incluiacuteda en la definicioacuten ni en la clasificacioacuten de la AIJ
ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
ndash Tampoco en los iacutendices de actividad
Conclusiones
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Conclusiones bull La tenosinovitis es maacutes frecuente de lo esperado en
AIJ
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ndash Se podriacutea tener en cuenta en futuras clasificaciones
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Conclusiones
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bull Queda por determinar si la presencia de tenosinovitis implica peor resultado funcional o mayor riesgo de dantildeo estructural en pacientes con AIJ
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Conclusiones
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