ATENEO OBSTÉTRICO

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

Dra. Valeria BentancorDra. Cecilia BertocheClínica Ginecotocológica C

HISTORIA CLÍNICA

• Ficha patronímica:

- VG

- 32 años

- secundaria incompleta

- unión estable

- procedente de San José

- empleada en fabrica textil

ANTECEDENTES

• Primigesta

• AG : Menarca 12 años, TMH 3/30 . Niega Infecciones de

Transmisión sexual. Colpocitología oncológica vigente

normal. Esterilidad primaria.

Miomectomía múltiple en 2015.

Actualmente miomatosis uterina (mioma en cara lateral

izquierda de 67x58 mm)

• AP : Tabaquista, depresión actualmente sin tratamiento.

ANTECEDENTES

• AF : Hipertensión crónica (madre)

• AI : O Rh - , Coombs +

Aloinmunización anti D y anti C.

VAT vigente

• ASEC : aceptables

SISTEMA RHESUS

• En la nomenclatura de los grupos sanguíneos, los antígenos codificados por el mismo gen o grupo de

genes se asignan al mismo sistema, de esta forma, cada sistema consiste en uno o más antígenos. Los

más comúnmente reconocidos son los del grupo ABO y los del sistema Rhesus (D,d,E,e,C,c).

• Además, existe un grupo de otras glicoproteínas menos frecuentes, que también pueden estar

presentes en la membrana de los eritrocitos como el sistema Kell, Duffy, MNSS, Lewis y Kidd, todos

capaces de generar una respuesta inmune.

• Sistema Rhesus: Cc, Dd y Ee

• Antígeno D presente: grupo "RhD positivo"

• Antígeno D ausente: grupo "RhD negativo"

• 1,2% de mujeres embarazadas aloinmunizadas

• 30% presentan anticuerpos contra antígenos capaces de producir enfermedad hemolítica perinatal

(RhD, Kell, RhE y Rhc)

• Alrededor de la sexta semana de gestación, el antígeno Rh comienza a ser expresado en los glóbulos

rojos fetales.

• Aloinmunización = producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre, como respuesta a una sensibilización previa.

• Los hematíes fetales son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo.

• La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal.

• La inmunoglobulina anti D para la prevención de la isoinmunización materna en mujeres RhD (-) ha disminuido la incidencia de EHP.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

• Cursando gestación de 25 semanas por ecografía precoz del 14/9 que informa 11 semanas, FUM incierta.

• Embarazo planificado, de captación precoz, bien controlado en PARO y mal tolerado por aloinmunización anti-D y anti-C .

• Desconocemos causa de aloinmunización

• Rutinas del 1, 2 do y 3er trimestre normales.

• Ecografías: 11-13+6 normal y estructural normal a las 22 semanas.

EN SALA

• Ingresa a sala para valoración por aloinmunizaciónanti D y anti C

• Se realiza seguimiento semanal con velocidad máxima de la Arteria cerebral media

• Corticoterapía completa a las 25 y 31 semanas

• 12/1 se realiza búsqueda de Rh Fetal en sangre materna, se obtuvo resultado positivo para antígeno D

EVALUACION DE LA VEL DE ACM EN FUNCION DE LA EG

Seguimiento semanal con velocidad máxima de

ACM

Fecha 2/1 9/1 16/1 23/1 30/1 6/2 13/2

EG 26+4 27+4 28+4 29+4 30+4 31+4 32+4

Velocidad

max. ACM

(cm/seg)

49 53,3 45 49 57 63 69

MoM 1,42 1,47 1,23 1,28 1,37 1,43 1,53

HB (g/dL) 8,96 8,64 10,59 10,32 9,76 9,36 8,54

MoM 0,72 0,68 0,84 0,81 0,75 0,71 0,64

Grado de

ANEMIA

leve leve sin sin leve leve moderada

VELOCIDAD MÁXIMA DE LA ACM EN FUNCIÓN DE LA EG

HB FETAL EN FUNCIÓN DE LA VELOCIDAD MÁXIMA DE LA ACM PARA

LA EG

ECOGRAFÍAS

• 26/12 25 semanas , crecimiento en P75-90, PFE 850 g, LA normal, Placenta anterior, normal, inmadura. Imagen en cara posterior de 80 mm compatible con mioma y en cara anterior de 28 mm.

• 9/1 27 semanas, crecimiento en P90, cefálica, mioma en cara lateral izquierda de 67x58mm, LA normal. Placenta anterior, normal, inmadura.

• 30/1 30 semanas, crecimiento en P75, PFE 1865g, cefálica, LA normal. Placenta anterior, normal, inmadura.

• 13/2 32 semanas, crecimiento en P75, PFE 2145g, cefálica, LA normal. Placenta anterior, normal, inmadura

EN SUMA

• 32 años

• Esterilidad primaria

• Miomatosis uterina

• Primigesta

• 25 semanas

• Aloinmunización anti-D y anti-C

• Seguimiento semanal de la velocidad máxima de

la ACM

CONDUCTA

• Discutida en Round Clínico se decide conducta expectante y vigilante de la salud materna y fetal con seguimiento clínico y paraclínico con velocidad máxima de la ACM semanal dado que se trata de una gestación de 25 semanas con anemia fetal leve.

• 13/2 - 32 semanas de EG: se realiza valoración de velocidad máxima de la ACM obteniéndose un valor 1,53 MoM (Hb de 8,54 g/dL) constituyendo una anemia moderada; por lo que se decide, en conjunto con equipo de neonatología, interrupción de la gravidez.

• Se explica a la paciente y su pareja estando de acuerdo con la conducta.

• Se coordina cesarea en conjunto con equipo neonatológico

EN SUMA

• 32 años

• Esterilidad primaria

• Miomatosis uterina

• Primigesta

• 32 semanas

• Aloinmunización anti-D y anti-C

• ANEMIA FETAL MODERADA

CESÁREA

• El 14/2 se realiza operación cesárea histerotomía segmentaria transversa

• Gran mioma posterior y múltiples miomas en fondo uterino

• Se constata líquido amniótico claro

• Se extrae feto en presentación podálica

• Sin complicaciones anestésico-quirúrgicas.

• Se envía placenta a estudio anátomo patológico

PUERPERIO

• Buena evolución clínica

• Valoración por asistente social y salud mental

• Se otorga alta el 1/3/17

CONFLICTO RHDRAS. MARIANA SENTENA- ANAL ÍA BALER IO.

RES IDENTES DE NEONATOLOGÍA.

HISTORIA CLINICA

Recién Nacido:

• Sexo masculino

• 33 semanas de EG

• Peso 2220 grs

• Longitud 46 cm AEG

• PC 33 cm

• Apgar 6/8, sin acidosis de cordón.

HISTORIA CLINICA

• Se realiza IOT en recepción por depresión neonatal

>>> ingresa a CTI >>> AVM

• Del examen físico al ingreso se destaca: ictericia

hasta tronco.

• Paraclínica de cordón: - Bilirrubina total (BST): 4.3

mg/dl

- Hb: 8.5 g/dl Hto: 24.3%

• Grupo del RN BRH + Coombs ++

CONFLICTO RH anti D y anti C.

EVOLUCION

• Dada progresión de BST > 0.3 mg/dl se decide

EXANGUINOTRANSFUNDIR a las 6 hrs de vida.

• Previo exanguinotransfusión, se realiza transfusión

de glóbulos rojos (GR).

• Luego se administra Inmunoglobulina y fototerapia

intensiva (que cumple por 4 días )

• Bajo riesgo de infección connatal .Relevo

infeccioso negativo>>> no se inicia ATB.

EVOLUCION

• EMH, recibió 2 dosis de Surfactante.

• Se extuba en forma programada a las 11 hrs de

vida >>> CPAP.

• VEA a las 48 hrs de vida .

• Ecocardiograma a las 24 hrs de vida (15/2): DAP 3.5

mm con repercusión hemodinámica>>> 1 dosis de

Ibuprofeno v/o >>> DAP cerrado (Ecocardiograma

16/2: normal).

EVOLUCION

• Inicia v/o a las 48 hrs de vida con buena tolerancia.

• A las 72 hrs de vida >>> deterioro clínico + Relevo infeccioso: Hb 9.8 g/dl Hto 28 % GB 800 Plaquetas 31000 PCR 2 (-) PCT 10.45 (+) >>> Infección I/H >>> SHOCK SEPTICO a Klebsiella Pneumoniae BLEE (18/2).

• Recibe tratamiento con ATB por 14 días.

• Se realiza múltiples transfusiones de GR , Plaquetas ,plasma y crioprecipiados, se inicia Neupogen.

• Falla hepática y renal. Trastorno de la crasis, hemorragia pulmonar.

EVOLUCION

• Reapertura del DAP. Ecocardiograma 18/2: DAP mediano (1.6 mm), HTPP moderada.

• Mala evolución >>> inotrópicos + NOi + VAFO .

• 4/3 hemocultivo nuevamente + a Klebsiella Neumoniae BLEE >>> se reinicia tratamiento ATB (Meropenem).

• Ecocardiograma 9/3: DAP 3.8 mm con repercusión hemodinámica. Hipertrofia difusa leve. Signos indirectos de HTPP.

• EcoAbd 6/3: leve/moderada ascitis. Hepato-esplenomegalia.

• EcoTF 6/3: Ventrículos laterales amplios.

ACTUALMENTE

• RN 27 días de vida. EGPM 36 sem + 6/7 dias. PA:

3130 g

• Insuficiencia ventilo/respiratoria

• HTPP >>> VAFO y NOi con altos parámetros

• Hemodinámicamente inestable, falla contráctil

>>>Inotrópicos

• Hepatitis post - shock >>> Colestasis >>> en

tratamiento

• Insuficiencia renal

• Infección I/H

EN SUMA

• Madre 32 años, fumadora

• 1ra gestación, EBC, complicado con conflicto Rh anti D anti c. Controlado con Doppler seriado. Anemia moderada.

• Cesárea electiva por anemia fetal, RAM i/c, LAC, presentación podálica.

• RNPT moderado, AEG, DNNM al minuto, vigoroso a los 5 min, s/acidosis de cordón.

• Anemia e hiperbilirrubinemia al nacimiento >>> Exanguinotransfusión

• Bajo riesgo de infección connatal >>> Hemocultivo 14/2: s/desarrollo

• Shock séptico en la evolución >>> Klebsiella Pneumoniae BLEE

GRACIAS