atenciÓn inicial a la emergencia...
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ATENCIÓN INICIAL A LA EMERGENCIA PEDIÁTRICA
CASOS CLÍNICOS COMENTADOS
M. Nieto Moro
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid
CASO 1
� Lactante de 3 meses que acude al Centro de
Salud para valoración por rinorrea clara,
irritablididad y rechazo del alimento desde
hace 2-3 días. Afebril
� A. Personales: embarazo y parto normales.
Neonatal sin incidencias. Lactancia materna con
adecuada ganancia ponderal
CASO 1
� Aceptable estado general. Palidez cutánea y normal de
mucosas. Bien hidratado. Relleno capilar 2”.
� Taquipnea con auscultación pulmonar: normal. A.C:
taquicárdico, no soplos. Abdomen: hígado a 1 cm.
Consciente, fontanela normotensa. Llanto.
� FC (pulsiox.): 260 lpm, SatO2
98%, TA: 86/42 mmHg, Tª 36,8º C
¿Qué etiología es más probable?
a. Bronquiolitis
b. Sepsis
c. Meningitis
d. Neumonía
e. Taquiarritmia
� Es poco probable la bronquiolitis o la neumonía con una
auscultación es normal y además en ellas la taquicardia suele
ser <220 lpm.
� La meningitis raramente cursa sin fiebre y con una fontanela
normal.
� La sepsis puede cursar sin fiebre, pero con esta taquicardia la
afectación del estado general sería mayor y se acompañaría de
hipotensión grave.
� Niños mayores: palpitaciones, mareo, presíncope y
raramente desarrollan insuficiencia cardiaca
� Lactantes: rechazo del alimento, taquipnea, mala
coloración de piel y mucosas, irritabilidad o sudoración, y a
veces se diagnostican en una revisión de rutina.
� La consulta suele ser tardía y presentan con más frecuencia
insuficiencia cardíaca
TAQUIARRITMIA. Clínica
¿Qué etiología es más probable?
a. Bronquiolitis
b. Sepsis
c. Meningitis
d. Neumonía
e. Taquiarritmia
Se realiza un ECG
¿Qué diría tras el ECG?
a. Es una taquicardia auricular
b. Se trata de una taquicardia supraventricular
c. Es un síndrome de Wolf Parkinson White
d. Es una taquicardia ventricular
e. Es una taquicardia sinusal secundaria al llanto
Taquicardia supraventricular
-Arritmia sintomática más frecuente en la infancia (0,1-
0,4%).El 60% se inicia durante el primer año de vida
�Paroxística
�Regular (intervalo RR constante)
�QRS estrecho
-Dx diferencial: taquicardia sinusal (fiebre, dolor)
SUPRAVENTRICULAR SINUSAL
Clínica acompañante Inespecífica Fiebre, dolor, llanto
Frecuencia cardiaca
Lactantes ≥ 220 lpmNiños ≥ 180 lpm
Lactantes ≤ 220 lpmNiños ≤180 lpm
QRS QRS estrecho -
Ondas P Ausentes o anormales Presentes y normales
Intervalo R-R Constante en el tiempo Variable con la respiración o la actividad
Inicio y fin Bruscos Gradual
Repercusión hemodinámica Puede existir No
Mecanismo de producción: Reentrada aurículo-ventricular
� Reentrada intranodal.
� Reentrada por vía accesoria aurículo-ventricular:
oCon preexcitación en ritmo sinusal (WPW)
oVía accesoria oculta
Taquicardiaintranodal
Taquicardia por reentrada a través de una vía accesoria
Wolf Parkinson White
Mecanismo producción en la aurícula
�Taquicardia auricular por foco ectópico
�Flutter auricular
�Fibrilación auricular
Taquicardia auricular
Bloqueo AV
Flutter auricular
Fibrilación auricular
� Arritmia rara en la edad pediátrica
� Riesgo de muerte y fibrilación ventricular (cardiopatía
subyacente congénita o adquirida)
� Complejos QRS ancho y frecuencia: 150-200 lpm
Taquicardia ventricular
¿Qué diría tras el ECG?
a. Es una taquicardia auricular
b. Se trata de una taquicardia supraventricular
c. Es un síndrome de Wolf Parkinson White
d. Es una taquicardia ventricular
e. Es una taquicardia sinusal secundaria al llanto
¿Qué haría para revertir la taquicardia?
a. Masaje de ocular
b. Reflejo de inmersión
c. Maniobra de Valsalva
d. Reflejo nauseoso
e. Masaje del seno carotídeo
Tratamiento TSV
-EVALUAR EL COMPROMISO VITAL
Síncope o inestabilidad hemodinámica
-ECG 12 derivaciones
-MANIOBRAS VAGALES. Eficaces (30%) e inocuas
¿Masaje globo ocular?
¿Masaje seno carotídeo?¿Maniobra de Valsalva?
¿Hielo en la cara?
“Diving reflex”
o reflejo de
inmersión.
¿Qué haría para revertir la taquicardia?
a. Masaje de ocular
b. Reflejo de inmersión
c. Maniobra de Valsalva
d. Reflejo nauseoso
e. Masaje del seno carotídeo
Tras aplicar hielo en cara continúa con TSV, está
irritable, con TA 85/43 mmmHg y SatO299 % con
gafas nasales. ¿Cuál sería su actitud?
a. Canalizar vía en flexura para administrar adenosina
a 0.05 mg/kg
b. Canalizar vía y expandir con SSF
c. Administrar 15 µg/kg de digoxina intravenosa
d. Vía venosa y administrar adenosina a 0, 3mg/kg
e. Vía venosa y adenosina a 0,1 mg/kg
Taquicardia
intranodal
-Bloquea o retarda la
conducción nodo AV
-Eficaz en 90% casos
AdenosinaTaquicardia por reentrada a
través de una vía accesoria
Adenosina i.v.
� Vida media muy corta: Administración rápida con lavado
con SSF en vía gruesa en territorio de vena cava superior
� Dosis inicial mayor que la recomendado en primeros
estudios (0,1 mg/kg )
� Efectos 2ª frecuentes y transitorios: dolor torácico, flash
cutáneo, pausa sinusal… Más graves: apnea, broncoespasmo..
Tras aplicar hielo en cara continúa con TSV, está
irritable, con TA 85/43 mmmHg y SatO299 % con
gafas nasales. ¿Cuál sería su actitud?
a. Canalizar vía en flexura para administrar adenosina
a 0.05 mg/kg
b. Canalizar vía y expandir con SSF
c. Administrar 15 µg/kg de digoxina intravenosa
d. Vía venosa y administrar adenosina a 0, 3mg/kg
e. Vía venosa y adenosina a 0,1 mg/kg
A pesar de la dosis de adenosina el paciente continúa
taquicárdico. ¿Cuál sería su actitud?
a. Adenosina a 0.2 mg/kg
b. Flecainida a 2 mg/kg
c. Amiodarona a 5 mg/kg
d. Cardioversión electrica a 0,5 J/Kg
e. Verapamil a 0,1 mg/kg
¿Estable hemodinámicamente?
NO SI
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg
Maniobras vagales
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Ritmo
sinusal
Cardioversión
2 J/kg
Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg)
Adenosina 0,2 mg/kg (max 9 mg)
Adenosina 0,3 mg/kg (max 12 mg)
Amiodarona, flecainida,
Verapamil (no <1 año)
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg
Flecainida: 1-2 mg/kg en 10 min
� Cuando fallan las maniobras vagales y la Adenosina
� Antiarrítmico clase IC: bloqueante canales de sodio
� ↓ velocidad de conducción en el nodo AV y en la vía
accesoria.
� Efecto estabilizador aurículas.
� Inotrópico negativo y puede producir arritmias ventriculares
� No en niños con patología cardiaca y suspender en caso de
prolongación QRS
Amiodarona: 5 mg/kg diluida, en 30 min� Antiarrítmico tipo III (bloqueante canales K)
� Eficaz en muchos tipos de TSV
� Efectos 2º : Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, TV
polimorfa (“torsade de pointes”)
Verapamilo: 0,1-0,2 mg/kg (máx 10 mg)� NO en < 1 año, por asistolia e hipotensión fatal
� NO en insuficiencia cardiaca
� NO en WPW (riesgo fibrilación ventricular
¿Estable hemodinámicamente?
NO SI
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg
Maniobras vagales
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Ritmo
sinusal
Cardioversión
2 J/kg
Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg)
Adenosina 0,2 mg/kg (max 9 mg)
Adenosina 0,3 mg/kg (max 12 mg)
Amiodarona, flecainida,
Verapamil (no <1 año)
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg
A pesar de la dosis de adenosina el paciente continúa
taquicárdico. ¿Cuál sería su actitud?
a. Adenosina a 0.2 mg/kg
b. Flecainida a 2 mg/kg
c. Amiodarona a 5 mg/kg
d. Cardioversión electrica a 0,5 J/Kg
e. Verapamil a 0,1 mg/kg
Revierte a ritmo sinusal tras la 2º dosis adenosina. El paciente
está asintomático y con constantes normales. ¿Qué sería
más adecuado?
a. Mantener al paciente en observación 3-4 h y si se repite
enviar a un centro hospitalario y citar en Cardiología
b. Realizar un ECG de 12 derivaciones
c. Valorar pautar antiarrítmicos para prevenir recurrencias
d. Remitir a un centro hospitalario para ingreso
e. Remitir a un centro hospitalario para realizar radiografía de
tórax y monitorización
¿Wolf Parkinson White ?
� ECG
� Monitorización e ingreso 24-48 h por posible
recurrencia o complicación
� 1er episodio: Estudio cardiológico completo
� Tratamiento profiláctico en <1 año de vida
Revierte a ritmo sinusal tras la 2º dosis adenosina. El paciente
está asintomático y con constantes normales. ¿Qué sería
más adecuado?
a. Mantener al paciente en observación 3-4 h y si se repite
enviar a un centro hospitalario y citar en Cardiología
b. Realizar un ECG de 12 derivaciones
c. Valorar pautar antiarrítmicos para prevenir recurrencias
d. Remitir a un centro hospitalario para ingreso
e. Remitir a un centro hospitalario para realizar radiografía de
tórax y monitorización
CASO 2
Un niño de 2,5 años es traído al Centro porque su
madre lo ha descubierto somnoliento en el patio de su
casa y le cuesta despertarlo. ¿Qué haría en primer
lugar?
a. Realizar una evaluación rápida al paciente
b. Comprobar las pupilas
c. Comprobar el nivel de conciencia
d. Completar la historia clínica
e. Realizar la exploración clínica completa
Evaluación inicial: triángulo de evaluación
pediátrica
APARIENCIA RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
TonoActividadLlantoConsueloMiradaLenguaje
Sonidos anómalosTirajeAleteo nasalPostura anómala
PalidezCutis reticular, cianosis
Un niño de 2,5 años es traído al Centro porque su
madre lo ha descubierto somnoliento en el patio de su
casa y le cuesta despertarlo. ¿Qué haría en primer
lugar?
a. Realizar una evaluación rápida al paciente
b. Comprobar las pupilas
c. Comprobar el nivel de conciencia
d. Completar la historia clínica
e. Realizar la exploración clínica completa
El niño esta somnoliento, responde a la voz pero en
ocasiones sólo ante un estímulo doloroso.
Normocoloreado, relleno capilar 2”. No dificultad
respiratoria. ¿Cuál es su primera impresión?
a. Shock compensado
b. Disfunción del sistema nervioso central
c. Insuficiencia respiratoria con hipoxemia
d. Shock descompensado
e. Ninguna de las anteriores
Apariencia Respiración Circulación Impresión general
Anormal N NDisfunción neurológica
Problema sistémico
N Anormal N Distrés respiratorio
Anormal Anormal N Fracaso respiratorio
N N Anormal Shock compensado
Anormal N Anormal Shock descompensado
Anormal Anormal Anormal Fracaso cardiopulmonar
Coma, sin aparentes signos de dificultad respiratoria y con
buen color.
Evaluación inicial
APARIENCIA RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
ANORMAL NORMAL
NORMAL
-DISFUNCIÓN SNC
-SISTÉMICO
El niño esta somnoliento, responde a la voz pero en
ocasiones sólo ante un estímulo doloroso.
Normocoloreado, relleno capilar 2”. No dificultad
respiratoria. ¿Cuál es su primera impresión?
a. Shock compensado
b. Disfunción del sistema nervioso central
c. Insuficiencia respiratoria con hipoxemia
d. Shock descompensado
e. Ninguna de las anteriores
Tras la evaluación inicial, ¿cuál sería su
actitud?
a. Asegurar una vía aérea permeable y administrar
oxígeno en mascarilla
b. Interrogar a la madre sobre la historia
c. Monitorizar al paciente
d. Valorar la profundidad del coma con la escala
de Glasgow
e. Canalizar una vía venosa periférica
ABCD
ABCD
� A: apertura de vía aérea (cabeza ladeada, cánula)
� B: mascarilla reservorio 100%.
comprobar ventilación
� C: Monitorizar TA, FC
Acceso venoso
• D: Escala de coma de Glasgow, pupilas
2º médico: historia clínica rápida
ABCD � D: Neurológico
-Glasgow (motor, ocular, verbal)
-Pupilas (reactividad, asimetría, tamaño)
� Exploración física
� Historia clínica rápida
Tras la evaluación inicial, ¿cuál sería su
actitud?
a. Asegurar una vía aérea permeable y administrar
oxígeno en mascarilla
b. Interrogar a la madre sobre la historia
c. Monitorizar al paciente
d. Valorar la profundidad del coma con la escala de
Glasgow
e. Canalizar una vía venosa periférica
Con oxígeno en mascarilla tiene Sat02
99%, buena
ventilación, FR 28 rpm, TA 110/54 mmHg, FC 120 lpm, con
GCS 12 (O3 V4 M5) y pupilas medias y reactivas.
Mientras se canaliza la vía, ¿incluiría alguna otra medida en la
estabilización?
a. Realizar una glucemia capilar
b. Valorar administrar naloxona
c. Colocar una sonda nasogátrica
d. Administrar diazepam rectal
e. No es necesario otra medida
� Adecuada oxigenación y hemodinamia
� Reevaluación constante
� Intubación:� Vía aérea no permeable
� Hipoxemia
� Hipoventilación
� GCS<9
� Ausencia reflejo nauseoso y/o faríngeo
� Signos de herniación cerebral
Disminución nivel conciencia:
� Sueroterapia:
� SSF (no solución hiposmolares)
� Expansión (cristaloides) si hipotensión y/o taquicardia
� Hipoglucemia: 1-2 ml/kg de glucosado 25%
� Colocación SNG
� Convulsión?
Disminución nivel conciencia:
Con oxígeno en mascarilla tiene Sat02
99%, buena
ventilación, FR 28 rpm, TA 110/54 mmHg, FC 120 lpm, con
GCS 12 (O3 V4 M5) y pupilas medias y reactivas.
Mientras se canaliza la vía, ¿incluiría alguna otra medida en la
estabilización?
a. Realizar una glucemia capilar
b. Valorar administrar naloxona
c. Colocar una sonda nasogátrica
d. Administrar diazepam rectal
e. No es necesario otra medida
La glucemia capilar es 51 mg/dl, tras lo cual se pauta un bolo
de glucosado al 25% con escasa mejoría del nivel de
conciencia. La Tª es 37,1ºC y el resto de la exploración es
normal y los padres no refieren otra clínica.
¿Qué diagnóstico le parece más probable?
a. Encefalitis
b. Intoxicación aguda
c. Traumatismo craneal
d. Hemorragia cerebral
e. Sepsis
Disminución del nivel de conciencia a esta edad
� Infecciones. Poco probable pues no cursa con fiebre
� Traumatismos
� Intoxicaciones agudas
� Cuadros agudos con disminución del nivel de conciencia o
síntomas extraños
� Hipoglucemia?
La glucemia capilar es 51 mg/dl, tras lo cual se pauta un bolo
de glucosado al 25% con escasa mejoría del nivel de
conciencia. La Tª es 37,1ºC y el resto de la exploración es
normal y los padres no refieren otra clínica.
¿Qué diagnóstico le parece más probable?
a. Encefalitis
b. Intoxicación aguda
c. Traumatismo craneal
d. Hemorragia cerebral
e. Sepsis
Al preguntar sobre posibles tóxicos, los padres refieren que
tenían un disolvente de pintura en el jardín. El paciente tiene
GCS 12-13 y han transcurrido 20 min desde el inicio del cuadro.
Dada la posible intoxicación por etilenglicol ¿qué sería más
adecuado?
a. Administrar carbón activado
b. Realizar lavado gástrico
c. No realizar nada
d. Inducir el vómito con jarabe de ipecacuana
e. Lavado intestinal total
¿Etilenglicol?- Alcohol de absorción rápida (30 min)
- Líquido incoloro, inodoro, y de sabor dulce
Etilenglicol
Glicoaldehido
Ácido glicólico
Ácido Glicoxílico
Ácido Oxálico + Ca
Acidosis metabólica
1. Miocárdica
2. NTA
3. Hipocalcemi
a
1. SNC
2. Renal
TOXICIDAD
� Mínima dosis tóxica: 0,2 ml/Kg (sol 100%)
� Mínima dosis letal: 1-1,5 ml/Kg (sol 100%)
� Niveles plasmáticos tóxicos: 20 mg/dl (mortal > 100)
-Depresión del SNC
-Insuficiencia renal aguda
-Acidosis metabólica con aumento del intervalo osmolar
TRATAMIENTO
� Medidas de soporte general (ABC, acidosis, Piridoxina y
Tiamina)
� Medidas para prevenir la absorción digestiva.
� Medidas para inhibir la metabolización del etilenglicol
� Medidas para aumentar la eliminación del etilenglicol
Prevenir absorción digestivaJARABE DE IPECACUANA
NO en depresión SNC, convulsiones, opiáceos
LAVADO GÁSTRICO
� Controvertido (evacua 30-40%): ↓eficacia si >1 h
� Riesgo de aspiración: sólo en consciente o intubado
� INGESTIÓN RECIENTE (<1 h) DE UNA SUSTANCIA MUY TÓXICA CON
RIESGO VITAL
� Valorar en: - tóxico no susceptible con carbón activado
- tóxico de evacuación gástrica retardada
CARBÓN ACTIVADO Y CATÁTICOS:
NO eficaces
Al preguntar sobre posibles tóxicos, los padres refieren que
tenían un disolvente de pintura en el jardín. El paciente tiene
GCS 12-13 y han transcurrido 20 min desde el inicio del cuadro.
Dada la posible intoxicación por etilenglicol ¿qué sería más
adecuado?
a. Administrar carbón activado
b. Realizar lavado gástrico
c. No realizar nada
d. Inducir el vómito con jarabe de ipecacuana
e. Lavado intestinal total
¿Se valora algún tratamiento específico?
a. Diuresis forzada
b. Etanol
c. Fomepizol
d. Bicarbonato 1 molar
e. Ácido fólico
ETANOL (niveles deseados de etanol: 100-150 mg/dL)
� ORAL:
• Carga 0,8-1 ml/kg de etanol al 95% (diluido al 20% con zumo/agua)
• Dosis mantenimiento: 0,15 ml/kg/hora de etanol al 95% (diluido al 20%)
� INTRAVENOSA:
• Carga 0,6 g/kg (6-10 ml/kg de etanol al 10% diluido en suero glucosado 5% a
pasar en 1 hora)
• Dosis mantenimiento: 1 ml/kg/hora de etanol al 10%
Monitorizar niveles de etanol cada 6 horas
FOMEPIZOL (nivel deseado > 0,8 mcg/mL)
- Bolo iv de 15 mg/Kg
- 10 mg/Kg/12 horas, iv, 4 dosis
- 15 mg/Kg/12 horas, iv hasta que la concentración de etilenglicol < 0,2 g/L
No es preciso monitorizar la concentración plasmática
¿Se valora algún tratamiento específico?
a. Diuresis forzada
b. Etanol
c. Fomepizol
d. Bicarbonato 1 molar
e. Ácido fólico
CASO 3
� Una niña de 18 m comienza hace 3 días con fiebre
(38,7º C) y síntomas catarrales. Acude al centro porque
desde hace unas horas está más decaída y rechaza el
alimento
� A.Personales: vacunada, antineumocócica
� E.física: MEG, con mala perfusión, frialdad acra y relleno
capilar de 5”. No dificultad respiratoria. Abdomen: no
megalias. Somnolienta, impresiona de rigidez de nuca
¿Cuál podría ser el diagnóstico tras la evaluación inicial?
a. Bacteriemia oculta
b. Encefalitis
c. Meningitis bacteriana
d. Shock séptico
e. Insuficiencia cardiaca
APARIENCIA:MEG, Somnolienta RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN:Mala perfusión
� FIEBRE+ ↓ nivel conciencia+ rigidez nuca: meningitis
SHOCK SÉPTICO?
¿Cuál podría ser el diagnóstico tras la
evaluación inicial?
a. Bacteriemia oculta
b. Encefalitis
c. Meningitis bacteriana
d. Shock séptico
e. Insuficiencia cardiaca
Se administra oxígeno con gafas nasales a 3 lpm.
TA: 130/82 mmHg, FC 158 lpm, Tª 37,5º C, SatO2
97%.
¿qué sería más adecuado?
a. Expandir con Ringer-lactato a 20 ml/kg, lo más rápido
posible
b. Valorar la intubación endotraqueal
c. Traslado urgente al hospital, con 20 ml/kg de SSF en 1 h
d. Intentar canalizar una vía para expansión y administrar una
dosis de penicilina iv o im
e. Expandir con seroalbúmina al 5%, 20 ml/kg en 20 min
o ABCD
o Monitorización
o Glucemia capilar
� Oxígeno (SatO2 > 95%)
� Intubación precoz ( hipoxemia, hipoventil., shock persistente)
� Soporte hemodinámico. Optimizar gasto cardiaco
-Dos vías periféricas y expansión vólemica
Adecuada oxigenación tisular
SHOCK SÉPTICO
�VOLUMEN (“HORA DE ORO”). AGRESIVO!!!
-Cristaloides isotónicos 20 ml/kg, lo más rápidoposible
-60-160 ml/kg en la primera hora (individualizado)
-Coloides, hemoderivados
�ANTIBÍÓTICO
-Cefotaxima (200 mg/kg/día cada 6 h)
-Ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada 12-24h)
-Penicilina
Traslado URGENTE AL HOSPITAL
Se administra oxígeno con gafas nasales a 3 lpm.
TA: 130/82 mmHg, FC 158 lpm, Tª 37,5º C, SatO2
97%.
¿qué sería más adecuado?
a. Expandir con Ringer-lactato a 20 ml/kg, lo más rápido
posible
b. Valorar la intubación endotraqueal
c. Traslado urgente al hospital, con 20 ml/kg de SSF en 1 h
d. Intentar canalizar una vía para expansión y administrar una
dosis de penicilina iv o im
e. Expandir con seroalbúmina al 5%, 20 ml/kg en 20 min
¿Cómo valorar si el paciente mejora con la expansión volémica?
a. Saturación de oxígeno por pulsioximetría
b. Evaluación frecuente de la tensión arterial
c. Monitorizar constantes, evaluar perfusión
periférica, nivel de conciencia
d. Temperatura
e. Auscultación cardiaca
EVALUACIÓN TRATAMIENTO
� MONITORIZAR: FC, FR, TA y SatO2
� OBJETIVOS
Normalizar tensión arterial y frecuencia cardiaca
Relleno capilar < de 2´´
Lograr extremidades calientes
Diuresis > 1 ml/kg/h
Mejorar el nivel de conciencia
� ¿SOBRECARGA DE VOLUMEN?
¿Cómo valorar si el paciente mejora con la expansión volémica?
a. Saturación de oxígeno por pulsioximetría
b. Evaluación frecuente de la tensión arterial
c. Monitorizar constantes, evaluar perfusión
periférica, nivel de conciencia
d. Temperatura
e. Auscultación cardiaca
Mientras se espera al 112, comienza con una crisis
generalizada con descargas clónicas del hemicuerpo
izquierdo. ¿Qué tratamiento utilizaría?
a. Fenitoína a 20 mg/kg
b. Valproico a 20 mg/kg
c. Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg
d. Diazepam rectal a 5 mg
e. Midazolam intranasal a 0,3 mg/kg
Estabilización (ABC):
-Vía aérea
-Ventilación
-Circulación
-Hipoglucemia: 2 ml/kg glucosado 25%
-Historia y examen clínico breves0’
5’Diazepam 0,3 mg/kg i.v. ó 0,5 mg/kg
rectal
Midazolam i.v/i.m.: 0,2 mg/kg.
Midazolam nasal: 0,2 mg/kg
-En <18 meses (RN): Piridoxina 100 mg cada 10’
Repetir benzodiazepina10’
Crisis convulsiva:
2º LINEA FARMACOS :
FENITOINA VALPROICO
ADMINISTRACION NASAL DE MIDAZOLAM
Mientras se espera al 112, comienza con una crisis
generalizada con descargas clónicas del hemicuerpo
izquierdo. ¿Qué tratamiento utilizaría?
a. Fenitoína a 20 mg/kg
b. Valproico a 20 mg/kg
c. Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg
d. Diazepam rectal a 5 mg
e. Midazolam intranasal a 0,3 mg/kg
La crisis cede tras 5 min. Al reevaluar tiene: TA 147/85
mmHg, FC 90 lpm, Sat02 96% y disminución del nivel de
conciencia con respiración irregular y pupila derecha más
midriática. ¿Qué tratamiento indicaría?
a. Intubación orotraqueal
b. Manitol al 20% (0,5 g/kg)
c. Dexametasona
d. Terapia osmolar tras hiperventilación con mascarilla y
ambú
e. Pentotal
Triada de Cushing
� Hipertensión arterial
� Bradicardia
� Apnea
+ =
Compresión III par:
anisocoria
HTIC GRAVE CON
SIGNOS DE
ENCLAVAMIENTO
Tratamiento HTIC
� Hiperventilación � pCO230-35 mmHg. Ventilar con
frecuencia 5 rpm superior a lo normal.
� Terapia osmolar
- Manitol: (0,25-0,5 g/kg 20’)→diuresis osmótica
- Salino hipertónico 3-6% (2-5 ml/kg en 5-10’)
- Salino hipertónico 3-6% (2-5 ml/kg en 5-10’)
o Pentotal: hipotensión arterial
o Esteroides?
La crisis cede tras 5 min. Al reevaluar tiene: TA 147/85
mmHg, FC 90 lpm, Sat02 96% y disminución del nivel de
conciencia con respiración irregular y pupila derecha más
midriática. ¿Qué tratamiento indicaría?
a. Intubación orotraqueal
b. Manitol al 20% (0,5 g/kg)
c. Dexametasona
d. Terapia osmolar tras hiperventilación con mascarilla y
ambú
e. Pentotal
Hasta la llegada de los servicio de emergencias
¿Qué medidas son adecuadas?
a. Realizar intubación endotraqueal
b. Mantener Sat02>92-93%
c. Cabecero elevado 10-20º
d. Continuar con sueroterapia con suero glucosalino 1/2
e. Estaría indicada la intubación pero siempre con
premedicación
� Oxigenación, con SatO2>95%
� ADECUADA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
� PPC= TAM-PIC
� TAS> P50: 90+ (2X años)
� Monitorización continúa
� Sueroterapia con SSF (no supere basales diarias)
� No soluciones hiposomolares (favorecen edema cerebral)
� NUNCA antihipertensivos
ADECUADA OXIGENACIÓN Y HEMODINAMIA
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Indicaciones en pacientes con disminución del nivel de conciencia
Incapacidad para mantener vía aérea permeableHipoxemia
HipoventaciónPuntuaciónen la escala de coma de Glasgow<9
Ausencia de reflejo nauseoso y/o faríngeoSignos de herniación cerebral
� Por boca y con PREMEDICACIÓN (no en PCR o como
arreactivo)
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Otras: cabecero a 30º, cabeza neutra, SNG
Premedicación Sedante Relajante
Insuficiencia
respiratoriaatropina Midazolam Succinil colina o rocuronio
Hipovolemia o
shockatropina
Etomidato
MidazolamSuccinil colina o rocuronio
TCE atropinaLidocaina+ sedante
(etomidato/midazolamRocuronio
Asma atropina Ketamina Rocuronio
Hasta la llegada de los servicio de emergencias
¿Qué medidas son adecuadas?
a. Realizar intubación endotraqueal
b. Mantener Sat02>92-93%
c. Cabecero elevado 10-20º
d. Continuar con sueroterapia con suero glucosalino 1/2
e. Estaría indicada la intubación pero siempre con
premedicación
CASO 4
� Lactante de 14 meses que acude al Centro de
Salud por dificultad respiratoria. Al explorarle,
destaca cierta irritablididad con llanto disfónico
que se calma con sus padres
� Taquipnea, tiraje subcostal, estridor inspiratorio y
ligera cianosis perioral con el llanto
¿Cuáles son las prioridades en el
tratamiento inicial?
a. Tumbar al paciente
b. Realizar ventilación con bolsa y mascarilla
c. Realizar una exploración física más detallada
d. Preparar medicación para una intubación de
emergencia
e. Administrar oxígeno 100%
ABC
� OXÍGENO SUPLEMENTARIO: mascarilla-reservorio para
optimizar el aporte a los tejidos y luego comprobar ventilación.
� No intubación de emergencia
� Monitorizar
Exploración física sin tumbar al paciente en un ambiente
tranquilo
CASO CLÍNICO
¿Cuáles son las prioridades en el
tratamiento inicial?
a. Tumbar al paciente
b. Realizar ventilación con bolsa y mascarilla
c. Realizar una exploración física más detallada
d. Preparar medicación para una intubación de
emergencia
e. Administrar oxígeno 100%
Los padres comentan que el día anterior había comenzado
con febrícula y rinorrea acuosa, y desde hace unas horas
presenta fiebre (38,2ºC) con dificultad respiratoria progresiva
y llanto disfónica. ¿Cuál será el probable diagnóstico?
a. Anafilaxia
b. Laringomalacia
c. Traqueítis bacteriana
d. Laringotraqueítis aguda
e. Aspiración de cuerpo extraño
Los padres comentan que el día anterior había comenzado
con febrícula y rinorrea acuosa, y desde hace unas horas
presenta fiebre (38,2ºC) con dificultad respiratoria progresiva
y llanto disfónica. ¿Cuál será el probable diagnóstico?
a. Anafilaxia
b. Laringomalacia
c. Traqueítis bacteriana
d. Laringotraqueítis aguda
e. Aspiración de cuerpo extraño
¿Qué tratamiento no mejora el pronóstico en
el crup?
a. Esteroides inhalados
b. Adrenalina
c. Oxígeno humidificado
d. Heliox
e. Esteroides sistémicos
¿Qué tratamiento no mejora el pronóstico en
el crup?
a. Esteroides inhalados
b. Adrenalina
c. Oxígeno humidificado
d. Heliox
e. Esteroides sistémicos
El paciente presenta tiraje subcostal moderado con
estridor inspiratorio en reposo, ligera cianosis con el
llanto y manitene un nivel de conciencia normal. ¿Qué
sería más adecuado?
a. Adrenalina nebulizada y si no mejora derivar a un centro
hospitalario para realizar una radiografía lateral de cuello
b. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:1000, seguidos de
dexametasona oral
c. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:10.000, seguidos de
dexametasona intravenosa
d. Realizar intubación endotraqueal
e. Administrar budesonida nebulizada y dexametasona oral
Síntoma 0 1 2 3 4 5
Estridor No Al agitarse En reposo - - -
Tiraje No Leve Moderado Severo - -
Ventilación Normal DisminuidaMuy
disminuida- - -
Cianosis No - - - Al agitarse En reposo
Conciencia Normal - - - - Disminuida
Leve: <3 puntos. Moderado: 3-7 puntos. Grave:>7 puntos.
Escala de Westley
Laringitis aguda
GRAVE
L-ADRENALINA NEBULIZADA: 3-5 mg a 5-6 lpm
�Efecto máximo : 30 min y duración 2 h OBSERVACIÓN 3 h
�Si persiste clínica: repetir cada 30 minutos hasta 3 dosis
MODERADA-GRAVE
L-ADRENALINA NEBULIZADA: 3-5 mg + esteroides de acción prolongada
: dexametasona oral (SI VOMITA: Budesonida 2 mg)
El paciente presenta tiraje subcostal moderado con
estridor inspiratorio en reposo, ligera cianosis con el llanto
y manitene un nivel de conciencia normal. ¿Qué sería
más adecuado?
a. Adrenalina nebulizada y si no mejora derivar a un centro
hospitalario para realizar una radiografía lateral de cuello
b. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:1000, seguidos de
dexametasona oral
c. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:10.000, seguidos de
dexametasona intravenosa
d. Realizar intubación endotraqueal
e. Administrar budesonida nebulizada y dexametasona oral