atención inicial al paciente traumatizado

8/8/2019 Atencin inicial al paciente traumatizado

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Atencin inicial al pacientepolitraumatizado. Valoracin yResucitacin

Dr. Marcel Bac ErCirujano General


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Contenido

IntroduccinMortalidad por traumatismosClasificacin de las lesiones

Mecanismo de la lesinSeveridad de la lesinEvolucin clnica prevista

Puerta de entrada al protocoloPrioridadesCategoras y prioridades delesiones

Tx del pacientepolitraumatizadoValoracin inicial yresucitacin de lasfunciones vitales

Examen rpido inicial

Control de la va area ycolumna cervicalControl de la ventilacinControl de los problemascardacos urgenteControl de la hemorragiaDeterminacin de

analticasVa y administracin delquidosControl de las fracturasEvaluacin neurolgica

Examen secundarioTratamiento definitivoComplicaciones evolutivas deltrauma


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Introduccin

Politraumatizado todo enfermo con ms de unalesin traumtica, las cuales comporta un riesgo vitalpara el accidentado.

Es uno de los problemas de salud pblica de mayor relevancia, constituyendo la principal causa demuerte en nios y en adultos hasta los 44 aos en losE.U.

Las prioridades del Tx se establecen en base a suslesiones, estabilidad de signos vitales y elmecanismo de la lesin.


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Mortalidad por traumatismosSe producen ms muerte entre las edades de 1 a44 aos que todas las dems enfermedadescombinadas.

Estadsticas mundiales muestran que una de cada 8camas hospitalarias la ocupa un pacientetraumatizado.

Esto representa un elevado costo, directo eindirecto para el estado.


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Mortalidad

La severidad de la lesin y la existencia de unsistema de atencin al traumatizado efectiva,definirn la evolucin clnica del paciente.

En los ltimos aos la morbi-mortalidad por traumaha disminuido porque en los hospitales en que elcuidado de tales pacientes est centralizado, elmismo se realiza de manera rpida y homognea

En 19 83 , Trunkey, en E.U., describi unadistribucin trimodal de la mortalidad por traumacomo una funcin del tiempo despus de la lesin.


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MortalidadPara Trunkey, hay tres picos demortalidad:

Primer pico:Primera hora del accidente.Describe lesiones fatales en donde la atencinmdica inmediata es mnimamente efectiva.Generalmente los pacientes en esta primera faseno llegan vivos al hospital.En este pico ocurre ms del 5 0% de todas lasmuertes por trauma.


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Mortalidad

Segundo pico:De una a cuatro horas despus del accidente.Comprende los casos en los que el Tx mdicodefinitivo inmediato puede salvar la vida delpaciente.Las muertes obedecen a lesin enceflicasignificativa, hemorragia severa y otras lesionesmltiples.La prevencin de la muerte en esta segundafase es el objetivo primario de un sistema deatencin de traumatismo regional efectivo.


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Mortalidad

Tercer pico:Perodo de una a cinco semanas postrauma.La sepsis y el fallo multisistmico predominancomo causas de muerte.La terapia intensiva precoz y ptima de losindividuos en riesgo en esta tercera fasereduce el nmero de muertes por dichacondicin.


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Clasificacin de las lesiones

El conocimiento del trauma exige considerar tres elementos esenciales para la clasificacinde las lesiones:

Mecanismo de la lesin:

Severidad de la lesin:

Evolucin clnica prevista:


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Mecanismo de la lesin

Describe las fuerzas fsicas y el medio en el que seproduce el trauma. Es importante para identificar posibles programas de prevencin de lesiones.

Conocemos dos clases de lesiones traumticas:Las no penetrantesLas penetrantes

El trauma no penetrante:Disipacin distribuida de energa cintica por concusin o desaceleracin.


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Mecanismo de la lesin (cont)

Puede provocar lesin por concusin directa,desplazamiento, ruptura vascular ylaceraciones indirectas secundarias afracturas esquelticas.

El trauma penetrante:

Disipacin ms focal de energa cintica deun proyectil que provoca laceraciones yfracturas por impacto directo.


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Severidad de la lesin

Existen diversos ndices de importancia para valorar la gravedad y el pronstico de un paciente contrauma.

El T.S. (trauma score): capaz de valorar la situacindel enfermo a su llegada al hospital y establecer elndice o porcentaje de supervivencia.

El I.S.S. (injury severity score): valora la gravedad delas lesiones que presenta el paciente, con buenacorrelacin con la mortalidad.


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Evolucin clnica prevista(prediccin del pronstico)

El TS (trauma score) y el Puntaje de TraumatismoRevisado (RTS) son ms predictivos en cuanto aevolucin clnica y pronstico que elISS.

Se basan en parmetros fisiolgicos de lesin msque en alteraciones anatmicas. Por ejemplo,nivel de consciencia (Glasgow), FR, TAS, entreotros.


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ndice de gravedad en politraumatizado


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ndice de gravedad en politraumatizado


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Puerta de entrada al protocolo

Prioridades:Los pacientes son valorados y las prioridadesde Tx se establecen en base a sus lesiones,la estabilidad de sus signos vitales y elmecanismo de la lesin.

En el traumatizado grave, la secuencia lgicade prioridades se establece en base a lavaloracin sistemtica y global del paciente.


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Puerta de entrada al protocolo

En principio es necesario suponer dos cosas:

Primero, que el individuo tiene ms de una lesin.Segundo, que la lesin ms manifiesta nonecesariamente es la ms importante.

La atencin requerir de una escala de prioridadesde las lesiones.

Adems es necesario un anlisis deliberado yreglamentado, conservando la flexibilidad paraajustar y reajustar prioridades.


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Categoras y prioridades de lesiones

1ra categora Exigentes:Su alta mortalidad requiere una rpida intervencin. Ej. fractura larngeacon obstruccin de va respiratoria superior.

2da categora Inmediata:Requiere intervencin en minutos. Ejemplo neumotrax a tensin.

3ra categora Urgentes:Su abordaje debe realizarse en las prximas horas o la primerahora. Ejemplo hemoperitoneo.

4ta categora Ocultas:No se manifiesta de manera aguda pero requiere Tx ms tarde.Ejemplo ruptura de uretra.


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Manejo del pacientepolitraumatizado

Se ejecutaran tres pasos fundamentales:

Una rpida valoracin inicial ligada a laresucitacin de las funciones vitales.Un examen secundario ms detalladoInicio del tratamiento definitivo

Los tres enunciados previos constituyen el ABC del Tx del paciente traumatizado.


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Valoracin inicial y resucitacin delas funciones vitales.

Se fundamenta en varios pasos principales:1- Examen rpido inicial2- Control de la va area (A)3- Control de la ventilacin (B)4- Control de los problemas cardacos urgentes (C)5- Control de la hemorragia (C)6- Determinacin de analticas7- Va y administracin de lquidos intravenosos (C)8- Tratamiento del shock (C)9- Control de las fracturas10 - Evaluacin neurolgica (D)


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Resucitacin inicial

Importante contar con personal calificado por elrol que le toca ejecutar a cada uno a toda

capacidad.

Una a dos personas sern responsables deguiar el equipo con firmeza (team leader)

Vale ser flexibles a sugerencias y a lademandas de cada paciente en particular.


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Resucitacin inicial (cont)

Desvestir rpidamente el paciente al ingresocortando las ropas si fuera necesario,

protegindole de la hipotermia.Realizar compresin a las hemorragias externasque presente y

Vigilar la posibilidad de lesin a nivel cervical, lacual se sospecha siempre que se trate de untrauma de crneo.


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Resucitacin inicial (cont)

Tomar rpidamente los signos vitales, iniciar monitoreo electrocardiogrfico contnuo del caso yvalorar el patrn respiratorio.

An si la ventilacin espontnea y eficaz, no haydatos de depresin del nivel de consciencia,debemos dar apoyo con mascarilla de oxgeno.


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Causas de dificultad respiratoria inicial en elpolitraumatizado

1 . Obstruccin de la va area por:VmitoSangre

Cuerpo extrao2 . Trauma sobre el aparato respiratorio:Seccin de la va areaTrauma facialTrauma larngeoRotura traqueal/ bronquialContusin pulmonar NeumotraxHemotraxFracturas costales

Volex costal (trax

paradjico)Roturadiafragmtica

3 . Bajo nivel de consciencia4. Atelectasia5. Distensin o dolor abdominal

6. Neumona por aspiracin7. Shock8. Anemia aguda


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Resucitacin inicial

Si hay dificultad respiratoria, excluir la posibilidad deobstruccin. La presencia de ronquidos inspiratorios yestridor son los signos clsicos.

Permeabilizar urgentemente va area. Aspirar de laboca y faringe todo el material causante de laobstruccin.

Para evitar la protrusin de la lengua deber colocarseuna cnula de mayo u oro farngea.


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Resucitacin inicial

Si persisten la dificultad respiratoria proceder aintubacin oro y/o naso traqueal.

Si no se logra la intubacin, realizar unacricotiroidectoma de urgencia y colocar cnulapequea de traqueotoma.

Tambin puede ser uno o dos trcares gruesosa travs de la membrana cricotiroidea unidos ala fuente de oxgeno.


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Resucitacin inicial

Si entubado persiste con dificultadrespiratoria, iniciar la ventilacin mecnica einvestigar la causa de la misma.

Realizar gases arteriales y radiografa detrax pulmn y parrilla costal.


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Algoritmo de valoracin respiratoria delpolitraumatizado

Criterios de intubacin:

Apnea

F.R. >35 < DE10 r /min.Glasgow < 8 o deteriorobrusco del mismoTrauma maxilofacial severo.Hemorragia oral masivaTraumatismo traqueal importante

Sospecha de quemadurainhalatoriaShock


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Criterios de V.M.

Frecuencia respiratoria > 35 x min.CianosisPaO2 < 50 basal o < 80 con FiO2 de 0 .4

Disminucin del nivel de consciencia Agitacin.

Con dos criterios de los sealados se debe

iniciar la V.M., la cual en pacientes contrauma craneal severo deber realizarse loantes posible.


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Complicaciones de la intubacin yV.M. en politraumatizados

Deterioro hemodinmicoNeumotrax a tensin

Embolismo areo sistmico (en caso deruptura de bronquios por el paso del aire auna vena pulmonar).Intubacin esofgica o bronquial conatelectasia.


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Complicaciones de la intubacin y V.Men politraumatizados

Neumotrax a tensin:El paciente presentar: disnea, taquipnea,enfisema subcutneo, asimetra a la

auscultacin, aumento de la presin en vaarea con deterioro hemodinmico.

Est indicado un tubo de pecho a ciegas ya

que se trata de una situacin urgente grave.


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Problemas cardacos

1ro. Paro cardaco:Condicin cardaca ms seria que se puede

presentar.Iniciar RCP siempre que el tiempo de asistoliasea razonablemente corto.Causa ms comn suele ser la hipovolemia,

por lo que es necesario canalizar varias vasperifricas y infundir volumen.


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Problemas cardacos (cont)Se puede realizar masaje cardaco a cielo abiertosiendo ms efectivo que el cerrado sobre todocomprimiendo a la altura de la aorta descendentepor encima del diafragma para aumentar el flujo al

SNC y coronarias.

2do. Taponamiento cardaco:Hipotensin, aumento de la PVC y pulsoparadjico, ingurgitacin de venas del cuello.Se debe realizar pericardiocentesis de urgenciasubxifoidea y llevar al paciente al quirfano.


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Control de la hemorragia

Las hemorragias visibles deben ser controladas concompresin antes de su Tx.

Elevar el miembro sangrante, torniquetes o trajes decompresin neumticos suelen ser tiles en algunoscasos.

En principio los Hcto son normales. Es la evolucinclnica y el componente hemodinmico indicarn laseveridad de la hemorragia.


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Control de la hemorragiaCada rpida del Hcto sin evidencia de sangradoexterno, y/o presencia de compromiso hemodinmicohace pensar en:

Abdomen: bazo, hgado o lesin vascular.

Trax: lesin vascular de grandes troncos, hemotrax,contusin pulmonar, etc.

Retroperitoneo: fractura de pelvis, apfisis transversas delas vrtebras, lesin renal o vascular.

Fracturas de huesos largos (mltiples): pelvis, fmur,tibia, hmero.


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Determinacin de analticasSiempre:

Sangre cruzadaHematcritoHemoglobinaCreatininaGlucosaSodio, potasioGases arterialesEstudios de coagulacin

A veces:CPK-MB Amilasa: sospecha de trauma pancreaticoduodenalEstudio toxicolgicosPrueba embarazo.


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Va y administracin de lquidointravenosos

Por lo menos dos vas, una central y otra de alto flujo. Al llegar a UCI, el control de los lquidos se ejecutarmidiendo la PVC o por registro de presionespulmonares si tiene un Swan Ganz.

Los lquidos dependern de la situacinhemodinmica.

Iniciamos con cristaloides o coloides para remontar lahipotensin y luego seguir con sangre cruzada segnevolucin del paciente.

Recordar que sangre se repone con sangre.


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Otras causas de shock adems de lahipovolemia y que debemos tratar:

1- Taponamiento cardaco2- Contusin miocrdica3- Neumotrax a tensin4- Traumatismo sobre la columna cervical5- Acidosis metablica severa6- Hipotermia

7- Hipocalcemia8- Insuficiencia adrenal relativa.


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Estabilizacin de las fracturas

Estabilizar con frulas para luego proceder a su Dxradiogrfico.

Evaluar las extremidades afectadas buscandodaos vasculares agregados que ameriten un Tx deurgencia.

Fijacin quirrgica lo antes posible facilita lamovilizacin del paciente y disminuye la incidenciade complicaciones.


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Valoracin neurolgica

El 30% de politraumatizados graves presentantrauma de crneo.

Se deber monitorizar la evolucin neurolgicamediante los siguientes parmetros:

1- Anisocoria2- Midriasis3- Disminucin del nivel de consciencia segn laescala de Glasgow


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Valoracin neurolgica (cont)

El deterioro neurolgico severo exigemedidas urgentes para disminuir la

presin intracraneana como son:

Manitol al20%Hiperventilacin.Realizacin de TAC de crneo urgente.


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Examen secundario

Estabilizado el paciente, y concludo elexamen inicial (ABC), procedemos con loque es el examen secundario.

Este se fundamenta en varios pasos comoson:

Historia previa del traumaExamen completo del pacienteEstudios radiolgicosMonitorizacin


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Historia previa del trauma

Datos de la historia clnica que nos orienten sobre elmecanismo de la lesin, los antecedentes del paciente,medicacin habitual y ltima comida.

En quemaduras, valorar las circunstancias en queocurrieron (espacio abierto o cerrado), sustanciasconsumidas por las llamas, presencia de explosiones,cadas de escombros, etc.

Obtener informacin sobre exposicin a productosqumicos, toxinas, radiaciones, ingesta de bebidasalcohlicas, existencia de alergias, entre otros.


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Examen fsico completo delpaciente

Examen fsico exhaustivo desde la cabeza a lospies, basado en la inspeccin, palpacin, percusiny auscultacin, incluyendo la reevaluacin de lossignos vitales.

Este examen es importante, ya que la posibilidadde pasar por alto o infravalorar la gravedad de unalesin es alta, especialmente en el pacienteinestable o inconsciente.


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Estudios radiolgicos

Deben realizarse los siguientes estudios:Siempre radiografa cervical, trax y pelvis.Trauma de crneo: crneo AP Y LTrauma cervical: Columna cervical completa, AP y L

Extremidades: Las correspondientes AP Y LTrauma torxico: trax-costilla-parrilla costalTrauma de abdomen: FAST y columna dorso lumbar.Trauma lumbar: col. lumbar completa AP Y LSospecha lesin vascular: arteriografaTrauma craneofacial severo: TAC de crneoSospecha de ruptura vesical: cistografia.


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MonitorizacinValorar la resucitacin a travs de parmetros fsicoscuantificables, como es la diuresis, FR, FC, TA, Saturacinperifrica de O2 .

Dichos parmetros de monitoreo deben ser obtenidos tanpronto sea posible despus del reconomiento primario.

La pulsioximetra es una tcnica no invasiva que mide lasaturacin de O2 de la hemoglobina aunque no mide laPaO2 .

La oxigenacin adecuada es un reflejo de una adecuadava area, ventilacin y circulacin. Consideramos valoresptimos de 95% en adelante.


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Tratamiento definitivo Amerita definir prioridades en las maniobras de Dx yTx, segn lo que presente el paciente:Es urgente y prioritario:

Drenaje de neumotrax, pericardiocentesis, hemostasia ensangrado arterial externo, laparotoma en vscerassangrantes, toracotoma en hemotrax, etc.

Urgente:TAC de crneo y neurociruga si fuera necesario,laparotoma o ciruga urolgica sin compromisohemodinmico.

Rpidamente:Los casos de ciruga traumatolgica, maxilofacial,oftalmolgica.


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Tratamiento definitivo

Antibiticos profilcticos:Convienen en heridas contaminadas, con riesgo deinfeccin.

Antes de dar antibiticos tomar cultivos de la herida.En fracturas abiertas contaminadas, lo ideal escefazolina, vancomicina o ceftriazona msaminoglucsido.Heridas del tracto digestivo alto: de eleccin ampicilina

ms aminoglucsidos.Tubo digestivo inferior: adems de aminoglucosidosaadir clindamicina o metronidazol.


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Tratamiento definitivo

Verificar antecedentes de inmunizacin tetnica.

Administrar antitoxina tetnica de 500 a 1000 uds,adems de la primera dosis de toxoide si el paciente

no est previamente inmunizado, o se desconocedicho status.

Cursar una denuncia policial a la llegada de unpolitraumatizado a la emergencia.


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Complicaciones evolutivas delpaciente traumatizado

Respiratorias: AtelectasiasNeumonasEmpiemaEmbolismo grasoTromboembolismo pulmonar Sndrome de Distrs respiratorio del adulto (SDRA)

Hematolgicas:Trombocitopenia y dficit de factores de coagulacinCoagulacin intravascular diseminada


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Complicaciones evolutivas del pacientetraumatizado

Gastrointestinales:Ulceras y hemorragias gstricasIctericia

Infecciosas:Sepsis

Metablicas:DesnutricinHiperglicemia e hiperkalemiaRetencin de agua y sodioOsteopenia

Fracaso multiorgnico:Fallo de 3 o ms sistemas: Respiratorio, renal, heptico,vascular, gastrointestinal, cerebral, cardiovascular (shock)


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Bibliografas

Emergencias medico-quirrgica. Dr. FulgencioSeverino, Dr. Julio Cesar castillo vargas. 2003

Atencin inicial al paciente politraumatizado.Valoracin y resucitacin. Plan andaluz deurgencias y emergencias

Shoemaker. Tratado de terapia intensiva

atención inicial al paciente traumatizado

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