Atencin Inicial Hospitalaria del traumatizadoEnf. Pablo Ismael Atada

Gobierno de la Ciudad de Buenos AiresHospital J. A. FernndezResidencia de Enfermera en cuidados crticos y emergentologaCOMIT DE ENFERMERA DEL TRAUMA

URGENCIASituacin que conlleva cierto riesgo de muerte o deficiencia crnica si no se acta con premura aunque no necesariamente inmediatamente.NeumopatasApendicitisFx de caderaConvulsionesHipertensin arterial Intoxicacin alcohlicaExcitacin psicomotriz. Psicopatologas.

EMERGENCIASituacin de riesgo inminente de muerte: Se debe actuar ya, ahora para salvar una vida.

Shock RC mltiples causasDificultad respiratoria severa RC mltiples causas (ej. Crisis asmtica severa)IAM + ANEURISMA AORTICO + PCRACV hemorrgicoIntoxicaciones con rganos fosforadosTRAUMA

Concepto de TraumaDao intencional o no intencional causado por la exposicin brusca a fuentes de concentraciones de energa mecnica, qumica, trmica, elctrica, o radiante que sobrepasen el margen de tolerancia la ausencia de elementos esenciales para la vida como el oxgeno y el calor.

Modificado de Robertson, L. S., Injuries. Causes, control strategies and public policy. Massachusetts, Lexington Books.

Epidemiologa del TraumaTercera causa de muerte (despus de las cardiovasculares y cncer) en todos los grupos etreos.Primera causa de muerte en el grupo etreo de 1 a 45 aos.En EE.UU. las lesiones por CVM constituyen la 1 causa de muerte en personas de 5 a 29 aos.En Argentina la cantidad de CVM es 4 veces superior a la de los pases desarrollados.

Fases de la atencin del TRAUMARescate de la vctimaAtencin Inicial PrehospitalariaTraslado al Centro de TraumaAtencin Inicial HospitalariaIntervencin QX. de EmergenciaAtencinDefinitiva

El paciente adecuado, en el tiempo adecuado, hacia el lugar adecuado.Precepto bsico del trauma

El paciente adecuado

Es aquel sujeto portador de lesiones (Trauma), que hasta demostrarse lo contrario, son capaces de producir su muerte en pocos minutos Depende de la energa transferida al organismo y el mecanismo lesional

Guardia2do. triage URGENCIA = Riesgo de muerte no inmediataEJ: Fractura de cadera por cada de su altura sin TECEMERGENCIA= Riesgo de muerte inmediataEJ: POLITRAUMATIZADO Cado de 20 metrosTraumatologaShock Room CENTRO DE TRAUMAPrehospitalario

El tiempo adecuado:LA HORA DE OROAquellos pacientes que reciban tratamiento quirrgico o reanimacin en el transcurso de la primera hora de ocurrida la lesin traumtica, aumentarn su sobrevida en un 85%. Adams Cowley MD. - Baltimore Maryland Trauma Center.

Curva trimodal de mortalidad en TraumaHorade ORO1234 50 %10 %20 %30 %40 %1-25-6HORASSEMANAS0MORTALIDAD

10-20 minutos de platinoMedio HospitalarioIntervencin Qx.Va area dificultosaShock hipovolmicoPCR traumticoUCCDeuda de O2SepsisFalla multiorgnicaPrehospitalarioMuerte en el actoLesiones gravsimas100 % muertesPor trauma

RED DE ATENCION DEL TRAUMADisminucin de laMortalidad por Trauma Sistema Nacional de Emergencias Personal entrenado + recursos humanos y tecnolgicosCentros de TraumaSistemaNacional de TraumaPersonal EntrenadoRecursos ediliciosRecursos tecnolgicosIntegracin yComunicacinSalud Pblica

PREVENCION - Atencin PrimariaRecursos financieros

Legislacin

Polticas sanitariasDr. Jorge Neira (SAMCT)

Centro de Trauma?. El lugar adecuado? Hospital Fernndez Emergentologa

Centro de Trauma - Shock Trauma RoomCentral Hospital of Denver. Colorado. USA.

Centro de Trauma. RecursosEs una Unidad Prestacional de Salud, de estructura y recursos materiales de mxima complejidad.Recursos humanos propios durante las 24 hs. del da capacitados en la atencin de emergencias y urgencias, con entrenamiento contnuo.

Cama Central. Shock Room Hospital Fernndez

Centro de Traumarea de Admisin y Triage (VICTIMAS MULTIPLES) Shock Room. Salas de Observacin y tratamiento.Quirfano de guardia.rea de Quirfanos Centrales.rea de Cuidados Intensivos e intermedios.rea de rehabilitacin.

Shock Room Peditrico

Camas de Observacin y tratamientoA espera de derivacin.A la espera de internacin.A espera de alta.Reevaluacin de 6 horas.Falta de cama en UCC.POP inmediato.Pre quirrgico.

Shock room: Recursos materiales mnimosPaneles de gases centrales y aspiracinBVM ( Amb ) y equipo de intubacin ETCamillas especiales.Carro de paro de 3 nivelesCardio-desfibrilador. Monitor multiparamtrico.Saturmetro de pulso.Lneas de administracin de soluciones EV y soluciones preparadas.Tablas de raquis de recambio.Collares cervicales y laterales de recambio.

Recursos recomendadosEcgrafo porttil.Equipo de Rayos porttil.Microondas y hielera.Climatizacin / Aire acondicionado.Material quirrgico disponible y de fcil acceso (ej.: Cajas de toracotoma y de traqueostoma).Elementos de traccin esqueltica.

Centro de TraumaAlta complejidad:TAC. TAC helicoidal. RMN.Posibilidad de Helipuerto.Servicios de apoyo permanente. (Laboratorio Dx. por imgenes, etc..)Estructura edilicia adecuada.Ciruga Vascular. Hemodinamia.Neurociruga especializada.

Centro de Trauma. Recursos HumanosCirujanos generales.Cirujanos especializados en Trauma.Emergentlogos. Clnicos.EnfermerosAnestesilogos.Traumatlogos.Neurocirujano.Kinesilogo.Psiclogo. Psiquiatra.Pediatras. Obstetras.*Tcnicos en diagnsticos por imgenes.Residentes de todas las especialidades.

Perfil del Personal de EnfermeraEntrenamiento bsico y contnuo Cursos especiales para enfermeros de emergencias. Capacitacin en servicio. (Comits de Docencia)Enfermeros Profesionales Licenciados.Enfermeros especializados en Emergencias.Residentes de Enfermera en EMG. y CC.Cursos internacionales de soporte vital.

TEAM DE TRAUMAFilosofa del trabajo interdisciplinarioTogether JuntosEveryone Todos Achieves AlcanzamosMore. Ms.

Disposicin y Tareas del TEAM DE TRAUMAEmergentlogoLIDER

Enfermero circulanteEmergentlogoB Cirujano Enfermero AEnfermero BZonadeatencin

Atencin Inicial del traumatizadoPreceptos a tener en cuentaEl tratamiento frecuentemente comienza antes con el diagnstico.Es la etapa de reevaluacin de lo hecho en el PH.Reanimacin o Estabilizacin de parmetros vitales.Siempre anticiparse a los problemas.Valoracin continua de cabeza a pies.

Atencin Inicial Evaluacin primaria

Reanimacin

Evaluacin secundaria

Cuidado definitivo

Evaluacin Primaria (ATLS )Secuencia de Soporte vitalA (Airway) Va area permeable. Con control de la columna cervical

B (Breathing) Respiracin + Aporte de O2

C (Circulation) Circulacin. Con control de la hemorragia.

D (Disability) Estado neurolgico + pupilas.

E (Exposure) Exposicin fsica. Con control de la hipotermia.

Estabilizacin manual de la cabeza. Presencia de collar cervical.

Subluxacin del maxilar inferior.

Observacin: vmito, broncoaspiracin, cuerpo extrao.

Manejo de la va area: de bsica hacia avanzada Evaluacin primariaA - Va area + Control de Columna cervical

Manejo de Va areaManiobras Bsicas:Aspiracin de secreciones o sangre y extraccin de cuerpos extraos.Elevacin del mentn y subluxacin mandibular.Colocacin de Cnula de Guedel u orofarngea.Colocacin de Cnula nasofarngea.

Maniobras Avanzadas:Intubacin Traqueal: Oral u Nasal.Quirrgicas: Cricotiroideotomia Quirrgica percutnea.Traqueostoma.

Diagnsticos de enfermeraPatrn respiratorio ineficaz.Dificultad para mantener la ventilacin espontnea.Respuesta ventilatoria inadecuada.Disnea. Riesgo potencial de deterioro en el intercambio gaseoso y de alteracin en la perfusin perifrica relacionado con inadecuado aporte de oxigeno debido a disfuncin ventilatoria.

Evaluacin PrimariaB- Respiracin + Oxigenoterapia Exponer el trax del paciente y constatar presencia de ciclos ventilatorios.

Observar frecuencia y calidad de la ventilacin.

Evaluar el ritmo, profundidad, simetra de movimientos.

Palpar el trax. Deformidad. Enfisema subcutneo

Auscultar el trax bilateralmente.

Descartar la presencia de lesiones torcicas que amenazan la vida.

Diagnsticos de EnfermeraAlteracin del intercambio gaseoso, y alteracin de la perfusin tisular relacionado con inadecuado aporte de O2.Limpieza ineficaz de la va area relacionado con deterioro del estado de conciencia Alto riesgo de aspiracin de secreciones y sangre, Alto riesgo de asfixia por presencia de cuerpo extrao, Riesgo potencial de lesin cervical

Intervenciones de Enfermera

Constatar estado de consciencia. MES. Valorar permeabilidad de va area. OXIGENOTERAPIA (min. FiO2 50%)Auscultacin de campos pulmonares.Observar si hay lesiones en cuello torcicas, palpar el trax.Realizar maniobras bsicas de apertura de va area, respetando fijacin de columna cervical. Aspiracin de secreciones + SNG.

Sondaje nasogstrico De valor diagnstico (dbito en bolsa colectora)Descompresin gstrica de aire hemorragia gstrica.Previene la broncoaspiracin.No colocar si se sospecha Fx. de base de crneo

Evaluacin primariaC- Circulacin + Control hemorragiasConstatar la presencia de pulsos. Frecuencia (aproximada), ritmo, intensidad, tensin y amplitud. Color, textura, temperatura de la piel (al tacto) y llenado capilar (pulpejos lecho ungueal). Identificar sitios de sangrado, controlar mediante compresin directa con apsitos.

Diagnsticos de EnfermeraDisminucin dficit del volumen de lquidos corporales relacionado con la presencia de hemorragias externas internas.Disminucin de la eliminacin urinaria relacionada con la disminucin de la volemia. Riesgo potencial de dficit de volumen de lquidos corporales Disminucin del gasto cardaco Riesgo de alteracin de la perfusin tisular perifrica

Intervenciones de EnfermeraControl de parmetros hemodinmicos.Evaluacin de perfusin perifrica (piel, mucosas, pulpejos)Colocacin de 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas (14 G - 16G). + extraccin de sangre venosa para LAB.Colocacin de apsitos estriles sobre sitios de hemorragia. Evaluacin de los mismos.Infusin de por lo menos 2 litros de cristaloides (SF- SRL isotnicos) entibiados. Colocacin de sonda vesical tipo foley.

Sondaje vesical Es necesaria para medir diuresis y es indicador del estado hemodinmico (gasto urinario).Puede tener valor diagnstico (hematuria, medicin de Presin intra-abdominal).No colocar si existen contraindicaciones: Fx. de pelvis, edema o hematomas perineales, lesin uretral, lesin vesical.

Evaluacin primariaD- Estado neurolgicoA AlertaV Responde a estmulos verbalesD Responde a estmulos dolorososI Inconsciente, no responde

+ Control de pupilas: ROM Tamao Simetra

+ Evaluacin de motilidad de miembros.

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Diagnsticos de Enfermera

Alteracin de la perfusin sangunea cerebral (relacionado con traumatismo de crneo, hemorragia cerebral, edema cerebral, etc ) Alteracin en los procesos del pensamiento Alteracin del nivel de conciencia Disminucin o deterioro de la motilidad de extremidades Disminucin de la agudeza visual Dolor.Alteracin en los procesos de comunicacin verbalRiesgo de dficit en el autocuidado

Evaluacin primariaE- Exposicin fsica Exponer, desvestir completamente al paciente

Siempre evaluar el dorso.

Cortar la ropa por las costuras.

Evitar la hipotermia.

Colocar Mantas trmicas frazadas.

Calentar soluciones EV entre 40 y 42C.

Control de la temperatura ambiental.

Diagnsticos de enfermeraAlteracin de la integridad cutnea relacionada con lesiones expuestas.Hipotermia relacionada con la falta de integridad cutnea, exposicin corporal en va pblica en poca invernal.Hipotermia r/c dficit en la perfusin perifrica de los tejidos superficiales debido a hipovolemia.

Evaluacin Secundaria. ObjetivosRevisin detallada, ordenada y completa de todo el organismo.Detectar lesiones ocultas.Investigacin de orificios anatmicos.Alineacin e inmovilizacin de extremidades lesionadas.Lavado, sutura y curacin de lesiones abiertas.Ecografa abdominal LPD.Rx. Crneo. C. cervical. Trax. Pelvis. Extremidades. TAC.Proteccin AntitetnicaRegla : S-A-M-P-L-E.

SAMPLEReconocer:S: SntomasA: Alergias medicamentosas.(analgsicos)M: Medicacin habitual.(cardiolgica)P: Patologas anteriores.L: Lunch / Last oral intake/ ltima ingesta.E: Eventos antes del evento.

Evaluacin secundariaY la Analgesia ?Es muy importante en vctimas de trauma.Disminuye nivel de ansiedad post-trauma.Si es posible debe ser valorada por medio de escalas verbales o visuales.No temer al uso de opiceos como la morfina y el fentanilo que en dosis adecuadas y asociadas a AINES pueden mantener buen nivel de analgesia.Valoracin continua del nivel de dolor.Dosis de mantenimiento.Siempre creerle al paciente que refiere DOLOR.

Evaluacin Secundaria. ObjetivosEstablecimiento de la historia clnica.Reconocimiento de detalles del mecanismo lesional y tiempo de asistencia PH.Elaboracin de los Registros de Enfermera.Retener elementos de posible implicacin legal.(proyectil, prendas con orificio de HAF)Reclamo de Intervencin Policial.

PACIENTE EN OBSERVACIONSIEMPREHAY QUE RE-EVALUARLO

Dx. Por imgenes TACHematoma epiduralCon desplazamientode lnea media + contusinTmporo-parietal izquierda1 - Traslado al rea de DX por imgenes2 - Durante el estudio tomogrfico3 - Evaluacin de lesiones

Traslado al tomgrafo. Intervenciones de EnfermeraEvitar el desplazamiento del TET.Mantener el flujo de soluciones EV: Mantener VCL permeable y recambio de soluciones. Evitar cada del paciente.Traslado de equipo de intubacin y drogas para sedacin.Traslado de saturmetro porttil.Preparacin de ventilador porttil y tubo de oxigeno de transporte.Monitoreo de parmetros vitales durante el estudio.

El paciente es llevado a quirfano para la evacuacin del hematoma y posterior ventriculostoma.

No olvidar El trauma psicolgicofamiliar Que el Enfermero debe actuar en la contencin emocional de la victima y en la contencin del sufrimiento de su familia y entorno.

No OlvidarPor que NO debe volver a ocurrir 30 de diciembre de 2004, Buenos Aires.

Incendio en local bailableCdad. Cromagnon (ONCE)El Trauma Social

Las tristes experiencias Embajada de IsraelAMIALAPAAmenazas de atentados terroristas (guerra qumico-bacteriolgica)CHOQUES MULTIPLESGRANDES INCENDIOS

Comit de emergenciasObjetivos:Confeccin de mapa de riesgo.Plan de evacuacin hospitalaria de emergencia.Plan de infraestructura hospitalariaPlan de recepcin de victimas mltiples.Organizacin de respuesta hospitalaria a desastres y catstrofes.Organizacin de cursos y jornadas intrahospitalarias y a la comunidad.

MUCHAS GRACIAS

www.samct.org.arpabloata@yahoo.com.arEl secreto de aburrir a la gente consiste en decirlo todo (Voltaire)