ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDEDEFINICIÓN

Es una enfermedad sistémica, de causa desconocida, caracterizada por provocar inflamación de las articulaciones diartrodiales, de los tejidos blandos asociados, así como de múltiples tejidos extra-articulares.

ARTRITIS REUMATOIDE EPIDEMIOLOGÍA

Distribución universal Prevalencia: 1% de la población mundial. Indios Yakima, Chippewa y Pima: 5-6%. Asiáticos: 0.3-0.6% México: 0.5% Relación M:H: 2-3:1 . Mayor frecuencia entre la 4a y la 6a décadas

de la vida.

ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA

Causa desconocida. Multifactorial. Factores genéticos:

Antígenos HLA (CPH) de clase II Receptor de células T (RCT)

Factores iniciadores.

ARTRITIS REUMATOIDEFACTORES GENÉTICOS

Coexistencia en gemelos monocigóticos (30-50 %)

Antígeno HLA-DR4 en el 70 % de los pacientes (28 % en controles)

Alteraciones en las inmunoglobulinas: glucosilación (galactosa) defectuosa de IgG

Mayor incidencia en el sexo femenino. Protección durante el embarazo.

ARTRITIS REUMATOIDEFACTORES INICIADORES

Agentes infecciosos.

Autoinmunidad.

ARTRITIS REUMATOIDEAGENTES INFECCIOSOS Bacterias, mico bacterias y micoplasmas:

Acinetobacter y Bacillus spMycoplasma arthritidisChlamydia Bacterias entéricasBorrelia burgdorferi

Mycobacterium

Virus:

Epstein-BarrParvovirusOtros: retrovirus (lentivirus), rubéola

ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA

Daño endotelial en la microvasculatura. Edema e infiltración sinovial por linfocitos y

depósitos de fibrina. Aumento de células de la capa superficial

sinovial. Después (semanas) se forman nuevos

capilares.

ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA

Obliteración de la microvasculatura = trombos, hiperplasia de la capa de células sinoviales y acúmulo de linfocitos.

Cronicidad: Aumenta el número y el tamaño de los sinoviocitos, edema y engrosamiento de la sinovial (pannus)

ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA

CITOCINAS IL-2, IL-4 e IF-gamma TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, TGF-beta,

GM-CSF.

Linfocitos CD4+ activados estimulan: mo- nocitos, macrófagos y fibroblastos

sinoviales a producir citocinas .

ARTRITIS REUMATOIDE PATOLOGÍA

TEJIDO SINOVIAL INFLAMADO CRÓNICAMENTE (PANNUS)

Constituyentes:

Células inflamatorias ( mononucleares y PMN) Proliferación de sinoviocitos. Proliferación de la microvasculatura.

Invasión a hueso, cartílago y ligamentos. Destrucción articular y deformidades.

ARTRITIS REUMATOIDECUADRO CLÍNICO

MANIFESTACIONES:

ARTICULARES.

EXTRA-ARTICULARES.

ARTRITIS REUMATOIDE FORMAS DE PRESENTACIÓN

Insidiosa: Mayoría de los casos.

Sub-aguda.

Aguda y grave: Minoría de los casos .

ARTRITIS REUMATOIDECUADRO CLÍNICO ARTICULAR

Poliarticular y Simétrica. Oligoarticular. Monoarticular.

ARTRITIS REUMATOIDERIGIDEZ MATUTINA

Traduce SINOVITIS.

Es más pronunciada por la mañana.

Su DURACIÓN correlaciona con la

actividad de la enfermedad.

ARTRITIS REUMATOIDEEXPLORACIÓN FÍSICA

CAMBIOS INFLAMATORIOS

AUMENTO DE VOLUMEN.

ERITEMA.

AUMENTO DE TEMPERATURA.

DOLOR A LA PALPACIÓN.

LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

ARTICULARES.

Muy importante explorar TODAS las articulaciones

ARTRITIS REUMATOIDEARTICULACIONES AFECTADAS

CON MUCHA FRECUENCIA:MCF, IFP, carpos.

Codos, hombros.

Columna cervical.

Temporo-mandibulares.

Coxo-femorales, rodillas, tobillos, MTF.

CON POCA FRECUENCIA:IFD, sacroiliacas, columna toraco-lumbar,

cricoaritenoideas.

ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

Nódulos reumatoides. Hematológicas. Pulmonares. Cardíacas. Oculares. Vasculitis.

ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

ANEMIA

EOSINOFILIA

TROMBOCITOSIS

ARTRITIS REUMATOIDESÍNDROME DE FELTY

Artritis reumatoide crónica

Esplenomegalia

Granulocitopenia

ARTRITIS REUMATOIDESÍNDROME DE FELTY

Nódulos reumatoides 76 % Pérdida de peso 68 % Síndrome de Sjögren 56 % Linfadenopatía 34 % Úlceras en las piernas 25 % Pleuritis 19 % Pigmentación cutánea 17 % Neuropatía 17 % Epiescleritis 8 %

ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES PULMONARES

Enfermedad pleural Fibrosis intersticial Enfermedad pulmonar nodular Bronquiolitis / BOOP Arterias, HAP Enfermedad de vías aéreas pequeñas

ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES CARDÍACAS

Pericarditis Miocarditis Inflamación endocárdica Defectos de la conducción Arteritis coronaria Aortitis granulomatosa o enfermedad

valvular

ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES OCULARES

Queratoconjuntivitis sicca Escleritis Epiescleritis Escleromalacia

ARTRITIS REUMATOIDEVASCULITIS

Hemorragias en astilla

Úlceras en las piernas

Poliarteritis nodosa

ARTRITIS REUMATOIDE ESTUDIOS DE LABORATORIO

No existe ningún estudio de laboratorio que sea ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR

Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de

la evolución de la enfermedad :

Factor reumatoide Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR) Anemia Trombocitosis

ARTRITIS REUMATOIDE LÍQUIDO SINOVIAL

Líquido inflamatorio. 5 000 a 50 000 células/mm3. Gran contenido de PMN (más del 50 %) Dx diferencial con artropatías por

cristales, artritis infecciosa u OA. FR positivo. Complemento bajo.

ARTRITIS REUMATOIDE RADIOLOGÍA

Radiología simple - convencional Ultrasonido (en auge) TC IRM Artrografía

ARTRITIS REUMATOIDE CAMBIOS RADIOLÓGICOS

Aumento de volumen de los tejidos blandos, fusiforme y generalmente simétrico.

Osteopenia yuxta-articular.

Disminución simétrica del espacio articular .

Erosiones marginales del hueso subcondral.

Pérdida de la alineación .

Deformidades.

ARTRITIS REUMATOIDEDIAGNÓSTICO

Esencialmente CLÍNICO

5 de los 7 criterios de clasificación del ACR tienen bases clínicas.

PARACLÍNICOS (radiológicos y de laboratorio) Sólo son de apoyo diagnóstico

2/7 criterios ACR.

ARTRITIS REUMATOIDECRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL ACR

Rigidez matutina.

Artritis de 3 o más áreas articulares.

Artritis de las articulaciones de las manos.

Artritis simétrica.

Nódulos reumatoides.

Factor reumatoide sérico.

Cambios radiográficos típicos.

Debe haber por lo menos 4 criterios. Los primeros 4 deben de estar presentes por lo menos 6

semanas.

Arnett FC. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

ARTRITIS REUMATOIDE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

LEG EMTC Esclerodermia Polimiositis Vasculitis Espondiloartropatías

seronegativas Enf. de Still de inicio

en el adulto Policondritis

recidivante

Gota poliarticular Reumatismo

palindrómico Sx RS3PE Polimialgia reumática Rupus Artritis viral:

Rubeola Parvovirus VHB

TABLE 10-2 -- Diseases Commonly Associated with Rheumatoid Factor

Rheumatic diseases Rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma,mixed connective tissue disease, Sjogren's syndrome

Viral infections Acquired immunodeficiency syndrome, mononucleosis, hepatitis, influenza, and many others; after vaccination (may yield falselyelevated titers of antiviral antibodies)

Parasitic infections Trypanosomiasis, kala-azar, malaria, schistosomiasis, filariasis

Chronic bacterial infections Tuberculosis, leprosy, yaws, syphilis, brucellosis, subacute bacterial endocarditis, salmonellosis

Neoplasms After irradiation or chemotherapy

Other hyperglobulinemic states Hypergammaglobulinemic purpura, cryoglobulinemia, chronic liver disease, sarcoid, other chronic pulmonary diseases

ARTRITIS REUMATOIDETRATAMIENTO

No farmacológico

Farmacológico

ARTRITIS REUMATOIDETX NO FARMACOLÓGICO

Información y educación del paciente y de su familia.

Fisioterapia y Rehabilitación.

Cirugía.

ARTRITIS REUMATOIDE TX FARMACOLÓGICO: AINE

INHIBIDORES DE COX-1:

Diclofenaco: 50, 75, 100 mg.

Naproxeno: 250 y 500 mg. Ibuprofeno: 400, 600, 800

mg. Indometacina: 25, 50 mg. Sulindaco: 200 mg.

INHIBIDORES DE COX-2:

Meloxicam: 7.5 y 15 mg. Rofecoxib: 12.5, 25 y 50 mg. Celecoxib: 100 y 200 mg. Etoricoxib: 60, 90 y 120 mg. Valdecoxib: 10, 20 y 40 mg. Parecoxib: 40 mg, IM. Lumiracoxib: 100, 200 y 400

mg.

ARTRITIS REUMATOIDETX FARMACOLÓGICO: AGENTES DE

REMISIÓN ANTIMALÁRICOS:

Cloroquina: 4.5 mg/kg/día. 150 mg. Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día. 200 mg.

SULFASALACINA: 500 mg – 3 g/día. 500 mg. METOTREXATO: 5 – 25 mg/semana vía oral. 2.5 mg. LEFLUNOMIDA: 100 mg/día por 3 días; 20 mg/día. 100 y 20

mg. GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos estrictamente

necesarios; 10-15 mg/día.

ARTRITIS REUMATOIDETX FARMACOLÓGICO: AGENTES

BIOLÓGICOS

INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV. Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas.

ETANERCEPT: 25 mg SC dos veces a la semana.

ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas.

ANAKINRA: 100 mg/día SC.

RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2.