ARTRITIS INFECCIOSA REUMATOLOGIA________________________________________________________________________________ARTRITIS INFECCIOSA

GENERALIDADESUna articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunolgicas, traumticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clnico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de precoz aparicin y rpida evolucin.Las artritis spticas o pigenas, se define como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos, siendo una verdadera urgencia ortopdica.

ETIOLOGIAStaphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente 70% a 80%; seguido del Estreptococo del grupo A, el Streptococcus pneumoniae y gonococo.El Estreptococo beta hemoltico del grupo B es el agente ms frecuente en neonatos. La Neisseria gonorrhoeae puede aislarse de articulaciones spticas en neonatos y en adolescentes sexualmente activos. Los abusadores de drogas intravenosas tienen riesgo de ser colonizados por Gram negativos. En pacientes con artritis sptica crnica las micobacterias y los hongos son las causas ms frecuentes.En los pacientes de edad avanzada, se observa mayor presencia de gram (-), donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas.

PATOGENIAExisten tres posibles rutas de invasin bacteriana al espacio articular: 1. Va hematgena. 2. Por contigidad o diseminacin local de una infeccin vecina, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infeccin debe atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un camino periarticular (linftico).3. Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica.

FACTORES PREDISPONENTES Infecciones en general Diabetes Estado inmunodeprimido Uso de corticoides Deficiencias nutricionales Desaseo Drogadiccin Alcoholismo Pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos de las articulaciones Edad: Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeo aumento debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en general.

ANATOMIA PATOLOGICAEn el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatolgico. En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo dao es irreparable. Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao definitivo de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular pondr en contacto los dos extremos seos que se fusionarn, constituyndose posteriormente una anquilosis sea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.

CLINICAGeneralmente se trata de un nio o adolescente y entre ellos en el sexo femenino. El paciente puede tener una historia reciente de infeccin del tracto respiratorio superior o una infeccin local de tejidos blandos. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, presentando: Sndrome febril: temperatura alta (38C 40C), calofros, postracin e inapetencia Compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la articulacin Aumento de volumen, eritema, aumento de calor local, impotencia funcional y posicin antilgica.Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As: En los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. En los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros sntomas.En orden de frecuencia, la rodilla, la cadera, el tobillo y el codo son las articulaciones usualmente comprometidasCuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin, el cual se encuentra limitado. Debe llamarnos la atencin un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin antilgica en leve semiflexin.

DIAGNOSTICO1. EXMENES DE LABORATORIO Recuento leucocitario elevado en 30-60% de los pacientes, con desviacin a la izquierda en 60%. La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular constituye una de las pruebas ms sensibles en los pacientes con artritis sptica; sin embargo, es irrelevante en neonatos o en pacientes en tratamiento con corticoides. El retorno a cifras normales ocurre ms lentamente que la remisin de los signos clnicos. La protena C reactiva puede ser til en la identificacin de nios que tienen osteomielitis y en los cuales se sospecha artritis sptica asociada. La disminucin en el valor de la protena C reactiva constituye un parmetro para el seguimiento de la patologa.

2. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL - ASPIRACIONEl diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma.El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del lquido, debido al aumento de clulas. El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis sptica, es cremoso o grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms de uno a varios centmetros y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea, gotosa o sptica, est disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. La formacin de este cogulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable o pobre en artritis reumatodeas, gota y artritis spticas.El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico.La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadamente un 30% menor a la concentracin proteica del suero.Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada, tambin est el contenido de protenas. La glucosa del lquido sinovial en los procesos infecciosos est disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo an ms baja en los procesos spticos.

3. RADIOLOGIAEl estudio radiolgico como mtodo diagnstico precoz en las artritis spticas es secundario, ya que los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad.Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden: Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano. Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartlago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento del espacio articular. Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se aprecia junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Progresiva destruccin de las superficies articulares.Todos estos signos radiolgicos son propios de la artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de evolucin del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulacin.

4. CINTIGRAFA ESQUELTICAAdquiere valor extraordinario, sobre todo en los estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin sospechosa, unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor. 5. ECOGRAFAEs controvertido; sin embargo, es ms sensible que la radiografa en determinar la presencia de lquido articular, aunque no proporciona datos confiables en cuanto a las caractersticas del lquido sinovial.

6. GAMAGRAFA SEAEs menos efectiva en la artritis sptica que en la osteomielitis. El trazador evidencia una captacin focal y menor que en el caso de osteomielitis, especialmente en el neonato, en quien la respuesta inflamatoria es limitada. La gamagrafa es til en reas donde la localizacin es difcil, y puede mostrar mltiples sitios de infeccin en neonatos

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDebe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatodea mono-articular. Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda. Sinovitis transitoria Hemartrosis Artritis juveni Celulitis

TRATAMIENTOEl tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibitico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilizacin de la articulacin afectada. Reposo del paciente. Rehabilitacin.El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico adecuado.En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser insuficientes y no estn indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la artrotoma es obligatoria y urgente.En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional.

BIBLIOGRAFIA

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Anni Caroll Gutirrez Rosa