ARTRITIS INFECCIOSA

Una de los temas más importantes en reumato es la artritis infecciosa. Como reumatólogos les vamos a permitir que no diagnostiquen una esclerodermia o que no diagnostiquen un compromiso pulmonar de un lupico, pero a ningún medico general se le puede pasar una artritis séptica. Esta prohibido.

Caso 1Hombre de 39 años, diabético, usuario de drogas IV.Consulta a SU por fiebre, calofríos, dolor, hinchazón, impotencia funcional de la rodilla derecha de 48hrs de evolución.Estamos hablando entonces de un enfrentamiento con una monoartritis.

MONOARTRITIS

Lo primero que debemos preguntarnos es realmente inflamatorio o es mecánico.Luego debemos preguntarnos si es algo inflamatorio no infeccioso (Artritis reumatoide, algo por el estilo), por cristales (¿será una crisis de gota?) o si es algo infeccioso.Cuando a uno se le presenta una monoartritis uno en gnrl se enfrenta a estas 3 situaciones (infeccioso, cristales o inflamatorio no infeccioso), pero la que no se puede pasar es infección.

Artritis infecciosa (AI)- Se refiere a la infección de una cavidad articular por cualquier microorganismo, ya sea una infección bacteriana, fúngica/hongo, viral, micobacterias o lo que sea.

Artritis Séptica (AS)- Pero en gnrl se reserva el termino artritis séptica para la infección bacteriana.- Una infección bacteriana, que tiene que quedar claro y no se les puede olvidar nunca, que es una emergencia medica si o si.- Tiene una mortalidad variable de 10-50%, que va a ir dependiendo de que tan agresivo haya sido el tto, que tan agresiva haya sido la enfermedad, que tan agresivo haya sido el microorganismo, etc- Pero, tiene mortalidad y tiene morbilidad. - La morbilidad por lo gnrl está relacionado a las secuelas funcionales que puede dejar si no es bien tratada. Lo mas importante es que esto no ha cambiado con el tiempo. No es que esto haya sido que la mortalidad era del 50% el año 1800. No. En ngrl se mantiene como una patología grave que tiene morbimortalidad.

Presentación Clínica AS (bacteriana)- Presentación aguda (días)- Monoarticular: de una sola articulación

Con Sx locales en la articulación:- Con dolor- Con aumento de v

- Con eritema local- Con aumento de la Tº local- Con disminución del rango articular/Impotencia funcional: Como se que no tiene celulitis. Podría. Una de las claves de la infección, como en cualquier compromiso articular, es que hay disminución de la excursión de la articulación, hay impotencia funcional. Esto va acompañado a veces, no siempre, de síntomas sistémicos.

Sx sistémicos- Fiebre, CEG, de un estado inflamatorio (SIRS/Sepsis).

Laboratorio: en el laboratorio vamos a tener:- Leucocitosis (aumento de los globulos blancos), neutrofilia, PCR elevada.

Otra cosa importante, un paciente con ausencia de fiebre, ausencia de calofríos o ausencia de otros síntomas generales ¿ le resta eso valor a que sea una AS? Para nada, no le resta valor al diagnostico de AS, todavía puede ser, sobretodo si es inmunodeprimido, el que no tenga Sx sistémicos no descarta que sea una infección.

Y en todo caso, la sensibilidad de la fiebre para AS es de un 40-60%, pocoIncluso la sensibilidad de la leucocitosis para la AS no es una maravilla, tiene un 25-60%La sensibilidad de VHS mayor a 50mm/h, lo mismo, es de 60-70%Los Sx locales son suficientes: pueden haber solo síntomas locales y aun así tener una infección.

Entonces, aparición aguda y la gran mayoría de los casos monoarticular.

Localización:- Monoarticular: La gran mayoría de los casos (80-90%).

- La localización mas f es la rodilla (55%)- Tobillo (10%)- Muñeca/Mano (9%)- Hombro (7%)- Codo (5%)- Cadera (5%)- Hay localizaciones atípicas: esternoclavicular, sacroiliaca, costocondral

- Poliarticular (10-20%)Aprendan lo típico: grandes articulaciones, monoarticular, presentación aguda.Como todo en medicina, ¿Puede haber alguno enferme con AS que tenga compromiso poliarticular? Sí. Siempre hay cosas raras y excepciones, pero es una rareza.¿Quien tiene esto? Los pacientes que podrían eventualmente tener compromiso de mas de una articulación, son pacientes inmunodeprimidos, con alguna patología de base, artritis reumatoidea (AR) o enfermedad del tejido conectivo.

Foto de artritis de hombro y un probable PT

¿Cómo llega la bacteria a la articulación?generalmetne 5 mecanismos

1. Hematógeno: es decir una infección metastasica. Hay una infección de la piel, una infección de la vía oral, hay una endocarditis -que son cosas que uno siempre busca cuando no hay puerta de entrada local-, hay infección del tracto urinario, del tracto gastrointestinal; que por vía hematógena, entonces, llega la infección a la articulación.La infección hematógeno es lo mas f

2. Diseminación de osteomielitisTambién puede haber diseminación, pero de un foco mas bien local, por ejemplo, una osteomielitis3. Un foco adyacente, como por ejemplo, una bursitis séptica o bien por vía linfática.4. Punción iatrogénica: El enfermo recibió la semana anterior una infiltración con corticoides, como cualquier procedimeinto se tiene riesgo. Tiene el riesgo de no haber sido tan aséptico como uno quisiera que fuera. Haber hecho una infección.5. Puncion penetrante: o puede ser secundario a un trauma, mordeduras, objetos contaminados, postoperatorias.Es más frecuente la invasión hematógena que la invasión directa. Ustedes ven ahí 70%.

Hematógena 70% Invasión directa 30%- La infección ingresa al torrente sanguíneo (Bacteremia).- La cavidad sinovial es extremadamente bien vascularizada y sus capilares no tienen mb basal y entonces las bacterias entran fácilmente a la cavidad sinovial- La infección se disemina a los capilares sinoviales- Bacterias entran fácilmente a la cavidad sinovial- FR para diseminación hematógena: Ancianos, VIH, drogas IV, inmunosupresión, catéteres.- Si tenemos stafilo, strepto o enterocco hay que ir a buscar dirigidamente enfermedad metastasica y eso significa descartar una infección valvular.- Especialmente en infección x cepas de stafilo, strepto o enterocco buscar endocarditis.

Puede ser por:- Un foco de osteomielitis con diseminación a la cavidad articular.- Infección cutánea o de tejidos blandos periarticular (x ej. Celulitis, bursitis). Puede haber partido como una celulitis y haberse diseminado a la cavidad articular o puede ser una bursitis-infección de la bursitis- que se haya diseminada a la articulación.- O puede ser secundario a un procedimiento terapéutico o diagnostico (x ej. Artrocentesis=1/1000 a 1/15000).- Trauma penetrante.

¿Qué preguntarle al pacte con sospecha de AS?- Tenemos que saber si hay una enfermedad previa de la articulación: puede tener una prótesis de rodilla o haber sido operado (cirugía).- Antecedente Reumatologico: el paciente puede tener antecedentes de gota, AR, pseudogota, condrocalcinosis, etc.- Estados de inmunosupresión: puede estar Inmunosuprimido, ser usuario de corticoides, VIH, quimio, trasplante de órgano solido, posoperatorio, etc.- Usuario de dogas IV- Artrocentesis o infiltración reciente con corticoides- Siempre hay que preguntar por ETS¿Se dan cuenta que en el caso el paciente efectivamente es diabético y usuario de drogas IV.Entonces, hay FR que hay que preguntar, porque hacen que una infección sea más probable.

FR que hacen mas probable una AS- Mayor de 80ª- DM- Presencia de prótesis de articulación (cadera o rodilla).- Qx reciente de la articulación- Infección de la piel- Artritis séptica previa- Infiltración intra articular reciente- VIH o SIDA- Abuso de drogas IV- Insuficiencia renal terminal en hemodiálisis- Insuficiencia hepática avanzada- Hemofilia con o sin SIDA- Enfermedad de células de Sickle- Neoplasia- Hipogamaglobulinemia (suceptibles a infecciones por Micoplasma)- Deficiencia del complemento (suceptibles a infecciones por Neisseria)- Bajo nivel socioeconómico con muchas comorbilidades.Si se asocian 2 de estos factores, el riesgo de AS se incrementa 15 veces respecto a un individuo normal.Nuestro paciente efectivamente tiene 2; hay alto riesgo que sea una AS.Pacientes con AR y prótesis tienen efectivamente más riesgo de tener AS; con infección articular.El riesgo de AS se incremente si la articulación tiene un daño previo.Incidencia 28x105 en AR y 40x105 con prótesis articular.

En el Caso 1: Tenemos historia, ex fsc y laboratorio compatible (tenía VHS, leucocitosis), FR presentes

¿Ahora qué?a) El dg de AS es claro, esta bien fundamentado (tiene historia, ex fsc, laboratorio y FR compatibles) y se puede empezar el tto.b) El pcte requiere de una punción articular (artrocentesis) para confirmar el diagnostico y aislar el patógeno.c) El cuadro orienta a una alergia cutánea. El pcte puede irse a la casa con Clorfenamina.Respuesta: hay que hacer punción articular, si tiene una AS no se puede ir con ATB para la casa.

Hay hartas cosas que quiero que se graben:La AS es una emergencia medica.En general presentación aguda, que corresponde a una monoartritis.El dg de artritis séptica se hace con el estudio del liquido sinovial.El concepto que tienen que guardar en la cabeza es Monoartritis es = a punción.Si hay otra cosa que tiene que saber es a distinguir los 4 tipos de liquido articular.

Liquido articular

Medición

Normal No inflamatorio/Degenerativo (p.ej artrosis)

Inflamatorio(Ar, enf del mesénquima, que da sinovitas)

Séptico Hemorrágico

V (ml) <3.5 Frecuentemente>3.5 Frecuentemente>3.5

Frecuentemente>3.5

Usualmente>3.5

Claridad

Trasparente Trasparente Translucido-opaco

Opaco Sanguinolento

Color Claro Amarillo Amarillo a opalescente

Amarillo a verde Rojo

Viscosidad

Alta Alta Baja Variable Variable

Recuento de glóbulos blancos, por mm3

<200 200-2.000 2.000-100.000 15.000-100.000* 200-2.000

Porcentaje de PMNs

<25 <25 ≥50 ≥75 50-75

Cultivo

Negativo Negativo Negativo Frecuentemente Positivo

Negativo

Proteínas totales, g/dl

1-2 1-3 3-5 3-5 4-6

Glucosa, mg/dl

Cercano a la cantidad en sangre

Cercano a la cantidad en sangre

>25, menor que en la sangre

<25 mucho menor que en la sangre

Cercano a la cantidad en sangre

Séptico muy similar a inflamatorio: pero uno es más opaco y el liquido inflamatorio probablemente el recuente de glóbulos blancos en el liquido y el recuento de PMN va a ser mayor y ojalá cultivo positivo, para confirmar el diagnostico.

Liquido articular, algunas consideraciones- A mayor recuento leucocitario, mayo probabilidad de AS (artritis séptica)si hay recuento de GB>50.000---OR 3.1pero si los GB>100.000---OR 10.4 (hay mucho mas riesgo)Un paciente con Gota o condrocalcinosis (LA inflamatorio) puede tener una artritis séptica en forma concomitante. No engañarse con los antecedentes del paciente. Uno se puede confundir si el paciente dice que tiene una gota y llega con la rodilla hinchada, uno podría pensar que claramente tiene una crisis de gota más; pero este paciente a pesar de sus antecedentes, puede tener una AS, más aún puede tener en forma concomitante, al mismo

tiempo, una crisis gotosa o cristales en el liquido articular y aun así ser una infección. No se engañen, si hay una enfermedad microcristalina al lado de la sospecha. La infección siempre lleva la prioridad e igualmente hay que confirmarla.Por lo tanto, la presencia de cristales en el liquido no descarta infección y es fundamental siempre obtener los cultivos.

Microbiología: rendimiento de cultivo

Sangre (HMC) Liquido sinovial Gram+/- 50% 80-90% 50-70%

Ustedes ven que el rendimiento de la AS en el liquido sinovial es bastante buena 80-90% en que podemos rescatar el patógeno de ahí.Los hemocultivos no siempre son de tan buen rendimiento.El gram y el liquido también nos da el diagnostico o la primera pista.

- La infección mas frecuentes son por stafilococco y streptococo- Lo mas frecuente son las infecciones por G(+) 75-80%- Las infecciones por G(–) son menos f 15-20%

- El germen mas f en la AS es el staphylococcus aureus y esto es lo necesario que sepan, el resto son perlitas de la bacteriología:- La bacteriología puede cambiar un poco si el enfermo tiene una prótesis.- El Streptococcus Beta hemolítico grupo B (S. Agalactie): es mas invasivo en ancianos, especialmente en aquellos con diabetes, cirrosis y enfermedades neurológicas debilitantes. Se encuentra con alta frecuencia bacteriemia y enfermedad poliarticular-los enfermos pueden tener compromiso de mas de una articulación- (30%).- La Salmonella u otras enterobacterias G(-), en general están asociado a 2 condiciones de riesgo: adultos mayores con alguna condición debilitante crónica y a jóvenes usuarios de drogas IV.- Brucella artritis que afecta cadera, sacroiliaca; en general son mas inferiores; hay que sospechar consumo de queso de cabra no pasteurizado y en funcionarios de mataderos.

Tto de AS- 3 pilares principales- ATB- Drenaje articular: limpia lo que el ATB no puede, los restos, etc. Sino lo limpias el paciente nunca va a salir adelante.- Kinesiología/terapia física: de tal manera que el paciente pueda superar el episodio infeccioso sin tener secuelas funcionales.El tto es sinérgico.

Como cualquier otra infección grave, es necesario un Tto precoz, lo que representa un factor pronostico importante de éxito. Entre mas precoz , mayor probabilidad de éxito.Objetivo: prevenir secuelas funcionales y prevenir mortalidad en poblaciones susceptibles (ancianos, inmunosuprimidos, etc.)

Comenzar con tto empírico (staphylo y strepto, que son las sepas mas frecuente) y luego proseguir según confirmación del Gran y el cultivo.

Alternativas de tto, en el contexto de las cepas más frecuentes (cocos G(+)):- Cloxacilina 2g cada 6hrs e.v- Cefalosporina de 1era generación (cefazolina 1gr cada 8hrs)- En el caso de sospecha de Stapyhlococcus metacilino resistente (SAMR) Vancomicina 30mg/kg fracc cada 12hrs.En caso de G(-)- Cefalosporina 3era generación: Cefriataxona 2gr/dia o Cefotaxima 2gr ev cada 8.

Tiempo total de tto con AS: tto IV x 14d, luego se puede pasar ATB oral hasta completas 4-6sem de tto total

En respuesta a una pregunta: estos pacientes se mueren de la sepsis, es la causa de muerte.En general son infecciones monomicrobianas.

Caso 2Hombre 22a, sano.Desde hace 3s con dolores articulares migratorios (primero muñeca derecha, luego codo izquierdo, rodilla derecha, tobillo derecho) y ha notado unas vesículas pequeñas en dedos y ortejos.En historia dirigida se detecta secreción uretral ++Punción articulación liquido articular: inflamatorio, con cultivo negativo, sin cristalesMuestra secreción uretral: gram positivo para diplococo gram (-)

Artritis gonocócica (AG)- Artritis infecciosa, bacteriana, por Neisseria gonorrae

Características Gonocócica SépticaPaciente tipo Joven, sexualmente activo,

la mayoría mujeres (tiene mayor FR)

Recién nacidos o adultos con enfermedades crónicas (DM, AR, AO)

Presentación En general no es monoarticular, sino poliarticular.Hay una Poliartralgia migratoria (duele una articulación, se le pasa, le duele otra; en general duele unos cuantos días cada articulación, hay un tiempo de latencia, luego otra), puede estar asociada a lesiones cutáneas (dermatitis) o tendosinovitis (inflamación de los tendones), fiebre.

Monoartritis

Patrón de afectación articular

Poliarticular 50% Oligoarticular 90%

Cultivo (+) Menos del 50%El cultivo de liquido articular tiene muchísimo menor rendimiento. Si se sospecha AG, el gonococo hay que ir a buscarlo fuera de la articulación: en la secreción uretral, orina o en la sangre; no en la articulación. Puede buscarse también en genitales, faringe, piel, por que el liquido articular tiene menor rendimiento.

Casi en 90%

2 formas clínicas de la AG

Poli articular Mono articularCuadro sistémico, poli artralgias migrantes, fiebre, exantema cutáneo transitorio (papulas, petequias, vesículas o pustulas) y

Como artritis séptica común y corriente (monoarticualr), con cultivo (+) para gonococo.

tendosinovitis.Se busca agente en sangre (gonoccemia), genitales, faringe o piel.Generalmente el cultivo del liquido articular es negativo (bajo rendimiento)

- Se tratan igual, no hay cambios en el tto, sin embargo tienen que saber que existen estas dos formas de presentación y que n ose les pase a forma poliarticular, por que es muy característica (joven, sexualmente activo, polialtralgias migratorias, dermatitis, sinovitis)

Cuadro clínico:- Fiebre calofríos- Artralgias 50%: poliartritis migratorias de rodillas, codos, articulaciones distales, respeta esqueleto axial.- Lesiones de la piel 75%: indoloras, en extremidades y tronco, raro en cara, 5-40 ,pueden ser papulas o maculas pequeñas, vesículas, pústulas con contenido hemorrágico, cultivo gonococcico negativo.- Tendosinovitis 65%: en general son multiples: muñeca, dedos manos y pies, talón.

Laboratorio- Liquido sinovial (Thayer-Martin), sobretodo en forma poliarticular, tiene baja rendimiento: diplococos G(-) intracelular 25%- PCR (reacción en cadena polimerasa) puede ser un poco mas sensible (hasta 80%)- Sino, se estudian mucosas en pacientes con infección gonocócica diseminada (IGD): en hombres secreción uretral (50-70% cultivos (+)) y en las mujeres la mucosa cervical (80-90% cultivos (+)), aquí claramente el diagnostico mejora.En general se obtiene un liquido con características inflamatorias, pero con cultivos negativos.

Mujeres- La Infeccion gonocócica diseminada (IGD) es 4 veces mas f en mujeres- En mujeres portadoras cervicouterinas de gonococo, el riesgo de IGD es mayor en: ciclo menstrual, embarazo, periodo post parto. Las mujeres portadoras asintomáticas también se tratan.

(Tto:Azitromicina)

Caso 3Mujer de 24 años.Historia de poliartralgia de manos y dedos (MCF, Inter falángicas proximales (IPP)) de 4 s de evolución.Vio un dr. que le pidió un FR, que fue negativo.La derivan a su consultan y la paciente refiere que hace una semana aparecieron unas manchas en las piernas y algunos ganglios en el cuello (adenopatias).

Artritis virales- Muchísimo menos f que las bacterianas- Artritis por infección directa por infección viral (esto es raro) o indirecta por reacción inmunológica, que como fase prodrómica o como pate de la sintomatología de la fase clínica del virus, origina dolor articular. - Para diferenciarlo bien de la AS, a un lado esta la AS con dolor agudo y monoarticular y del otro está la artritis viral de evolución subaguda (no crónico), de algunas semanas de evolución y poliarticular- Son poliarticulares- Duración mas larga de 6 s a veces dg diferencial de AR- liquido articular: mucho menos inflamatorio, menos leucocitos y de predominio mononuclear, en vez de predominio neutrofilico.- Las mas frecuentes son x rubeola y parvovirus B19

Agentes infecciosos, algunas características clínicas de cada uno:- Rubeola: Manifestación bien frecuente de la infección. 50% de las mujeres tiene artritis en fase prodrómica. En general poliarticular de articulaciones pequeñas. Manos y menos frecuentemente muñecas y tobillos. Se presenta con Rash y linfadenopatia.- Parvovirus B19: Frecuente en mujeres jóvenes. Poliarticular de pequeñas articulaciones (IPP, MCF), simétrico y asociado a rash. Puede pasar por AR. Puede durar varias semanas. Diagnostico se establece por clínica + IgM positiva para agente viral.-Hepatitis B: Hasta un 20% de los pacientes con infección aguda x VHB desarrollan artritis que ocurre antes de la hepatitis ictérica. Oligoarticular simétrica, predominio en manos. En VHC puede verse artritis, pero en el contexto de una CRIOGLOBULINEMIA mixta (por razones inmunologicas).- Parotiditis: ocurre en menos del 1% de los casos. Afecta a grandes y pequeñas articulaciones.

Chinkungunya- Infección emergente muy frecuente en África y Asia; algunos casos en Europa desde hace algunos años.- Es el mismo vector/insecto/mosquito que lleva el dengue.- Este virus, que es un virus de la familia arboviridae y que se llama chikungunya, entró en America, según la arthritis and reumatology, del 2015, donde reportan que durante el 2014 entro a las Americas: EEUU, caribe y los únicos países que están libres de la enfermedad en Sudamérica son Chile y Uruguay.- en un paciente que viaja desde el extranjero, eventualmetne con una artritis, mialgias, alteraciones cutáneas, afección de pequeñas articulaciones y a veces pueden simular una AR seronegativa. Hay que tenerlo en cuenta porque duran entre 6-8sem.(anécdota)

Artritis por hongos/Micobacterias- Las artritis infecciosas por hongos son muy infrecuentes- Son crónicas- En el caso de las micobacterias, el agente usual es x M. Tuberculosis, que da artritis monoarticualr progresiva con pocos síntomas sistémicos. El compromiso mas conocido es el

axial, conocido como el mal de Pott: espondilitis con destrucción total del cuerpo vertebra. El dg se hace por histología obtenida por punción (granuloma activo) y cultivo.- Algunos hongos se asocian infrecuentemente a artritis crónica: coiccidiodes y sporothrix. Diagnostico por cultivo.

En resumen:- La artritis séptica es una emergencia medica.- La localización mas f es la rodilla.- El germen mas f es el S.Aureus.- Toda monoartritis requiere artrocentesis.- En pctes jóvenes, sexualmente activos, acordarse de la artritis gonocócica: sobretodo aparición poliarticular, sinovitis, artritis migratoria.- Las artritis virales dan cuadros mas arrastrados, subagudos y poliarticulares.