apuntes de hematologia

Hematologia

Adenopatías benignasAnémias hemolíticasAnémia microcítica e hipocrómicaEnfermedades plasmocelularesHemorragía digestiva bajaHemostásiaLeucemia mielioide crónicaLeucemiasLinfómas ILinfómas IISíndromes mielodisplásicosTrombosis y embólia

Hematologia

http://hipocrates.tripod.com/apuntes/hematologia.htm [24/12/2000 04:22:12 a.m.]

http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/leucemias/

adenopatias benignas

Hoy vamos a hablar de compromiso ganglionar y enfermedades benignas de los ganglios.Quiero dejar claro que no es lo mismo. En el Farreras, en enfermedades ganglionares, salen10 o 15. En cambio, el compromiso ganglionar se ve en cientos de enfermedades. Elorganismo, para defenderse del medio inhóspito, recurre a muchos mecanismos (por ejemplo,hay barreras como el HCl del estómago para combatir las infecciones digestivos, pero tambiénestán los elementos sanguíneos como los neutrófilos, que combaten cuerpo a cuerpo con losmicrobios, y los linfocitos, que dirigen la guerra biológica en el organismo.) Los linfocitospertenecen al sistema linfático, que se compone, por supuesto, de los vasos linfáticos, losganglios, el bazo, el timo, las amígdalas, los folículos linfáticos digestivos.

¿Cómo se estudia el sistema linfático? Por lo menos, en la parte inferior de l cuerpo y laizquierda del tórax, los ganglios se pueden ver (en una radiografía) inyectándolos con uncolorante, que es el azul de metileno. En general, los ganglios están en número de 8 a 10(cuando no son funcionantes, pueden tener tan sólo unos milímetros). Los ganglios normalestienen 1 a 2 cms de diámetro. Hay una diferencia notable, en cuanto a tamaño y a arquitectura,entre los linfonodos normales y patológicos. Aquí, por ejemplo (diapo de Rx de gangliospatológicos) se ve un borramiento completo de la estructura ganglionar. Los linfáticos de laparte superior del cuerpo y del conducto torácico llegan a la región clavicular del ladoizquierdo. ¿Qué importancia tienen los ganglios supraclaviculares izquierdos? Que rara vezhay uno benigno o inflamatorio banal. Entonces cuando hay un ganglio supraclavicularizquierdo aumentado de tamaño, siempre se debe investigar su causa, buscando una lesiónde tipo maligno por debajo del diafragma.

Composición de un ganglio: Tiene una cápsula, linfáticos aferentes, irrigación (venas, arterias yvasos linfáticos conformando el hilio) y tejido linfático.

¿Cómo se produce el proceso de infección o cualquier proceso reactivo ganglionar? El agenteinfeccioso puede ser un virus, un protozoo, un microbio, etc. En la diapo que vemos, es unToxoplasma gondii, que es muy raro encontrar en un corte de ganglio. Frente al agenteinfeccioso, los monocitos transformados en macrófagos se encargan de fagocitar cualquierelemento extraño, sin importar su naturaleza, y de procesar el antígeno para presentárselo alos linfocitos. El linfocito posteriormente se va a transformar en plasmazellens, que va aproducir anticuerpos. En la parte periférica del ganglio, donde está el folículo, se produce lamultiplicación de todas estas células.

En esta otra diapo se puede ver la transformación del linfocito a plasmazellens (pasando porlinfocitos pequeños, inmunocitos y células hiperbasófilas), en que se producen numerosasmitosis. Esto se produce en un ganglio reactivo, que va a ser la manifestación inicial tanto delinfopatías malignas como benignas. Así, las adenopatías reactivas tienen un aspectopolimorfo característico.

Entonces, esto era para que tengan una idea de cómo se produce el proceso inflamatorio en elorganismo por parte del sistema linfático.

Antes eran muy frecuentes las adenopatías cervicales por infecciones bucofaríngeas (Vica,¿cuándo vas a ir al dentista?) porque no disponíamos de antibióticos para detener el proceso


http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/adeno_beni/ (1 of 5) [24/12/2000 04:22:31 a.m.]

inflamatorio. Entonces, en el ganglio encontrábamos pus (aviso que de ahora en adelante me voy a saltartodas las historias del Dr, que son entretenidas si uno está en su clase, pero que van a alargar demasiado el proceso depasar esta clase, y que no creo que aporten mucho a la gente que no estuvo ahí). Atacando oportunamente esasinfecciones con antibióticos, a lo más se observa una hiperplasia del ganglio reactivo. Encuanto a las enfermedades benignas, esto corresponde a una serie de células hiperbasófilas,que son las encargadas de llevar el mensaje desde el ganglio a diferentes partes delorganismo.

Rubéola

Enfermedad muy frecuente, que se caracteriza por un rash con poliadenopatías y ciertosfenómenos faríngeos y oculares, acompañados de un poco de fiebre, pero que generalmentees oligosintomática. Tanto así, que muchas veces el diagnóstico es retrospectivo, y sólo seencuentran unos ganglios pequeños en el cuello, bilaterales (a veces en la axila, y otras vecesen la ingle). ¿Qué se hace para saber si estamos frente a una rubéola o no? Primero, unexamen hematológico, donde lo característico es un 5 a 10% de inmunocitos (tienen un nombrepropio que no pude cachar, búsquenlo en los apuntes, pero según el Dr ahora se usa el término "inmunocitos"). Es fácilconfundir estos inmunocitos, que son linfocitos inflamatorios, con células de leucemia aguda.Si hay una duda mayor, se punciona un ganglio, pero esto generalmente no tiene objeto; seencuentra un aspecto que es característico de esta enfermedad y de la varicela. El tratamientoes sintomático, y se debe tener precaución de evitar el contacto con embarazadasespecialmente durante el primer mes de embarazo.

Mononucleosis infecciosa

Éste corresponde a un linfocito de Downey, que mide 18 a 20 micrones, no tiene contornosmuy redondeados como el inmunoblasto, sino irregulares, y a veces tiene nucléolos. Estaenfermedad es causada por el virus Epstein-Barr (EBV), que también es responsable dellinfoma de Burkitt. Produce una faringitis que puede ser eritematosa o incluso necrótica. Esmuy fácil confundir la mononucleosis infecciosa con leucemia aguda, porque se caracteriza porfiebre alta (39-40° C durante al menos una semana), múltiples adenopatías, anemia(hemolítica autoinmune) y plaquetas bajas. El diagnóstico se hace en jóvenes (niños,adolescentes y adultos jóvenes), raramente se puede presentar en la tercera edad,leucocitosis (20.000) con linfocitos de Downey, rara vez anemia y rara vez leucopenia. Tienenganglios de 1 a 2 cms en el cuello, axila, e inguinales (pero lo más común es cervicalesbilaterales), sensibles, que no supuran. Hay astenia, mucho compromiso del estado general, ycefalea casi intolerable.

Existen reacciones serológicas para el diagnóstico, algunas son con anticuerpos heterógenos(de ojo de buey, de cuy, de caballo, etc), y también hay específicas para el antígeno del EBV.Las específicas persisten por muchos años, en cambio las otras son pasajeras y duran 2 a 3meses. La complicación de esta enfermedad que hace serio su pronóstico es la ruptura delbazo por microtraumatismos. Por eso se recomienda a los pacientes evitar la educación físicapor 2 a 3 meses después de la recuperación de la enfermedad. Otras complicaciones, comolas neuríticas y del sistema nervioso central, son raras.

El tratamiento es sintomático, para bajar la fiebre y aliviar el dolor de cabeza. Si la fiebre y lacefalea son insoportables, se dan corticoides (1 mg/kg de peso durante una semana). Se dan



antibióticos si la enfermedad se complica, por ejemplo, con una infección estreptocócica.

El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con toxoplasmosis.

Toxoplasmosis

Es causada por el Toxoplasma gondii, protozoo descubierto en África en roedores y en Brasilen conejos. Tiene forma de plátano o medialuna y mide 7 micrones. Este microorganismo estámuy difundido en la naturaleza y en los animales. Su ciclo sexuado ocurre en el intestino delgatos, a veces en el perro. Del gato van por las deposiciones al agua, donde esporulan, y yasea del agua o directamente del gato, pasan al hombre. El toxoplasma se localiza por dondepenetra, si lo hace por vía oral, se va a encontrar en los ganglios mesentéricos. También hayotros mecanismos de infección: por accidentes en gente que trabaja en laboratorio,trasplacentaria, por transfusión o trasplantes.

Las adenopatías que se encuentran se llaman adenopatías sarcoides por su aspecto. Eldiagnóstico no se hace por punción ganglionar, pero ésta permite descartar enfermedadesmalignas. Eso sí, si se encuentra un toxoplasma en el ganglio, el diagnóstico es seguro, peroeso es muy, muy difícil y poco frecuente.

Se usan tres reacciones serológicas para el diagnóstico: RSF (reacción de Sabin-Feldman),RHA y RFC. Se hacen positivas como a las tres semanas, que es el tiempo que se demora elorganismo en fabricar anticuerpos, y luego se van negativizando, demorando entre 6 meses y2 años en desaparecer, o pudiendo persistir positivas por toda la vida. Se puede puncionar unganglio y hacer una inoculación en ratones que tengan títulos negativos de anticuerpos, peroeste procedimiento demora 1 a 2 meses, por lo que no tiene utilidad para el diagnóstico nitratamiento.

En el cerebro se pueden formar pseudoquistes, que son los que espués se reactivan con lostratamientos inmunosupresores o en el SIDA.

Tratamiento: la forma ganglionar no requiere tratamiento, se pueden tratar con sulfas, que sonmal toleradas, y como en general la enfermedad regresa espontáneamente, se prefiereobservar a los pacientes.

Enfermedad por arañazo de gato

No es indispensable que el paciente se contagie con el arañazo de un gato. Puedecontagiarse, por ejemplo, con una espina de rosa, siempre que un gato haya pasado por ahí.El agente es un bacterio pequeño. La enfermedad se caracteriza porque en el sitio del rasguñose produce una lesión granulomatosa, ulcerosa, que evoluciona en 2 ó 3 semanas, y secomprometen los ganglios regionales. El compromiso es exclusivamente de los gangliosregionales, es decir, la enfermedad permanece localizada. En la punción ganglionar, en la 1ªfase de la enfermedad, se ve una hiperplasia linfocitaria y células grandes epiteloideasagrupadas. En la 2ª fase, los ganglios supuran (el 50%, y el otro 50% regresa).

El cuadro es febril , de 1 ó 2 semanas, con fiebre muy alta, compromiso de los gangliosregionales. El diagnóstico se hace por:



Existencia de gatos1. Contacto con gatos2. Arañazo de gato3. Cuadro clínico4.

La punción ganglionar sí ayuda en esta enfermedad, pero no se hace siempre. En la 1ª fasese puede confundir con linfoma. Como prueba para confirmar, se hace unaintradermoreacción. Si a las 48-72 hrs se forma una pápula de más de 10 mm, se confirma eldiagnóstico. Si la pápula se forma antes, la reacción no es positiva, porque lo importante es lainmunidad retardada, así que se debe esperar a las 48-72 hrs. Para confirmar, también sirve elhallazgo del bacilo en la punción del ganglio o en las lesiones cutáneas. También existe unaforma crónica, menos frecuente, que puede durar meses o años.

Tratamiento: a veces regresa espontáneamente. Cuando los ganglios supuran, se puncionanhasta que desaparezcan completamente. Esta enfermedad deja inmunidad, por lo que no hayrecaídas. Los antibióticos pueden ayudar, pero el tratamiento es la evacuación de pusmediante la punción ganglionar.

Adenopatías hidantoínicas

La difenilhidantoína es un anticonvulsivante, que puede producir dos tipos de adenopatías: unaes con ganglios pequeños, rash, aumento leve de eosinófilos; la otra son los pseudolinfomas,con grandes ganglios, exantema, y fiebre de 40° C, con compromiso hepático y esplénico. Lospseudolinfomas hidantoínicos se confunden con linfomas. Pero hay casos de linfoma deHodgkin relacionados al uso de hidantoína.

Sarcoidosis

No se conoce su causa. Existe una forma localizada, que se ve en las piernas, son variaslesiones de tipo eritematoso, de color rojo-violeta, sensibles; y otra forma sistémica, de mayorfrecuencia, que compromete prácticamente todos los órganos. Hay una forma que esmediastínica-cervical, que es la forma ganglionar más frecuente, y que se presentahabitualmente con 8 a 15 ganglios pequeños en la parte alta del mediastino. La punción delganglio muestra células gigantes multinucleadas formadas por confluencia de histiocitos, que adiferencia de la tuberculosis, no tienen necrosis caseosa, y tienden a tener menos núcleos(además no se encuentra el bacilo de Koch y el PPD es negativo). El hemograma es pocoorientador, pero suelen tener hipercalcemia y gamma-globulinas muy altas. Hay compromisoocular, ganglionar, de glándulas salivales, hepatomegalia, esplenomegalia, en fin, puedecomprometer todo el organismo. La evolución es controlable con corticoides, sobre todo en laforma ganglionar. Los riesgos son la fibrosis pulmoar, bastante frecuente, y la transformación alinfoma no Hodgkin. Con corticoides, la enfermedad ganglionar remite rápidamente, en 3 a 4semanas.

Para el diagnóstico existe la reacción de Kvein, pero demora 2 a 3 meses, por lo que no es útilpara decidir tratamiento.

Tuberculosis ganglionar



Hoy en día es bien poco frecuente gracias al tratamiento actual de la tuberculosis. Se venganglios con tendencia a fusionarse unos con otros, a caseificarse y a fistulizarse. Ahora a lomás se presentan unos ganglios cervicales que se caseifican. Suele dar un poco de fiebre,compromiso del estado general y anorexia, pero es una enfermedad muy controlable con eltratamiento.

En la punción ganglionar se ven células de Langhans con centenares de núcleos dispuestosen empalizada. La 1ª etapa es la reacción del ganglio, es decir, la linfadenitis reactiva.Después los ganglios se van caseificando, formando el caseum. Encontrar el bacilo de Koches muy raro. El diagnóstico se hace entonces por los caracteres físicos (ganglios contendencia a apelmazarse), punción con células de Langhans y reacción del PPD. El PPD esdiagnóstico cuando da una pápula de más de 1 cm a las 48-72 hrs.

Tratamiento: esquema con 4 drogas por 2 meses, y después con 2 drogas hasta completar 6meses.

Misceláneas

Corresponden a otras estructuras que se pueden encontrar y que no son ganglios:Quiste linfoide: por obstrucción de los linfáticos eferentes (o porque no sedesarrolla en los niños). A la punción se obtiene linfa y unos cuantos linfocitos.

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Quiste amigdaloide: se forma de un resto de la amígdala, pero no incluyelinfocitos, sino sólo la parte epitelial. También se llama quiste branquial. A lapunción se saca una sustancia blanca que se confunde con caseum, pero enrealidad son células epiteliales planas y quistes de colesterol (como "vidrios deventana"). Los quistes amigdaloides deben operarse, teniendo cuidado de extirparcompletamente la cápsula, ya que sino ésta puede degenerar a un carcinoma.

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Glándulas salivales: las normales pueden tener transformaciones, como laenfermedad de Wharton(?) de la glándula submaxilar. Es una enfermedadcongénita, en que se ven linfocitos, células epiteliales, células cartilaginosas, etc.No degenera, se debe operar, y puede reproducirse.

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Lipomas: pueden estar en cualquier parte.❍

Goma sifilítico: se ve en sífilis terciaria.❍

Vaselinoma: contó la historia de una señora de 65 años, que para casarse con un joven de 25 años, seinyectó vaselina en una arruga del cuello, y la vaselina se le solidificó y quedó como pelotitas en el cuello(según el Dr, si le hubiera puesto un colorante verde hubiese parecido un collar de esmeraldas.) A lapunción se veían macrófagos, y todo lleno de grasa.

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Propiedad intelectual de los docentes de la Universidad de Chile, sede Oriente 1999.Cedido amablemente por la Central de Apuntes 5. Año de Medicina 2000 de la Universidad de Chile, Sede Oriente.

lafacu.com no se responsabiliza por el uso que otros o terceros, puedan darle a esta información.



ANEMIAS HEMOLÍTICASDr. Ricardo Vacarezza

La vida media normal de un glóbulo rojo es de 140 días, el concepto fundamental de lasanemias hemolíticas es que este glóbulo rojo vive menos, su vida media esta acortada y estopuede estar daco por dos causas:

Causas Corpusculares (el GR esta fallado). Extracorpusculares (el GR esta sano, "algo" lo mata)b.

I.- Anemias hemolíticas corpusculares

El corpúsculo puede "estar fallado" a varios nivelesMembrana (microesferocitocis familiar congénita)●

Enzimas ( G6PDH - piruvato kinasa)●

Hemoglobina (talasemia)●

Caracteristicas:Si ponemos los GR de un paciente con un defecto corpuscular en un paciente sano, losGR igual duran menos, por lo tanto tienen una vida media disminuídaindependiente del sujeto en el que se encuentre.

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Todas son congénitas o heredotarias, en mayor o menor grado. Estan presentesdesde que nacen y en varios miembros de la familia.

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Los síntomas aparecen en edades precoces de la vida.●

Fácil diagnóstico.●

Clínica:NO TODAS LAS ANEMIAS HEMOLÍCAS SE CARCTERIZAN POR MICROESFEROCITOS, estetipo de glóbulo rojo es característico de la microesferocitocis familiar congénita, el restotiene sus características propias.

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Reticulocitos elevados●

Anemia Leve a moderada●

Ictericia●

Pueden tener esplenomegalia●

Pueden existir microcitos hipercromos●

Algunas de estas anemias evolucionan en crisis, en especial las con defectos enzimáticos.Estas crisis pueden desencadenarse por infecciones, medicamentos o al comer Habas(Favismo, deficit de G6PDH)

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Para todas las anemias en general se considera el nivel de gravedad de acuerdo los gramos dehemoglobina:

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/anemias_hemo/ (1 of 6) [24/12/2000 04:23:00 a.m.]

Leve (10 grs.)●

Moderada (8-10 grs.)●

Severa (6-8 grs.)●

Severísima (menos de 6 grs.)●

Tratamiento:Hay un procedimiento que se utiliza en algunas ocasiones. Estos glóbulos rojos dañadosse destruyen mayoritariamente cuando atraviesan una zona complicada dentro de lacirculación como lo es el bazo, por lo tanto debe realizarse una esplenectomía. Los GRsiguen estando dañado pero al eliminar este obstáculo al paso aumentan su vida media.En la microesferocitocis familiar congénita es de regla e indicación absoluta, tanto es asíque si hacemos esté diagnóstico, le sacamos el bazo al paciente y éste no mejora, nosequivocamos de diagnóstico dado que el 100% de los pacientes con esta patologíamejoran después de este procedimiento. En los otros tipos también se plantea estetratamiento pero, en especial en las hemoglobinopatías, el resultado es incierto.

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Evolución:Además de la evolución en crisis que caracterizan a algunas de estas anemias esimportante recalcarque tienen una evolución crónica, con un aumento del tamaño delbazo e ictericia.

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II.- Anemias hemolíticas Extracorpusculares

En este tipo de trastorno los glóbulos rojos están sanos y su medio ambiente los destruye, sepueden dividir en:

Inmunológicas●

No inmunológicas●

A.- InmunológicasMediado por un mecanismo antigeno-anticuerpo, aquí hay anticuerpos específicos que sedirigen al GR y lo destruyen.

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Hay inmunoglobulinas contra el GR, específicamente contra los subgrupos Rh(generalmente). Estos son antígenos de superficie, como también lo son los antígenos A

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y B de los grupos sanguíneos clásicos.Existen tres posibilidades para la producción de este tipo de anemias:●

Aloanticuerpos o isoanticuerpos: Anticuerpos de distintos sujetos de la mismaespecie, aquí esta la clásica incompatibilidad AB-0 o la del Rh. La persona que es Rh(-)no tienen anticuerpos anti Rh, pero al entrar en contacto con el Rh(+) ahí formaanticuerpos, pero la persona que tiene grupo sanguíneo 0 (que no tiene ningún antígenode superficie) tiene desde que nace anti A y anti B, estas se llaman aglutininas naturales,ya que tienen anticuerpos contra algo que no tienen.

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Autoanticuerpos: El organismo en un momento determinado, por razones que nosabemos considera quesus propios GR son extraños y los comienza a destruir, existendos tipos:

b.

Primarias: Se producen sin explicación conocida.●

Secundarias: En este caso forma parte de otra enfermedad (LES, linfoma, cáncer etc.)●

Anticuerpos inmunoalérgicos: Aquí están presentes las drogas, éstas actúan comoantígenos incompletos (Haptenos) que más el antígeno de superficie de GR dan origen alanticuerpo.

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La gran característica de estos tipos de anemias hemolíticas es que tienenTest de Cooms positivo.

Test de Coombs: Test orientantivo que comprueba anticuerpos incompletos unidos a loshematíes del enfermo

Test de Coombs directo positivo:

Hematíes con Ac adheridos Suero de Coombs Aglutinación

Si tenemos un paciente con una anemia hemolítica, que tiene sus antigenos de superficie másinmunoglobulina y le agregamoa anticuerpos antiinmunoglobulinas (suero de coombs) al unirse



hacen visible un fenómeno de aglutinación. El grado de aglutinación se informar con cruces (+)de 1 a 4.

Cuando el fenómeno inmunológico es grande y la producción de anticuerpos es muy elevada seencuentran todos los sitios ocupados, quedan anticuerpos libres en el plasma que no puedenunirse, entonces sacamos el plasma de este enfermo (suero con anticuerpos incompletos) y losponemos en contacto con GR Rh(+), se incuba y deberían unirse a esos glóbulos rojos. Luegole agregamos el suero de coombs, a este procedimiento se le denomina Test de Coombsindirecto y por lo tanto, la presencia de un coombs indirecto (+) casi siempre un fenómenoinmunológico grave e intenso. Solo en casos excepcionales podemos encontrar un indirecto (+)y un directo (-), cuando el anticuerpo no tiene una gran afinidad por el antígeno y como alsacar el plasmase incuba se favorece la unión de los anticuerpos a los antígenos, pero engeneral un indirecto positivo siempre se acompaña de un directo positivo.

Características:En general se encuentran microcitos hipercromos●

Aumento de reticulocitos●

ictericia●

RARA la esplenomegalia●

Tratamiento:Tratar la causa (en el caso de las secundarias)●

En las primarias el tratamiento de elección son los corticoides (Prednisona 1 mg./kg/día),administrados en dos dosis, con este tratamiento entre un 30-40% mejoranespectacularmente.

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Fracaso en el uso de corticoides:No se puede controlar el fenómeno●

Se controla pero con dosis muy altas de corticoides no compatibles con un tratamiento alargo plazo (mayor a 20 mg.). La dosis inicial debe mantenerse dos o tres semanas luegode haber normalizado o alcanzado un nivel aceptable de hematocrito, para luegocomenzar un descenso lento.

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En los pacientes que no mejoran o en los que al bajar la dosis de corticoesteroides elfenómeno reaparece , el tratamiento de elección es la esplenectomía, no es unaindicación de primera linea sino que nace del fracaso del tratamiento y siempre es postuso de corticoides y se ha verificado el fracaso de éstos. Luego del procedimiento sedebe adminitrar una dosis de mantención generalmente de Prednisona.

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Otros Inmunosupresores como la ciclofosfamida e inmuran son útiles solo luego derealizar la esplenectomía.

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La utilización de plasmaféresis es muy discutible y es una medida heróica donde seeliminan los AC del plasma para darle más posibilidad de sobrevivir a los GR que están

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circulando. Es una medida de emergencia para dar tiempo de realizar otras terapias comoel uso de corticoides.

B.- No inmunológicas

Causas:Parásitos: En la malaria estallan los GR●

Bacterias: Estreptococo beta hemolítico, E. Coli, Perfringrens (abortos inducidos)●

Venenos: Culebras (bichas), araña de rincón.●

Mecánicos: Prótesis cardíacas, Coagulación intravascular diseminada (CID) y circulaciónextracorpórea.

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Características:Son intravasculares en general, distinguiéndose de las demás. Se rompen en lacirculación, en los tipos anteriores la destrucción se producía en el SER y en la circulaciónera mínima, por lo tanto se caracterizan por...

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Hemoglobinemia: Que es hemoglobina libre en la sangre●

A nivel del riñon hay también hemoglobinurea (orina color cocacola) que es captada enparte por los túbulos antes de salir, produciendo depósitos de Hemosiderina a nivelcelular (tardíos, entre 2-5 días post hemólisis) y saliendo por la orinaestas célulasdescamadas.

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No hay icteria (o es muy tardíos) en general los pacientes se ponen rojos●

La Hemoglobina puede estar normal, pero el hematocríto esta muy disminuído o puedeno haber hematocrito.

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Desaparece la Haptoglobina en la sangre, Ya que se satura de hemoglobina y se haceindetectable, apareciendo la Metahemalbúmina.

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Puede haber insuficiencia renal aguda (cristales de hemoglobina obstruyen y tapan).Escomún.

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En las mecánicas aparecen unos GR muy particulares, son losEsquistocitos, que más bienson fragmentos de GR que se destruyeron, es cosa de pensar en la velocidad que llevanlos GR al pasarar y literalmente estrellarse con la prótesis, un trombo etc. En todo casono todos los GR pierden por completo la hemoglobina, pero si quedan deformados y seven muy distintos a un GR normal. La presencia de Esquistocitos es casi patognomónicade hemólisis mecánica.

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En general las anemias hemolíticas intravascular tienen un curso agudo, a diferencia delas extravasculares que tienen, más bien, un curso crónico con crisis caracterizadas porictericias, esplenomegalia y anemia

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Pregunta de prueba: Características de la hemólisis intravascularhemoglobinemia●

disminución de la Haptoglobina●



Metahemalbúmina●

Hemoglobinurea y hemosiderina en la orina●

Preguntas finales...En la incompatibilidad de grupo clásico severo se puede producir una hemólisisintravascular, también puede darse en alguna primaria que sea tan grave que el SRE essobrepasado y no es capaz de captar toda la hemoglobina.

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Anemia Microcítica e Hipocrómica

Esta es la patología más frecuente del mundo. Los siguientes datos son para que se hagan una idea de suimportancia:

El 50% de las embarazadas tienen déficit de Fe●

El 20% de las mujeres en edad fértil tienen déficit de Fe●

Un 10-15% de los niños tienen un déficit de Fe●

Repaso del Metabolismo del fierro

Cada molécula de hemoglobina (Hb) necesita de dos átomos de fierro para ser sintetizada. Obviamenteun déficit de fierro va a provocar finalmente un déficit de Hb...

Los requerimientos de fierro diarios son 1mg para el hombre y 2mg para la mujer. Ahora, de cada 10mgde Fe que ingerimos, que es lo que se ingiere aproximadamente con una dieta completa, sólo vamos aabsorber 1 a 1,5mg. Verán que hay un estrecho margen entre lo que ingerimos y lo que necesitamos.

Alimentos ricos en fierro son las: Carnes rojas

Arvejas

Porotos

Lentejas

Acelgas

Espinacas

Alcohol (1lt tiene 10mg)

El fierro se absorbe en las primeras porciones del duodeno, aunque se ha demostrado que podríaabsorberse en todo el intestino, puesto que individuos sin duodeno pueden absorber el Fe dietario.

La vit.C posiblemente aumenta la absorción de Fe. El HCl también ayuda a la absorción, probablementepor la depuración que hace de las fibras.

La absorción del Fe depende de las necesidades, que se pueden medir por el porcentaje de saturación dela transferrina, que no supera el 30% en condiciones normales. Ahora, si éste porcentaje baja, seabsorberá más fierro dietario.

DIBUJO

Anémia Microcitica.

http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/anemia_micro/ (1 of 4) [24/12/2000 04:23:19 a.m.]

El eritroblasto incorpora Fe mientras sintetiza Hb. Si hay alteraciones de esta síntesis, y se absorbe másFe, éste se depositará en el citoplasma de los eritroblastos formando sideroblastos. Esto se ve en lashemoglobinopatías y mielodisplasias.

- El fierro que no se ocupa se deposita como ferritina, de donde puede ser rápidamente extraído.

- 1ml de sangre contiene 0,5mg de Fe.

Cuadro clínico

Propio de toda las anemias: Propio de la A. Microcítica Hipocrómica

Palidez1.- Pica, que son perversiones del gusto●

Taquicardia2.- Lengua depapilada y dolorosa●

Disnea3.- Coiloniquia: 1ro estrías transversales y después la uña en cuchara●

Somnolencia4.- Disfagia: Plummer-Vinson (membrana en parte alta del esófago)●

5.- Alopecia

Está en discusión si la sola definciencia de los depósitos de fierro, sin alteración del hematocrito, dasíntomas. A mi parecer (el del Dr.) sí los da.

Laboratorio

I. Hemograma

a) La baja de la Hb es proporcionalmente mayor que la del Hematocrito (normalmente la Hb multiplicadapor 3 es igual al Hcto, y en este caso no se cumple esto)

b) Glóbulos rojos 1ro chicos y luego desteñidos, es decir, microcíticos e hipocrómicos

c) Anisocitosis y Poiquilocitosis, es decir, de distintos tamaños y formas

d) Glóbulos blancos normales

e) Plaquetas normales o aumentadas (especialmente en los niños)

f) Reticulocitos disminuidos

II. Cinética de Fierro

a) Ferremia disminuida

b) Porcentaje de saturación de transferrina disminuido

c) Ferritina disminuida (lo que primero en agotarse son los depósitos)

d) Capacidad total de transporte de fierro aumentada, al contrario de lo que ocurre en las anemias porenfermedades inflamatorias crónicas como AR o LES.

III. Mielograma



NO ES NECESARIO!.

b) Hiperplasia eritroblástica con depósitos de Fe disminuidos

Patogenia de la Anemia

1.- Pérdidas de sangre por vía digestiva

Epistaxis●

Gingivorragia●

Úlcera gástrica●

Várices esofágicas●

Aspirina●

Hemorroides●

Hernia del hiato, sangran por desplazamiento (?!). Gran causa en pacientes de edad.●

Gastrectomía (provoca microhemorragias)●

Para tener un test de bencidina o de Guayaco (+), es necesario haber sangrado más de 5ml en 24hrs.

2.- Ginecológicas (por menstruaciones anormales)

Duración mayor a 7 días●

Uso de más de 10 toallas al día●

Cuando el sistema no controla el flujo●

Coágulos de más de 1cm●

3.- Pérdidas urinarias, son poco significativas

4.- Pérdidas pulmonares

5.- Otras

Déficit de ingesta de Fe●

Aumento de la demanda de Fe (en embarazo aumenta a 15mg/día, y también se requiere Ac fólico)●

Diarreas crónicas o síndrome de malabsorción●

Tratamiento

1) Eliminar la causa de la anemia

Suplemento de Fierro :2.

"La mejor dosis es la que tolera el paciente", dar entre 80 y 100 mg/día de Fe elemental, si es posible.Ojalá mantener una dosis de 100mg de Fe elemental por 2 meses después de normalizado el hematocrito(para corregir los depósitos), si es que hubo eliminación de la causa. Si no se elimina la causa, el pacientequedará con suplemento de fierro a permanencia.



Si la causa que no se pudo eliminar es de índole ginecológica, se puede dar una 1 tableta de Fe durantelos 5 días de la regla.

El fierro inyectable (VENOFER) es de excepción. Sólo se justifica si no se puede administrar por víaoral.

Nunca den fierro en una hemocromatosis. En esta enfermedad los individuos tienen una absorciónaumentada del fierro determinada genéticamente, pero un heterocigoto puede no manifestar laenfermedad hasta que aumenta la cantidad de fierro en su dieta, y si le dan suplemento de fierro...





Enfermedades Plasmocelulares(Mieloma y Macroglobulinemias)

MIELOMA

Es una enfermedad maligna de la médula de los huesos, que en un primer tiempo se identificó con variasde las células medulares, así es que se hablaba de mieloma mieloblástico, eritroblástico, etc.; Hasta quepor fin se identificó como célula característica al plasmocele inmaduro, maligno. Habitualmente elpalsmocele es una célula normal en la médula ósea, que interviene en la defensa contra las enfermedadesformando anticuerpos (célula plasmática. Linfocito B).

El primer paciente descrito, de apellido McBean, era un alpinista. Cada ascenso que hacía implicaba unacostilla fracturada. En ese tiempo la anemia, que es muy común en el mieloma por el compromisomedular con las células malignas, se trataba dándole a comer paciente una oblea con limadura de fierro, ylos dolores musculares se trataban con "ÁRNICA" (supongo que McBean padecía tb de anemia y doloresmusculares). Bueno, este enfermo terminó con una enfermedad que se llamó Mollites Osseun, quesignifica "hueso carcomido", pues esto es algo que ocurre en el mieloma. El médico que lo vio en esetiempo descubrió algo muy raro al hacer el examen de orina: la albúmina precipitaba al ser calentada atan sólo 40°C, en circunstancias de que la albúmina urinaria normal precipita a temperatura de ebullición(100°C). Luego de un examen muy prolijo descubrió que ésta era una albúmina especial, de un pesomolecular muy bajo: entre 50.000 - 200.000 Kd; que hoy conocemos como proteína de Bence-Jones,cuya característica es precipitar entre 40 y 60°C.

La importancia de la albúmina de Bence-Jones es que implica un pronóstico más maligno del mieloma,porque se deposita en los túbulos renales junto con el calcio, el ácido úrico y células descamadas;formando un tapón en los túbulos que lleva a la insuficiencia renal. En este tipo de mieloma de cadenaslivianas (albúmina de Bence-Jones*) el paciente no dura más de 1 ó 2 años, en circunstancias que losotros mielomas duran entre 3 a 5 años, salvo excepciones.

Siguieron los descubrimientos y Kahler hizo la descripción general de la enfermedad, que pasó allamarse "enfermedad de Kahler". Ahora, claro, los rusos le llaman "enfermedad de Lusinski", y lositalianos de otra manera... (Aquí el doctor cuenta de cómo casi se hace famoso con el cráneo de una momia que pareceque tenía mieloma, pero el padre Le Paige no le prestó el cráneo para cerciorarse...)

Las lesiones características del mieloma son las Geodas, pequeñas destrucciones circulares de hasta 1cm,de los huesos, que a veces son confluentes como los huesos de la pelvis (recuerden sus pasos de anatomía...)llegando a tener varios centímetros. Son únicamente osteoclásticas, sin atisbo de nueva formación dehueso, aunque pueden acompañarse de fibrosis. Esto las diferencia de las lesiones por cánceresmetastásicos, en que sí puede encontrarse nuevo hueso formado.

El primer caso en Chile, el telefonista de la posta, sufrió una fractura de tres costillas por un codazo. Eraun paciente con proteinuria (compromiso del riñón), sin edema y sin HTA, pero tenía insuficiencia renal.Se le hizo una punción esternal y se confirmó el diagnóstico de mieloma.

__________

Para los que se enredaron con esto: Los anticuerpos tienen 4 posibles cadenas pesadas (M,G,A,D) y 2 posibles cadenas

Enfermedades Plasmocelulares

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livianas (κ , λ ). Los clones malignos no siempre producen en exceso anticuerpos completos, a veces sólo producen lascadenas livianas. Es entonces cuando queda la embarrá, porque estas cadenas se filtran, depositan en los túbulos (con IRulterior), provocan la precipitación de las proteínas urinarias a 40° y la alteración de la electroforesis de proteínas urinarias.Esto último lo revisé. Ahora, al parecer el término de albúmina modificada o albúmina de Bence-Jones es porque alexamen de albúmina ésta parece alterada; o de tipo histórico, pues las dichosas proteínas livianas son cadenas livianas deanticuerpos (kappa o lambda). Y al &#! %#A !! que no le guste la explicación...

EpidemiologíaLa frecuencia del mieloma ha ido en aumento en todo el mundo. Hace 20 años teníamos 0,6 casospor 100.000 hab; ahora tenemos 2 por cada 100.000, o sea, su frecuencia se ha casi cuadruplicado,igual que con el linfoma no Hodgkin.

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Su prevalencia en hombres y mujeres es más o menos la misma●

mayor prevalencia en la 3ra edad (se ve, eso sí, entre los 40 y 60 años)●

Cuadro Clínico

1.- Dolores óseos crónicos y persistentes. Generalmente en columna dorsal y lumbar.

2.- Síntomas comunes a toda enfermedad neoplásicas: Anorexia

Baja de peso

Palidez(anemia)

3.- A veces, fracturas patológicas

Exámenes

I. Radiografía, que puede mostrar:

Osteoporosis generalizada, pero más evidente en la columna.

b) Infiltración del tejido esponjoso de los huesos; porque los plasmoceles malignos se asocian aosteoclastos.

c) Fracturas en la columna, que pueden producir compresiones medulares o radiculares(tratamiento urgente). También pueden haber fracturas de costillas, de clavícula, de radio u otras.

d) Cráneos llenos de géodas. Es muy frecuente. Éstas alcanzan a veces gran tamaño, y como laproliferación del mieloma es hacia afuera, estos pacientes nunca presentan cefalea.

e) Tumores por proyección de la médula ósea (raros)

Una paciente llegó una vez con un tumor en la mama y la mandamos a rayos, y en el camino se lafracturó el húmero. Podría pensarse que ella tenía un cáncer de mama con metástasis ósea, pero alpuncionar la mama encontramos células de mieloma. Falleció a los 2 meses.

P: ¿Tenía plasmoceles malignos en la mama?

.



Dr.: Claro, las células llegaron a la mama por propagación al romperse un hueso afectadoadyacente. Hemos tenido enfermos con propagación a toda la pared torácica por fracturas decostillas. El mieloma muy rara vez da metástasis a distancia, sólo en el 1-2% de los casos lascélulas del mieloma salen a la circulación.

II. Hemograma, puede mostrar:

a) Anemia central. La médula no responde con reticulocitos (distinto de la anemia porsangramientos o hemólisis), y es refractaria al tratamiento.

b) Leucopenia, por invasión de la médula ósea por las células del mieloma.

Trombocitopenia, a veces. Pero estos pacientes rara vez sangran.b.

Frotis, muestra glóbulos rojos en rouleaux, porque las proteínas del mieloma (carga +) recubren alglóbulo rojo (cargas -), descargándolo y provocando que se apilen unos con otros.

III.

IV. VHS, muy aumentada por la presencia de rouleaux. En sólo 15 min. los eritrocitos llegan a 100 o150 (el tope). Esto ayuda al diagnóstico.

Teniendo todos los datos anteriores deben pedir:

V. Electroforesis de proteínas plasmáticas

El mieloma habitualmente cursa con alzas de IgG, puesto que afecta preferentemente a clonesproductores de IgG, que son la mayor parte (Las IgG corresponden al 60-70% de las inmunoglobulinas).En segundo lugar se aprecian mielomas con alzas de IgA, y en tercer lugar con alzas de IgD. Si seproducen alzas de IgM (otra estirpe afectada), ya no hablamos de mieloma sino de macroglobulinemias.Las IgE aumentan en los procesos alérgicos (El Dr. seguramente dice esto para dar a entender que las IgE noaumentan en los mielomas).



Las electroforesis de proteínas plasmáticas son las que están debajo de "suero". Las otras son de proteínas urinarias.

La forma ancha de la región gama (de las Inmunoglobulinas), en la electroforesis se debe a que en ella sedisponen diferentes Ig que han actuado contra diferentes infecciones; a diferencia de la región de laalbúmina, que es aguda puesto está formada por un mismo tipo de proteína. Pero cuando hay aumento deuna IgG particular producto de un sólo clon maligno (puede ser cualquier Ig, sólo que IgG es más frecuente), seve una imagen anormal en la electroforesis de proteínas: hay un alza aguda en la región gama. Esta IgGalterada sustituye a las Ig normales, y es por eso que estos pacientes sufren de muchas infecciones,especialmente neumonias a repetición por neumococo. Existe un mieloma α 2 que no toma las Ig (regióngama), y estos pacientes tiene menos infecciones.

Después de la electroforesis uno debe cuantificar la IgG. Normalmente se tienen 1500–2000 (la unidad nola dijo) de IgG, pero un paciente con mieloma puede tener 4000-5000. Antes se usaba la cuantificación deinmunoglobulinas para hacer el pronóstico del mieloma, ahora se usa la β 2 macroglobulina, que sirvepara evaluar el efecto del tratamiento sobre el paciente.

El linfocito pasa por muchas etapas, entre ellas el inmunoblasto, célula grande y basófila; y termina conla formación del plasmocele, que forma anticuerpos y que puede provocar mieloma.

Los osteoclastos son células destructoras de hueso, que son activadas por las células del mieloma. Estosse ven como células gigantes y de varios núcleos.

Los osteoblastos son células formadoras de hueso, pero no trabajan en al mieloma, a diferencia de lo queocurre en las metástasis óseas. Tienen un núcleo excéntrico, un citoplasma hiperbasófilo y rara vez tienennucleolo. Son más grandes que las células del mieloma.

P: ¿Los osteoblastos sirven para hacer el diagnóstico diferencial entre metástasis y mieloma?

Dr.: Sí, porque en el mieloma sólo hay osteoclastos.

La célula del mieloma es el plasmoblasto (plasmocele inmaduro), con núcleo más central, cromatina fina



y un enorme nucleolo. Esta célula es diagnóstica. Si yo tengo entre un 10-15% de plasmoceles en lamédula ósea, y estos están maduros, entonces no hay mieloma. Pero si veo un plasmoblasto, altirohablamos de mieloma, aunque haya menos de un 15% de plasmoceles (sobre un 15% de plasmocelestambién es diagnóstico).

El único diagnóstico seguro de mieloma se obtiene al puncionar la médula ósea. El diagnóstico típico sehace entonces en un paciente de edad, con fracturas patológicas y cuyo mielograma muestraplasmoblastos con Ig en sus vacuolas, que es otro hallazgo característico. En 1-2% de los casos éstas Igquedan retenidas ahí, provocando un mieloma no secretor. Para diagnosticar estos mielomasno-secretores se hace inmunofluorescencia con suero anti-IgG y fluoroseína.

El mieloma de las cadenas pesadas IgG e IgA son un 60%. Y el de cadenas livianas, Bence-Jones (+), esde un 10-15%

Complicaciones del mieloma

1.- Hipercalcemia. Que cursa con vómitos, palpitaciones, fenómenos neurológicos que van de lasomnolencia al coma, poliuria primero y oliguria después.

2.- Sd de hiperviscosidad

3.- Leucemia aguda. Muy raro (2-3% de los casos)

4.- Daño renal. Como ya les decía antes, la albúmina, el calcio y el ácido úrico se depositan en lostúbulos provocando una nefropatía obstructiva e insuficiencia renal. Esto es más frecuente en losmielomas de cadenas livianas (entre estos, son más frecuentes los de cadenas λ que los κ ). Estospacientes se mueren en un lapso de 1 año, y con plasmaféresis sólo aumentan su sobrevida en 6 meses o1año más.

Tratamiento del mieloma

Drogas citostáticas:

El primer tratamiento que demostró ser efectivo fue con alquerán, que es mostaza-fenil-alanina. Sedescubrió en la segunda guerra mundial cuando vieron que algunos soldados cuyos uniformes tenían unalínea con este compuesto, tenían un recuento de blancos de 1500 o menos, y algunos se morían deneutropenia. También dentro este grupo están el leuquerán y el biterán, pero el alquerán sigue siendo ladroga de primera línea. Normalmente se asocia a prednisona en los pacientes con dolor.

La dosis de Alquerán es de 1mg por Kg repartido entre 5 a 7 días (si el individuo pesa 70kg, serán 10mgpor día, por 7 días). Esto se usa en curas mensuales, es decir se repite cada 3 o 4 semanas, tiempo quedemora la médula en recuperarse. El tratamiento se hace por 2 ó 3 años y luego se suspende para ver si elpaciente curó, lo cual es poco probable.

No todos los mielomas se tratan en el momento del diagnóstico. Si el paciente está asintomático, notiene fracturas y sólo presenta osteoporosis, se tratará la osteoporosis con fijadores del calcio, calcitonina,calcio y hormonas. En ocasiones conviene hacer radioterapia dirigida a la columna, para estabilizar esas



lesiones y así evitar una fractura con probable compresión medular. El tratamiento del mieloma(alquerán...) en estas condiciones le quita al paciente 2 ó 3 años de vida, porque éste se hará resistente.

En anatomía patológica encontramos cráneos cribosos y fracturas de vértebras, que, a diferencia de lasprovocadas por la TBC, respetan los discos intervertebrales.

MACROGLOBULINEMIAS

También se le llama enfermedad de Waldenström. Es una enfermedad bastante rara que se presenta enpacientes de 60-70 años.

La molécula de macroglobulina (IgM) pesa como 1.000.000 (¿Daltons?), es decir, como 4 IgG. Por esto lasangre se vuelve espesa, aumenta su viscosidad de 1-2 a 5-6. Esto explica los síntomas clásicos.

Cuadro clínico

1- Astenia, por falta de oxigenación cerebral

Disnea, porque falta irrigación en el pulmón.2.

Taquicardia, porque aumenta el trabajo cardíaco.3.

Trombosis.4.

Molestias digestivas.5.

Meteorismo6.

Hemorragias, principalmente digestivas, por distensión de vasos. Recuerden que a una persona conhemorragias digestivas sin causas hay que hacerle un mielograma.

7.

Visión Borrosa: al fondo de ojo se ve una mácula muy congestiva, como si tuviera un velo.Además se ven "venas en salchicha" por aglutinación de glóbulos rojos, y las arterias se ven comosi tuvieran pimienta.

8.

La macroglobulinemia primaria es la enf de Waldenström, pero existen también algunas secundarias aleucemias linfocíticas crónicas (LLC) y a linfoma no Hodgkin.

A diferencia del mieloma, la macroglobulinemia:

a) No da osteoporosis ni fracturas patológicas

b) No tiene células de mieloma, pero sí tiene una infiltración linfoplasmocelular con plasmocelesmaduros con aspecto de linfocitos pequeños con núcleo excéntrico. Aparentemente parecen benignos. Aveces, la médula ósea tiene un aspecto sospechoso pero hay que puncionar el bazo para hacer eldiagnóstico.

c) Se disemina bien por vía sanguínea

d) Se observa compromiso de ganglios, que en un primer período no son de linfoma ni de LLC. Secaracterizan por su aspecto linfoide y su tamaño.

e) También hay compromiso de bazo, hígado y médula ósea.

Hemograma



1.- Anemia central hiporregenerativa

2.- Leucopenia (la leucocitosis con linfocitosis orienta a una LLC)

3.- Trombocitopenia

Esta pancitopenia es por la ocupación medular. A veces se pueden ver linfocitos pequeños con núcleoexcéntrico, que orientan al diagnóstico.

Electroforesis de prots: Da una imagen monoclonal de base estrecha, de IgM.

Pronóstico: Tienen un curso fatal. 4 a 6 años de sobrevida.

Tratamiento

1.- Plasmaféresis, sirve para sacar IgM circulantes y disminuir la viscosidad de la sangre. Se sacan 3 a 4lts de plasma, de a 500ml repetido 2 a 3 veces por semana. Como se pierde albúmina en el proceso, éstadebe ser repuesta, con plasma corriente para el pobre o con albúmina humana para el rico ($200.000).

2.- Leuquerán, para actuar sobre los linfocitos y evitar que luego de la plasmaféresis se produzca unrebote y vuelva a aparecer la macroglobulinemia. El leuquerán puede asociarse a prednisona, que inhibea los linfocitos circulantes y a los que están en el tejido linfático.

NOTA:

La radioterapia o extirpación del bazo no sirven para nada.

ComplicacionesCon el tiempo estos pacientes pueden desarrollar linfoma.●

La IgM en general no da compromiso renal, porque no pasa a los tejidos. Pero en ocasiones sedesdobla en IgG (?!!), pudiendo dañarlo (Esto último está textual. Me explicaron después que la IgM daña alriñón cuando se desdobla de su forma pentamérica, que es muy grande, a unidades de IgM, más pequeñas. No esque se convierta a IgG...).

●





Hemorragia digestiva baja

Es aquella hemorragia que ocurre bajo el ángulo de Treitz (donde se une la tercera porción delduodeno con el yeyuno). Se manifiesta por eliminación de sangre por vía anal, con un aspectofresco, semidigerido o como pseudomelena, pudiendo estar mezclada o no con deposiciones. Elaspecto de la hemorragia es importante porque puede tener implicancias semiológicas oetiológicas. Lo mas importante es que puede ser de cualquier magnitud y saber si su origenesta por sobre o bajo el ángulo de Treitz.

La mas importante es la hemorragia masiva, ya que compromete el estado hemodinámico delpaciente en un tiempo breve. Masiva ocurre cuando se pierde el 20% del volumen circulatorio,hay taquicardia, sudor, hipotensión y shock. Después esta la hemorragia leve o moderada,donde esta la hemorragia exanguinizante, que en pocos minutos baja el volumen circulatorio.Puede ser intermitente o persistente cuando es menos de medio litro.

En la hemorragia oculta hay perdida de sangre sin que la persona se de cuanta y se pesquisacomo una anemia crónica o test de benzidina-guayaco, en la cual se deben perder 5 ml paraque sea positiva, y 100 ml para que sea visible.

Aspectos diagnósticos:

-. Sitio y causa de origen del sangrado

-. Tratamiento de la HDB porque el sitio del origen del sangrado es muy amplio (desde elángulo de Treitz) pudiendo haber muchas lesiones en el intestino.

Causas:

-. Rectales: HDB leve a moderada

-. Sigmoideas: HDB leve a moderada

-. Colónicas:

-carcinoma, pólipos (leve a moderada)

-enf. diverticular (masiva)

-enf. inflamatorias (leve a moderada, persistente y recurrente)

-Crohn

-Colitis ulcerosa

-. Vasculares: HDB masiva

-angiodisplasias

-angioma

-várices

-isquemia


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Si la hemorragia es importante y originada en el colon, hay que pensar en 2 fenómenos:diverticular y vascular. Menos frecuentes son los carcinomas y pólipos. Despuésencontraríamos la enf. de Crohn y colitis ulcerosa. Cuando es masiva, es difícil el estudioporque se necesita acuciosidad porque el proceso no es el indicado a veces y es inclusonecesaria la cirugía.

Otras causas:

-. Proctológicas:

-hemorroides

-fístula anal

-fisura anal

-carcinoma

Desde el punto de vista estadístico, las hemorragias son las comunes. Pensar que unsangramiento bajo es hemorroides inmediatamente, es un error. Si hay una fisura anal, nosignifica que 10 cm mas arriba no haya un pólipo o carcinoma. Para esto se hace tacto rectal.

Ileon terminal:

-enf. inflamatoria

-divertículo de Meckel (sangre semimelénica)

Tubo digestivo alto:

-flujo de sangramiento elevado (se ve como sangre fresca porque no ha estado en contactocon pigmentos. Puede ser ulcera gástrica, varices esofágicas que parecen de origen bajo).

-tránsito elevado (el gran volumen lleva a un transito aumentado y es otro cazabobos, por lotanto, siempre hay que descartar una hemorragia digestiva alta en una hemorragia digestivabaja con endoscopías, etc).

La enfermedad diverticular del colon es la causa mas frecuente de HDB en mayores de 50anos. El divérticulo tiene origen en la masa muscular , se hernia la mucosa, produce vasos deneoformación que quedan en el cuello del divertículo y sangran por injuria de la mucosa, hayengrosamiento del vaso y se rompen. Es un sangramiento masivo porque es netamente deorigen vascular.

El 40% de los pacientes mayores de 60 anos tienen divertículos y representan gran porcentajede causa de sangramiento masivo en mayores de 50 anos. Es mas frecuente encontrarlos en elcolon derecho que en el izquierdo.

El tercer cazabobos ocurre cuando habiendo enfermedad diverticular del colon, haya otra lesiónconcomitante que sangre (pólipos, displasia, enf. inflamatoria, etc.) Parte importante de lospacientes que sangran por divertículos son hipertensos. Los divertículos no están solos, puedenhaber decenas o centenas, por lo tanto, es difícil saber cual sangra o si hay por debajo una



lesión que sangre concomitantemente.

Otra causa importante en adultos son las lesiones vasculares:

-angiomas: tumores formados por vasos capilares o venosos

-angiodisplasias: estasias vasculares y malformaciones arteriovenosas

-.dilataciones venosas

-.ovillos capilares

-.fístula arterio-venosa: enf. degenerativa de la submucosa donde se forman fístulasarterio-venosas y son la segunda causa más importante de sangrado en mayores de 60 años(porque son degenerativas)

-várices: habitualmente a nivel cecal

-colitis isquémica: zona de isquemia de la mucosa por insuficiente aporte sanguíneo por bajadel débito o enfermedad arterial oclusiva. Esto ocurre porque el intestino grueso tiene menosirrigación que el int. delgado, por lo que al disminuir el flujo, sufre más el int. grueso.

Lesiones vasculares del colon:

-telangectasia = malformación vascular

-angiectasia = estasia vascular

-angiodisplasia = malformación A-V

-fístula A-V = anastomosis A-V = shunt A-V

Lesiones vasculares que pueden estar presentes en cualquier parte del cuerpo:

-angioma

-hemangioma capilar

-hemangioma

-Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: enf. hereditaria con malformación vasculares tipotelangectasia y da HDA y HDB.

Estas malformaciones fueron descubiertas hace 15 años y se relaciona con valvulopatía aórtica(estenosis).

Angiodisplasia:

-mayores de 60 años

-múltiples

-usualmente en colon derecho

-no asociada a lesiones vasculares de la piel o de las mucosas



-asociadas a valvulopatía aórtica (estenosis)

-planas, no hacen eminencias hacia el lumen

-sangran a repetición

-hay shunts y fístulas por lo tanto son evidenciables con colonoscopias sin que este sangrandoy no con enema baritada porque como no protruyen al lumen, no se ven. En estudioshistológicos hay dilataciones de capilares.

La otra causa es de origen vascular isquémico, donde hay insuficiencia vascular en el colon conisquemia en la parte mucosa. Hay hemorragia en la submucosa porque se tromboso, embolizóun vaso o baja el débito sin haber oclusión. Se produce en zonas de conflicto (angulo esplénicoy ). Las hemorragias en la submucosa se ven en la radiografía como sandprinting que se vencomo marcas de dedos y parecen pseudopólipos. Puede ser oclusión parcial (estenosis,trombosis), hay dolor, o perforación del colon (abdomen agudo) y en general las hemorragiasdigestivas bajas no duelen.

Insuficiencia vascular

Arterial oclusión parcial dolor

trombosis hemorragia

abdomen agudo

Venosa embolia

bajo débito

La arcada del río Lano es donde hay conflicto porque hay anastomosis A-V, también en el rectosigmoides, por lo tanto estas zonas son de conflicto y no son óptimas.

Colitis ulcerosa

- raramente masiva

- sangramiento pequeño, repetido

- síndrome disentérico

- ex. rectosigmoides es (+) sobre el 90% de los casos

- si es masivo es de urgencia

- complicaciones: perforación, megacolon, hemorragia masiva

- las complicaciones son quirúrgicas (colostomía total)

Enfermedad de Crohn

- sangramiento escaso

- origen en las lesiones anales y pequeñas ulceraciones rectales



- puede ser masivo cuando hay lesión alta del ileon terminal o fístula, y parece hematoquezia

- al tacto rectal hay mucha patología anal y ulceraciones rectales

En niños de 6 a 8 años una causa importante de sangramiento es el divertículo de Meckel y semanifiesta como sangramiento fresco.

Diagnostico etiológico

- anamnesis, grupos etarios

- examen físico

- descartar fehacientemente HDA

- rectosigmoidoscopía, anoscopía

- angiografía

- colonoscopía

- enema baritada

Grupos etarios

- 6 - 8 anos: divertículo de Meckel, pólipos

- 15 - 20 anos: fiebre tifoidea, enf. inflamatoria (cuando hay fiebre), pólipos

- edad media: tumores

- 60 - 70 anos: divertículos

- 70 - 80 anos: lesiones vasculares

Estigmas de la piel

- hematológicas

- purpúricas

- Kaposi

- Amiloidosis

- Vasculitis

- CREST

- carcinoides

- papulasis malignas

Con sangramiento masivo hay peligro de muerte. La hemorragia digestiva tiene mortalidad enprimera instancia (episodio) que a veces puede llegar a un 6 a 7% dependiendo de la causa.



Otros exámenes son mas invasivos, como la angiografía donde hay medio de contraste por lasarterias. Para esto se canula el tronco celíaco, la mesentérica superior y se buscan las lesiones.

Un gran porcentaje de las HDB son autolimitadas, por lo tanto, no siempre se llega a unaangiografía. La colonoscopía va contracorriente, así que es difícil encontrar la lesión sangrantea menos que se haga un buen lavado. El enema baritada se trata de no hacer porque el mediode contraste llena todo y después cuando quiere hacer angiografía se confunde con el mediode la angiografía.

Colonoscopía

- Eficaz para: - causas del sangramiento

- examen completo del colon: difícil de hacer cuando hay sangramiento masivo. Si este es leveo moderado, se limpia el intestino con polietilenglicol.

Para hacer una angiografía que sirva, el paciente debe haber sangrado al menos 100 ml/hr., loque significan 1 a 2 ml por minuto (sangramiento importante). Con este examen se puede verbien el divertículo sangrante.

Otra manera de ver extravasaciones es con Cintigrafía con Tc que son marcaciones de glóbulosrojos con tecnesio (Tc) para lo cual se sacan, marcan y vuelven a colocarlos en la sangre. Sehace un seguimiento con cámara por 5 hrs. y se puede ver el lugar de extravasación. Senecesita menos cantidad de sangrado positivo para poder realizarlo (menos de 0,1ml/min), sinembargo es menos exacto y preciso porque es topográfico (dice si esta en la fosa ilíaca,epigastrio, etc.) Si este examen se le hace en un niño de 7 anos y se ve marcación en la regiónumbilical, lo mas probable es que sea un divertículo de Meckel.

Manejo de la HDB

Lo más importante es ver su magnitud y etiología. La mayoría tiene detención espontánea.

Anorectosigmoidoscopía Angiografía

Tto local

Diagn. enf. específica Enema baritado

Tto Tto

resección médico

Tto vasopresina

Enema baritado

Qx limitada colectomía subtotal

Si la angiografía resulta (+), el tto. para las angiodisplasias es la vasopresina, para un tumor esla extracción, para un divertículo es el aporte de volumen.



Si la angiografia resulta (-), el siguiente paso es la cintigrafía, que si resulta (-) se hace unenema baritada que ayuda a descartar lesiones colónicas. Se da Ba++ que aumenta la presiónintraluminal y colapsa las lesiones vasculares como un taponamiento mecánico (se sube hasta80mmHg).

Manejo de la hematoquezia (sangramiento rectal)

Aguda, masiva volumen, vía, sangre elem. que mantengan el

estado hemodinámico sonda nasogástrica para ver si sangra de mas arriba

NG (-) NG (+) colonoscopía ??

proctosigmoidoscopía hemorragia,más arriba del

fisuras o alcance del

les. rectales diagnóstico. Sin

diagnóstico

Tto. médico sang. sigue masivo subagudo, estable

o Qx e inestable sin req. de trans

estudio radionucl

localización localización

positiva negativa

arteriografía estudio con Ba,

urgencia para panendoscopía,

l localizar y estudios nucle-

contraer con ares electivos,

vasopresina o arteriografía

embolización electiva

Con la endoscopía es mas fácil ubicar las lesiones en cambio las HDB son difíciles de ubicar yson concomitantes con otras patologías. Las dos grandes causas de sangramientos en adultosson los divertículos y lesiones vasculares.

Un 98% de las hemorragias digestivas son de origen alto, mientras que sólo un 2% son deorigen bajo.





Hemostasia I

Antes de estudiar la farmacología vamos a revisar el mecanismo normal de la agregación plaquetaria y coagulación. Lautilización de fármacos antiagregantes plaquetarios(AAP) y anticoagulantes (AC) es en el área cardiovascular, enfermedadcoronaria, enfermedad cerebro vascular que ocurren por una daño endotelial, donde hay agregación plaquetqaria yfinalmente trombos, distal a esta región podemos encontrar zonas de infarto o embolías distales.

En el territorio arterial se debe usar fármacos AAP, porque lo que primero ocurre es la agregación plaquetaria en una regióndañada del endotelio. En cambio, en el territorio venoso no hay tanta agregación plaquetaria, sino que por la circulación dela sangre hay formación de trombos, por un mecanismo de hipercoagulabidad, por lo cual es mejor usa Ac.

Primero tenemos un endotelio sano donde se forma una estría grasa de este se forma la placa. L a cual después se fisurallegando finalmente a una complicación que es la formación de un trombo.

¿ Cómo ocurren estos fenómenos?

Lo primero que ocurre después de un daño endotelial es la adhesión de las plaquetas al endotelio. Esta adhesión ocurre porreceptores específicos como por ejemplo receptores específicos para colágeno, para factor de Von Willebrand, fibronectina.Por lo tanto la adhesión plaquetaria ocurre por receptores y proteínas específica.

Luego vienen los procesos de activación de las plaquetas, en este proceso ocurre la liberación, desde los gránulos de laplaqueta, sustancias que son proagregantes plaquetarios. Estas sustancias son el tromboxano (TxA2), ADP, adrenalina,trombina, serotonina. Por lo tanto la plaqueta libera sustancias que van a favorecer más la agregación plaquetaria. Latrombina es un potente agregante plaquetario.

Luego a esta agregación se le empieza a incorporar glóbulos rojo y leucocitos. ¿Cómo ocurre la agregación plaquetaria,como se unen las plaquetas? Esto ocurre por exteriorización de receptores para que se una el fibrinógeno, además estefibrinógeno es capaz de unirse a otro receptor de otra plaqueta. Este es un receptor glicoproteico de subunidades IIB/IIIAque se encuentra en las plaquetas y es específico para el fibrinógneo. De esta forma se va formando esta red de plaquetas yfibrinógeno y así tenemos a un gran trombo. Ahora hay fármacos específicos que bloquean a este receptor GP IIB/IIIA.

Dibujo

Fármacos Antiagregantes Plaquetarios (AAP)

1) Aspirina, es el más conocido antiagregante plaquetario y lo hace inhibiendo de forma irreversible la ciclooxigenasa, porlo tanto no se forma peróxidos cíclicos ( PGs). Dependiendo donde se inhiba ya sea en las plaquetas o en célulasendoteliales es el efecto que se obtiene. A dosis bajas vamos a inhibir a nivel de las plaquetas y de esta forma disminuye elTxA2, el cual es un potente vasoconstrictor y un potente agregante plaquetario, por lo tanto al disminuir el TxA2 vamos aobtener un efecto vasodilatador y AAP. A dosis más alta vamos a inhibir la prostaciclina (I2) a nivel del endotelio, la cualfisiológicamente es muy importante por su efecto vasodilatador y AAP.

Con dosis de 100 mgrs logramos disminuir el TxA2 y así eliminamos 1 de los factores involucrados en la agregación (nombrados más arriba)

Desde el punto de vista farmacológico la aspirina sería un AAP débil, porque solamente inhibe uno de los factores. Pero por

Hemostasia I

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otra parte se ha demostrado eficiente la aspirina desde el punto de vista clínico, que puede reducir la mortalidad después deun post IAM, reduce la incidencia de nuevos eventos cerebrovasculares ya sea trombótico o embólico. Por lo tanto tenemosuna acción terapéutica y clínica eficaz en eventos cardiovasculares .

Limitaciones en el uso de aspirina:

Intolerancia gástrica, desde una gastritis hasta una úlcera●

Síndrome asmatiforme donde hay broncoconstricción por aspirina●

Alergia que puede ser desde leve, rush cutáneo hasta un asma severa●

2) Fármacos antagonista del ADP. El ADP ejerce su efecto agregante a través de que favorece la exteriorización delreceptor GP IIB/IIIA. Ejemplos de ellos son la ticoplidina y clopidogrel (uso desde hace 2 meses).

La ticoplidina se ha usado en los últimos 5 a 7 años y se ha usados en aquellos pacientes en que no se puede usar la aspirina.Su eficacia se ha comparado con la de la aspirina en el AVE isquémico o trombótico y es similar entre las dos incluso eslevemente mejor la ticoplidina y menos efectos de irritación gástrica.

Problemas de la ticlodina:

Neutropenia, se ve en menos del 1 % de los pacientes y en algunos casos puede ser severa●

Diarrea, hasta un 10 % de los pacientes. En gral. no compromete al paciente no hay deshidratación, pero espersistente mientras el paciente siga tomando el medicamento. Esta es una causa de suspensión del medicamento.

●

También puede incomodar la latencia de acción que va desde 3 a 4 días, por lo tanto no es rápido como la aspirina.●

Indicaciones:

Uso como AAP para evitar los daños cerebrovasculares en un AVE, por ejemplo trombótico●

No se discute en pacientes con angioplastía en que se ha instalado un stent coronario. Este medicamenteo se usaademás de la aspirina lo cual aumenta su beneficio. Uno los asocia para un mayor efecto ya que tiene mecanismosde acción diferentes.

●

Clopidogrel, tiene el mismo mecanismo de acción que la ticoplidina, es de latencia más breve. Tiene la ventaja que no se hadescrito neutropenia ni diarrea. Es un medicamento mejor tolerado, puede haber irritación gástrica pero menos que laaspirina. Por lo tanto es un buen antiagregante, pero no se ha comparado con la aspirina en la eficacia en el IAM. Todavíano se usa mucho porque el costo de este medicamento es muy alto ($ 35.000) además que es un tto crónico.

3) Inhibidores de la trombina (antagonistas de trombina o Factor II)

Los fármacos descritos son la :

hirudina❍

hirulog , usada en laboratorio❍

La hirudina es la proteína que tiene la sanguijuela para que al succionar la sangre esta no se coagule. Su mecanismo deacción es bloquear los receptores de trombina. Además de su efecto AAP, también produce un efecto muy potente en l elárea de la anticoagulación, porque es un factor eje en la cascada de la coagulación. Ella nos va a prolongar el TTPK y estonos ayuda a controla el efecto anticoagulante. Por lo tanto este fármaco es un potente anticoagulante y antiagregante, máspotente que los anteriores y se controla en tto con TTPK.

La forma disponible es la intravenosa.

Se ha hecho estudios para evaluar su eficacia pero su gran problema es el riesgo de hemorragia. Se han demostradoeficacias en casos de reinfarto, infartos de angina inestable, menos problemas trombótico e isquémicos, pero su granproblema es su mayor incidencia de hemorragias. Ya sea hemorragia cerebral, de otros tejidos, urinaria, digestiva etc.. Porlo tanto la terapia no está muy bien establecida.

La orientación de investigación es la búsqueda de formas subcutáneas con buen efecto antiagregante que se da cada 12horas, no es un efecto tan fuerte como la huridina pero es mantenido. Estas serían las P-hirudinas??? Pero todavía no estánen el comercio

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4) Bloqueadores receptor GP IIB/IIIA

Con este fco evitamos la agregación plaquetaria impidiendo la unión entre plaquetas y fibrinógeno. Están en nuestro medioproductos que se administra por la vía endovenosa. En este grupo tenemos al:

Abciximab ( nombre comercial es leopro), Se ha comprobado su eficacia en pacientes que han tenido una angioplastíacoronaria compleja, con ella hay menores complicaciones isquémicas, ulcerada, trombóticas que en aquellos que no la usan.Estos pacientes a su vez tienen aspirina, con otros fcos antianginosos, b-bloqueadores etc..

Limitaciones:

Alto Costo: se usan 1 o 2 frascos y cuestan U$1000 por procedimiento.1.

Riesgo de hemorragias.2.

Disminución de plaquetas, trombocitopenia3.

Indicaciones:

La gran indicación sería la angina inestable1.

Pcte sometido a angioplastía coronaria, sobretodo en aquellas complejas donde el pcte tieneun gran riesgo de complicaciones, o por su elevada edad o por la complejidad de la lesión.

2.

Tirofiban: también se administra por vía endovenosa, las indicaciones son las mismas, angina inestable, pcte sometido aangioplastía compleja.

¿ Hacia donde va enfocada la orientación de la investigación de estos productos?

Va hacia el uso de compuestos orales, para mejorar la sobrevida y evitar estos eventos. Se a comparado un grupo de pctescon el uso de estos fcos orales más aspirina vs el no uso de estos bloqueadores de receptor más aspirina y no se hademostrado un beneficio claro. Con estos resultados se ha detenido la investigación en seguir buscando productos orales.Estos fcos orales participarían en un punto clave de la agregación pero no se ha visto una eficacia mejor, esto es algoparadojal.

Estos son los fcos para la antiagregación y tenemos para usar por vía oral a la aspirina y la ticoplidina para evitar episodiostrombótico, embólicos etc...

Fármacos anticoagulantes (AC)

Lo importante es conocer la cascada de la coagulación, donde hay una vía intrínseca y una vía extrínseca. Los factores decoagulación de la vía intrínseca: el IX hace llegar al X y éste pasa la protrombina a trombina. En la vía extrínseca está elfactor VII, VIII, X y trombina. El factor común es el X y la trombina (o factor II).

En este proceso de la cascada de la coagulación también tenemos a los anticoagulantes naturales que mantienen elequilibrio, antagonizan la acción de los factores de coagulación. En ellos encontramos a:

Antitrombina III (AT III), además de inhibir la trombina también tiene acción sobre otros factores de lacoagulación como el X , IX, XI y XII

❍

Complejo proteína C y proteína S que antagonizan al factor VIII y factor V. Estas proteínas se sintetizan enel hígado y esto hay que tenerlo presente cuando hablemos de anticoagulantes orales que tienen una acciónanti Vitamina K porque la prot C y S también necesita Vit K para su síntesis. Muchos de los cuadros de TVPen gente joven se deben aun déficit de estas proteínas

❍

Inhibidor de factor tisular❍

Sistema plasminógeno plasmina que permite la lisis de un trombo, esta trombolisis ocurre sobre la fibrina.❍

1.- Fármacos que estimula a la AT III

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Heparina: se ha usado en muchos cuadros y ella actúa estimulando a la AT III y de esta forma tenemos anticoagulación. Ellase ha utilizado por diferentes vías. La tradicional es la intravenosa para obtener una anticoagulación completa. Estaanticoagulación se evalúa midiendo el TTPK, se demora en coagular 23 a 24 segundos aquellos que tienen suanticoagulación a 2 - 2,5 veces de su valor. Hasta 60 segundo de coagulación es un valor adecuado para anticoagulaciónadecuado. ( Lo siento pero esta parte del ttpk no la entiendo mucho, por lo cual la traspasé tal cual pascual y si alguien laentiende bienvenida las explicaciones).

La heparina es un mucoplisacárido , su unidad fundamental para tener acción es un pentasacárido . Pero en general lasmoléculas son largas. Con el tiempo se ha visto que uno puede tener distinta acción si la heparina tradicional de 15000dalton uno la fracciona mediante métodos enzimáticos en moléculas más pequeñas, con lo que se obtiene la heparina debajo peso molecular.

Por lo tanto una cosa es la heparina standard que se usa por vía iv con un peso molecular de 15000 dalton y que tiene unaacción anticoagulante potente. Hace algún tiempo se está usando clínicamente esta heparina de bajo peso molecular quetienen 5000 a 6000 dalton que modifica características farmacocinética y farmacodinámicas de la heparina.

Heparina Estándar Heparina bajo PM

PM 12000-15000 4000-6500

Sacáridos 40-50 13-22

Actividad anti Xa: IIa 1:1 2:1 a 4:1

Unión a endotelio Si No

Biodisponibilidad Escasa Buena

Inhibición plaquetaria ++++ ++

Como vemos hay un rango en el PM de la heparina y esto se debe a que tenemos diferentes productos. Recordar que launidad mínima que actúa es un pentasacárido. La heparina de bajo PM no se une con la misma afinidad al factor X y II. Laheparina estándar se une al endotelio, es captado por el endotelio y esta es una de las principales formas de distribución yhace que disminuya su nivel plasmático y esta es una principal forma de eliminación de la heparina. Por lo tanto la heparinade bajo PM no se une al endotelio, por lo tanto persiste más tiempo circulando en el plasma, la vida media es másprolongada por su menor captación endotelial y por ende una menor eliminación. También en la parte cinética es importantedestacar que dar la heparina estándar por vía subcutánea tiene una escasa biodisponibilidad, en cambio la de bajo PM tieneuna buena biodisponibilidad y esto permite la administración subcutánea y no es necesario darlo por vía iv , esto tiene unaimplicancia práctica , como por ejemplo una persona con TVP los primeros dos días se maneja en el hospital y luego se dade alta con 2 inyecciones subcutáneas al día. La otra diferencia importante es que la heparina estándar necesita control conTTPK ( tiene efecto anticoagulante importante) , en cambio la de bajo PM no prolonga TTPK prácticamente, esto espositivo porque disminuye el costo y es más práctico. También es importante destacar que la heparina estándar tiene unmayor consumo plaquetario que la de bajo PM.

Hechos favorables de la heparina bajo PM:

por su farmacocinética permite la administración subcutánea cada 12 horas❍

no necesita TTPK, por lo tanto necesita menos exámenes de laboratorio❍

beneficio clínico: es comparable la eficacia en TVP, embolía pulmonar, angina inestable.❍

La heparina estándar se sigue usando en TVP, embolía pulmonar, angina inestable como la eficacia es equivalente en casode no disponer heparina de bajo PM puedo utilizar la estándar. También se usa la heparina estándar cuando deseo tener una

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anticoagulación rápida como en la fibrilación auricular donde yo quiero prevenir la formación de trombos intrauricularesque pueden formar embolía cerebral, en este caso la heparina de bajo PM no ha demostrado eficacia.

La heparina estándar además de unirse al AT III ella inhibe al trombina indirectamente, esta unión es covalente y significauna mayor inhibición. En cambio, la heparina de bajo PM se une a la AT III , pero no tiene unión directa a la trombina, ellaejerce su acción a través de la AT III que inhibe a la trombina. Por lo tanto, esta heparina de bajo PM tiene una menorpotencia en inhibir la factor X y II (trombina).

Esto explica que no se necesite pedir TTPK la heparina bajo PM.

RAM de la heparina

trombocitopenia.❍

hemorragias. Dosis alta de heparina de bajo PM, porque para hacer profilaxis de TVP uso dosis bajas, peropara tratar embolía pulmonar se necesitan mayores dosis. La estándar también produce hgias.

❍

uso crónico principalmente en heparina estándar se ha visto osteoporosis, hay una mayor resorción ósea porestimulación de las colagenasas. Esto también podría ocurrir con la heparina de bajo PM en uso crónico.

❍

Necrosis dérmica es poco frecuente❍

La administración subcutánea puede producir hematomas❍

Inhibición de la secreción de la aldosterona principalmente la heparina estándar, esto nos lleva ahipercalemia cuando usamos una anticoagulación completa.

❍

Fármacos anticoagulantes orales

Ellos tienen la propiedad de inhibir la activación de la Vit K, que es importante para activar los factores de coagulación X,IX, VII, II ( nemotecnia del Dr: 1972). También la proteína C y S que son anticoagulantes necesitan para su síntesis a la VitK.

La Vit K se obtiene principalmente de la dieta, sufre una reacción por la una epoxidasa y se convierte en epóxido de Vit K,después tenemos una reacción de epóxido reductasa que forma la Vit K hidrokinona que es la Vit K activa. Losanticoagulantes inhiben la epóxido reductasa y de esta forma no se forma la Vit k hidrokinona que ella tiene la posibilidadde carboxilar los extremos amino terminal de los factores de coagulación y así se activan. Por lo tanto si no se forma Vit Khidrokinona no hay activación de los factores.

Los anticoagulantes orales tienen una latencia para ejercer su efecto inhibitorio. Hay algunos factores que se inhiben antesque otro. Recién a los 3 días hay una inhibición completa y obtenemos una anticoagulación completa. La proteína C y Stienen una vida media más corta y se pueden inhibir antes. Puede ocurrir paradojalmente un período ventana con mayorriesgo de trombos. Por eso cuando tenemos un pcte con TVP primero empezamos con heparina y a la hora de cambiarse alos anticoagulantes orales hay que dejar por 2 a 3 días los dos , es decir , heparina con anticoagulantes orales, así evitamosun momento de mayor riesgo por disminución de prot C y S.

Indicación fundamental:

TVP❍

TEP❍

En ambas se empieza con heparina y luego se sigue con anticoagulantes orales, estos se usan porque hay quetratar al pcte por 3 a 6 meses o dejarlo de forma mantenida si es por un déficit congénito.

Prótesis valvular mecánica porque ellas son trombogénicas.❍

Para controlar la anticoagulación oral se mide con el tiempo de protrombina, pero lo que se usa actualmente es el INR. Nose usa el TTPK porque depende de la tromboplastina que se utilice. Esto se expresa en INR y el valor normal en persona sintto es 1, cuando quiero anticoagular un pcte ando buscando un INR mayor de 2, máximo 4, dependiendo del cuadro clínico.

Ventrículo dilatado, ya sea una cardiopatía dilatada o una dilatación post IAM, donde se pueden formartrombos intraventricular

❍

Fibrilación auricular que es una gran causa de embolía cerebral, la mayor parte de ellas se tratan de tratar con❍

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los anticoagulantes orales. En algunas personas sanas con FA a veces uno no anticoagula pero uno nuncasabe cuando va a embolizar, por lo tanto se deja en aquellos que han tenido historia de isquemia transitoria ode TVP, en realidad esto se discute caso acaso. Por supuesto con corazón dañado hay que anticoagular.

Riesgos:

Hemorragias, lo cual requiere un control muy fino al comienzo es diario, después es semanal y finalmente esmensual.

❍

Gran interacción con otros fármacos porque su unión a proteínas plasmáticas es de 98% y se desplazado porantiinflamatorios o fármacos que también se unen a proteínas plasmáticas

❍

Alimentos ricos en Vit K; se le pide al pcte que sea estable en su consumo, porque si consumen mucha frutay verdura ( ricos en Vit K) va a aumentar el aporte disminuir el efecto del fármaco

❍



Hemostasia I


Diagnostico y tratamiento de leucemia mieloide cronica

TEMARIO

*Introducción

*Desarrollo

DESARROLLO

1- Concepto

2- Etiología

3- Incidencia

4- Fases de la Leucemia

5- Diagnostico: clínico

citogenético

6- Diagnostico diferencial

7- Tratamiento:

*Quimioterapia

*Inmunomoduladores o interferones

*Autotransplantes

*Transplante Alogénico de Medula Osea

*Conclusión

DESARROLLO

http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/salud_leucemia_mieliode_crónica/default.htm (1 of 8) [24/12/2000 04:24:40 a.m.]

I N T R O D U C C I O N

En esta revisión bibliográfica evaluamos el diagnostico y tratamiento de LMC, partiendo de la base deque esta enfermedad se produce, en la minoría de los casos por causas ambientales es decir porradiaciones ionizantes, compuestos químicos como el benceno, e incluso la presencia de ciertos virusoncogénicos; lo cual se ha comprobado en animales pero aun no lo

a demostrado en el hombre. Y en la mayoría de los casos es una alteración adquirida por unatranslocación entre los cromosomas 9 y 22 formandose un cromosoma PHILADELFIA.

Además en un tercio de los casos se encontraron alteraciones cromosómicas adicionales.

Es importante mencionar que la LMC es un proceso mieloproliferativo clonal de la célula madrepluripotente que se encuentra en medula ósea.

La LMC se manifiesta en todas las razas con ligero predominio en los varones, y la edad promedio delos pacientes LMC en el momento del diagnostico es de 49 años, pero en gral. Se puede decir que elmayor número de los casos se da en pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 60años.

No debe descartarse que la LMC puede presentarse en cualquier edad, pero es muy infrecuente enniños.

La LMC típica en su evolución pasa por 4 fases muy importantes desde el punto de vista clínico, cadauno de las cuales tiene un pronostico y respuesta terapeutica diferentes. La fases de LMC son:CRONICA, CONTROLADA, DE METAMORFOSIS y BROTE BLASTICO, las cuales serán descriptasen el contenido de la revisión.

Luego de asesorarnos con hematólogos y después de analizar los articulos originales referidos al tema

DESARROLLO


de la revisión, constatamos que actualmente el diagnostico utilizado para la LMC el clínico ycitogenetico mientras que el tratamiento aplicado es en base a : QUIMIOTERAPIA,INMUNOMODULADORES o INF. AUTOTRANSPLANTES y TRANSPLANTES ALOGENICOS DEMEDULA OSEA.

Cabe destacar, no solo la importancia del tratamiento adecuado y la realizacion de controleshematologicos frecuentes durante los períodos de tratamiento, con un soporte hemoterápico conconcentrado de hematies y plaquetas según el requerimiento del enfermo si no también es importantehacer un diagnóstico diferencial previo al tratamiento, y acá ya entra en juego el nivel de conocimientodel médico y su capacidad de utilización adecuada de la

historia clínica junto con la exploración cuidadosa de los casos analizados.

Entonces, en la revisión queremos remarcar la importancia del diagnóstico y del tratamiento de LMC yjunto con ello la importancia del médico que es el que debe interesarse por inspeccionar minuciosa ycuidadosamente al enfermo, mas allá de cualquier interes personal o afectivo.

Conclusión

Hemos constatado que los casos diagnosticados y tratados de LMC fueron de adultos cuya edad mediaera de 50 años, por lo que se comprueba claramente que es una enfermedad típica del adulto, aunquepuede darse en personas jóvenes llamándose LMC juvenil, y esta a su vez se puede presentar en dosformas: como monosomía del cromosoma 7 o como forma familiar. Otra caracteristica importante en laLMC del adulto es la presencia del cromososma PHILADELFIA mientras que en la LMC juvenil no seencuentra este cromosoma.

No solamente es importante la edad del paciente, sino tambien sus manifestaciones clínicas yhematólogicas, lo que nos permite hacer un correcto diagnóstico, sin olvidarse del diagnósticodiferencial con otra patologías.

En cuanto al tratamiento, se sabe que la terapeutica convencional ha producido una mejoría en lacalidad de vida de los pacientes, pero ha prolongado poco la supervivencia de los mismos, mientras queel trasplantes alogénicos de medula ósea se considera por ahora la única modalidad terapeutica conpotencial curativo de la enfermedad.

Además es importante controlar adecuadamente la evolución del paciente y hacer un correctoseguimiento.

Todo lo mencionado seria inútil e insuficiente si el medico no conociera en profundidad laenfermedad. Además su preocupación debe ser el paciente y la vida del mismo evitando confundirservicio con autobeneficio.

Aun queda mucho por aprender y descubrir y las puertas están abiertas al mañana de la evolución.

DESARROLLO


Pensamos que es un deber moral llegar a saciar el vacío espiritual de aquellos pacientes terminales.

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Concepto:

La LMC es el síndrome mieloproliferativo caracterizado por la producción exagerada degranulocitos de medula ósea con la elevación en sangre periférica de los elementos celulares de la seriemieloide en distintos estadios de maduración y con aparente normalidad morfológica.

Citología:

Esta enfermedad se produce por:

q En la minoría de los casos por causas ambientales es decir por, radiaciones ionizantes compuestosquímicos, como ser el BENCENO, factores ocupacionales o estatus socioeconómicos. Siendo lo másimportante y lo más frecuente las radiaciones ionicas.

q En la mayoría de las casos es una alteración adquirida por una translocación entre los cromosomas IXy XXII. También puede haber alteraciones cromosomicas adicionales: faltas de cromosomas en varones,y presencia de cromosomas extras del grupo C ( especialmente del numero 8)

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Incidencia:

La LMC es una enfermedad que se da en todas las razas con ligero predominio en los varones.Representando el 15 al 20 % de todas las leucemias. Puede presentarse a cualquier edad, y no se da confrecuencia en niños. El mayor numero de casos aparece en pacientes de 40 a 60 años. Según uno de losartículos originales, que trataba de las causas de muerte de la LMC la edad media del paciente con LMCen el momento del diagnostico era de 49 años, lo que coincide con lo mencionado anteriormente.

Fases:

La LMC en su evoluciones cuatro fases clínicamente importantes y cada una de las mismas tieneun pronostico y una respuesta diferente

1. Fase Crónica: Se caracteriza por su excelente respuesta al tratamiento con agentes alquilantes(Busulfan) y progresiva reducción de la masa mieloidea, de manera tal que en un intervalo de variassemanas se consigue la remisión de la enfermedad.

2. Fase controlada: Se caracteriza por la tendencia a la normalización de la cifra leucocitaria,eritrocitos, plaquetas y fosfatasa alcalina. Se observa desaparición de signos y síntomas con disminuciónnotable y evidente de la hepatoesplenomegalia a menudo surge durante este periodo brotes crónicoscontrolables con tratamiento. Es importante resaltar en estas fases, el estudio citogenetico de las célulasde la medula ósea.

3. Metamorfosis: Esta fase es llamada también fase de aceleración. Se caracteriza porque se rompe laestabilidad ya que la enfermedad deja de ser crónica y benigna y la salud de los pacientes se deterioraprogresivemente. Se observa cuadros clínicos y hematologicos confusos, ya que no sigue un patróndefinido. En unos pacientes el proceso se inicia con la aparición de síntomas inexplicables desde el puntode vista analítico apareciendo malestar general, fiebre, perdida de peso y depresión. En otros se produceimportantes alteraciones cualitativas y/o cuantitativas del hemograma, aún en ausencia de síntomassubjetivos. Entre estos dos extremos puede aparecer un gran numero de combinaciones como seralteraciones hemorragicas evidentes hepatoesplenomegalia infecciones de origen bacteriano o fungicidas,favorecidas por la neutropenia.

4. Brote Blastica:

Esta es la fase terminal clásica de la LMC ya que la mayoría de los pacientes mueren por crisis blastica.Se caracteriza por la aparición en sangre periférica, o en medula ósea, de células blasticas en unporcentaje superior al 20-30 %. Esta fase suele ir precedida por la fase de metamorfosis o de aceleración,pero puede surgir bruscamente en la fase cronica. En esta fase se observan en el análisis citogeneticos,alteraciones cromosomicas adicionales y se considera como un signo patognomonico de transformaciónaguda a la aparición de un isocromosoma para el braza largo del cromosoma 17.

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DIAGNOSTICO

Los elementos usados para el diagnostico son medula ósea sangre periférica y ganglios linfaticos. Latécnica empleada es el diagnostico citogenetico que investiga las alteraciones cromosomicas durante lafase controlada.

La tipología hallada en adultos en la traslocación 9 – 22 y su exponente el cromosomaPHILADELFIA la expresión de la anomalía en niños se caracteriza por monosomia del cromosoma 7 ,no presentandose el PH.

Los rasgos hematológico se investiga en fase crónica presentando los adultos leucocitosis constantes, ladisminución de la fosfatasa alcalina, y la fibrosis de medula ósea, siendo patognomonico la hiperbasofiliasanguínea.

La manifestación hematologica en los niños es la anemia con normoblastemia, aumento de la Hb. fetal,eritropoyesis ineficaz, megaloblastosis en medula ósea; siendo el rasgo típico el patrón fetal de laeritropoyesis. Se observa disminución de la Hb. A2.

La clínica se expresa por desnutrición progresiva, aumento de la viseromegalia, e infeccionesrespiratorias

La etapa avanzada se caracteriza por abdomen boluminoso, hemorragias múltiples, fiebres, aumento dela anemia, trombocitopenia y leucocitosis blastosis (mieloblastica mielomonocitica o eritroleucemia ).

En la etapa terminal se produce hipoplasia medular y diseminación del infiltrado leucemico.

Diagnostico diferencial.

Hay veces que para diagnosticar la LMC es suficiente cuando el paciente cursa con importanteleucocitosis y significativa esplenomegalia. Pero otras veces cuando el paciente tiene una leucocitosisque es moderada es importante hacer el diagnostico diferencial de LMC con otros síndromesmieloproliferativos, con leucocitos reactivos, infecciones, corticoterapia, con tumores metastásicos enmedula ósea, estados de shock hemolisis o hemorragias agudas y reacción medular de agranulocitosis.

Los datos útiles para hacer el diagnostico diferencial de LMC con otras patologías son: principalmenteel análisis de biopsia ósea, en el estudio citogenetico el hallasgo del cromosoma PH. y El análisis de lafosfatasa alcalina granulocitica. Además de la utilización y realización correcta de la historia clínicaacompañada con la exploración cuidadosa de los casos analizados.

Es importante aclarar que la biopsia ósea sirve para valorar el grado de expansión medular por loselementos mieloides, habiendo reducción considerable de las lagunas grasas.

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TRATAMIENTO

Algunos pacientes con LMC pueden sobrevivir en la actualidad, en ausencia de tratamiento, desdealgunos meses a partir del diagnostico hasta inclusive 10 años; situación que denota la complejidad eincertidumbre en el momento de prever el tiempo de vida del paciente.

En lo referente a la terapéutica cabe decir que se han logrado adelantos en la calidad de vida delpaciente, pero lamentablemente no se ha podido conseguir prolongar gran cantidad de tiempo lasuperviviencia de los afectados. El adelanto mas prometedor en este aspecto ha sido el transplante demedula ósea (TMO) por ser el único con potencial realmente curativo en la materia. No obstanteconseguir un donante plantea en la mayoría de los casos serios problemas, debido a, como es bienconocido, la necesidad de conservar el patrón antigénico de un individuo.

Cabe destacar el indestructible ímpetu de aquellos íconos de la ciencia, que constantemente extiendenlas fronteras del descubrimiento. Estos exponente, pese a la existencia del transplante no descuidan alpaciente en espera de un donante, e intentan frenar el avance de la enfermedad perfeccionando lasmaniobras quimioterápicas.

La quimioterapeutica predilecta es el uso de agentes alquilantes como el busulfán, por supuesto, bajoun estricto control médico debido a la acción prolongada que presenta estas drogas, pudiéndose llegarincluso hasta un aplasia medular si asi no fuere.

Estos agentes lo que hacen es retardar a la enfermedad en su fase benigna y disminuir el astronómicovalor de la formula leucocitaria aproximadamente a un 16 % del total inicial. Lo mismo puede decirsede la hidroxiurea utilizada en la fase de metamorfosis.

Durante la fase blastica la elección terapéutica en la poliquimioterapia, al igual que en la leucemiaaguda, de monoterapia con 6 mercaptopurina.

A lo expresado en párrafos anteriores se agrega un descubrimiento un poco mas reciente, y queconsiste en el uso INF como alternativa terapeutica.

Los resultados valorados son los mismos que los obtenidos con hidroxiurea y agentes alquilantes, conla diferencia que el INF en fase crónica, y la combinación de INF mas hidroxiurea en la fase acelerada,prolongan alrededor de cuatro veces mas la fase venigna de la enfermedad y remite la formulaleucocitaria a in porcentaje de lo inicial mas bajo aún que el logrado con los agentes alquilantes y lahidroxiurea por si solos. Inclusive se ha observado en algunos pacientes la negativización del cromosomaPH.

Los puntos negativos del uso de IFN consiste en la depresión del numero de plaquetas con laconsiguiente trombocitopenia debido al efecto depresivo sobre la síntesis de proteinas en las CFU-ME, yal bloqueo de ciertos factores de crecimiento requeridos para la plaquetogenesis. También se han

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comunicado trastornos digestivos y cuadros pseudogripales, pero en porcentaje menor que el anterior.

Debido a la repercusión desfavorable de la terapia farmacológica los pacientes reciben un soportehemoterapeutico con concentrados de hematies y plaquetas.

Otra medida ofensiva consistiria en el auto trasplante de progenitores de medula ósea, obtenidos delmismo paciente en el estado crónico de la enfermedad, y conservados en un medio adecuado.

A partir de esto la terapia implicaría la inyección de estas células progenitoras de fase crónica posttratamiento quimioterapico hasta el punto de aplasia medular;y la finalidad perseguida seria RECREAR UNA NUEVA “FASE CRONICA” de la enfermedad en un paciente de brote blástico.

Generalmente el deceso se produce como consecuencia de hemorragias o infecciones; secuela de laLMC; ya sea de su estadio crónico o fase de aceleración, y produciéndose con mayor frecuencia por laevolución de la enfermedad a la fase blastica.

Año: 1998

Araoz , Martin

Federico Gauna

[email protected]

Colaboración: Federico Gauna


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mailto:[email protected]

Síndromes linfoproliferativos: LinfomasLos síndromes linfoproliferativos son enfermedades que se originan en linfocitos T o B. Sonde las enfermedades hematológicas malignas que mejor han respondido a los tratamientos,presentando mejor respuesta la Leucemia linfoblástica aguda (LLA) del niño entre 2 y 8años, no así la del adulto, y el Linfoma de Hodgkin (LH).

La causa de estas enfermedades no es conocida, pero se han asociado fuertemente ainfecciones por virus, los que producirían daño del material genético celular ydesencadenarían estas patologías.

La Enfermedad o Linfoma de Hodgkin (LH) se caracteriza por ser muy sintomática, sepresenta en forma febril. Se puede encontrar, generalmente en personas entre 20 y 40años, existiendo un pequeño aumento en las personas de edad mayor.

Los Linfomas No Hodgkin (LNH) son un grupo más grande de enfermedades, se presentanen niños en forma poco frecuente aumentando su frecuencia progresivamente con la edad.

Se ha observado, en los últimos años, que la frecuencia de LH no ha variado en los últimos40 años, en cambio los LNH han aumentado, al igual que los mielomas, posiblemente por elaumento de afecciones virales y estimulaciones antigénicas, tóxicos ambientales, todo estosin considerar la patología del SIDA puesto que estos pacientes presentan mayor riesgo dedesarrollar enfermedades neoplásicas y entre ellas los linfomas.

Estas enfermedades (linfomas) se presentan con algunas características comunes como elaumento de tamaño de los ganglios, adenopatías.

Características de los ganglios patológicos:Mayores de 1 cm. de diámetro●

Presentes por más de 6 semanas (por un período menor puede ser un "ganglioinfeccioso"; bacterias, virus o enfermedades inflamatorias como LES, AR)

●

De consistencia gomosa●

Indoloros●

No adheridos a la piel ni a planos profundos, generalmente●

No desaparecen con la administración de antiinflamatorios o antibióticos●

Recordar: los ganglios patológicos por metástasis son duros, se adhieren a planos profundos.En TBC los ganglios comprometidos se adhieren a la piel.

Las localizaciones más frecuente de estas adenopatías es en las regiones cervicalesposteriores y supraclaviculares, para ambos tipos de linfomas.

Dadas estas manifestaciones el examen físico debe enfocarse en la búsqueda deadenopatías patológicas en cuello, axila, amígdalas infiltradas, bazo (el que se consideracomo un ganglio más por estar constituído por tejido linfático).

Características Enf. de Hodgkin Linfomas no Hodgkin

Síndromes linfoproliferativos: Linfomas

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Edad Media: 20 y 40 años Mayores; ↑ a los 50 años

Inicio de la enfermedad Unicéntrico, es frecuenteencontrar la enf. localizada

Multicéntrico, en gral. enf.avanzada al diagnóstico

Diseminación Linfática, retrógrada Linfática y hematógena

Compromiso extraganglionarinicial

Raro 20% de los casos; tubodigestivo (estómago y colon),SNC, cavidades perinasales,tiroides, testículo, glándulassalivales.

Pronóstico Mejor Peor

Sintomatología Muy febril, con sudoración Afebril

Ante la sospecha de un linfoma, el diagnóstico se hará con la biopsia del ganglio más grande,porque puede ser que los ganglios satélites no estén comprometidos. Se biopsian ganglios decuello y axila, no inguinales, a manos que este sea francamente patológico, porque estospueden ser reacciones inflamatorias en que la biopsia no de diagnóstico.

Sea LH o LNH debemos saber la extensión de la enfermedad, la ETAPIFICACIÓNCLÍNICA, hasta donde hay enfermedad. Esto es útil para:

Tratamiento●

Pronóstico, enf. localizadas tienen mejor pronóstico que las avanzadas (obvio)●

Comparación de resultados , con los del extranjero, por ej. (Nadie de los presentes lo consideróalternativa, a mi parecer, ni la profe se la creyó).

●

La ETAPIFICACIÓN o estadios se realizará teniendo los siguientes exámenes delaboratorio:

Hemograma, el que puede mostrar:●

Anemia si la MO (médula ósea) está infiltrada.1. Linfopenia en LH, hay déficit en la inmunidad celular.

En LH hay una transformación de un ganglio, de un linfocito o monocito ( no se sabe)neoplásico, pero no hay una proliferación de linfocitos. Puede haber un hemogramanormal en una etapa inicial.

2.

Linfocitosis en LNH que tienen infiltrada la MO.3. Eosinofilia en LH .

El LH rara vez infiltra la MO, generalmente da anemia, linfopenia y eosinofilia,significando que hay una alergia a algo (textual). LNH pueden tener linfocitosanormales en la sangre por su diseminación hematógena, en cambio el LH no.

4.

VHS aumentada principalmente en el LH, en LNH no aumenta tanto.5. Radiografía de tórax: puede mostrar adenopatías del mediastino, derrame pleural.●



TAC de:●

tórax y abdomen: adenopatías de mediastino, infiltración pulmonar por vecindad(salida desde la cápsula del linfoma) y algunos pueden infiltrar la pared torácica

1.

abdomen: se verán ganglios retroperitoneales, que son difíciles de palpar si no son muygrandes. Es raro el compromiso de los ganglios mesentéricos.

2.

TAC mostrará ganglios aumentados de tamaño, no dirá si son patológicos o no. Hay gangliosque se "pasan" con TAC y en cirugía se produce el hallazgo de ellos.

Se observará además el hígado, su tamaño y el bazo.Pruebas hepáticas: pueden estar alteradas si el hígado está infiltrado.●

Si hay compromiso de amígdalas hay que examinar el estómago, también si haysíntomas digestivos.

●

Biopsia de MO, bilateral, para saber si está infiltrada o no. Puede ser en un foco lainfiltración y la aspiración no dar nada, por ello la biopsia. Siempre debe hacerse para1) saber si está comprometida o no y 2) conocer la reserva de ella para el tratamientocon quimioterapia.

●

Cintigrafía con Galio: útil para demostrar si ganglio es neoplásico, ej. en TAC nos diceel aumento de tamaño, no si está infiltrado, en cambio este examen nos señala losganglios que sí están infiltrados. No disponible en hospitales "humirdes" como elnuestro por su costo ($200.000.-).

●

Deshidrogenasa láctica: LDH. Está aumentada en LNH agresivo. Sirve paramonitorizar la enfermedad, medir la "actividad de la enfermedad".

●

VIH para descartar inmunodeficiencia.●

Virus HTLV-1 porque este virus puede producir LNH T o Leucemias T.●

Con todos estos exámenes vamos a realizar la ETAPIFICACIÓN CLÍNICA (LH yLNH):

Etapa I: compromiso de 1 grupo ganglionar, puede ser 1 ó 2 ganglios vecinos. Ej.: cervicaleso supraclaviculares.

Etapa II: compromiso de 2 grupos ganglionares. Ej.: supraclavicular y cervical, cervicales(bilateral).

Etapa III: ganglios arriba y abajo del diafragma. El bazo se considera 1 ganglio.

Etapa IV: compromiso ganglionar además de compromiso extraganglionar; MO, hígado, SNC.

Si un paciente se presentó sólo con un Linfoma en el cerebro, ubicado solamente ahí,corresponde a una etapa IE. E: extraganglionar.Este tipo de compromiso tiene buen pronóstico, el mejor pronóstico, porque la enfermedadestá localizada, pudiendo curar con radioterapia y quimioterapia.

Etapa IE que avanza a ganglio vecino se transforma en etapa II



Etapas I y II corresponden a las etapas localizadas, III y IV a las etapas avanzadas.

Cada una de estas etapas puede presentarse con o sin síntomas. Los síntomas generalesson: fiebre, sudoración nocturna importante y baja de peso de más de un 10%. Si presentaestos síntomas la etapa sería B, A es sin síntomas. Ej. IIIA: no tiene síntomas, mejor queIIIB.

Los LH tienen más sintomatología B.

Histología de la Enfermedad de Hodgkin:

Hay 4 tipos histológicos, los que tienen diferente pronóstico.Predominio linfocítico●

Esclerosis nodular●

Celularidad mixta●

Deplesión linfocítica●

Lo patológico en LH son las células de Reed-Sternberg que pueden tener 1 ó 2 núcleos connucleolo prominente. Esta es la célula maligna, es probablemente un monocito o un linfocitoB transformado. Por su gran tamaño puede verse en un aspirado o en una biopsia, y el restode las células que hay en un LH son normales: linfocitos, eosinófilos, plasmocitos, las célulasacompañantes son normales.

Los tipos histológicos pueden evolucionar de buen pronóstico a peor, a medida que avanza laenfermedad. En un comienzo hay muchos linfocitos, hay predominio linfocítico.

La esclerosis nodular es una etapa un poco aparte porque presenta mucha fibrosis en elganglio. En general, es el tipo más frecuente de los países desarrollados y en los menosdesarrollados hay más depresión linfocitaria, esto porque los pacientes consultan muytardíamente. En este tipo histológico hay gran cantidad de células de R-S. Es tb. laesclerosis nodular el tipo histológico que presentan los pacientes cuando recaen.

La esclerosis nodular es frecuente de encontrar en mujeres jóvenes que se presentan conmasa mediastínica y sin ganglios periféricos. Hay síntomas de disnea.

La secuencia temporal que sigue en su evolución el LH sería desde predominio linfocítico acelularidad mixta cuando hay una seguidilla de recaídas, esto muestra que la inmunidadcelular va disminuyendo, hay menos linfocitos y más células de R-S. En cambio la esclerosisnodular no cambia, no evoluciona la histología por ello son de mejor pronóstico que las otras.

La celularidad mixta y la deplesión linfocítico son de etapas más avanzadas del LH.

Diapositivas:Cuando la célula de R-S retrae su citoplasma es denominada célula lacunar. Es biencaracterística de esclerosis nodular. En este tipo se ven bandas de fibrosis.

●

Hay que encontrar células de R-S para diagnosticar LH.●



En biopsia de MO si se encuentra infiltrado linfocítico y no se encuentran células deR-S se cataloga como etapa IV, en un paciente que se sabe que tiene un LH.

●

Los derrames pleurales post quimioterapia desaparecen espectacularmente.●

En algunos casos es necesario hacer biopsia ganglionar por mediastinoscopía.●

Tratamiento de LH y el LNH se verán en la siguiente clase.Propiedad intelectual de los docentes de la Universidad de Chile, sede Oriente 1999.Cedido amablemente por la Central de Apuntes 5. Año de Medicina 2000 de la Universidad de Chile, SedeOriente.




Patología linfoproliferativa 2: linfoma no HAyer vimos la clasificación en etapas clínicas que sirve para los dos tipos de linfomas (H yno H). También vimos la clínica del Hodgkin, nos faltó el tratamiento.

El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, es en base a la radioterapia y a laquimioterapia. Depende de la etapa clínica:

En etapas localizadas, es decir, 1-2, el tratamiento básico es la radio terapia de las zonasganglionares comprometidas, y de zonas linfáticas que están mas allá de los ganglioscomprometidos. Se llama radioterapia de campos extendidos. Por ejemplo, si el pacientetiene una adenopatía cervical en el cuello, se hace radioterapia del cuello, de las axilas y delmediastino, es decir, mas allá de la zona comprometida, ya que en forma microscópica podríahaber compromiso más allá. Si la enfermedad es supraclavicular, se llama radioterapia enmanto, porque es como una manta que incluye el cuello, axila y mediastino. Si la enfermedades en la ingle, se llama en "Y invertida", ya que incluye la ingle y los gangliosretroperitoneales hasta el nivel de la columna. Con esto, cura cerca del 95% de lospacientes, con una sobrevida libre de enfermedad a 10 años de un 95%. Con esto seesteriliza de toda enfermedad, ya que la radiación destruye todas las células que hay en elganglio.

Para etapas avanzadas 3-4, el tratamiento es la quimioterapia, es decir, el uso de drogas ymedicamentos antineoplásicos, en las que en general se usa una combinación de drogas, yaque las distintas drogas actúan en distintas etapas del ciclo celular; unas actúan en lamitosis, S, etc. La quimioterapia que se usó hasta hace poco era el MOPP o C-MOPP; con loque se logró una remisión completa de la enfermedad en un 85% de los casos. El problemaes que estos pacientes después recaen, la enfermedad vuelve, pero, en el 85% de lospacientes, se logró un control total de la enfermedad. La sobrevida libre de enfermedad a 5años es de un 50%. Para evitar la recaída, se puede agregar radioterapia en las zonas endonde hay mayor masa o ganglios comprometidos, pero la base es la quimioterapia. Hoy, seusan otras drogas, ya que este esquema del año 60, tenía problemas como que laciclofosfamida (C) producía esterilidad, azoespermia, y como esta es una enfermedad degente joven, y hay gente que se cura de su enfermedad, hay que tratar de conservar lafertilidad. También producía esterilidad en la mujer, pero menos importante, fuere deotros problemas, como segundas neoplasias a los 5-7 años después, debido al efecto detrastorno cromosómico que producen estas células. Producen un linfoma no Hodgkin (que esmas grave), o también una leucemia mieloide aguda, las que son de pésimo pronóstico, ya queestas leucemias que se instalan después de una quimio son refractarias a tratamiento. Estosproblemas se han solucionado con el esquema ABVD, que fue creado por un grupo italiano,que no tiene problemas de segundas neoplasias ni de esterilidad (Adramicina, Bleomicina,Vinblastina y Dacarbazina). Se da un día primero, y se repite 15 días después, sin tomarnada oral entre medio, y todo el tratamiento es endovenoso, y se repite 1 vez al mes, por 6ciclos. La respuesta al tratamiento es un poco mejor con el CMOPP, pero es importante elefecto de 2ª neoplasia. Luego dice que es mejor el tratamiento con el ABVD, pero que igualrecaen algunos. Pero igual hay que evaluar un tiempo más el AVBD, ya que sólo lleva como 10años de seguimiento.

Patología linfoproliferativa 2: linfoma no H

http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/linfomas2/default.htm (1 of 5) [24/12/2000 04:25:26 a.m.]

En resumen, de los avanzados, 50% cura, y de los localizados sobre el 80-90%, lo que esmuy bueno, tratándose de un cáncer.

Linfomas no Hodgkin.Son un poco mas complicados, ya que se tratan de un grupo de enfermedades másheterogéneas. (No son como el H que está mucho mejor definido). Tienen histologías muchomás diferentes. La causa no está clara, pero podría ser viral (Ebstein Barr, VIH, HTLV-1),también edad, ya que aumentan la frecuencia con edad (se cree que porque disminuye lacelularidad T con la edad, y frente a antígenos externos y tóxicos ambientales, se produceun estímulo de los linfocitos B, entonces en algún momento estos linfocitos B, la inmunidadcelular T no es capaz de controlarla, una célula B se hace autónoma, y se hace maligna, detanto proliferar). Generalmente son neoplasias de células B. Esta célula cancerosa empiezaa dominar al resto. En general, los diferentes linfomas se pueden producir o por aumento enla proliferación (las células aumentan sus divisiones, por lo que aumentan los linfocitos), o aque estas células no mueren, es decir, una disminución de la apoptosis o muerte celularprogramada. Un linfocito después de vivir meses o años, tiene un mecanismo por el cual seestimula la muerte normal, que requiere energía, no es una muerte mala (como si existieraalguna muerte mala...), el núcleo se achica y muere. De modo en que si hay un desequilibrioconstante entre muerte y proliferación, habrá un linfoma, por ejemplo, de Burkitt, dondehay aumento en la proliferación de células.

En las enfermedades en que está aumentada la proliferación, en general el cuadro es agudo,de rápida evolución, agresivo. Si la muerte está disminuida, el cuadro es indolente, de cursomuy lento; la célula se acumula de vieja, en bazo, ganglio, hígado, pero todo en forma lenta.

En la primera diapo (sí, recién!), vemos un esquema de un ganglio linfático, donde se ve lacorteza, los folículos, los linfáticos aferentes que llegan al ganglio, y los eferentes que salendel ganglio. En los folículos del ganglio es en donde se produce la estimulación antigénica, loslinfocitos se estimulan, maduran y salen a circular hacia la linfa y a la sangre, como unlinfocito estimulado, maduro y circula como una célula plasmática. Dependiendo del linfocitoque se malignice, será el tipo histológico del linfoma que va a aparecer. El folículo estáformado por linfocitos B, por lo que sí un linfoma se origina de la transformación de unlinfocito B de un folículo linfático, vamos a tener linfomas de estirpe B; si son bastantemaduros, vamos a tener un linfoma de células pequeñas; si el linfoma se origina de unlinfocito que estaba en división, que estaba proliferando, es decir, estaba en una etapainmadura, tendremos un linfoma de células grandes, que va a proliferar y a tener un cursomás agresivo. El linfoma de Burkitt es de tipo folicular de estirpe B.

En la zona paracortical están los linfocitos T, donde tendremos linfomas de linfocitos T.Tendremos linfomas T periféricos, micosis fungoide y el síndrome de Césary, que es un tipode linfoma T de la piel. En esta zona del ganglio (la médula), habrá linfocitos más maduros,que se han estimulado. Aquí teóricamente se originaría el linfoma de células pequeñas decélulas B o la leucemia linfática crónica, o la macroglobulinemia de Waldenstrom, queproduce linfocitos productores de inmunoglobulinas (son células más maduras, capaces deproducir Ig).

Ahora, en que se diferencia la leucemia linfocítica de un linfoma? La diferencia la da el



cuadro clínico; el linfoma se presenta mas que nada con ganglios, mientras que la leucemia nose presenta con tanto ganglio, sino que más bien con un aumento de leucocitos. Linfoma sehabla cuando hay mas ganglios; leucemia cuando hay leucocitosis (en rangos de 100 mil, 200mil), pero uno puede transformarse en otro, es decir, un linfoma puede transformarse enleucemia, ya que los linfomas también infiltran la médula por lo que también pasan a lasangre Ahora dice que los linfomas se originan de linfocitos de los ganglios, mientras que lasleucemias de linfocitos de la médula ósea; pero hay cuadros, por ejemplo, los linfomas decélulas pequeñas, que con frecuencia infiltran secundariamente la médula, por lo que puedenaparecer linfocitos circulantes, por lo que pueden parecer una leucemia. Si no pasan a lamédula no pasan a la sangre. Hay algunos casos de leucemias T que las células pasan acircular, pero generalmente no están en la médula, pero los B generalmente han infiltrado lamédula. (Al hablar de médula, si bien no lo especifica, a mí me da la impresión de que serefiere a la médula del ganglio y no a la ósea). Ese es mas o menos el esquema de cómo seoriginan los linfomas.

El origen del linfoma de Hodgkin no se sabe si es un linfocito B o un monocito que semalignizó, ya que tiene antígenos de ambos (la célula de Stemberg). Esta es una enfermedadsistémica donde no sólo están disminuidos en número, sino también en función los linfocitos,por lo que suelen infectarse con hongos, TBC, etc. Hay una disminución de la inmunidadcelular.

El cuadro clínico de los no H depende de la histología. Dependiendo de sí la proliferaciónestá aumentada o la muerte celular disminuida, en general se pueden agrupar como en 3tipos de comportamiento clínico. La clasificación histológica de working formulation(formulación de trabajo) incluye como 10 tipos histológicos. Todavía se usa estaclasificación porque tiene una aplicación clínica: estos linfomas se dividen en:

De bajo grado: En general son indolentes, de crecimiento lento.1.

De grado intermedio: Son más agresivos.2.

De alto grado: muy agresivos.3. Pero histológicamente, hay distintos tipos dentro de cada uno. Por eso es una clasificaciónque todavía se usa porque el tratamiento es distinto dentro de los 3 tipos de linfoma, perodentro de cada uno hay distintos tipos histológicos. Los de bajo grado, son de célulaspequeñas, de crecimiento lento, porque hay poca proliferación, mueren poco, hay muertecelular disminuida, son células eternas o inmortales. En general se ven en gente mayor de 50años. Los intermedios, son células más grandes, que se dividen más, y los de alto grado, sonmuy agresivos, y generalmente se ven en gente joven.

Hace como 2 años salió otra clasificación de los linfomas, la clasificación Real, que los divideen inmunofenotipos. Los divide en linfomas B y T, existiendo como 10 variedades dentro decada uno, pero para usar esa clasificación, se requiere siempre de la inmunohistoquímica,porque después de tener una biopsia, que diga linfoma de Hodgkin, necesitamos saber sieste linfoma es B o T, y esta técnica de inmunohistoquímica se hace desde el año pasado enel hospital del Salvador, pero no se hace siempre (los reactivos son caros, etc.). En general,



los T son más malos que los B.

Ahora veremos estos tres tipos de linfomas: bajo, intermedio y alto grado, y susdiferencias.

Bajo grado: Son de células pequeñas, de células clivadas, que se originan dentro del folículo.Se ven en general en gente mayor a 50 años, más frecuente en el hombre: "hombre mayorque llega con ganglios generalizados, cervicales, submaxilares, supraclaviculares". El cursoclínico es indolente, por lo que en general se presentan en etapas avanzadas (80% en etapaIV, con MO comprometida. La histología y citología, presenta linfocitos pequeños y maduros,de tipo B, linfocitos hendidos. Pronostico a 7 años, pero no curan, recaen. El tratamiento seusa COP, CHOP, aunque también se ha usado interferón y anticuerpos monoclonales.

Grado intermedio: Se presentan en la edad media, son más agresivos. El 20% se presentacon compromiso ya extraganglionar (ej: amígdala, edema paranasales, piel, tubo digestivo).La celularidad es mixta, con células grandes y pequeñas. Tienen un promedio de vida de 3años. 30% cura con la quimioterapia, porque las drogas actúan sobre el ciclo celular. Se usael CHOP.

Alto grado: Se presenta en niños y adolescentes (adultos jóvenes), de curso violento, súperrápido. Son localizados, pero rápidamente se diseminan. A la histología presentan 2 tipos: ellinfoma de Burkitt, que se presenta en niños, con linfoblastos, de crecimiento rápido, que sesospecha al encontrar una masa abdominal que invade a la MO. Estos niños pueden curar sies que no hay compromiso de la MO; como crecen rápido, son sensibles a la quimioterapia(los linfomas B). El otro tipo de linfoma es el linfoblástico, que se presenta entre los 15-25años, son de células T, que se presentan como masas mediastínicas que rápidamenteproducen derrame pleural. Pueden curar también, pero con quimioterapia muy intensa, yaque estas células son sensibles pero recaen. También infiltran la MO, dando blastos en lasangre periférica, lo que le da un aspecto de leucemia, y da mal pronóstico y evoluciónrápida. Otro tipo son los anaplásticos, de células grandes, con marcador CD-30 o K1.

Bajo gº intermedio AltoEdad >50, hombres Edad media Niños y adolecentes

Clínica Etapa avanzada, conMO comprometida.

20% pta en sitiosextra gg

Localizados, perorápidamentediseminan.

Histología Pequeños y maduros.B

Mixto. 2 tipos: Lf Burkitt ylf linfoblástico.

Pronóstico 7 años 3 años Con quimio intensa, 1año.

Tratamiento No curan, recaen 30% cura con quimio



Esquema COP, CHOP,ciclofosfamida,prednizona.

CHOP,ciclofosfamida,oncovil, prednizona





SINDROMES MIELODISPLASICOS.

Como sólo Tere, Paula J y yo fuimos a clases la doc. leyó las diapo durando la clase 20 minutos, por loque el bla bla lo saqué de la clase del año pasado, aquí va...

El Sindrome mielodisplásico (SMD) es una alteración clonal de una célula pluripotencial, de causadesconocida, que se caracteriza por:

hematopoyesis inefectiva (todo lo que se produce en la medula ósea, tanto los glóbulos rojos comolas otras series, no llegan a la sangre, ya que al ser células defectuosas son destruidas precozmente)

●

alto riesgo de progresar a leucemia aguda no linfoblástica (30%)●

citopenias●

afecta principalmente a personas de edad avanzada, por lo tanto el tratamiento es difícil.●

La alteración se encontraría al mismo nivel que la Leucemia Mieloide Crónica (LMC), pero en éstaconocemos la causa y al tratarla la médula ósea se repuebla de células normales, en cambio en los SMDdesconocemos la causa y si realizamos algún tratamiento, la Médula ósea vuelve a repoblarse de célulasanormales, ya que la célula madre está enferma.

PATOGENIA:

A nivel de la médula ósea , la stem cell sufre un evento inicial que no conocemos, que puede ser porejemplo una mutación puntual, que puede tener que ver con un gen supresor de tumor, o algún otroproceso, que en definitiva lleva a la alteración clonal de una célula pluripotencial, y que producehematopoyesis inefectiva a nivel de toda la Médula ósea .

Estas células parecen células normales y al igual que las células normales producen citoquinas, que por unlado producen estimulación de la médula ósea, apareciendo en la mayoría de los casos una médula óseahipercelular (la médula ósea está llena de células y en la sangre periférica existe una pancitopenia, estoademás porque las citoquinas estimulan la apoptosis )

Entonces estas células están súper estimuladas, desde el punto de vista proliferativo, y por otro lado, amedida que se van generando, se van destruyendo en la médula ósea, van muriendo en forma prematuraantes de llegar a la sangre.

Esta médula ósea dañada a medida que pasa el tiempo es susceptible de sufrir otros eventos, que terminanen el crecimiento autónomo de una línea. Se produce entonces una Leucemia Aguda proveniente de unacélula dañada, diferente de la Leucemia Aguda típica. Esta Leucemia aparece más en jóvenes que enviejos, porque le da tiempo para presentarse.

CLASIFICACION FAB.

Se basa en el número de blastos en la médula ósea y sangre periférica, sideroblastos, y monocitos.

Los objetivos de esta clasificación son: aunar criterios diagnósticos, definir grupos pronósticos, y tomardecisiones terapéuticas.

Es la siguiente:

Anemia Refractaria (AR) : es una anemia crónica refractaria a tratamiento.●


http://www.lafacu.com/apuntes/medicina/mielodispla/default.htm (1 of 4) [24/12/2000 04:25:40 a.m.]

Anemia Refractaria con sideroblastos anulares (ARSA):mayor a 7%en médula ósea.●

Anemia Refractaria con exceso de blastos (AREB): lo mismo, pero en la médula ósea aparecenhasta un 20% de blastos.

●

Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformación (AREB-T): tienen 30% de blastos,a veces pueden pasar un tiempo prolongado con 20% de blastos, sin desarrollar síntomas deLeucemia Aguda.

●

Leucemia Mielolinfocítica Crónica (LMMC): es una leucemia crónica en la que existe unaumento del número de linfocitostanto en la sangre como en la médula. A veces aparece concitopenias, y otras más parecido a un sindrome mieloproliferativo, entrando en el diagnósticodiferencial de la Leucemia Mieloide Crónica.

●

En 1997 aparece el índice IPSS, para Sd. Mielodisplásicos, con más de800 casos de Europa y EEUU,analizados estadísticamente para crear este índice pronóstico.

score 0 0.5 1 1.5 2

% blastos mo < 5 5-10 11-20 21-30

cariotipo bueno intermedio malo

Citogenia 0/1 2/3

Lo más importante para el pronóstico es: n° de blastos en la médula ósea al principio, el cariotipo y lascitopenias periféricas, este índice permite clasificar al paciente en grupos de riesgo:

Grupo de riesgo Score Sobrevida a 2 años Sobrevida a 5 años

Bajo 0 76% 55%

Intermedio1 0.5-1 52% 22%

Intermedio 2 1.5-2 40% 10%

Alto 2.5 o + 30% 0%

La sobrevida global en la casuística nuestra es cero % a 9 años.

Gracias a la citogenética se ha visto que existen alteraciones cromosómicas de gran importanciadiagnóstica, por lo que deben ser evaluadas en el Sd. Mielodisplásico.:

Pronóstico:

Bueno: Malo: Intermedio:

Cariotipo normal alteración crom. 7 trisomía 8

Delección 5q alteraciones complejas. Todo lo que esté entre

Deleccióm 20q bueno y malo (textual)



Delección Y

Nota: en el segmento del cromosoma 5 que se pierde está codificado el factor estimulador de la stem cell,IL-2, IL-5. Estos factores están relacionados con la proliferación y la diferenciación.

CLINICA:

- Distribución según sexo: 52% mujeres, 48% hombres.

- Distribución según edad: 50 a 80 años

Pick:60-70 años, mediana :62 años.

La presentación clínica puede ser:

- asintomática,

- anemia Refractaria

- infecciones a repetición

hemorragias●

Exámen Físico: Nada, a largo plazo puede existir esplenomegalia.

Laboratorio: Mielograma: alteraciones dishematopoyéticas

Hemograma: leucopenia, leucocitosis, trombocitopenias ,anemia macrocítica,

Poilquilocitocis, punteado basófilo.

LDH: puede estar aumentada, también puede haber hiperuricemia por

destrucción aumentada de células.

Diagnóstico diferencial: Anemia hipocroma

Talasemias

Anemias megaloblásticas.

Principales causas de muerte: - LANL, en 20-30% de los casos

- Causas no relacionadas, debidas a la edad del paciente y su

deterioro

Causas relacionadas con citopenias: infección, hemorragias.■

Tratamiento:

Normalmente el tratamiento del paciente mayor es de apoyo de la anemia, transfusiones (que pueden sercon deferroxamina, un quelante de fierro para evitar la hemosiderosis), antibiótico para las infecciones,vitaminas B1 y B6, y se puede dea también anabólicos estimulan tes de la médula ósea.



En Jóvenes con score de buen pronóstico es mejor no hacer nada y esperar.,y en los con mal pronóstico sepuede hacer un transplante de médula ósea con regulares resultados, porque muchas veces la enfermedadse reproduce.

En el Sd. Mielodisplásico existen pocas células normales, y las células no regeneran porque está alteradala stem cell , por lo tanto, con la quimioterapia uno mata al paciente más rápido que el curso natural de laenfermedad.





Trombosis y embolia¿Ustedes saben de que se muere la gente de los países civilizados? Las dos primerascausas es la patología cardivascular y las neoplasias . Nosotros por lo menos nos estamosmuriendo como país civilizado. No digo que estemos viviendo como país civilizado, porquenos falta muchísimo, pero nos estamos muriendo por esas causas. Fundamentalmente, laenfermedad cardiovascular por el pésimo control de la HTA. Si ustedes van al servicio deUrgencia en cualquier momento, la mitad de nuestros pacientes hospitalizados en medicinason por accidentes vasculares encefálicos como consecuencia de una crisis hipertensiva.

Un trombo es una masa formada en el interior del aparto circulatorio por losconstituyentes de la sangre en un individuo vivo. Esta masa esta constituida por elementospropios de la sangre sólida que se desarrollan en un individuo vivo. En un individuo vivo lasangre también puede coagular pero esto es fuera del aparato circulatorio por ejemplo lasangre que pasa al peritoneo, a la pleura o al pericardio. Ahí la sangre coagula, no es untrombo, porque esta fuera del aparato cardiovascular.

Los mecanismos que favorecen la formación de un trombo son primero las alteraciones delflujo sanguíneo. Ustedes tienen una persona en cama, por ej. en el postoperatorio cardiaco,ellos son una buena fuente de trombosis porque el paciente esta inmovilizado. Además en laintervención quirúrgica ha habido una estimulación de los factores de coagulación por larotura de vasos, la sutura, una serie de intervenciones que involucran al aparato vascular.Entonces, el individuo esta inmovilizado o esta en reposo en cama favoreciendo laformación de trombos. En algunos hospitales, se deja una prevención de trombosis alpaciente postoperado como masajes y ejercicios de las pantorrillas, dorsiflexión del pie,etc. No es raro que un individuo se opere de una hernia inguinal, y en el momento que se leda de alta y empieza a moverse mas de lo que se ha movido en los días anteriores, y haceuna embolia fulminante y cae, y llega a anatomía patológica. El año pasado un paciente en elmomento que fue dado de alta en la clínica Las Condes falleció ahí, en el estacionamientode los automóviles.

También los flujos en torbellinos. En estrecheces valvulares como en la estenosis mitral, elflujo en la aurícula se hace mas lento y favorece la trombosis. En la estenosis mitral hayque tener en cuenta que lo mas probable es que haya trombosis en la orejuela y en algunaparte de la pared de la aurícula. Y si esa aurícula hace flutter o fibrilación, la contracciónde la aurícula es ineficiente. Entonces la aurícula no se contrae y además existe oclusión enla salida, de tal modo que hay una lentitud del flujo de salida. Entonces si uno pretendeconvertir esa fibrilación debe tener claro que antes de convertir y poner a la aurícula quese contraiga violentamente es que no haya ningún trombo. Porque al primer apretón de laaurícula van a salir volando todos los trombos que estaban en la pared y se van a instalar encualquier parte del territorio sistémico.

Entonces, la lentitud circulatoria o el hecho que se produzca torbellinos de la circulaciónpor estenosis intrínsecas o porque exista algún cuerpo extraño, por ej., ahora que seintroducen tantos balones, válvulas, y una serie de otros instrumentos médicos.

Otra causa de trombosis es el daño del endotelio. Si un vaso se inflama, por ej., una vena

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de las EEII por un trauma, se produce una lesión de la vecindad y daño endotelial, quedesencadena inmediatamente la cascada de coagulación depositándose trombos en lasuperficie del vaso. La indemnidad del endotelio es indispensable.

Y la tercera causa que influye son los componentes de la sangre. Una sangre mas densa, esdecir, disminuyen los líquidos y aumentan los elementos figurados. O hay unahemoconcentración o una policitemia real. Dentro de este se incluye las trombosis arepetición.

Los trombos cuando uno los ve macroscópicamente son unas masas a veces blancos, a vecesrojas, o con vetas. Blancas cuando predominan las plaquetas y la fibrina. Rojas cuandopredominan los glóbulos rojos. Y mixtas cuando hay proporciones de ambas mas o menosequilibradas.

Lo frecuente es que los trombos tengan capas, esto se ve principalmente cuando se formanen el corazón o en la aorta. Hay una primera capa mas pálida que son de plaquetas y fibrina.Luego hay una capa mas oscura de glóbulos rojos. O sea, primero unas vetas blancas y luegounas áreas rojizas, llamadas líneas de Zahn. Luego vuelven aparecer plaquetas y seperpetua el proceso.

Esto es frecuente en los aneurismas, que son sacos irregulares que tienen un flujo entorbellino y lento, entonces serán deposito de material trombótico en placas. Y como estopuede estar años, uno tiene capas sucesivas de fibrina. En las venas y arterias maspequeñas las capas de los trombos no son tan evidentes.

Cuando la circulación se hace muy lenta se puede formar una especie entre coagulo ytrombo. En que la sangre decanta los elementos figurados, blancos y fibrina, decantan en lazona de mayor declive, y encima los glóbulos rojos y los lípidos, entonces se establece unaestratificación.

Los sitios de formación de trombo son en el corazón, arterias, venas y los capilares, esdecir, cualquier parte del aparato cardiovascular.

El trombo se inicia como una pequeña masa plaquetaria habitualmente, y esa masadependiendo de las condiciones existentes puede crecer con el agregado de red de fibrinaque va cubriendo la totalidad del núcleo. Ahora esta masa plaquetaria inicial puede rellenaruna colateral completamente y puede llegar a la desembocadura de un vaso mayor. En esepunto, para ese flujo y para esa circulación, hay una superficie irregular donde se van aconglomerar plaquetas nuevamente y asi va a ir comprometiendo vasos mayores. Y asipuede comprometer desde la planta del pie hasta la cara anterior, y de hecho asi ocurre enlas extremidades inferiores que con frecuencia progresa la trombosis.

Ahora dentro de los sitios frecuentes en la formación de trombos. Tenemos al corazón,este se trombosa en diferentes circunstancias. En el infarto de la pared cardiaca, elendotelio que recubre a la zona infartada, se necrosa, depositándose plaquetas, fibrina ycomo este sector no se mueve eventualmente se puede formar un trombo. Los infartos masfrecuentes son de la pared anterior y septales, que comprometen la punta, y no es raro

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encontrar un trombo en la punta del ventrículo izquierdo en caso de infarto.

También en los casos de lesiones valvulares, donde hay un flujo de mucho torbellino seforman pequeños trombos en los senos valvulares. Entonces, una válvula dañada o endoteliodañado, a veces con o sin la concurrencia de gérmenes se pueden formar trombos grandesde 1-2 cm sobre las superficies valvulares. Es mas frecuente que eso ocurra en una corazóncon infección. También en arritmias.

En la trombosis, cuando hay mucha dificultad circulatoria se pueden producir pequeñostrombos de milímetros sobre las arterias coronarias. En el territorio coronaria a 2 cm delnacimiento de la descendente anterior se producen mas de las 3/4 partes de los infartos ylas oclusiones. Eso lleva a una necrosis de la pared anterior y de la parte anterior deltabique.

Los trombos que se forman en el corazón son predispuestos por IAM, arritmias yvalvulopatias con o sin infección (endocarditis). Y los provocados en la aorta sonpredispuestos por aneurismas y arterioesclerosis. Los trombos arteriales songeneralmente ocluyentes y se producen en coronarias, cerebrales y en EEII (femoral).

En el territorio venoso probablemente se ocluye con mas o igual frecuencia que en elterritorio arterial, y las venas de la pantorrilla son uno de los lugares de preferencia,femoral, poplitea e iliacas. Aquí particularmente en pacientes con insuficiencia cardiaca,problemas circulatorios, en reposo, en el postoperatorio va a ocurrir este problema detrombosis de la venas. También en los postoperatorios de los pacientes con cáncer depróstata que fueron intervenidos con una cirugía abierta. Donde se entra a un territoriomuy vascularizado como el piso pelviano, donde se pueden generar una cantidad de trombosa nivel venoso quedando interrumpida la circulación. Recuerden ustedes que los pacientesque se operan de próstata generalmente son mayores de 60 años y se movilizan poco, por loque tienen entonces una serie de factores de riesgo adicionales. Hoy en día se hace unaintervención endouretral, donde hay poca manipulación a nivel pelviano. Entonces esimportante tener en cuenta a los pacientes hospitalizados que están inmovilizados.

¿Cuales son las consecuencias de la oclusión de un vaso ya sea arterial o venoso? ¿Quepuede ocurrir con el trombo que cae ocluyendo el lumen ? Si la oclusión es completa conperdida de la circulación, este puede organizarse con frecuencia. Hay medios para evitarque esto ocurra. Supongamos que existe una trombosis en una coronaria, las coronarias noson arterias muy grandes, son arterias de 3 mm. Si uno puede tratar a ese paciente conproductos enzimáticos que sean capaces de disolver la malla de fibrina y plaquetas, unopuede recuperar la permeabilidad de ese vaso. Y si esa recuperación de la permeabilidadocurre antes de las 6 horas de instalado el trombo, uno puede evitar la necrosis de eseterritorio. Para eso hay que hacer un diagnóstico precoz y trasladar al paciente al sitioadecuado dentro de las primeras 6 horas si es posible.

Ahora, el trombo puede organizarse pero la presión sanguínea puede recanalizarloparcialmente. Lo habitual es que sea parcialmente y de forma defectuosa, asimétrica.También los trombos se pueden calcificar, particularmente en la mujeres que en elpuerperio se infectan (que tienen no se que enfermedad), es común que se produzcatrombosis de los vasos venosos pelvianos. Y estos trombos pueden calcificarse

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posteriormente.

En los vasos grandes como la aorta y la cava, a veces se forma un trombo en la pared perocomo el lumen es muy grande y el flujo es muy rápido no tiene mucha oportunidad decrecer. A veces se destruyen o son desplazados hacia venas mas periféricas. Entonces eltrombo queda incorporado a la pared. La pared en ese sector se ve más gruesa y elorganismo lo cubre con endotelio en la superficie. Y queda así un resalte, y eso puede sercausa de otros conflictos.

Ahora ¿qué consecuencias hay en el territorio del vaso comprometido ? Estasconsecuencias dependen mucho del tipo de circulación. Por ej., una circulación de tipoterminal lo más probable es que en el territorio que se ocluyó, el tejido se va a morir por laisquemia. En cambio, en un territorio con anastomosis suficientes puede ser que no ocurranada, ya que la circulación del territorio apagado es rápidamente tomado por la colateral.Por ej., aquí tienen una oclusión de una arteria, los pequeños vasos colaterales que puedanexistir se desarrollan por la isquemia. Estos vasos se desarrollan por la acción de la presiónde flujo que viene hacia esta colateral, se desarrolla y cumple su función.

Por ej. un individuo tiene una obstrucción coronaria a los 40 años, lo más probable es que semuera en el primer infarto, ya que no tiene desarrollada una circulación colateral. En lamedida que un individuo tiene una ateroesclerosis o una obstrucción coronaria incompleta ycon los esfuerzos que realice a lo largo de su vida, va existir isquemia relativa permitiendoel estimulo para desarrollar circulación colateral.

Entonces si el individuo tiene un infarto a los 65-68 años tiene ya bastante circulacióncolateral. Entonces, la zona de infarto queda relativamente sin problemas, a pesar de queel vaso sea de circulación terminal, porque va a haber un reemplazo de circulación para eseterritorio con los vasos vecinos.

Un émbolo es una masa anormal de naturaleza sólida, líquida o gaseosa que entra o segenera en el torrente circulatorio y es transportada en éste. Tienen que sersuficientemente grandes para poder ocluir una superficie significativa y provocarsintomatología. Ahora, ¿de que naturaleza son ? los que se generan dentro del aparatocirculatorio son los trombos, y los que se generan fuera del aparato circulatorio son devarios tipos.

¿Qué cosas pueden acceder al aparato circulatorio ? Hoy en día se ponen sondas, vías,marcapasos, varias cosas intravasculares que pueden eventualmente desprenderse yproducir émbolos. También pueden entrar al aparato circulatorio trozos de tumores, untumor que protruye la pared. Es frecuente que un adenocarcinoma entre y trombose lascavas, pasen a la aurícula y así repartirse por todo el organismo. Otro tipo de alteraciónpuede ser un proceso séptico. También puede introducirse por medio del aparatorespiratorio, heridas de la cabeza y el cuello, también cirugías cardíacas, y por toda lasintervenciones que puedan entrar gas al torrente circulatorio.

En la enfermedad de Caesson, que se refiere a los fenómenos de descompresión, es laenfermedad que tienen los buzos cuando se descomprimen muy bruscamente. Para los quehacen buceo tienen que aprender que si suben muy rápido a la superficie y están a una

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profundidad respetable, se puede producir que el nitrógeno que esta contenido en lasangre puede volver al estado gaseoso y producir embolía gaseosa, llegando a ser fatal,porque la cantidad de burbujas es muy grande. Los buzos que trabajan en el norte sedemoran 8 horas en subir, eso significa que si trabajan dos horas tienen que estar 8 horassólo para subir. Entonces se inventaron unas cápsulas o minisubmarinos, donde salen atrabajar, vuelven ahí y hacen su jornada. Luego cuando terminan su turno, duermen las 8hrs. que se demoran en subir, evitando los accidentes de este tipo.

También se puede producir un fenómeno de descompresión a la inversa cuando se sube a11.000 metros y se baja en forma acelerada. Las burbujas se localizan en las enfermedadespor descompresión en el cerebro, pulmón y esqueleto principalmente.

Respecto a los líquidos extraños que entran al aparato circulatorio son fundamentalmenteel líquido amniótico que ingresa a la circulación materna al producirse desprendimiento dela placenta, y rotura de las venas uterinas y/o del cervix constituyendo en una embolíaamniótica, ésta dependiendo de la cuantía puede ser fatal.

También en las fracturas múltiples, la medula ósea adiposa de los huesos que es semilíquidapuede entrar a la circulación y embolizar hacia el pulmón o cerebro.

A nivel circulatorio se puede provocar una necrosis de un tejido porque se reventó unquiste hidatídico de la pared del ventrículo izquierdo hacia la circulación y se repartió entodas las vesículas hijas por toda la circulación, y el individuo falleció como consecuenciade esa embolía múltiple.

Todas las cosas son posibles. Ahora el resultado de esta trombosis o embolía depende deltipo de circulación, entonces hablábamos que en la circulación terminal se va a producir uninfarto, o sea una necrosis del territorio correspondido.

Los infartos son una necrosis de un territorio por falta de irrigación arterial o de drenajevenoso. Los más frecuentes son a nivel cardíaco, cerebral, renal.

En muchos territorios cuando se suspende la circulación se produce una forma de palidezintensa, entonces hablamos de un infarto blanco. En territorios con circulación terminal,con una oclusión arterial y órganos macizos hablamos de un infarto blanco. Y en territorioscon doble circulación o no macizos o congestionados o que existe obstrucción venosa, alinfartarse se ven rojos y se llaman infartos rojos o hemorrágicos.

El bazo y los riñones tienen circulación terminal.

En el pulmón hay una doble circulación, tenemos una circulación que son las arteriasbronquiales que vienen de la aorta, que viene a ser nutricia, y la circulación funcional queviene de la arteria pulmonar. Esta recibe todo los trombos que vienen del lado venoso quese forman en la pantorrilla, en las venas de la pelvis. Todas esas van a terminar en laarteria pulmonar. Si el individuo es sano, no tiene una patología cardiovascular, se producemuy poco o nada. Porque tiene circulación nutricia que permite que sobreviva el tejido. Perolo único que va a ocurrir es que quede un territorio excluido del intercambio gaseoso. Pero

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como el pulmón tiene suficiente superficie y volumen para suplir eso, es probable que si noes la rama básica de la arteria pulmonar no ocurra nada. A veces puede ocurrir laestimulación de reflejos que desencadenen arritmias que pueden ser fatales. Pero no hayuna consecuencia directa de la existencia de trombos en una rama segmentaria de laarteria pulmonar.

Pero si el individuo tiene insuficiencia cardíaca, por ejemplo, tiene comprometida laeficiencia de su circulación arterial nutricia. Entonces si se produce un infarto en elpulmón, que es rojo porque sigue llegando sangre por el lado nutricio, poca pero llega. Y seproduce infarto rojo, en este caso por obstrucción arterial. Las venas del intestinotambién tienen circulación con anastomosis. Y son típicos los infartos rojos.

Si se produce una torsión de un órgano con pedículo largo como el ovario y el testículo, seproduce un infarto hemorrágico por oclusión venosa. El testículo se tuerce sobre el cuello,o sea sobre el cordón espermático, ocluyéndose primero la circulación venosa porque es laque tiene la presión mas baja. Para ocluir conjuntamente la circulación arterial tiene queocurrir una torsión de 180º por lo menos. Pero generalmente se ocluye la circulación venosaprimero, entonces se produce una estasia y la sangre sigue llegando por el lado arterial.Aquí no hay un trombo, como en el 99% de los infartos, sino una oclusión mecánica de losvasos por una torsión.

Lo mismo ocurre en el ovario o en quistes ováricos, que se desarrollan a partir de la cavidadovárica.

Los infartos al inicio no son bien delimitados, pero al pasar los días se delimitan de laperiferia por una reacción inflamatoria del tejido sano. En el infarto blanco, la oclusiónarterial produce primero una hemorragia, por la presión que experimenta ese territoriosecciona vasos y llega sangre de vasos colaterales, y luego se producen cambios decoloración quedando de color blanco.

Todos los infartos producen una necrosis de coagulación del tejido afectando, excepto elinfarto cerebral.

En el cerebro cuando se produce un infarto en una primera etapa existe necrosis de tipocoagulativa y a los pocos días se licúa, necrosis de liquefaccion. A veces puede existir uninfarto rojo cerebral cuando se producen émbolos que se recanalizan produciéndosehemorragias en la zona contiguas al émbolo que están necrosadas.

El bazo tiene infartos blancos.

Hay muchos territorios bien particulares como el hígado, que tiene circulación portal yarterial. Lo que pasa con el hígado prácticamente es que no se producen infartos en unhígado normal. Porque si se tapa la arteria, la porta sigue funcionando y daaproximadamente el 80% de la sangre del territorio hepático. Generalmente no hayinfartos como tales. Cuando uno ve macroscópicamente un hígado que ha sufrido unatrombosis de una rama importante, se observa un sector más hiperemico, más oscuro, senota con coloración distinta.

En el hígado cirrótico, los nódulos de neoformación de cualquier especie son solamente

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ligados a la arteria. Entonces, si hay una alteración a nivel arterial en estos pacientescirróticos va haber problemas. Ahora ellos no tienen muchos problemas de trombosisporque tienen una disminución de los factores de coagulación.

En el intestino habitualmente los infartos que existen son bastante circunscritos porque lacirculación puede llegar por los lados. Tiene una circulación colateral bastante eficiente.

En la hipófisis que tienen una circulación de tipo portal es raro que se necrose.Propiedad intelectual de los docentes de la Universidad de Chile, sede Oriente 1999.Cedido amablemente por la Central de Apuntes 5. Año de Medicina 2000 de la Universidad de Chile, Sede Oriente.


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