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AO-6360_REVISÃO DO ORIGINAL EM INGLÊS – SUZANA GONTIJO

PREPRINT FRAN

Post-varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive

performance: a four-year follow-up study

Acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela em crianças e desempenho

neurocognitivo: um estudo de quatro anos de seguimento

Short title: Post-varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive

performance

Regina Maria Rodrigues1, Sylvia Costa Lima Farhat1, Leandro Tavares Lucato2, Tania

Miyuki Shimoda Sakano1, Paulo Scatulin Gerritsen Plaggert1, Erasmo Barbante

Casella3, José Albino da Paz1, Cláudio Schvartsman3

1 Instituto da Criança, Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina, Universidade de

São Paulo, SP, Brazil.

2 Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brazil.

3 Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil.

DOI: 10.31744/einstein_journal/2021AO6360

How to cite this article:

Rodrigues RM, Farhat SC, Lucato LT, Sakano TM, Plaggert PS, Casella EB, et al. Post-

varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive performance: a four-

year follow-up study. eisntein (São Paulo). 2021;19:eAO6360.

Corresponding author:

Sylvia Costa Lima Farhat

Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 - Cerqueira César

Zip code: 05403-000 - São Paulo, SP, Brazil

Phone: (55 11) 26618703

E-mail: sylvia.farhat@fm.usp.br

Received on:

Dez 4, 2020

Accepted on:

**** **, ****

Conflicts of interest:

none.

ABSTRACT

Objective: This study analyzed data from children who were previously healthy and

presented with post-varicella arterial ischemic stroke upon arrival when admitted to the

emergency room, with focus on the clinical/laboratory aspects, and neurocognitive

performance after four-year follow-up. Methods: Seven children presenting with arterial

ischemic stroke after varicella were evaluated at pediatric emergency services in the

city of São Paulo, Brazil. Ischemic stroke was determined by magnetic resonance

imaging/magnetic resonance angiography in a topography compatible with the areas

supplied by the middle cerebral or internal carotid arteries. IgG-class antibodies against

varicella zoster virus and varicella-zoster virus DNA by PCR in cerebrospinal fluid were

tested. Patients with prothrombotic conditions were excluded. The Pediatric Stroke

Outcome Measure was applied upon admission and four-years after the stroke.

Results: All patients (age range: 1.3-4 years) included presented chickenpox 5.1 (±3.5)

months before. All patients had analysis of anti-varicella-zoster-virus-IgG in

cerebrospinal fluid, but only 3 (43%) had a positive result. Fourth-three percent of

patients had no vascular lesions identified in magnetic resonance angiography. All

patients showed improvement in their sequela scores. After 4 years, five patients

displayed good evolution in the Pediatric Stroke Outcome Measure, and only one

patient presented with a score of 2 in the sensorimotor and cognition areas. No

recurrence of arterial ischemic stroke was observed. Conclusion: We reinforced the

non-progressive course of post-varicella arterial ischemic stroke after 4-year follow-up.

The presence of varicella-zoster-virus-DNA detected by PCR, and/or intrathecal IgG

antibody against varicella zoster virus, and angiopathy location in magnetic resonance

angiography were not determining for the diagnosis. Invasive tests, with low sensitivity,

should be well considered in the diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.

Keywords: Stroke; Basal ganglia cerebrovascular disease; Chickenpox; Child

RESUMO

Objetivo: Este estudo analisou dados de crianças previamente hígidas que

apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela na entrada do

pronto-socorro, com enfoque nos aspectos clínico/laboratoriais, e desempenho

neurocognitivo após quatro anos de seguimento. Métodos: Sete crianças com acidente

vascular cerebral isquêmico pós-varicela foram avaliadas em serviços de emergência

pediátrica na cidade de São Paulo, Brasil. O acidente vascular encefálico isquêmico foi

determinado por ressonância magnética/angiorressonância magnética em topografia

compatível com as áreas irrigadas pelas artérias cerebral média ou carótida interna.

Foram testados anticorpos IgG para vírus da varicela zoster e detecção do DNA do

vírus da varicela zoster por PCR no líquido cefalorraquidiano. Condições pró-

trombóticas foram excluídas. O Pediatric Stroke Outcome Measure foi aplicado na

admissão e quatro anos após o acidente vascular encefálico isquêmico. Resultados:

Todos os pacientes (faixa etária: 1,3-4 anos) incluídos apresentavam quadro de

varicela 5,1 (± 3,5) meses antes. Todos os pacientes tiveram análise de IgG para vírus

da varicela-zoster no líquido cefalorraquidiano, mas apenas 3(43%) tiveram resultado

positivo. Quarenta e três porcento dos pacientes não tinham lesões vasculares

identificadas na angiorressonância. Todos os pacientes apresentaram melhora nos

escores de sequelas. Após 4 anos, cinco pacientes apresentaram boa evolução no

Pediatric Stroke Outcome Measure, e apenas um paciente apresentou escore 2 nas

áreas sensório-motora e cognição. Nenhuma recorrência de acidente vascular cerebral

isquêmico foi observada. Conclusão: Reforçamos o curso não progressivo do acidente

vascular encefálico isquêmico pós-varicela após 4 anos de seguimento. A presença de

DNA do vírus da varicela zoster e/ou anticorpos IgG contra o vírus da varicela zoster

intratecais, e a localização da angiopatia na angiorressonância não foram

determinantes para o diagnóstico. Os testes invasivos, com baixa sensibilidade, devem

ser bem considerados no diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico pós-

varicela.

Descritores: Acidente vascular cerebral; Doença cerebrovascular dos gânglios da

base; Varicela; Criança

INTRODUCTION

Arteriopathy caused by viral infections is one of the most important mechanisms of

arterial ischemic stroke (AIS) in the pediatric population. Several viruses were

previously associated with AIS, such as the varicella-zoster virus (VZV). This is a DNA

virus, like the herpes virus, which is able to remain latent in neuronal cells for months

after primary infection. Therefore some complications, such as transient cerebral

arteriopathy (TCA), may occur up to one year after varicella.(1) TCA affects the middle

cerebral artery (MCA) or the internal carotid artery (ICA), manifesting in the basal

ganglia of children with symptoms of AIS.(1) Post-varicella AIS, although rare, accounts

for approximately 30% of all AIS in children.(1)

To date, there is conflicting evidence regarding the identification of antibodies

against VZV, or VZV DNA in cerebrospinal fluid (CSF) for diagnosis of post-varicella

AIS in children.(1,2-6) This study was developed to examine this issue. We analyzed data

from children who were previously healthy and presented with post-varicella AIS at the

emergency room (ER). In this report, we focus on the clinical aspects, laboratory

markers, and neurocognitive performance after four-year follow-up.

OBJECTIVE

This study analyzed data from children who were previously healthy and presented with

post-varicella arterial ischemic stroke to emergency room, and focused on the

clinical/laboratory aspects and neurocognitive performance after four-year follow-up.

METHODS

This study reported a series of seven cases of patients admitted to the ER with post-

varicella AIS and longitudinal follow-up. We evaluated charts of these patients from five

different hospitals in the city of São Paulo, SP, Brazil (Instituto da Criança, Hospital

Israelita Albert Einstein, Hospital Santa Catarina, Hospital Infantil Darcy Vargas and

Hospital São Camilo), from December 2013 to December 2017.This study was

approved by the local Ethics Committee of Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), CAAE:

43629315.2.1001.0068, opinion number 1.036.344, and Hospital Israelita Albert

Einstein (HIAE), CAAE: 43629315.2.3002.0071, opinion number 1.343.515.

The inclusion criteria were chickenpox in the past 12 months, referred by parents or

guardians, ischemic stroke determined by clinical examination and magnetic resonance

imaging (MRI)/magnetic resonance angiography (MRA) in a topography compatible with

the areas of the MCA or ICA, CSF sample collected and analyzed, and aged under 18

years. A radiologist (LTL) reviewed each MRI scan to confirm the presence of ischemic

stroke. Magnetic resonance imaging and MRA were performed within 24-72 hours after

the initial visit. All participating hospitals had 1.5 Tesla MRI scanners. Individuals who

presented with other risk factors for stroke, such as prothrombotic conditions,

cardiopathies, trauma or other cerebral arteriopathies were excluded. Laboratory tests

were used to rule out prothrombotic conditions, and two-dimensional Doppler

echocardiography was performed to rule out cardiopathies or cervical arterial diseases.

Results from the ELISA of CSF to detect IgG antibodies against VZV, and

polymerase chain reaction (VZV-DNA-PCR) to detect VZV virus DNA were collected up

to 10 days after the onset of AIS in all patients.

Sensorimotor, language and cognitive sequalae were accessed by the Pediatric

Stroke Outcome Measure (PSOM) upon admission and 4 years after AIS.(7) Patients

were evaluated by physical therapy, speech therapy, and psychology services for

specific follow-up, after hospital discharge.

RESULTS

Seven children were included in this study; five of them (71.4%) were male. The median

age at stroke was 3.8 years (range: 1.3-4), and the mean period between the clinical

presentation of AIS and the episode of chickenpox was 5.1 (± 3.5) months.

Table1 includes a list of demographic parameters, clinical presentations, CSF

results (including IgG antibodies against VZV, and VZV-DNA-PCR), treatments

received, and progression. All patients had an analysis of IgG against VZV in CSF, but

only 3 (43%) of them had a positive result.

Table 1. Demographic, clinical/laboratory parameters, and treatment for each patient

admitted to the emergency room with post-varicella arterial ischemic stroke

Case Age Sex Months afteronset

ofchickenpox

Varicella vaccine

Clinical presentation CSF analysis EEG CSF VZVPCR-DNA

CSFAnti-VZV IgG

1 2 y M 2 m No Complete and disproportionate right hemiparesis with aphasia since the day before. Strength deficit improved within 72 hours and aphasia within 24 hours

2 leukocytes/mm3, protein level and glucose level were normal

Normal - -

2 4 y F 4 m 1dose

Disproportionate right hemiparesis and left facial paralysis. The deficit showed progressive improvement, with complete recovery within 7 days

10 leukocytes/mm3 with 71% Lymphocytes, 25% monocytes, 4% macrophages. Proteins: 0.10 g/L. Glucose: 49 mg/dL

Normal - +

3 4 y M 10m No 2 left hemiparesis episodes within an interval of 2 days. First episode showed complete reversal. Second episode was accompanied by focal convulsive seizures, which resolved spontaneously. He showed no deficits after 10 days and no new episodes of AIS

5 leukocytes/mm3; proteins: 0.18g/L and glucose: 48mg/dL

Normal NR -

4 4y F 10m No Complete and disproportionate right hemiparesis, with aphasia that improved after 6 days. No new episodes of AIS or neurocognitive sequela

4 leukocytes/mm3; proteins: 0.12 g/L and glucose: 52 mg/dl

Normal - -

5 1.3y M 5m No Complete and proportionate hemiparesis with progressive improvement of the motor deficit within 5 days, without new episodes of AIS

2 leukocytes/mm3proteins: 0.2 g/L and glucose: 42 mg/dL

Disorganized background activity on

the left hemisphere, without epileptiform

activity

- +

6 3,8y M 4m No Gradual hemiparesis over a period of 2 days. Evolved with dysarthria and aphasia that resolved 3 days later

5 leukocytes/mm3; proteins: 0.10 g/L and glucose: 56 mg/dL

Normal NR +

7 2y M 1m No Complete and proportioned right hemiplegia, associated with aphasia that improved partially after 10 days. He suffered focal convulsive seizures that evolved with generalization 36 hours after the onset of aphasia, which resolved with the use of phenytoin

25 leukocytes/mm3 with 65% lymphocytes, 25% monocytes; proteins: 0.43g/L and glucose: 56mg/dL

5 months later: disorganized

background activity on the left hemisphere. Epileptiform activity

projecting to the bilateral central and middle regions, with predominance to the

left

- -

y: year: M: male; F: female; CSF: cerebrospinal fluid; EEG: electroencephalogram; VZV: varicella-zoster virus; PCR-DNA:Polymerase Chain Reaction- Deoxyribonucleic acid;

; MCA: middle cerebral artery; ICA: internal carotid artery.

Figure 1. The brain magnetic resonance imaging images from each of the seven patients with post-varicella arterial ischemic

stroke

Table 2. Description of the brain magnetic resonance images from each of the seven patients

Patient-1 Acute infarction hyperintensity on axial diffusion-weighted image in the left

caudate nucleus (A). Magnetic resonance angiography is normal (B)

Patient-2 Acute infarction hyperintensity on axial diffusion-weighted image in the basal

ganglia on the right (A). Magnetic resonance angiography is normal (B)

Patient-3 Infarction hyperintensity on axial FLAIR image (A) in the right caudate

nucleus. Magnetic resonance angiography is normal (B)

Patient-4 Infarction hyperintensity on axial FLAIR image (A) involving the

periventricular white matter to the left. Magnetic resonance angiography (B)

shows mild stenosis in the distal portion of the ipsilateral M1 segment

Patient-5 Acute infarction hyperintensity on axial diffusion-weighted image in the basal

ganglia to the left (A). Magnetic resonance angiography (B) shows a severe

stenosis in the top of the corresponding ICA, extending to the proximal

segments of anterior (A1) and middle (M1) cerebral arteries

Patient-6 Chronic infarction hyperintensity on axial T2-weighted image (A) in the basal

ganglia to the left; there is compensatory enlargement of the adjacent lateral

ventricle and some cavities. Notice also volumetric changes involving almost

the entire middle cerebral artery territory, characterized by enlarged sulci.

Magnetic resonance angiography (B) shows a severe stenosis in the top of

the corresponding ICA, extending to the M1 segment. There is poor

characterization of the distal ramifications of this middle cerebral artery

Patient-7 Axial postcontrast T1-weighted image (A) depicts a subacute infarction

involving almost the entire territory supplied by the middle cerebral artery.

Magnetic resonance angiography (B) shows a severe stenosis in the top of

the corresponding ICA, extending to the M1 segment, suggesting the

possibility of occlusion / subocclusion of these vessels

ICA: internal carotid artery.

Four patients presented with unilateral vascular lesions in the MCA and/or ICA, while the MRA images from three

patients were normal. In five children, MRA was repeated after two to eight months to exclude progressive arteriopathy.

Table 3 shows the PSOM results of patients during treatment and four years later. After 4 years, four patients had a

good progression, and scored zero on the PSOM. One patient had a score of 0.5, which is also considered good. Two

patients evolved with scores greater than or equal to 1, corresponding to a moderate deficit with slowness of function. These

patients had a greater degree of sensorimotor sequelae and were supported by neurology/psychology and physical therapy

groups. One of these two patients presented with a score of 2 in the sensorimotor and cognition areas after 4 years. No

recurrence of AIS was observed during the four-year follow-up.

Table 3. Assessment of sensorimotor, language or cognitive sequelae using the Pediatric Stroke Outcome Measure

score(7)

Cases Language

production

at AIS

time/2018

Right

sensorimotor

at AIS

time/2018

Left

sensorimotor

at AIS time/2018

Comprehension

at AIS time/2018

Cognition

at AIS time/2018

Score

at the time

of AIS

onset

Final score

in 2018

1 0/0 1.0/0 0/0 0/0 0/0 1.00

2 0/0 0/0 1.0/0 0/0 0/0 1.0 0

3 0/0 1/0.5 0/0 0/0 0/0 1.0 0

4 0/0 1.0/0 0/0 0/0 0/0 1.0 0

5 0.5/0 1.0/0.5 0/0 0/0 0/0 1.5 0.5

6 2.0/0 2.0/0.5 0/0 0/0 0.5/0.5 4.5 1.0

7 2.0/0 2.0/1.0 0/0 1.0/0 1.0/1.0 6.0 2.0

0: no deficit; 0.5: minimal deficit without functional consequence; 1: moderate deficit with slowing of function; 2: severe deficit with missing function; AIS: arterial

ischemic stroke.

DISCUSSION

In this study we found the presence of viral DNA and/or intrathecal IgG antibodies

against VZV, and angiopathy location in MRA, were not determining for diagnosis of

post-varicella AIS. Our study adds to previous literature by describing sensorimotor,

language and cognitive sequelae evaluated by the PSOM, in a four-year follow-up after

AIS. Therefore, the need of invasive and low-sensitivity tests should be well considered

in the diagnosis of post-varicella AIS.

Only five previous studies included at least four children each, with confirmed

radiological imaging characteristic of ischemia in the territories of the MCA or ICA after

an episode of varicella (Table 4).(2-6)

Table 4. Reports of series of cases (≥ four children) evaluating children with post-varicella arterial ischemic, confirmed by magnetic

resonance imaging and magnetic resonance angiography

Authors Age

Months

after

varicella

PCR-CSFAnti VZV

IgG-CSFSex Angiopathy or Localization Treatment

Bartolini et al.,(2)

2011

3.6y 0.5m NR NR M MCA ASA

2.2y 1m NR NR M MCA (M1-M2) ASA, heparin, antibiotics

4.2y 7m NR NR F Bilateral A1, left M1 ASA, valproic acid

3y 3m + NR M dICA, ACA, MCA ASA, acyclovir

2y 2m - NR M dICA, ACA (M1-M3), MCA ASA

Reis et al.,(3)

2014

22m 10m NR NR M MCA ASA, enoxaparin

26m 10m NR NR F NR ASA

4.5y 1m NR NR F MCA (M1) ASA

10m 2m NR NR F MCA (M1) ASA

Dunkhase-Heinl et

al.,(4)

2014

22m 1m - - F MCA (M1) Acyclovir, prednisone

15m 6m + + M MCA (M1) Acyclovir, prednisone

18m 5m + + M MCA (M1) Acyclovir, prednisone

13m 1.5m + - F ICA, MCA (M1) Acyclovir, prednisone

2y 6m NR NR M ICA NR

3.5y 3m NR NR F MCA NR

5y 4m NR NR F MCA, ICA/ACA NR

3y 4m _ NR M MCA NR

8y 6m _ NR F MCA, ICA NR

3y 2 m NR NR M NR NR

Science et al.,(5)

2014

3.5y 3m _ NR M NR NR

10y 0.5m NR NR F MCA NR

11.5y 6m _ NR F MCA NR

9y 1m NR NR M MCA NR

2y 3m NR NR M ACA Acyclovir, methylprednisolone, ASA,

Antibiotics

Helmuth et al.,(6)

2018

 

6y 1m + − F MCA (M1) NR

2y 2m + NR F Normal NR

1y 1m + − F MCA, ICA NR

4y 8m + + M Normal NR

4y 8m + NR M MCA (M2) NR

5y 6m + + M ICA NR

5y 5m + + M Basilar NR

5y 8m + NR M MCA, ACA, ICA NR

5y 4m + − M MCA, ACA, ICA NR

ASA: acetylsalicylic acid; MCA: middle cerebral artery; ACA: anterior cerebral artery; ICA: internal carotid artery;NR: Not Related

Of these, only two(2,6) analyzed the cerebrospinal fluid to look for IgG antibodies

against VZV; only 5 of 10 children tested had a positive result for IgG antibodies against

VZV. In our study, all patients had an analysis of IgG antibodies against VZV in CSF

and only 3 (43%) of them had a positive result. Some authors have suggested that, in

location where there is universal varicella immunization, tests for IgG antibodies against

VZV should be more sensitive than commercial VZV ELISA,(8) which could help explain

our anti-VZV IgG detection rates slightly lower than found in previous studies (43%

versus 50%). However, given the small sample size, this difference could be explained

by variance in the prevalence estimate, and further studies with larger samples are

required to clarify this issue. Regarding varicella immunization, there is no association

between ischemic stroke and live attenuated VZV of varicella vaccine, which has been

recommended since 1996. Donahue et al.(9) assessed 3.2 million children, and 1.14

million of them received varicella vaccine in the United States. The authors found

varicella vaccine presented no association with increased risk of AIS. In our study, only

one patient received one dose of VZV vaccine, probably because in Brazil it was

included in the public immunization program only in 2013.

In our study, all children tested had negative results for VZV-DNA-PCR. Helmuth

et al.(6) identified previously healthy children with AIS, who had a recent history of

varicella infection prior to the neurological condition. Nine out of 13 individuals tested

had positive results for CSF-VZV-DNA-PCR. Miravet et al. (10) reported results similar to

ours, evaluating children with and without comorbidities. These conflicting findings could

be the result of the small sample sizes included; nonetheless, the absence of anti-VZV

antibodies in the CSF does not rule out the diagnosis in children who meet the criteria

for post-varicella AIS.(1,6,11)

The main limitation of the present study was the fact it is a series of cases based

on data collection from medical records. However, there are only two reports that

included more than seven patients with post-varicella arterial ischemic, confirmed by

magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography.

Our study reinforces the importance of assessing the approach to diagnose

post-varicella AIS, which considers the clinical presentation, history of varicella,

neuroimaging findings and, possibly, anti-VZV antibodies in the CSF. It should also be

noted that MRA was unable to rule out the diagnosis, since we observed three patients

whose arterial lesions could not be located by MRA, a finding that had been described

previously.(6) Other diagnostic techniques, such as conventional arteriography, might be

more accurate, but are probably very invasive for routine practice.

Our study highlights the nonprogressive character of post-varicella arteriopathy

by the PSOM, in the four-year follow-up. It has been used to better determine the

degree of neurological impairment following AIS over time, since the brain of children is

still developing, unlike of adults.(7) After 4 years, the sensorimotor sequelae were more

often observed than cognitive and language ones, which reflects the fact post-varicella

AIS is mainly subcortical. Additionally, none of our patients presented with new ischemic

or hemorrhagic episodes, reinforcing its monophasic course.

Rehabilitation therapy with neuropsychology, physical therapy and speech

therapy may improve the outcomes of post-stroke patients, but these therapies have to

be more structured in pediatrics. Regarding treatment, all patients received ASA, and

two patients in whom intrathecal antibodies were identified received acyclovir.

Treatment with acyclovir may be justified by the finding of VZV DNA in the arteries of a

child, who died due to post-varicella AIS.(8) However, it remains unclear whether

acyclovir could prevent recurrence in healthy children.(8) Only one patient in this series

received corticosteroids. Patients who were not treated with antivirals or corticosteroids

showed no higher risk of neurological impairment than those who were; similar results

were found by Bartolini et al..(2)

CONCLUSION

In this study, we reinforced the nonprogressive course of post-varicella arterial ischemic

stroke after 4 years of follow-up. The presence of viral DNA and/or intrathecal IgG

antibodies against VZV, and angiopathy location in magnetic resonance angiography,

were not determining for diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.

In addition, the necessity of invasive and low-sensitivity tests should be well

considered in the diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.

AUTHORS’ INFORMATION

Rodrigues RM: http://orcid.org/0000-0002-6284-1054

Lucato LT: http://orcid.org/0000-0001-9181-5245

Farhat SC: http://orcid.org/0000-0003-4036-5226

Sakano TM: http://orcid.org/0000-0003-4803-5272

Plaggert PG: http://orcid.org/0000-0001-5310-1372

Casella EB: http://orcid.org/0000-0003-0834-9664

Paz JA: http://orcid.org/0000-0003-4977-099X

Schvartsman C: http://orcid.org/0000-0001-5695-9331

AUTHORS’ COLABORATION

Rodrigues RM, Farhat SC and Schvartsman C designed the study, analyzed the data, wrote

the article and revised the final version; Sakano TM, Plaggert PG, Rodrigues RM, Casella

EB and Paz JA acquired the data, wrote the manuscript and revised the final version.

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AO-6360_TRADUÇÃO PARA PORTUGUÊS – SUZANA GONTIJO

PREPRINT FRAN

Acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela em crianças e desempenho

neurocognitivo: um estudo de quatro anos de seguimento

Post-varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive performance: a

four-year follow-up study

Título curto: Acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela em crianças e

desempenho neurocognitivo

Regina Maria Rodrigues1, Sylvia Costa Lima Farhat1, Leandro Tavares Lucato2, Tania

Miyuki Shimoda Sakano1, Paulo Scatulin Gerritsen Plaggert1, Erasmo Barbante

Casella3, José Albino da Paz1, Cláudio Schvartsman3

1 Instituto da Criança, Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina, Universidade de

São Paulo, SP, Brasil.

2 Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil.

3 Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil.

DOI: 10.31744/einstein_journal/2021AO6360

Como citar este artigo:

Rodrigues RM, Farhat SC, Lucato LT, Sakano TM, Plaggert PS, Casella EB, et al. Post-

varicella arterial ischemic stroke in children and neurocognitive performance: a four-

year follow-up study. eisntein (São Paulo). 2021;19:eAO6360.

Autor correspondente:

Sylvia Costa Lima Farhat

Avenida Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 - Cerqueira César

CEP: 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil

Tel: (55 11) 26618703

E-mail: sylvia.farhat@fm.usp.br

Data de submissão:

04/12/2020

Data de aceite:

**** **, ****

Conflictos de interesse:

Não há.

ABSTRACT

Objective: This study analyzed data from children who were previously healthy and

presented with post-varicella arterial ischemic stroke upon arrival when admitted to the

emergency room, with focus on the clinical/laboratory aspects, and neurocognitive

performance after four-year follow-up. Methods: Seven children presenting with arterial

ischemic stroke after varicella were evaluated at pediatric emergency services in the

city of São Paulo, Brazil. Ischemic stroke was determined by magnetic resonance

imaging/magnetic resonance angiography in a topography compatible with the areas

supplied by the middle cerebral or internal carotid arteries. IgG-class antibodies against

varicella zoster virus and varicella-zoster virus DNA by PCR in cerebrospinal fluid were

tested. Patients with prothrombotic conditions were excluded. The Pediatric Stroke

Outcome Measure was applied upon admission and four-years after the stroke.

Results: All patients (age range: 1.3-4 years) included presented chickenpox 5.1 (±3.5)

months before. All patients had analysis of anti-varicella-zoster-virus-IgG in

cerebrospinal fluid, but only 3 (43%) had a positive result. Fourth-three percent of

patients had no vascular lesions identified in magnetic resonance angiography. All

patients showed improvement in their sequela scores. After 4 years, five patients

displayed good evolution in the Pediatric Stroke Outcome Measure, and only one

patient presented with a score of 2 in the sensorimotor and cognition areas. No

recurrence of arterial ischemic stroke was observed. Conclusion: We reinforced the

non-progressive course of post-varicella arterial ischemic stroke after 4-year follow-up.

The presence of varicella-zoster-virus-DNA detected by PCR, and/or intrathecal IgG

antibody against varicella zoster virus, and angiopathy location in magnetic resonance

angiography were not determining for the diagnosis. Invasive tests, with low sensitivity,

should be well considered in the diagnosis of post-varicella arterial ischemic stroke.

Keywords: Stroke; Basal ganglia cerebrovascular disease; Chickenpox; Child

RESUMO

Objetivo: Este estudo analisou dados de crianças previamente hígidas que

apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico pós-varicela na entrada do

pronto-socorro, com enfoque nos aspectos clínico/laboratoriais, e desempenho

neurocognitivo após quatro anos de seguimento. Métodos: Sete crianças com acidente

vascular cerebral isquêmico pós-varicela foram avaliadas em serviços de emergência

pediátrica na cidade de São Paulo, Brasil. O acidente vascular encefálico isquêmico foi

determinado por ressonância magnética/angiorressonância em topografia compatível

com as áreas irrigadas pelas artérias cerebral média ou carótida interna. Foram

testados anticorpos IgG para vírus da varicela zoster e detecção do DNA do vírus da

varicela zoster por PCR no líquido cefalorraquidiano. Condições pró-trombóticas foram

excluídas. O Pediatric Stroke Outcome Measure foi aplicado na admissão e quatro

anos após o acidente vascular encefálico isquêmico. Resultados: Todos os pacientes

(faixa etária: 1,3-4 anos) incluídos apresentavam quadro de varicela 5,1 (± 3,5) meses

antes. Todos os pacientes tiveram análise de IgG para vírus da varicela-zoster no

líquido cefalorraquidiano, mas apenas 3(43%) tiveram resultado positivo. Quarenta e

três porcento dos pacientes não tinham lesões vasculares identificadas na

angiorressonância. Todos os pacientes apresentaram melhora nos escores de

sequelas. Após 4 anos, cinco pacientes apresentaram boa evolução no Pediatric

Stroke Outcome Measure, e apenas um paciente apresentou escore 2 nas áreas

sensório-motora e cognição. Nenhuma recorrência de acidente vascular cerebral

isquêmico foi observada. Conclusão: Reforçamos o curso não progressivo do acidente

vascular encefálico isquêmico pós-varicela após 4 anos de seguimento. A presença de

DNA do vírus da varicela zoster e/ou anticorpos IgG contra o vírus da varicela zoster

intratecais, e a localização da angiopatia na angiorressonância não foram

determinantes para o diagnóstico. Os testes invasivos, com baixa sensibilidade, devem

ser bem consideradas no diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico pós-

varicela.

Descritores: Acidente vascular cerebral; Doença cerebrovascular dos gânglios da

base; Varicela; Criança

INTRODUÇÃO

A arteriopatia causada por infecções virais é um dos mecanismos mais importantes de

acidente vascular encefálico isquêmico (AVCI) na população pediátrica. Diversos vírus

foram associados ao AVCI, como o vírus da varicela zoster (VZV). Este é um vírus

DNA, como o vírus do herpes, que tem a capacidade de permanecer latente em células

neuronais por meses após a infecção primária. Assim algumas complicações, como

arteriopatia cerebral transitória (ACT), podem ocorrer até um ano após varicela.(1) A

ACT afeta a artéria cerebral média (ACM) ou a artéria carótida interna (ACI),

manifestando-se nos gânglios da base, em crianças com sintomas de AVCI.(1) O AVCI

pós-varicela, embora raro, é responsável por aproximadamente 30% de todos os

AVCI em pediatria.(1)

Até o momento, há evidências conflitantes sobre a identificação no líquido

cefalorraquidiano (líquor) de anticorpos anti VZV ou do DNA do VZV, para diagnóstico

de AVCI pós-varicela em crianças.(1,2-6) Este estudo foi desenvolvido para abordar essa

questão. Foram analisados dados de crianças previamente hígidas e que se

apresentaram na emergência com AVCI pós-varicela. Neste relato, focamos nos

aspectos clínicos, marcadores laboratoriais, e desempenho neurocognitivo após quatro

anos de seguimento.

OBJETIVO

Este estudo analisou dados de crianças previamente hígidas que chegaram no

departamento de emergência com acidente vascular cerebral isquêmico pós-varicela,

focando em aspectos clínicos/laboratoriais e desempenho neurocognitivo após quatro

anos de seguimento.

MÉTODOS

Este estudo relata uma série de sete casos de pacientes admitidos na emergência com

AVCI pós-varicela e seguimento longitudinal. Avaliamos os prontuários de pacientes de

cinco hospitais diferentes na cidade de São Paulo, SP, Brasil (Instituto da Criança,

Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Santa Catarina, Hospital Infantil Darcy Vargas

e Hospital São Camilo), de dezembro de 2013 a dezembro de 2017. O estudo foi

aprovado pelos Comitês de Ética do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), CAAE:

43629315.2.1001.0068, registro número 1.036.344, e Hospital Israelita Albert Einstein

(HIAE), CAAE: 43629315.2.3002.0071, registro número 1.343.515.

Os critérios de inclusão foram varicela nos 12 meses anteriores referida por pais ou

responsáveis, AVC isquêmico determinado pela clínica e ressonância magnética

(MRI)/angiorressonância magnética (ARM) em topografia compatível com as áreas da

ACM ou ACI, amostra de líquor coletada e analisada, e menor de 18 anos. Um

radiologista (LTL) revisou cada ressonância magnética para confirmar a presença de

isquemia. A ressonância magnética e ARM foram realizadas dentro de 24 a 72 horas

após a consulta inicial. Todos os hospitais participantes tinham equipamentos de

ressonância magnética de 1,5 Tesla. Foram excluídos indivíduos que apresentavam

outros fatores de risco para acidente vascular cerebral, como distúrbios protrombóticos,

cardiopatias, traumas ou outras arteriopatias cerebrais. Foram utilizados testes

laboratoriais para descartar distúrbios protrombóticos, e a ecocardiografia

bidimensional com Doppler para excluir cardiopatias ou doenças arteriais cervicais.

Os resultados do ELISA de líquor para detectar anticorpos IgG anti VZV, e

reação em cadeia de polimerase (VZV-DNA-PCR) para detectar DNA do vírus VZV,

foram coletados em até 10 dias após o início do AVCI em todos os pacientes.

Sequelas sensóriomotoras, cognitivas e de liguagem foram avaliadas através

do Pediatric Stroke Outcome Measure (PSOM) na admissão e 4 anos após o AVCI.(7)

Os pacientes foram avaliados após alta hospitalar pelos serviços de fisioterapia,

fonoaudiologia, e psicologia para acompanhamento específico.

RESULTADOS

Sete crianças foram incluídas neste estudo; cinco delas (71,4%) meninos. A idade

mediana no AVC foi de 3,8 anos (intervalo: 1,3-4) anos, e o período médio entre a

apresentação clínica do AVCI e o episódio da varicela foi de 5,1 (± 3,5) meses.

A Tabela1 inclui uma lista de parâmetros demográficos, apresentações clínicas,

resultados do líquor (incluindo anticorpos IgG anti VZV, e VZV-DNA-PCR), tratamentos

recebidos e evolução. Todos os pacientes fizeram análise de IgG anti VZV no líquor,

mas apenas 3 (43%) deles tiveram resultado positivo.

Tabela 1. Parâmetros clínicos/laboratoriais, e tratamento para cada paciente admitido

na sala de emergência com acidente vascular cerebral isquêmico pós-varicela

Caso Idade

Sexo Meses após início da varicela

VacinaVaricela

Apresentação clínica

Análise do líquor EEG VZVPCR-DN A no líquor

IgG anti VZV no líquor

Treatment

1 2 a M 2 m Não Hemiparesia direita completa e desproporcional com afasia desde a véspera. Déficit de força melhorou em 72 horas e afasia em 24 horas

2 leucócitos/mm3, níveis de proteína e glicose normais

Normal - - Normal AAS

2 4 a F 4 m 1dose

Hemiparesia direita desproporcional e paralisia facial esquerda. O déficit mostrou melhora progressiva com recuperação completa em 7 dias.

10 leucócitos/mm3 com 71% Linfócitos, 25% monócitos, 4% macrófagos. Proteínas: 0,10 g/L. Glicose: 49 mg/dL

Normal - + Normal AAS, aciclovir

3 4 a M 10 m Não 2 episódios de hemiparesia esquerda em 2 dias. Primeiro episódio com reversão total. Segundo episódio foi acompanhado por convulsões focais com resolução espontânea. Sem déficits nem novo episódio de AVCI após 10 dias.

5 leucócitos/mm3; proteínas: 0,18g/L e glicose: 48mg/dL

Normal NR - Normal AAS

4 4 a F 10 m Não Hemiparesia completa e desproporcional à direita, com afasia que melhorou após 6 dias. Nenhum episódio novo de AVCI ou sequela neurocognitiva

4 leucócitos/mm3; proteínas: 0,12 g/L e glicose: 52 mg/dl

Normal - - ACM (M1, M2)

AAS

5 1.3 a M 5 m Não Hemiparesia completa e 2 leucócitos/mm3; proteínas: Atividade de fundo - + Distal na AAS,

proporcional com melhora progressiva do déficit motor em 5 dias, sem novos episódios de AVCI

0,2 g/L e glicose: 42 mg/dL desorganizada no hemisfério esquerdo,

sem atividade epileptiforme

ACI, A1, ACM (M1)

aciclovir, corticoides

6 3,8 a M 4 m Não Hemiparesia gradual ao longo de 2 dias. Evoluiu com disartria e afasia que se resolveram 3 dias depois

5 leucócitos/mm3; proteínas: 0,10 g/L e glicose: 56 mg/dL

Normal NR + Distal na ACI,

ACM (M1)

AAS

7 2 a M 1 m Não Hemiplegia completa e proporcional à direita, associada a afasia que melhorou parcialmente após 10 dias. Apresentou convulsões focais que evoluíram com generalização 36 horas após o início da afasia, resolvida após uso de fenitoína

25 leucócitos/mm3 com 65% linfócitos, 25% monócitos, 6% monócitos; proteínas: 0,43 g/L e glicose: 56 mg/dL

5 meses depois: atividade

desorganizada de fundo no hemisfério esquerdo. Atividade

epileptiforme projetando

bilateralmente para as regiões central e

média, com predominância à

esquerda

- - ACM (M1, M2,

M3)

AAS, aciclovir

a: ano: M: masculino; F: feminino; EEG eletroencefalograma; VZV: vírus da varicella-zoster; PCR-DNA: ; AAS: ácido acetilsalicílico ; NR: ; ACM: artéria cerebral média; ACI: artéria carótida interna.

Figura 1. Imagens de ressonância magnética de cada um dos sete pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico

pós-varicela

TRADUÇÃO DA FIGURA: Trocar patient por paciente

Tabela 2. Descrição das imagens de ressonância magnética de cada um dos sete pacientes

Paciente-1 Imagem ponderada em difusão axial demonstrando hiperintensidade em

infarto agudo no núcleo caudado esquerdo (A). Angiorressonância normal

(B)

Paciente-2 Imagem ponderada em difusão axial demonstrando hiperintensidade em

infarto agudo nos gânglios da base à direita (A). Angiorressonância normal

(B)

Paciente-3 Imagem axial FLAIR (A) demonstrando hiperintensidade em infarto no

núcleo caudado direito. Angiorressonância normal (B)

Paciente-4 Axial FLAIR (A) mostrando demonstrando hiperintensidade em infarto na

substância branca periventricular à esquerda. Angiorressonância (B) mostra

estenose leve na porção distal ipsilateral do segmento M1

Paciente-5 Imagem ponderada em difusão axial demonstrando hiperintensidade em

infarto nos gânglios da base à esquerda (A). Angiorressonância (B) mostra

uma estenose severa no topo da ACI correspondente, estendendo-se aos

segmentos proximais das artérias cerebral anterior (A1) e média (M1)

Paciente-6 A imagem axial ponderada em T2 (A) mostra hiperintensidade em infarto

crônico nos gânglios da base à esquerda; há aumento compensatório do

ventrículo lateral adjacente e algumas cavidades. Observe também

alterações volumétricas envolvendo quase todo o território da artéria cerebral

média, caracterizadas por sulcos aumentados. A angiorressonância (B)

apresenta uma estenose importante na parte superior da ACI

correspondente, estendendo-se ao segmento M1. Há caracterização

inadequada das ramificações distais desta artéria cerebral média

Paciente-7 Imagem axial ponderada em T1 pós contraste (A) mostra um infarto

subagudo envolvendo quase todo o território irrigado pela artéria cerebral

média. Angiorressonância (B) mostra estenose grave no topo da ACI

correspondente, estendendo-se ao segmento M1, sugerindo a possibilidade

de oclusão/suboclusão desses vasos

ACI: artéria carótida interna.

Quatro pacientes apresentaram lesões vasculares unilaterais na ACM e/ou ACI, e as imagens de MRA de três

pacientes foram normais. Em cinco crianças, a MRA foi repetida após dois a oito meses para excluir arteriopatia progressiva.

A Tabela 3 mostra os resultados do PSOM dos pacientes durante o tratamento e quatro anos depois. Após 4 anos,

quatro pacientes apresentaram boa evolução e obtiveram escore zero no PSOM. Um paciente teve uma pontuação de 0,5, o

que também é considerado bom. Dois pacientes evoluíram com escores maiores ou iguais a 1, correspondendo a um déficit

moderado com lentidão de função. Estes pacientes apresentaram maior grau de sequelas sensório-motoras, e foram

acompanhados por grupos de neuropsicólogos e fisioterapeutas. Um desses dois pacientes apresentou escore 2 nas áreas

sensório-motora e cognitiva após 4 anos. Não foi observada recorrência de AVCI durante o seguimento de quatro anos.

Tabela 3. Avaliação de sequelas sensório-motoras, cognitivas e de liguagem usando o escore Pediatric Stroke

Outcome Measure (7)

Casos Produção de

linguagem

no período

do

AVCI/2018

Sensório-

motor direito

no período do

AVCI/2018

Sensório-motor

esquerdo no

período a do

AVCI/2018

Compreensão

no período do

AVCI/2018

Cognição

no período do

AVCI/2018

Escore no

período

do

AVCI/2018

Escore final

em 2018

1 0/0 1,0/0 0/0 0/0 0/0 1,00

2 0/0 0/0 1,0/0 0/0 0/0 1,0 0

3 0/0 1/0,5 0/0 0/0 0/0 1,0 0

4 0/0 1,0/0 0/0 0/0 0/0 1,0 0

5 0,5/0 1,0/0,5 0/0 0/0 0/0 1,5 0,5

6 2,0/0 2,0/0,5 0/0 0/0 0,5/0,5 4,5 1,0

7 2,0/0 2,0/1,0 0/0 1,0/0 1,0/1,0 6,0 2,0

0: sem déficit; 0,5: déficit mínimo sem consequência funcional; 1: déficit moderado com função lentificada; 2: déficit grave com perda de função; AVCI: acidente

vascular cerebral isquêmico.

DISCUSSÃO

Neste estudo constatamos que a presença de DNA viral e/ou anticorpos IgG anti VZV

intratecais, e a localização de angiopatia na MRA, não foram determinantes para o

diagnóstico de AVCI pós-varicela. Nosso estudo se soma à literatura prévia,

descrevendo as sequelas sensório-motoras, cognitivas e de linguagem avaliadas pelo

PSOM, em um seguimento de quatro anos após o AVCI. Portanto, a necessidade de

exames invasivos e com baixa sensibilidade deve ser bem avaliada no diagnóstico do

AVCI pós-varicela.

Apenas cinco estudos anteriores incluíram pelo menos quatro crianças cada um,

com confirmação radiológica característica de isquemia nos territórios da ACM ou ACI

após um episódio de varicela (Tabela 4).(2-6)

Tabela 4. Relatos de séries de casos (≥ quatro crianças) que avaliaram crianças com acidente vascular encefálico isquêmico pós-

varicela, confirmado por ressonância magnética e angiorressonância

Autores IdadeMeses após

varicela

PCR no

líquor

IgG anti

VZV no

líquor

Sexo Angiopatia ou Localização Tratamento

Bartolini et al.,(2)

2011

3,6a 0,5m NR NR M ACM AAS

2,2a 1m NR NR M ACM (M1-M2) AAS, heparina, antibióticos

4,2a 7m NR NR F Bilateral A1, M1 esquerda AAS, ácido valproico

3a 3m + NR M ACId, ACA, ACM AAS, aciclovir

2a 2m - NR M ACId, ACA (M1-M3), ACM AAS

Reis et al.,(3)

2014

22m 10m NR NR M ACM AAS, enoxaparina

26m 10m NR NR F NR AAS

4,5a 1m NR NR F ACM (M1) AAS

10m 2m NR NR F ACM (M1) AAS

Dunkhase-Heinl et

al.,(4)

2014

22m 1m - - F ACM (M1) Aciclovir, prednisona

15m 6m + + M ACM (M1) Aciclovir, prednisona

18m 5m + + M ACM (M1) Aciclovir, prednisona

13m 1,5m + - F ACI, ACM (M1) Aciclovir, prednisona

2a 6m NR NR M ACI NR

3,5a 3m NR NR F ACM NR

5a 4m NR NR F ACM, ACI/ACA NR

3a 4m _ NR M ACM NR

8a 6m _ NR F ACM, ACI NR

3a 2 m NR NR M NR NR

Science et al.,(5)

2014

3,5a 3m _ NR M NR NR

10a 0,5m NR NR F ACM NR

11,5a 6m _ NR F ACM NR

9a 1m NR NR M ACM NR

2a 3m NR NR M ACA Aciclovir, metilprednisolona, AAS,

Antibióticos

Helmuth et al.,(6)

2018

 

6a 1m + − F ACM (M1) NR

2a 2m + NR F Normal NR

1a 1m + − F ACM, ACI NR

4a 8m + + M Normal NR

4a 8m + NR M ACM (M2) NR

5a 6m + + M ACI NR

5a 5m + + M Basilar NR

5a 8m + NR M ACM, ACA, ACI NR

5a 4m + − M ACM, ACA, ACI NR

AAS: ácido acetil salicílico; ACM: artéria cerebral média; ACA: artéria cerebral anterior; ACI: artéria carótida interna; NR:

Apenas dois desses estudos(2,6) analisaram o líquor para anticorpos IgG anti

VZV; somente 5 das 10 crianças testadas tiveram resultado positivo para anticorpos

IgG anti VZV. Em nosso estudo, todos os pacientes fizeram pesquisa de anticorpos IgG

anti VZV no líquor e apenas 3 (43%) deles tiveram resultado positivo. Alguns autores

sugeriram que, em locais onde há imunização universal contra varicela, os testes para

anticorpos IgG anti VZV devem ser mais sensíveis do que o VZV ELISA comercial,(8) o

que poderia ajudar a explicar nossas taxas de detecção de IgG anti VZV ligeiramente

mais baixas do que as encontradas em estudos anteriores (43% x 50%). No entanto,

considerando-se o tamanho pequeno da amostra, essa diferença pode ser explicada

por variação na estimativa de prevalência, e mais estudos com amostras maiores são

necessários para esclarecer essa questão. Em relação à imunização contra varicela,

não há associação entre AVC isquêmico e VZV vivo atenuado da vacina contra

varicela, que é recomendada desde 1996. Donahue et al.(9) avaliaram 3,2 milhões de

crianças, e 1,14 milhão delas receberam vacina contra varicela nos Estados Unidos. Os

autores observaram que a vacina contra varicela não apresentou associação com risco

aumentado de AVCI. Em nosso estudo, apenas um paciente recebeu uma dose da

vacina contra o VZV, provavelmente porque no Brasil ela foi incluída no programa

público de imunização apenas em 2013.

Em nosso estudo, todas as crianças testadas apresentaram resultados

negativos para DNA de VZV por PCR. Helmuth et al.(6) identificaram crianças

previamente hígidas com AVCI, com história recente de infecção por varicela antes da

condição neurológica. Nove em 13 indivíduos testados tiveram resultados positivos

para DNA de VZV no líquor, por PCR. Miravet et al.(10) apresentaram resultados

semelhantes aos nossos, ao avaliar crianças com e sem comorbidades. Esses achados

conflitantes podem ser resultado das pequenas amostras incluídas; porém, a ausência

de anticorpos anti VZV no líquor não exclui o diagnóstico em crianças que preenchem

os critérios para AVCI pós-varicela.(1,6,11)

A principal limitação deste estudo foi o fato de se tratar de uma série de casos a

partir da coleta de dados em prontuário. Contudo, existem apenas dois relatos que

incluíram mais de sete pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico pós-

varicela, confirmado por ressonância magnética e angiorressonância.

Nosso estudo reforça a importância de avaliar a abordagem para o diagnóstico

de AVCI pós-varicela, que considera a apresentação clínica, história de varicela,

achados de neuroimagem e, possivelmente, anticorpos anti-VZV no líquor. Enfatizamos

também que a ARM não foi capaz de descartar o diagnóstico, pois observamos três

pacientes cujas lesões arteriais não puderam ser localizadas pela ARM, um achado

descrito anteriormente.(6) Outras técnicas diagnósticas, como arteriografia

convencional, podem ser mais precisas, mas são provavelmente muito invasivas para

serem usadas na rotina.

Nosso estudo destaca o caráter não progressivo da arteriopatia pós-varicela

pelo PSOM, no seguimento de quatro anos. Tem sido usado para melhor determinar o

grau de comprometimento neurológico após AVCI ao longo do tempo, pois o cérebro

das crianças ainda está em desenvolvimento, ao contrário do de adultos.(7) Após 4

anos, as sequelas sensório-motoras foram mais frequentes que as cognitivas e de

linguagem, o que reflete o fato de AVCI pós-varicela ser principalmente subcortical.

Além disso, nenhum de nossos pacientes apresentou novos episódios isquêmicos ou

hemorrágicos, reforçando seu curso monofásico.

Reabilitação com neuropsicologia, fisioterapia e fonoaudiologia pode melhorar

os desfechos dos pacientes pós-AVC, porém essas terapias devem ser mais

estruturadas na pediatria. Em relação ao tratamento, todos os pacientes receberam

AAS, e dois pacientes nos quais foram identificados anticorpos intratecais receberam

aciclovir. O tratamento com aciclovir pode ser justificado pelo achado de DNA de VZV

nas artérias de uma criança, que foi a óbito por AVCI pós-varicela.(8) No entanto, não

está claro se o aciclovir poderia prevenir a recorrência em crianças saudáveis.(8)

Apenas um paciente nesta série recebeu corticosteroides. Os pacientes que não foram

tratados com antivirais ou corticosteroides não apresentaram maior risco de

comprometimento neurológico do que aqueles que foram; resultados semelhantes

foram encontrados por Bartolini et al..(2)

CONCLUSÃO

Neste estudo enfatizamos o curso não progressivo do acidente cerebral encefálico

isquêmico pós-varicela, após 4 anos de seguimento. A presença de DNA viral e/ou

anticorpos IgG anti VZV, e localização da angiopatia na angiorressonância, não foram

determinantes para o diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico pós-

varicela.

Além disso, a necessidade de exames invasivos e com baixa sensibilidade deve

ser bem avaliada no diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico.

INFORMAÇÕES DOS AUTORES

Rodrigues RM: http://orcid.org/0000-0002-6284-1054

Lucato LT: http://orcid.org/0000-0001-9181-5245

Farhat SC: http://orcid.org/0000-0003-4036-5226

Sakano TM: http://orcid.org/0000-0003-4803-5272

Plaggert PG: http://orcid.org/0000-0001-5310-1372

Casella EB: http://orcid.org/0000-0003-0834-9664

Paz JA: http://orcid.org/0000-0003-4977-099X

Schvartsman C: http://orcid.org/0000-0001-5695-9331

COLABORAÇÃO DOS AUTORES

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