APENDICITIS AGUDA

Dr. Felipe Imigo Gueregat

Cirujano General

Puerto Montt, Marzo de 2015

INTRODUCCIÓN

• Principal causa de consulta

quirúrgica abdominal.

• 60% de todos los cuadros de

abdomen agudo quirúrgico.

• Alrededor del 10% de la población

podría presentarla en su vida.

• Riesgo hombre 8.6%

• Riesgo mujer 6.7%

INTRODUCCIÓN

• Máxima incidencia en la segunda y tercera

década de la vida.

• Mortalidad global 0.1%

• Morbilidad 10%

• Principal complicación: infección de la herida

operatoria.

ANATOMIA

ANATOMIA

FISIOPATOLOGÍA

• Obstrucción del lumen apendicular:

• Hiperplasia linfoide.

• Coprolito.

• Parasitosis.

• Tumores.

• Otros: Cuerpos extraños, bario, alimentos.

Obstrucción lumen apendicular

Aumento de la presión

intraluminal

Compromiso drenaje venoso

Proliferación bacteriana

Compromiso irrigación arterial

Necrosis pared

Perforación

ANATOMIA

PATOLÓGICA

• Apendicitis catarral.

• Apendicitis fibrinosa

• Apendicitis flegmonosa

• Apendicitis necrótica.

• Apendicitis perforada.

DIAGNOSTICO

• Cuadro Clínico.

• Dolor.

• “Dolor en región periumbilical que

posteriormente MIGRA a fosa iliaca derecha”.

• Dolores atípicos según ubicación del apéndice.

• Dolor difuso, tardio en ancianos.

DIAGNÓSTICO

• Anorexia.

• Nauseas y vómitos: presentes en el 60%. Deben

ser posteriores al inicio del dolor. ESCASOS.

• Diarrea: asociado a irritación rectosigmoidea.

• Síntomas urinarios: asociado a irritación vesical.

• Sensación febril.

DIAGNÓSTICO

• Examen físico:

• Fiebre.

• Variación axilo-rectal sobre 1 punto.

• Posición antiálgica.

DIAGNÓSTICO

• Examen abdominal.

• Múltiples signos

abdominales.

• Mc Burney.

• Lanz.

DIAGNÓSTICO

CUADROS

ESPECIALES• Niños:

• Atípico, tardío. Generalmente necrótico o perforado (peritonitis).

• Principal síntoma es la distensión abdominal.

• Ancianos:

• Elevada mortalidad. Habitualmente necrótica.

• Fiebre y vómitos poco frecuente.

• Ex físico anodino, discreto dolor en FID.

• Marcada distensión abdominal.

EMBARAZO

• Patología quirúrgica más

frecuente en el embarazo.

• Diagnóstico muy difícil en el

tercer trimestre.

• Con perforación mortalidad

fetal 10 a 35%.

LABORATORIO

• Hemograma:

• Leucocitosis > 12.000.

• > 15.000 67% probabilidad de apendicitis.

• 20% sin leucocitosis

• Desviación a izquierda.

• PCR elevada.

• VHS elevada.

• Sed Orina

• Bilirrubina.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL• ANCIANOS

• Colecistitis aguda.

• Úlcera perforada.

• Diverticulitis.

• Isquemia mesentérica.

• Pancreatitis aguda.

• Tumores ováricos.

• PATOLOGÍA

GINECOLÓGICA

• Enfermedad

inflamatoria pelviana.

• Embarazo ectópico.

• Ovulación dolorosa.

(Mittlesmertz)

• Salpingitis.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

• NIÑOS:

• Linfadenitis

mesenterica.

• Gastroenteritis aguda.

• Divertículo de Meckel

• Invaginación intestinal.

• Neumonia Basal

derecha.

• ADOLESCENTES Y

ADULTOS.

• Linfadenitis mesentérica.

• Enf. Crohn.

• Cólico renal derecho

• Pielonefritis aguda

• Divertículo de Meckel

APENDICECTOMIA EN

BLANCO

• 10 a 20% de todas las apendicectomías. Fino balance

con la perforación.

• En disminución gracias al mejor acceso a la imagenología

• La observación es un punto fundamental.

• Resección apéndice?

• Sin causa visible abdominal: SI.

• Con causa identificable abdominal: NO.

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA

• Aumento del diámetro normal (hasta 7 mm).

• Apendicolito.

• Apéndice no compresible así como la grasa mesentérica.

• Hipervascularización del apéndice y la grasa.

• Contornos asimétricos.

• Líquido libre.

• Ideal: niños, mesomorfos, embarazadas.

TOMOGRAFIA

PREOPERATORIO

• Antibioticos:

• < 60 años: Gentamicina 80 mg ev +

Metronidazol 500 mg ev.

• > 60 años: Ceftriaxona 1 gr ev + Metronidazol

500 mg ev.

• Sonda Foley:

• Considerarla en cirugía laparoscópica.

LAPAROTOMIAS

TECNICA

QUIRÚRGICA

LAPAROSCOPIA

• QUIENES?

• Obeso IMC > 28.

• Duda diagnóstica:

• Mujer en edad fértil.

• Niños.

• Anciano.

• Estética.

LAPAROSCOPÍA

ABIERTA VS

LAPAROSCOPICA

• Otros resultados:

– Duración de la cirugía 10 minutos más en AL.

– Dolor post operatorio menor en AL.

– Retorno a actividades de la vida diaria mas precoz en AL.

– Costos mayor en AL, pero al reducir la estadía, los costos para el

hospital son menores.

A. Laparoscópica A. Abierta

Infección Herida Operatoria (OR) 0.34 0.54

Abscesos intraabdominales (OR) 2.93 1.19

Estadía Hospitalaria 1.1 1.5

Sauerland S, Jaschinski T, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). The Cochrane Library 2010,

Issue 10

LAPAROSCOPIA• VENTAJAS• Posibilidad de explorar el resto de la

cavidad abdominal.

• Menor riesgo de infección de herida

operatoria.

• Menor dolor post operatorio.

• Menor estadía hospitalaria.

• Retorno más rápido a las

actividades de la vida diaria.

• DESVENTAJAS

• Mayor tiempo operatorio en

relación a técnica abierta.

• Mayor tasa de abscesos

intraabdominales.

• Debe ser realizado por cirujano

entrenado en laparoscopía.

Sauerland S, Jaschinski T, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). The Cochrane Library 2010,

Issue 10

POSTOPERATORIO

• Deambulación precoz.

• Inicio alimentación según hallazgos (hídrico-

líquido primer día).

• Analgesia endovenosa y rápido switch a oral.

• Tromboprofilaxis en obesos mórbidos o

pacientes con estadías prolongadas.

POSTOPERATORIO

• Antibióticos: según los hallazgos macroscópicos.

• Sin ATB: Congestiva, fibrinosa y flegmonosa.

• ATB: Necrótica, perforada y en peritonitis.

COMPLICACIONES

• Infección herida operatoria

• Absceso intraabdominal

• Hematoma

• Seroma

• Dehiscencia sutura

• Evisceración

• Íleo prolongado

• Neumonia

• Ateletasia.

• Pileflebitis.

MASA APENDICULAR

• 2 a 6% se manifestaran como masa apendicular.

• Absceso apendicular vs Plastron apendicular.

ABSCESO

• Masa caliente.

• Presentación clínica: 2 a 5 días.

• Dolor, Fiebre, Masa Palpable. Compromiso del

estado general.

• Leucocitosis.

• Diagnóstico imagenológico.

ABSCESO

ABSCESO

• TRATAMIENTO:

• Todos: Antibióticos endovenosos. Genta-

Metro/Ceftriaxona-Metro.

• Apendicectomía mas drenaje quirúrgico según

el hallazgo.

• Alternativa: Drenaje percutáneo.

PLASTRON

APENDICULAR

• Masa Fría.

• Evolución de una apendicitis flegmonosa o

necrótica.

• Proceso de contención mediado por epiplón y

asa vecinas.

• Discreto dolor, masa palpable.

PLASTRON

APENDICULAR• TRATAMIENTO.

• Antibióticos endovenosos.

• Gentamicina-Metronidazol.

• Ceftriaxona-Metronidazol.

• Cirugía: Solo ante mala evolución clínica o ante

la formación de un absceso, obstrucción

intestinal.

MASA FRIA MASA CALIENTE

A. PATOLOGICA PLASTRON ABSCESO

T. EVOLUCIÓN > 5 DIAS 2 A 4 DIAS

TEMPERATURA ESCASO O NULA FEBRIL

SENSIBILIDAD MENOR MAYOR

LEUCOCITOSIS NO SI

ECOGRAFIA LIQUIDO - LIQUIDO +

APENDICECTOMIA DE

INTERVALO

• Cirugía electiva del plastron?

• Cirugía mismo hospitalización 50% complicaciones (infección

herida, lesión víscera hueca, colecciones postoperatorias).

• Cirugía diferida:

• 6 a 10 semanas.

• Recurrencia apendicitis 7 a 66%.

• Hallazgos, cambios fibrosos 49%, apendicitis crónica 44%,

carcinoide 1%.

TUMORES

APENDICULARES

• Neoplasias infrecuentes.

• < 1 % de todas las apendicectomías.

• La lesión más frecuente son el tumor carcinoide.

• Otras lesiones son mucocele, adenocarcinoma y

linfoma.

CARCINOIDE

• Tumor más frecuente.

• 0.3 a 0.9% de las apendicectomías.

• Derivado de las células

neuroendocrinas.

• Más frecuente entre los 15 a 20

años

• Ubicación principal en el tercio distal.

CARCINOIDE

MUCOCELE

• 0.3% de las

apendicectomías.

• Asociación a cáncer de

colon 10 a 20%.

• Cistoadenoma o

cistoadenocarcinoma.

• Evitar la rotura en la cirugía.

(Seudomixoma peritoneal)

OTROS TUMORES

• ADENOCARCINOIDE.

• Agresivo e impredecible. Infiltración local avanzada.

• Hemicolectomía derecha siempre.

• CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO.

• Puede causar un pseudomixoma peritoneal.

• 50 años.

• Citorreducción + quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.

• ADENOCARCINOMA.

• Hemicolectomía derecha. Idem a Cáncer de Colon y Recto.

CONCLUSIONES

• Principal causa de abdomen agudo quirúrgico.

• Riesgo durante la vida de alrededor del 10%.

• Cuadro clínico solo presente en el 50% de los casos.

• Alta sospecha clínica.

• Diagnóstico clínico.

• La imagenología juega un rol de apoyo en pacientes

con duda diagnóstica.

CONCLUSIONES

• El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico.

• Es planteable la cirugía laparoscópica en pacientes

obesos o con duda diagnóstica.

• El absceso apendicular siempre requiere drenaje

quirúrgico (abierto o percutáneo)

• El plastrón apendicular se trata en forma médica.

• Todas las apéndices deben estudiarse en anatomía

patológica.

APENDICITIS AGUDA

Dr. Felipe Imigo Gueregat

Cirujano General

Puerto Montt, Marzo de 2015