apendicitis
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EVELYN Y. CHÁVEZ N.
• Constituye la urgencia másfrecuente en cirugía general y supronóstico es más favorablecuando se intervieneprecozmente.
• Es muy importante sospecharsiempre esta posibilidad parapoder prevenir las gravescomplicaciones de estetrastorno.
Epidemiología
• El apéndice, el ilion y
el colon ascendente
derivan del intestino
medio primitivo.
• El apéndice aparece
por primera vez hacia
la octava semana de
gestación.
Embriología y
Anatomía
• El apéndice es un órgano
linfoide, participa en la
secreción de
inmunoglobulinas en especial
la Ig A
• La longitud oscila entre 2 y 20 cm con una media de 9 cm.
• Diámetro de aproximadamente 7 – 8 mm
• La base se sitúa en la convergencia de las tenias cólicas, en la cara inferior del ciego.
• Tiene una cubierta muscular longitudinal sin tenias.
• El extremo puede situarse en diferentes puntos.
• Anterior: Ileal o pélvica.
• Posterior: subcecal, retrocecal o retrocólica.
A. La retrocecal pero dentro de la cavidad peritoneal. B. Pélvica en el 50% de las personas C. Retroperitoneal en el 7%.
• El apéndice esta
irrigado por la
arteria
apendicular.
• El drenaje venoso a
través de ramas de las
venas mesentéricas.
• Histológicamente
tiene
mucosa, submuco
sa y serosa.
Fisiopatología• Se cree que la
principal causa de
apendicitis aguda es
una obstrucción de la
luz apendicular.
• Esta obstrucción
puede deberse a un
espesamiento fecal, a
una hiperplasia
linfoide, a materiales
vegetales o semillas, a
parásitos o a una
neoplasia.
OBSTRUCCIÓN Proliferación bacteriana
Afección del drenaje
linfático y venoso
Amento de la presión
sobre las paredes
secreción ininterrumpida
de moco
Proceso inflamatorio
localizado
Isquemia mucosa.
Progresar a la gangrena
y la perforación
• La flora del apéndice normal es
muy parecida a la del
colon, con una gran variedad
de bacterias aerobias
facultativas y anaerobias.
Bacteriología
• Dolor periumbilical, seguido de
anorexia, náuseas y vómitos.
• -Posteriormente se localiza en
el cuadrante inferior derecho.
• Fiebre y leucicitosis.
• -Síntomas urinarios o
hematuria microscópica.
• Ileo adinámico al comienzo del
trastorno o diarrea en algunos
casos.
• obstrucción del intestino
delgado por inflamación
regional de los tejidos
contiguos.
Diagnóstico
• Paciente luce agudamente
enfermo y en posición
antialgica.
• Febrícula de (38 oC).
• Disminución de los ruidos
intestinales y sensibilidad
focal, con reacción de
defensa muscular
voluntaria.
• La sensibilidad localizada
directamente sobre el
apéndice, generalmente
coincide con el punto de
Mcburney.
Examen físico
Signo de Dunphy la tos puede acentuar el dolor.
signo del Obturador dolor durante la rotación interna de la cadera (indica una posible apendicitis pélvica) .
Signo de Rovsing dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo.
Signo del iliopsoas: dolor durante la extensión de la cadera derecha (típico de la apendicitis retrocecal).
Examen físico
• La exploración rectal y
pélvica suelen ser
negativas.
• Si el apéndice se localiza
en la pelvis, la
sensibilidad a la
palpación abdominal
puede ser
mínima, mientras que
durante la exploración
rectal puede producir
sensibilidad anterior al
manipular el peritoneo
pélvico.
Examen físico
• Si se perfora el apéndice, el dolor abdominal se hace muy intenso y más difuso, y aumenta el espasmo de los músculos abdominales, produciendo rigidez.
• Aumenta la frecuencia cardiaca y la temperatura supera los 39◦C.
• Necesita un breve ciclo de reanimación hídrica y antibioterapia antes de proceder a inducir la anestesia y la cirugía.
Examen físico
Estudios de laboratorio
Leucocitos aumentados, 75% son neutrófilos.
Aproximadamente 10% de pacientes con
Apendicitis Aguda tienen leucocitos
normales.
Leucocitosis elevada (mayor de 20,000/mL)
puede indicar una apendicitis complicada.
Análisis de Orina ayuda a descartar una Pielonefritis o Nefrolitiasis.
Una piuria mínima no descarta Apendicitis.
Es frecuente encontrar hematuria microscópica pero no macroscópica.
RAYOS X
• Rayos X simple se
visualiza un apendicolito
calcificado en un 10 –
15% de pacientes con
Apendicitis aguda, lo que
confirma el diagnóstico.
ENEMA DE BARIO
• Si el apéndice no se llena
del medio de
contraste, suele asociarse
a Apendicitis.
• Aunque hasta un 20% de
Apéndices normales no
se llenan.
• Alcanza una sensibilidad cercana al
85% y especificidad superior a 90%
para diagnosticar Apendicitis Aguda.
Hallazgos:
• Apéndice igual o mayor de 7 mm de
diámetro Antero-posterior.
• Estructura luminal no compresible.
• Paredes gruesas en sección
transversal (lesión en diana)
• Casos más avanzados, líquido peri-
apendicular o una masa.
ECOGRAFÍA
ECOGRAFÍA
ECOGRAFÍA
Ventajas
*No invasiva.
*No requiere preparación del paciente.
*Se evita radiaciones ionizantes.
Desventajas
*Su exactitud depende de la pericia del operario.
*Imágenes son difíciles de interpretar para otras personas.
*Se necesita radiólogo, dificultándose hacerla por las noches y fines de semana.
• Sensibilidad cercana al 90% y
especificidad del 80 – 90%
para diagnóstico de Apendicitis
Aguda.
Hallazgos:
• Apéndice distendido más de 7
mm de diámetro.
• Engrosamiento perimetral de
las paredes (imagen en diana)
• Hallazgo de un apendicolito
tiene un valor predictivo de
más del 75%.
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
• Paciente de 36 años de edad, de sexo femenino con
apendicitis aguda. TC obtenida tras la administración de
contraste oral y endovenoso en la que se observa marcado
engrosamiento mural del apéndice cecal (flecha) e infiltración del
meso periapendicular(cabeza de flecha). Apendicolito.
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA • Tomografía no es el
estudio más indicado en
niños.
• Tomografía tiene mayor
utilidad en pacientes
ancianos con
Diagnósticos Diferenciales
muy extenso.
• El mayor uso de TC ha
disminuido la frecuencia
de las exploraciones
negativas, sin que
aumente el número de
perforaciones.
LAPAROTOMÍA
DIAGNÓSTICA• Se realiza si después
de llevar a cabo la
anamnesis, exploració
n física, pruebas de
laboratorio y técnicas
de imagen estas no
aseguran el
diagnóstico.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Puede incluir casi todas las causas de
dolor abdominal.
No colocar apendicitis por debajo
del 2do lugar, en
diagnóstico diferencial
de dolor abdominal
agudo.
El diagnóstico
de Apendicitis
resulta difícil en
más jóvenes y ancianos en quienes
es más frecuente la perforación.
La Ecografía es la prueba de
imagen inicial
preferida
Tomografía en pacientes
de más edad, permite detectar la mayor
variedad de trastornos.
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALESEn adultos pensar en:
• Pielonefritis
• Colitis
• DiverticulitisMujeres en edad fértil:
• Enfermedad
Inflamatoria Pélvica
• Abscesos tubo-
ováricos.
• Quistes de ovarios.
• Torsión ovárica.
• Embarazos ectópicos.
Mujeres durante la gestación:
• a partir del 5to mes, apéndice
asciende por encima de la cresta
ilíaca. Si la ecografía es
confusa, realizar Resonancia
Magnética.
• Ancianos sospechar
neoplasias, ulceras
perforadas, obstrucción
intestinal, colecistitis.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO• Los pacientes en que
se considera el diagnóstico de apendicitis deben someterse a una evaluación quirúrgica.
• La intervención precoz del equipo quirúrgico en la evaluación mejora el diagnóstico y evita estudios diagnósticos costosos.
• El 80% de los casos el diagnóstico de apendicitis se basa en la anamnesis, el examen físico y las pruebas de laboratorio.
• La estratificación de los pacientes se basa en los hallazgos clínicos.
Probabilidad de Apendicitis
ALTA
*Los pacientes con probabilidad elevada desufrir apendicitis deben
someterse a tratamiento quirúrgico.
*Los pacientes que pueden tener absceso apendicular deben
someterse a mas pruebas de imagen (ecografía en niños y TC en adultos).
INTERMEDIA
* Los niños y gestantes de esta categoría deben
someterse a una ecografía abdominal.
BAJA
*Depende de la probabilidad y gravedad
de los diagnósticos diferenciales.
*La mayoría de pacientes mayores
deben someterse a una TC antes del alta.
TRATAMIENTOEl tratamiento de la mayoría
de los pacientes con
apendicitis aguda consiste
en la resección quirúrgica
inmediata del apéndice.
En apendicitis no perforada una única dosis de antibióticos reduce las infecciones postoperatorias y formación de abscesos intraabdominales.
En apendicitis perforadas se utiliza antibióticos intravenosos hasta que el paciente deja de tener fiebre.
Apendicectomía Abierta
Apendicectomía Laparoscópica
APENDICECTOMÍA ABIERTA
Consiste en la extracción
del apéndice cecal a
través de cirugía
convencional.
En la apendicectomía
abierta no complicada o
complicada
localmente, se usa la
incisión de McBurney
(oblicua) o la técnica de
Rocky-Davis (transversa)
en el cuadrante inferior
derecho
Apendicectomía Abierta
• Bajo costo
• En casos difíciles se puede ampliar la incisión y seguir la trayectoria de las tenias cólicas para facilitar la localización y movilización del apéndice.
•Invasiva
• Mayor incidencia de infección de la herida quirúrgica
• Estancia hospitalaria y tiempo de incapacidad más largos
•Mayor incidencia de hernias
DesventajasVentajas
APENDICECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
La apendicectomía
laparoscópica
generalmente requiere el
uso de tres puertos; se
coloca un trocar en el
ombligo (10 mm) para la
cámara y los otros varían
entre cuadrantes
inferiores, cuadrante
superior derecho o línea
media, a elección del
cirujano; el apéndice se
extrae de la cavidad a
través de un trocar o
mediante una bolsa
recuperable
Apendicectomía Laparoscópica
• Laparoscopia diagnóstica
• Pacientes del sexo femenino y obesos
• Material purulento diseminado puede ser aspirado de cualquier cuadrante del abdomen sin recurrir a incisiones amplias
• Variantes anatómicas (apéndice subhepático, retrocecal, pélvico). En cirugía abierta es prácticamente imposible llevar a cabo la apendicectomía por una incisión pequeña de Mac Burney
• Menor incidencia de infección de la herida quirúrgica
• Menor incidencia de hernias postincisionales
• Menor dolor y mejores resultados cosméticos
•Mayor costo del procedimiento laparoscópico
• Equipos de laparoscopia disponibles 24 horas del día
• Equipo quirúrgico entrenado.
Ventajas Desventajas
Apéndice
Perforada.• Se necesita
reanimación hídrica
antes de aplicar
anestésicos, además
de agregar terapia
antibiótica de amplio
espectro.
• La Laparoscopía
puede ser de mucho
beneficio.
ABSCESOS
APENDICULARES
.• Pacientes con abscesos
grandes (más 4 – 6 cm) con
fiebre pueden beneficiarse
con el drenaje.
• Administrar terapia
antibiótica.
• Según evolución se
programa proceso
quirúrgico.
Apendicitis de Aspecto Normal.
• ¿Qué hacer si se encuentra
Apéndice normal durante la cirugía?
• Extirparla y realizar una búsqueda
exhaustiva de otras posibles causas
del dolor.
• Se debe evaluar el resto de
abdomen.
• El índice de mortalidad
tras una apendicectomía es
inferior al 1%.
• Las apendicitis perforadas
conllevan una morbilidad
superior a los no
perforadas por el riesgo de
infección, formación de
abscesos y mayor tiempo
intrahospitalario.
• Las infecciones de la
herida quirúrgica son
las complicaciones
más frecuentes tras
una apendicentomía.
• Técnica laparoscópica
conlleva una
incidencia menor de
infecciones de la
herida.
