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Curso de actualización en ginecología y anticoncepción en
atención primaria
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS
Taller de actualización en anticoncepción 2016
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Preservativo 31.3 %
AHO 16.2 % 20.7%
combinados Anillo 3.2 %
Parche 1.3 %
PSG 0.3% 3.4% gestágenos
Inyectable 0.1 %
Implante 0.5 %
Mirena 2.5 %
DIU 3.6 %
Vasectomia 7.2 %
Ligadura 5.5 %
Naturales 0.1 %
Otros 0.1 %
Encuesta anticoncepción SEC 2014
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El pico LH estimula la ovulación
FSH estimula el folículo
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Gestágeno: inhibición ovulación (GnRH) espesamiento del moco cervical cambios endometrio
Estrógeno: receptores gestagénicos inhibe la FSH
estabilidad endometrio
ESTRÓGENOS + GESTÁGENOS
Mecanismo de acción
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anticonceptivos hormonales
Distintas clasificaciones
COMBINADOS
E+gestágeno
Según dosis de EE (35, 30, 20..)
Variabilidad de dosis durante el ciclo
Según vía de administración
Según tipo de gestágeno
SOLO
GESTÁGENO
Según vía de administración
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GdT Mujer SoMaMFyC
Derivados de la testosterona Derivados de
progesterona
Derivados de
espironolactona
1ª generación 2ª generación 3ª generación
•Acetato de
Clormadinona
•Ac Ciproterona
•Ac de Medroxi-
progesterona
•Ac Nomegestrol
•Drospirenona
•19
nortestosterona
•Nandrolona
• Etisterona
•Norestisterona
•Acetato de
norestisterona
•Acetato de
ethinodiol
•Lynestrenol
•Levonogestrel
•Norgestimato
•Norelgestromin
•Dienogest
•Gestodeno
•Desogestrel
•Etonogestrel
Clasificación de los gestágenos
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AOC
ESTRÓGENO
GESTÁGENO
NOMBRE
MONO-
FÁSICO
21 comp
50 mcg EE
250mcg de LNG
NEOGYNONA
30 mcg EE
150mcg de LNG
MYCROGINON
OVOPLEX
20 mcg EE
100mcg de LNG
LOETTE
28 comp
20 mcg EE
100mcg de LNG LOETTE
diario
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VIA
ESTRÓGENO
GESTÁGENO
VAGINAL
15 mcg EE
ETONOGESTREL
NUVARING
TRANS-
DERMICO
20 mcg EE
150 mcg
NORELGESTROMINA
EVRA
OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN
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SEGURIDAD
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SEGURIDAD
Categorías 1 y 2: USAR EL MÉTODO
Categorías 3y4: NO USAR EL MÉTODO
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
- Lactancia materna <6 s
- >35 años y >15 cig/día
- Múltiples FRCV
- HTA no controlada >160/100
- Historia personal de TVP/TEP
- Cx mayor con inmovilización prolongada
- Trombofilia conocida
- Cardiopatía isquémica
- Ictus isquémico
- Valvulopatía complicada
- Migraña con aura
- Cáncer de mama actual
- DM con vasculopatía o >20 años de evolución
- Hepatitis viral activa
- Cirrosis descompensada
- Adenoma hepático
- Hepatocarcinoma
Categoría 4: no se deben usar
CRITERIOS DE ELECCIÓN
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- Lactancia materna 6s-6m
- Postparto sin lactancia<21días
- >35 años y <15 cig/día o <1 año sin fumar
- Múltiples FRCV
- HTA controlada o <160/100
- Inmovilización no relacionada con la cx
- Sospecha de trombofilia
- Ictus hemorrágico
- Hiperlipemia con otros FR
- Migraña sin aura >35años
- Ca de mama previo
- Litiasis biliar sintomática o en tratamiento
- Historia de colelitiasis + ACO
- Cirrosis compensada
- Fármacos inductores enz.
Categoría 3: los riesgos superan los beneficios
CRITERIOS DE ELECCIÓN
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Atentos a…. • Lactancia materna <6meses
• Ca mama
• Fumadoras >35a o <1 año sin fumar
• FRCV
•Migrañas con aura o sin aura en >35a
• Cardiopatías
• Hepatopatías
• Trombofilias/TEP/TVP
• Fármacos inductores enzimáticos
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EFICACIA
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GdT Mujer SoMaMFyC
8 0,3 68
Tomada de Hatcher RA et al
uso perfecto
uso real
continuidad
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RIESGO TROMBOEMBÓLICO
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- No impacto clínico significativo sobre la coagulación
- No evidencia de que las venas varicosas tengan influencia sobre la trombosis.
- No incremento significativo de IAM, sin
factores de riesgo.
- No aumento de incidencia de DM.
- Efectos cardiovasculares mediados por el TABACO.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
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Steroidal contraceptives: effect on carbohydrate metabolism in women
without diabetes mellitus (Review) 2012
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LNG
12 Sept. 2013
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RIESGO
TROMBOSIS
TEV/10.000mujeres/a
ño
RR
Población general 0.5-1 1
AOC 2.5 3
FV Leiden 5.7 7-8
FV Leiden + AOC 28.5 30-34
Gestación 5 6
Puerperio 20 24
RIESGO
TROMBOEMBÓLICO
Fuente: Arribas Mir L, et al.Novedades en anticoncepción hormonal. El médico 2007
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No se recomienda ningún estudio de coagulación de forma rutinaria
RIESGO
TROMBOEMBÓLICO
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GdT Mujer SoMaMFyC
Feb2012
Los más seguros en TEV son los que contienen LNG o
Norgestimato
DSG, DRSP, Ac. Ciproterona > LNG
No diferencias entre orales (norgestimato) y transdérmicos
(norelgestromín)
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GdT Mujer SoMaMFyC
Beneficio-riesgo favorable tto hirsutismo y acné Recuerdo acción anticonceptiva y riesgo de TEV el 1º año
20 de Mayo 2013
…entre 1,5 y 2 veces superior al asociado a los que contienen LNG y similar al que presentan los que contienen desogestrel, gestodeno o drospirenona
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Conclusiones
AHC y RIESGO TROMBOEMBÓLICO
Anamnesis
Bajo riesgo
No estudios de coagulación a todas las mujeres
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Los Anticonceptivos Hormonales Combinados
tienen un riesgo TEV
muy bajo
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Philip C Hannaford, et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraception study. doi:10.1136/bmj.39289.649410.55
Efecto protector cáncer de colon, endometrio y ovario.
CÁNCER Y AHC
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Relación controvertida con el Cáncer de
Cérvix.
Los estudios más recientes cuestionan el
hasta ahora descrito aumento del riesgo de
Cáncer de Mama.
CÁNCER Y AHC
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Historia natural del Ca Cérvix
SANA
Infección HPV LSIL HSIL
Ca Invasivo
Conducta
sexual
Respuesta inmunológica
Susceptibilidad genética
Fact. virales
Tabaco
Paridad
Anticonceptivos
HIV
Otras ITS
Dra. Carme Coll Capdevila. SEC 2010. Zaragoza
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Incidencia del Ca Cérvix
Menor incidencia en países más desarrollados y con mayor uso de
AH. WHO 2008
Riesgo muy bajo. Incluso AMPD podría ser protector. Harris TG et al. Am J Obstet Gynecol 2009
Las investigaciones actuales apuntan a la susceptibilidad
inmunológica individual frente al VPH
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Conclusiones Cáncer de Cérvix y AHC
No evidencia para no pautar o retirar
El riesgo de cáncer o una lesión preinvasiva no contraindica
Neoplasia intraepitelial-categoría 2
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Los ahc protegen frente a cáncer de
ovario, endometrio y colon
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Relación controvertida con el
Cáncer de Mama.
RR=1
CÁNCER Y AHC
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Cáncer de Mama y AHC
Grimes DA et al. Results of oral contraceptive epidemiologic studies regarding neoplastic
and cardiovascular effects. Int J Fertil. 1989;34
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Conclusiones Cáncer de Mama y AHC
Historia familiar o les. benigna Categoría 1
No evidencia para no pautar o retirar
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Los ahc no originan cáncer
de mama
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REQUISITOS PREVIOS
Y SEGUIMIENTO DE AHO
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Requisitos indispensables previos
Exploración mamaria
Exploración pélvico genital
Cribado de cáncer cervical
Analítica
Evaluación de riesgo de ITS/analítica
Cribado de presión sanguínea
Anamnesis
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REQUISITOS PREVIOS A LA PRESCRIPCIÓN
Todas las recomendaciones formuladas
proceden de grupos de expertos.
• Historia clínica, personal y familiar, orientada FRCV
• Una toma de TA
• Informar adecuadamente a la mujer
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¿Fumadora >35?
¿Cree que puede estar embarazada?
¿Ha tenido un parto en los últimos 21 días?
¿Está amamantando?
¿Tiene o ha tenido Ca mama?
¿Presenta sangrado vaginal inusual?
¿Es HTA?
¿Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares?
¿Cefalea o visión borrosa?
¿Toma anticonvulsivantes o rifampicina?
¿Tiene problemas hepáticos o de vesícula?
¿Ha tenido ictericia durante la toma de AOC?
¿Tiene planeada alguna intervención quirúrgica?
Si se responde NO A TODAS, SE PUEDEN USAR los AOC. Si se responde SI A ALGUNA, debe estudiarse la situación antes.
Adaptado de Hatcher et al. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva. Baltimore 1999
Una anamnesis dirigida
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Aumento del riesgo de embarazo
No olvidar que la mayoría
de las mujeres son sanas
• Demoras en las citas • Consultas programadas • Exploraciones innecesarias
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INSTAURACIÓN DE LA
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
• Clásica: -Primer día del ciclo
-Cinco primeros días del ciclo
• Rápida o inmediata: -En cualquier momento del ciclo
GdT Mujer SoMaMFyC
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PAUTAS de ADMINISTRACIÓN
21 comprimidos activos
21 activos + 7 placebo
24 activos + 4 placebo
26 activos + 2 placebo
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91 activos
GdT Mujer SoMaMFyC
28 comprimidos activos sin descanso
84 activos + 7 placebo
No comercializados en
España
E.M. Coutinho. To bleed or not to bleed, that is the question Contraception 76 (2007) 263–266
PAUTA CONTINUA
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SEGUIMIENTO Y CONTROLES POSTERIORES
Una visita al 3º-6º mes
Una toma anual de TA
Actualizar historia clínica
Acceso telefónico/e-mail
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DESCANSOS
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GdT Mujer SoMaMFyC VII Encuesta Bayer-Equipo Daphne de anticoncepción en mujeres españolas
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ACEPTABILIDAD
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Los mayores determinantes de aceptabilidad
• la eficacia
•el control del ciclo
• los efectos secundarios
No hay diferencias significativas con las distintas formulaciones.
ACEPTABILIDAD DE AHC
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Efectos secundarios menores
»Cefalea
»Tensión mamaria
»Nauseas
ACEPTABILIDAD DE AHC
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Cloasma:
-Incidencia del 5%
-Solo desaparece tras
suspender AHC
ACEPTABILIDAD DE AHC
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
J.M. Duke et al. Is there an association between the use of oral contraception and depressive symptoms in young Australian women? Contraception 75 (2007) 27–31
E. Toffol et al. Further evidence for lack of negative associations between hormonal contraception and mental health. Contraception xx (2012) xxx–xxx
no existe evidencia
ACEPTABILIDAD DE AHC
Cambios de humor y Disminución de libido
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AUMENTO DE PESO
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Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Anticonceptivos combinados: efectos sobre el peso. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Núm 2. Disponible en:
http://www.updatesoftware.com.
AUMENTO DE PESO
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
• Combination contraceptives: effects on weight (Review) 2011
• Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst F. Combination contraceptives: effects on weight. 2014, 29 de enero.
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ACNÉ y AHC
Arowojolu AO et al. Píldoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Núm2. http://www.updatesoftware.com. 2006
No diferencia entre AOC
Reducción de lesiones faciales
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SANGRADO INTERMENSTRUAL
Spotting:
Inicio: 15-20% de primeros ciclos
•Explicar, tranquilizar y esperar •Cambiar a otro preparado
Tardíos: investigar
Metrorragia:
Descartar patología orgánica.
El tabaco influye de forma negativa en el control del ciclo y favorece los sangrados.
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
ANTICONCEPTIVOS
COMBINADOS
• Tratamiento de:
– Acné
– Sangrado Menstrual Abundante
– Dolor en Dismenorrea y Endometriosis
– Síndrome Premenstrual
• Protección frente al Cáncer Colo-rectal, Ovario y Endometrio
• Disminución de mortalidad
• Sociales
Beneficios no anticonceptivos
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GdT Mujer SoMaMFyC
Hannaford 2010
46112 mujeres seguidas durante 39 años
Menos mortalidad por: -Cáncer
-IAM -Enfermedades circulatorias
-Otras enfermedades
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Sociales
Los AHC mejoran la salud de las mujeres en todos sus aspectos: biológico, psicológico y social
Beneficios no anticonceptivos
ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
INTERACCIONES
Y AHC
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Olvido 1 píldora
Continuar toma
Olvido ≥2 píldoras activas
Continuar toma: la última olvidada tan pronto sea posible
continuar la toma de las siguientes como corresponda precaución 7 días y valorar toma de Píldora de Urgencia(PAU)
Olvido en 1ª semana PAU si coito
desprotegido
Olvido en 2ª semana Continuar toma de forma adecuada y precaución 7 días
Olvido en 3ª semana Omitir la semana de
descanso
Combined Hormonal Contraception Clinical Effectiveness Unit. Faculty of
Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance (UK). October 2011
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GdT Mujer SoMaMFyC
VIA
ESTRÓGENO
GESTÁGENO
VAGINAL 15 mcg EE
ETONOGESTREL
NUVARING
TRANS-
DERMICO
20 mcg EE
150 mcg
NORELGESTROMINA
EVRA
13 mcg EE
60 mcg GESTODENO
LISVY
OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Se coloca al inicio del ciclo
3 semanas y descansando una
Eficaz hasta 5 semanas
NuvaRing®
15 mcg EE +120 mcg Etonorgestrel
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
• Se puede extraer para el coito.
• No interferencia con: • medicaciones tópicas. • vómitos y diarrea.
• Elevada adhesión, excelente tolerancia
y aceptación.
Vaginal ring contraception Jennifer Kerns, Philip Darney. Contraception 83 (2011) 107–115.
NuvaRing®
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Contraceptive vaginal rings: a review. V. Brache, A. Faundes Contraception 82 (2010) 418–427
Principales inconvenientes:
• Requiere manipulación genital
• Precio
• Fracaso del tratamiento:
• caída del anillo
• sangrados
• Efectos secundarios: cefalea, prurito vaginal, aumento de flujo
NuvaRing®
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Colocación anillo vaginal
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Retirada anillo vaginal
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Retraso de inicio de un
nuevo ciclo o >3h sin anillo.
Poner y utilizar otro método 7d.
Valorar PAU
Retraso en retirar el anillo
Entre 3 y 4 semanas: Retirarlo y
descanso normal.
Más de 4 semanas: Valorar PAU
e iniciar un nuevo ciclo.
Expulsión accidental del
anillo
Lavarlo con agua fría o tibia y
colocarlo.
¿Qué puede pasar?
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Contraceptive efficacy, compliance and beyond: factors related to satisfaction with onceweekly transdermal compared with oral contraception. Urdl W et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:202–10.
• Parche anticonceptivo
20 mcg EE + 150 mcg Norelgestromín
• Un parche semanal.
• Más discontinuidad, en relación con efectos adversos.
EVRA®
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Principales problemas:
– reacciones alérgicas locales
– molestias en las mamas
– caída del parche
–dismenorrea
Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive
patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. Audet MC et al. JAMA
2001;285: 2347–54.
EVRA®
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
<24 horas
Se pega el actual o, si no se
puede, se cambia por otro.
>24 horas
Se pone uno nuevo y se
comienza un nuevo ciclo
utilizando otro método 7 días.
Si se despega
EVRA®
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< 48 horas (Semana 2 o 3)
Colocar uno nuevo
En el inicio del ciclo
Poner y utilizar otro método
7 días. Valorar PAU
En quitar el último parche
Quitarlo y respetar el día de
inicio del ciclo.
Si necesita cambiar el parche de sitio a
mitad de semana
Puede despegarse y colocarse en un sitio
diferente, pero nunca poner 2 parches a la vez.
Baño, ducha o ejercicio No afectan al rendimiento del parche. Debe
comprobarse que continúa en su sitio.
GdT Mujer SoMaMFyc
Retrasos
EVRA®
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GdT Mujer SoMaMFyC
LISVY®
Parche transdérmico anticonceptivo:
0,06 mg Gestodeno/0,013 mg de EE cada 24
horas
Comercializado en Abril 2016
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GdT Mujer SoMaMFyC
LISVY®
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
Estradiol natural +
Nuevos gestágenos
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
QLAIRA®
• Valerato de Estradiol(1-2mg)+Dienogest (2-3mg)
• Disminución gradual de estrógeno y Aumento progresivo de gestágeno.
• Envase con 28 compr: 26 activos y 2 placebo.
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SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer
• No existe ningún estudio epidemiológico sobre los efectos secundarios.
• Se desconoce el riesgo de TEV.
• Spotting: 10-18%
• Amenorrea: 15%
QLAIRA®
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Olvidos de Qlaira®
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GdT Mujer SoMaMFyC
Julio
2011
GDT Mujer- SOMAMAFyC
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Estradiol 1.5 mg + NOMAC 2.5mg
• No usado previamente en anticoncepción
• Larga vida media - 50 horas
• Actividad antiandrogénica y antigonadotropa
Zoely®
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Monofásico.
24+4
Esperable buena tolerabilidad
Perfil de seguridad pendiente de evaluar en estudios.
The pharmacology of nomegestrol acetate. Xiangyan Ruan. Maturitas. Volume 71, Issue 4:345-353, April 2012
Zoely®
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Curso de actualización en ginecología y anticoncepción en
atención primaria MUCHAS GRACIAS