Instituto Mexicano del seguro Social Hospital General de Zona No. 4Ciudad Guadalupe, Nuevo Len, Mxico.

Anticoagulacin.Eder Emilio Aguilar y Mndez.R1 Geriatra

Coagulacin.Proceso complejo que se desarrolla para mantener la hemostasia

Vasoespasmo

respuesta autonmica

Tapn plaquetario Cogulo sanguneo Proliferacin del tejido fibroso

Martinez-murillo. Mecanismos de la activacin de la coagulacin; Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2006; 44:51-58

Nomenclatura de los factores de coagulacin

Factor Factor Factor Factor Factor Factor

Fibringeno Protorombina Proacelerina, factor lbil No asignado Proconvertina, autoprotombina I Factor antihemoflico A, globulina antihemoflica Factor IX Factor de Christmas, componente tromboplastnico Factor X Factor de Stuart-Power, trombocinasa, autoprotrombina III. Factor XI Antecedente tromboplstico del plasma. Factor XII factor de Hageman. Factor XIII Factor estabilizante de fibrina. FT Factor tisular o celular. Precalicrena Factor de Fletcher. Ciningeno de alto peso Factor de Fitzgerald-Wiliams-Flaujeauc (CHWM).

I II V VI VII VIII

VA INTRNSECATraumatismo sanguneo o contacto con colgeno

XII XI

XII activado (Ciningeno HMW, precalicrena) XI activado Calcio

VA EXTRNSECATraumatismo tisular Factor tisular VII

IXVIII Trombina

IX activadoVIII activado Calcio Fosfolpidos plaquetarios

VII activadoCalcio

Factor tisular

X V

X activado

Calcio

Protrombina

Trombina Activador de protrombina

Calcio Trombina

CONVERSIN DE LA PROTROMBINA EN TROMBINAProtrombina

Activador de protrombina Calcio

TrombinaPOLIMERIZACN DEL FIBRIONGENO PARA FORMAR FIBRAS DE FIBRINA

Fibringeno

Monmero de fibringeno

Calcio

Fibras de fibrina Trombina factor estabilizador de la fibrina activado (XIIIa)

Fibras de fibrina entrecruzadas

Anticoagulantes

Son medicamentos que, actuando sobre los elementos de la coagulacin de la sangre, hacen que esta est mas lquida, impidiendo de esta forma que se formen cogulos y se desprendan, provocando embolias.

Quines requieren anticoagulacin?

Riesgo de trombosis venosa. Enfermedades cardiovasculares(por riesgo de embolia)

Prtesis valvulares.

Tromboembolsimo venoso

Afecta a 1 a 2 adultos por cadar 1000 al ao. Tercer causa ms comn de muerte cardiovascular tras el IAM y EVC. El estndar actual de tratamiento consiste en el inicio rpido de anticoagulacin por 5 a 7 das va parenteral seguidos de 3 meses con antagonistas de la vitamina K.

Requieren de un monitoreo frecuente del INR y vigilancia de las interacciones alimentarias y farmacolgicas.N Engl J Med 2009;361.

CHADS2Puntos Falla

Cardiaca

1 1 1 1 2

HipertensinEd

Ad ( 75 aos)

Diabetes Ataque iSqumico transitorio Evento vascular cerebral

CHA2DS2-VAScPuntos Falla

Cardiaca congestiva

1

HipertensinEd

1 21

Ad ( 75 aos)

Diabetes Ataque iSqumico transitorio Evento vascular cerebral Enfermedad Ed

21 1 1

Vascular

Ad 65 74 aos Categora de Sexo (gnero)

Factores de riesgo para EVC y tromboembolismo por FA de acuerdo con CHA DS -VASc2 2

Factores de riesgo de relevancia clnica no mayor. Falla cardiaca o disfucin sistlica del ventrculo izquierdo de moderada a severa (FE 40%). Hipertensin. Diabetes melllitus.

Factores de riesgo mayor. EVC previo, ataque AIT embolismo sistmico. Edad 75

Edad de 65 a 74 aos.Enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica o placas articas).

Principales problemas.

Margen estrecho de seguridad.

Tratamiento complejo. Factores hereditarios. Dosis diaria. Dieta. Interferencia con muchos medicamentos. Diferencias entre los resultados de laboratorio.

Complicaciones de hemorragia.

Pueden ser graves. Ocurrir a pesar de un buen control.

INR (International Normalized Ratio).

Rango normalizado Internacional.

INR (Rango normalizado Internacional).INRSanoFibrilacin auricular

cercano o igual a 1.02.0 a 3.0

Prtesis valvulares mecnicas

2.5 a 3.5

TVP TEP

2.0 a 3.0

Ventajas de los nuevos anticoagulantes.

No necesitan control. No interfieren con otros medicamentos. No interfieren con la dieta.

Disminuir factores de riesgo.

Precauciones generales

Medicamento, presentacin y marca. Posologa indicada. Reserva. Temperatura y humedad. Horario y habituacin. Con la comida? Saber cuando suspender.

PrecaucionesHerbolaria. Algas. Suplementos de Vitamina K. Vitamina K. Vitamina E.

Riesgo de hemorragias y medicamentos

Hay que hacer las cosas de la manera ms simple posible ..per no de una manera simpleAlbert Einstein

Heparinas

Antiagregantes plaquetarios

Anticoagulantes orales

Fibrinolticos y antifibrinolticos

Caractersticas de la administracin de heparinaSubcutnea Dosis inicial 10 % mayor a la usada IV Intravenosa 60 a 80 U/Kg

Bolo inicialDosis

5 000 U IV35 000 U en 24 horas en 2 dosis

5 000 U IV12 a 15 U/Kg/Hr infusin

Aparicin a nivel plasmtico

3 horas

30 min con dosis 25 U/Kg 60 min con dosis 100 U/Kg 150 min con dosis 400 U/KgRenal a los 10 min Adulto 40 a 60 mL/Kg

Depuracin Volumen de distribucin

Renal -

Vida media alfa Vida media beta

-

No directamente mesurable 1 a 5 horas

Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S258.

Mecanismo de accinHeparina: Inhibe la coagulacin (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformacin y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X Dosis altas interfieren agregacin plaquetas HBPM aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su accin sobre la trombina No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregacin

Efectos adversosHemorragia (severa 1-5%, menor hasta 24% de los pacientes)

Ms riesgo

Dosis altas Antecedentes hemorrgicos del paciente Uso concomitante de antiplaquetarios o fibrinolticos Ciruga, trauma reciente.

Ms frecuente al principio del tratamiento Tratar con sulfato de protamina i.v. Mas eficaz frente a heparina que HBPM 50 mg para cada 5000 UI de Heparina i.v. en bolo administradarecientemente (menos de 60 min) Si la heparina es s.c. las dosis mas altas y mas repetidas Puede producir hipotensin y bradicardia (tras administracin rpida) o reacciones alrgicas.

Efectos adversos (II)Trombocitopenia

Leve y transitoria que aparece al comienzo (5-10 das)

del tratamiento (frecuente, 0.5%) Otra grave ( 300 Pico de accin (hrs) 2a4 2.2 a 4.6 3a6 Dsis Profilctica (24 hrs) 2 000 a 4 000 50 a 75 UI/Kg/24 hrs 2.5 a 5 UI/24 hrs 50 UI/Kg dos aplicaciones 2 500 U 2 500 a 3 500 5 000/24 hrs (24 hrs previas a la ciruga 5 a 9 das postciruga, dosis nica)

Dosis teraputica 1 a 1.5 mg/Kg/12 hrs 8.5 UI/Kg/12 hrs 100 UI/Kg/24 hrs 85 U/Kg/12 hrs 115/Kg/24 hrs < 50 Kg: 7 500/24 hrs > 70 Kg: 10 000/24 hrs -

Enoxiparina Tinzaparina Dalteparina Ardeparina Nadroparina Bemiparina

Reviparina Fondopariniux

60

17

2.5 mg SC

Extracto modificado de: Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001, 48 (6): 270 8.

Mecanismo de accin Antitrombinas

En el futuro V.O.Otros antitrombticos

Antitrombinas: Hirudina (lepirudina y desidurina) Inhibe todas las acciones de la trombina sin actuar sobreATIII, y es capaz de actuar sobre la trombina unida la cogulo Buena relacin dosis-efecto No trombocitopenia Ms efectiva que la heparina por va parenteral Produce una hemorragia que no puede ser tratada con protamina y son difciles de controlar Se utiliza en pacientes con trombosis arterial o venosa que presentan trombopenia inducida por heparina

Variabilidad en la respuestas e interacciones (II)

Cambios en los niveles de Vit K Modificaciones en la dieta o por frmacos que afectanrganos implicados en su sntesis, metabolizacin o eliminacin

En la capacidad absortiva(sndromes de pobre absorcin en grasa o diarreas)

Estado funcin heptica(metabolismo de la Vit K, de los factores de coagulacin o del propio anticoagulante)

Interaccin con otros frmacos que modifiquen los niveles

Efectos adversos

Hemorragia (visible u oculta)Relacinado con niveles plasmticos ( 500 mg

Dosis mayores no ms efectivas salvo pequeo % resistentes

30% cardacos responden poco o nadaTras infarto 300 mg cuanto antes y 75-300 mg a continuacin

Efecto antiagregante y tiempo de seguridad de los AINEFrmacocido acetil saliclico Prioxicam Meloxicam Indometacina

Efecto antiagreganteImportante Importante Dbil Importante

Tiempo de seguridad7 das 7 das 12 horas 3 das 12 horas 24 horas 24 horas 2 das 12 horas 24 horas 24 horas 12 horas 12 horas 24 horas -

SulindacoKetorolaco Ibuprofeno Naproxeno Paracetamol Diclofenaco Dextetoprofeno Metamizol Clonixinato de lisina Nimesulina Rocecoxib

DbilImportante Moderado Moderado Dbil Moderado Sin datos Dbil Sin datos Moderado Dbil o nulo

Celecoxib

Nulo

-

*Poseen vida media plasmtica de eliminacin prolongada pero con dbil o nulo efecto antiagregante, por lo tanto pueden ser mantenidos hasta 12 horas antes de aplicar procedimiento. Modificado de: Rev. Soc. Esp. Dolor. 2011; 8: 337-348.

Farmacologa resumida de los diferentes frmacos antiagregantes plaquetarios.Frmaco Tiempo de seguridad Dosis Metabolismo Eliminacin Recuperacin de la funcin plaquetaria

Bloqueadores de los recetores ADP y GP IIB/IIIaTiclopidina Clopidogrel Axcicimab Tirofibam 10 das 7 das 48 Hrs 24 hrs Heptico Heptico Heptico Heptico Orina y heces Orina y heces Orina y heces Orina y heces Una semana Una semana 24 a 48 horas Inmediatamente a la suspensin

Inhibicin de las fosfodiesterasasDipiridamol Dipiridamol + AAS 7 das 7 das Biliar Biliar/orina

Inhibicin de la sntesis de tromboxano A2cido acetil saliclico (AAS) 7 das 325 mg VO Heptico Orina 96 hrs

Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S260.

DipiridamolVasodilatador e inhibidor moderado de la agregacin Efecto:

Inhibe la fosfodiesterasa ( AMPc intraplaquetario)

Pocas ventaja sobre AAS ni solo ni asociado a lnica indicacin aceptada: + anticoagulantes en profilaxis de tromboembolismos tras ciruga vlvulas cardacas

Tienopiridina que inhibe de forma irreversible el receptor purinrgico plaquetario P2Y12

Ticlopidina

Profrmaco que requiere conversin en su forma activa por el P450 heptico Efecto prolongado (persiste varios das tras su retirada) independiente de su permanencia en plasma

Efectos adversos: frecuentes (nausea, vmitos, diarrea); serios (neutropenia severa, agranulocitosis, monitorizar clulas blancas y plaquetas) Usos: Tan bueno como AAS en prevencin secundaria stroke; creciente inters en complicaciones de angina inestablesin embargo por su toxicidad se reserva para pacientes intolerantes o donde fracasa AAS

Clopidogrel

Tienopiridina, relacionado con y ms activo que laticlopidina, accin mas prolongada y mejor tolerado (?) Inhiben la agregacin inducida por ADP de forma selectiva y no competitiva. Su efecto es dosis dependiente y aumenta conforme el tiempo de accin se prolonga (Profarmaco) La accin antiagregante plena tarda 4-7 das y su efecto perdura 5-7 tras cesar dosis (75 mg/da)

Dosis agudas elevadas (>300 mg) consiguen efecto en 4-6 h

Combinacin con AAS en la mayora de indicaciones

Clopidogrel (II)

Se absorben bien v.o. y la biodisponibilidad mejora alingerirse con alimentos

La concentracin plasmtica aumenta en el anciano y eninsuficiencia heptica, pero no afecta su actividad

No atraviesa BHE pero s pasa a leche.

Farmacologa resumida de los anticoagulantes orales.AcenocumarolVas de administracinBiodisponibilidad Mecanismo de accin Dosis inicial (mg/da) 3 das Dosis de mantenimiento (mg/da)

WarfarinaOral> 98 %

Inhibicin de vit. K epxido reductasa 4a8 1a8 2.5 a 5 2 a 10

Tomas al daINR teraputico. Riesgo de hemorragia Menor

12a3 Mayor 36 a 72 < 5 das 30 a 40 98 % Heptico Renal Vitamina K, rFIIa, Concetrados de protombina, Plasma Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S261.

Efecto DuracinVida media (hrs) Unin a protenas Metabilismo Eliminacin Antdoto

24 a 48 horas < 2 das5a9

Warfarina reduce eficazmente el riesgo del EVC en pacientes con fibrilacin auricular no valvular (FANV)1Dosis ajustadas de warfarina comparadas con placebo1Estudio AFASAK SPAF I Participantes (n) 671 421 RNI objetivo 2.8-4.2 2.0-4.5 Tasa de eventos (%/ao warfarina, placebo)*2-7 2, 5.5 2.3, 7.4

Reduccin del riesgo relativo (%) 54 60

BAATAFCAFA SPINAF EAFT 6 Estudios

420378 571 439 2,900

1.5-2.72.0-3.0 1.4-2.8 2.5-4.0

.41, 2.983.5, 5.2 0.9, 4.3 4, 12

7833 70 68

64 (IC del 95%:49 a 74)

Complicaciones tromboemblicas (AFASAK), evento vascular cerebral isqumico (BAATAF), EVC, embolismo sistmico, EVC hemorrgico o sangrado fatal (CAFA), EVC (EEFA y SPINAF), ictus y embolia sistmica (SPAF I). Reduccin de riesgo del EVC isqumico y hemorrgico combinados, por anlisis de intencin de tratamiento. p 0.2 para homogeneidad), para estudios de prevencin primaria. Adaptado con autorizacin de Hart RG et al. 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867. 2. Petersen P et al. Lancet. 1989;1:175-179. 3. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Circulation. 1991;84:527-539. 4. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 1990;323:1505-1511. 5. Connolly SJ et al; and the CAFA Study Coinvestigators. J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355. 6. Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 1992;327:1406-1412. 7. European Atrial Fibrillation Study Group. Lancet. 1993;342:1255-1262.

PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

RE-LY es el estudio ms grande hasta la fecha, para evaluar la eficacia de la anticoagulacin oral para la prevencin del EVC en pacientes con fibrilacin auricular no valvular (FANV)1,2Parmetros del estudio Estudio abierto, de no inferioridad, de intencin de tratamiento. Adjudicacin ciega de los eventos de los resultados. 50% de los pacientes nunca estuvo en contacto con un AVK.* Resultado primario de eficacia: incidencia del EVC (isqumico y hemorrgico) y embolismo sistmico en pacientes con FANV. Resultado primario de seguridad: incidencia de sangrados mayores.

Flujo de pacientes Asignados aleatoriamente N= 18,113Ciegos para la dosis Pradaxar 110 mg dos veces al da N= 6,015 Pradaxar 150 mg dos veces al da N= 6,076

Warfarina (INR 2.0-3.0) N= 6,022

*Exposicin total en toda la vida