ANTECEDENTES DIGESTIVOS

DATOS PERSONALES

Edad: Las enfermedades inflamatorias, infecciosas, y los trastornos funcionales son las patologías predominantes en los jóvenes y adultos, y las neoplasias en los adultos y ancianos.

Sexo: En los hombres son más frecuentes las neoplasias del labio, la lengua, el estómago. La úlcera gastroduodenal tiene más frecuencia en las mujeres así como la litiasis vesicular (colecistopatías litiasicas).

Profesión u ocupación habitual:

En los trabajadores gastronómicos existe una alta prevalencia de ingesta de alcohol, y la consiguiente cirrosis alcohólica. En los ganaderos quiste hidatídico hepático, la lumbalgia en los choferes, en los gerentes y funcionarios tenemos el factor estrés que conlleva a cuadros de gastritis, ulcera gastroduodenal, colitis ulcerosa y en personal de salud TBC, hepatitis virales.

MOTIVOS DE CONSULTA

1. DIARREA: Es el numero aumentado de deposiciones de consistencia mas fluida, se puede asociar con nauseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre.

Clasificación:

a) Diarreas Agudas: Comienza bruscamente y tiene duración menor a 2 semanas. b) Diarrea crónica: Aquellas que persisten por un periodo mayor a 4 semanas. c) Diarreas persistentes: duran entre 2 – 4 semanas.

Etiología:

Diarreas Agudas: Obedecen en su mayoría a infecciones de diversas índoles (virales, bacterianas, parasitarias, hongos y micobacterias.) por toxinas o al efecto adverso de un medicamento.

Diarreas crónicas: Sus etiologías incluyen enfermedades inflamatorias del intestino, tumores, patologías que evolucionan con síndrome de mala absorción, infecciones crónicas y enfermedades que alteran la motilidad intestinal.

Examen Físico:

Una evaluación del estado de hidratación es importante ya que la deshidratación es la mayor causa de morbimortalidad de la diarrea aguda infecciosa, el aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensión arterial indican pérdida importante del volumen, la fiebre sugiere infección y un microorganismo invasivo.

2. ICTERICIA: Resulta de la difusión del pigmento biliar, contenido en la sangre, la intensidad y matiz del color queda relación. Aparte otros factores con la naturaleza de la bilirrubina habiéndose observado que la de origen hemolítico (poco soluble) tiene menor que la modificada por la célula hepática (muy soluble), la pigmentación cutánea defiere del tinte según los casos: La ictericia hemolítica tiene un matiz amarillo pálido (ictericia flavinica) las

hepáticas rojizas (ictericia rubinica) y las obstructivas verdosas (ictericia verdinica). El color verde se debe a la biliverdina, la cual se forma por la oxidación de la bilirrubina que puede sobrevenir tanto en la retención biliar especialmente la complicada con infección colangitica (ictericia obstructiva). Es conveniente conocer mediante la anamnesis si la coluria y la ictericia aparecieron juntas, además el interrogatorio debe precisar si antes del desborde pigmentario hubo un periodo de malestar generalizado a veces febril con artralgias y mialgias y algunas adenopatías; síntomas todos ellos que habitualmente preceden a una virosis. Así mismo conocer la ingesta de medicamentos.

3. Dolor Abdominal: es un hecho frecuente y sus causas son múltiples, el abdomen agudo se define como un síndrome clínico con signos y síntomas referidos al abdomen de los cuales el dolor abdominal es el predominante y que requiere una conducta diagnostica o terapéutica rápida, no existe consenso en cuanto a las horas de duración del dolor que pueden extenderse desde menos de 6horas hasta 7días de evolución. El abdomen agudo se resuelve con tratamiento médico en alrededor del 60% de los casos. Cuando el dolor abdominal persiste más de 6horas generalmente la causa es una patología quirúrgica.

Etiología del Dolor abdominal:

I Dolor Abdominal Agudo de origen Intraperitoneal: Puede deberse a causas:

a) inflamatorias, las peritoneales (peritonitis bacteriana, químicas y lupicas). Perforación de víscera hueca (peritonitis secundaria) tenemos: apendicitis, colecistitis, diverticulítis, úlcera péptica. En las vísceras sólidas tenemos a la pancreatitis. En el mesenterio tenemos las adenitis mesentéricas. En la pelvis tenemos las enfermedades pélvicas inflamatorias y endometritis.

b) origen mecánico: en vísceras huecas tenemos a la obstrucción intestinal (neoplasias), bridas (cicatrices quirúrgicas), hileo biliar, la obstrucción biliar (cálculo, neoplasia) y en vísceras solidas la hepatomegalia congestiva.

c) Hemoperitoneo: Sangre en cavidad abdominal. Tenemos: aneurisma visceral o de la aorta con ruptura, embarazo ectópico roto, ruptura de bazo.

d) Isquémicas: Aquí tenemos: isquemias mesentéricas oclusivas y no oclusivas, hernias estranguladas, vasculitis.

e) Traumáticas: Traumatismo cerrado o permanente.

II Dolor Abdominal Agudo de origen extraperitoneal

a) origen torácico: como las neumonías, embolia de pulmón, infarto del miocardio, pericarditis aguda e ICC

b) origen genitourinario: pielonefritis aguda, colico renal, infarto renal.

c) origen metabólico: acidosis diabética, porfiria aguda intermitente, insuficiencia supra renal aguda y uremia.

d) neurogénicas: Como el herpes zoster, compresión de raíces nerviosas en D4 y D12.

En cuanto al dolor abdominal crónico la historia clínica es fundamental para la orientación diagnostica, la causa más común de dolor abdominal crónico es la dispepsia no ulcerosa y las otras etiologías son la ulcera péptica, el reflujo gastroesofágico, la enfermedad de la vía biliar, el síndrome de colon irritable, las pancreatitis crónica y el cáncer gástrico.

EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN

En las generalidades el paciente debe estar en decúbito dorsal o en posición supina, las piernas extendidas y las manos al costado del cuerpo.

INSPECCION

Observar la forma del abdomen que normalmente es levemente abovedado en la región inferior, puede ser muy distendido (abdomen globoso, el embarazo, los grandes fibromas uterinos, el globo vesica y los quistes de ovario abovedan el inferior del abdomen desde el pubis hacia arriba) La piel del abdomen se repasa de modo especial en existencia de circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas por distención de la piel (obesidad, ascitis y embarazo) o debidas al síndrome de Cushing. La disminución del vello pubiano puede indicar trastornos hormonales o insuficiencia hepática; el ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores intraabdominales, puede ser asiento de hernias o de metástasis de tumores intraabdominales en forma de nódulos que al crecer terminan inflamando la piel.

PALPACION

Es la técnica semiológica más importante, debe realizarse suavemente. La palpación puede ser digital, unimanual o bimanual, se puede dividir la palpación en palpación superficial, y aquí tenemos:

a) maniobra de la mano de escultor de Merlo: Es la maniobra con la que comienza la palpación del abdomen. Se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal y permite fundamentalmente la relajación de la pared, detecta abovedamiento localizado que pueden ser: tumoraciones, abscesos, linfomas, hernias, eventraciones, hematomas.

También explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la piel.

b) Maniobra de Esfuerzo: se indica al paciente que levante la cabeza con las piernas para contraer los músculos rectos anteriores. Se puede palpar algún hematoma de los rectos que se toca como algo fijo u de limites imprecisos, en general dolorosos y es frecuente manifestarse la diastasis de los rectos, con el esfuerzo también pueden ponerse en evidencia eventraciones o hernias.

c) Tensión Abdominal: Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen paralela a la línea media con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente, se deprime la pared con movimientos rítmicos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpo falángicas, se organiza desde abajo hacia arriba, se compara la tensión en zonas simétricas de ambos hemi abdómenes, la tensión normal es levemente mayor en el lado derecho que el izquierdo y en la parte superior que en la inferior. El aumento de la tensión y el dolor a la palpación indican inflamación de la serosa subyacente. Ejemplo: en la apendicitis aguda, en la colecistitis, etc. El dolor con la descompresión brusca de la pared puede ser localizado (el signo de Blummberg) o generalizado (GUENEAU DE MUSSY) e indica peritonitis. En casos avanzados en especial frente a la perforación de una vesicula heca y en personas jóvenes el abdomen se encuentra espontáneamente tenso y doloroso (abdomen en tabla). La disminución de la tensión

abdominal puede verse en multíparas, en ascitis evidenciadas, en la caquexia, ancianos y carece de importancia semiológica.

A la palpación profunda tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoides) y solidas (hígado, baso, riñón) normalmente este examen incluye también la palpación del latido aórtico, permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales.

En la maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: Puede ser unimanual o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas.

PERCUSIÓN

Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento, se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas, su uso radica en delimitar órganos macizos como el hígado y bazo o tumoraciones que dan un sonido mate, del resto del abdomen que normalmente es timpánico, su sonoridad no es homogénea, pues el timbre varia en los diferentes segmentos del intestino y según su contenido gaseoso, con la percusión se delimitara también el espacio semilunar de Traube (porción torácica del hipocondrio izquierdo) delimitado por el hígado a la derecha, el bazo a la izquierda. Normalmente es timpánico u son causas de matidez del espacio de Traube la esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo y agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado, los tumores voluminosos del techo gástrico; la percusión abdominal adquiere especial valor en la presencia de distención abdominal, timpanismo, presencia de liquidos (ascitis), tumoraciones o visceromegalias que dará la matidez del caso, el diagnostico de ascitis se completa con otras dos maniobras: la matidez desplazable donde se percute el abdomen con el paciente decúbito lateral de abajo hacia arriba delimitando una línea horizontal de matdez inferior, la maniobra de onda ascítica se realiza con ambas manos, una de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar de la línea infrahumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto, con la punta de los dedos, ni hay ascitis la mano apoyada percibirá una onda líquida.

AUSCULTACION

Es un método sencillo con el estetoscopio, con el paciente respirando lentamente o en apnea. En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaereos o también llamados borborismos que son suaves, continuos con una intermitencia de 5 – 30m sin dolor, cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos los ruidos hidroaereos son más intensos y frecuentes, en la gastroenteritis aguda alcanzan su máxima intensidad con momentos de dolor (cólico intestinal), la auscultación es valiosa en los casos de distención abdominal en los cuales se sospecha hilios (parálisis del intestino) la presencia de ruidos hidroaereos de lucha (intensos, prolongados y acompañados de dolor) afirma el diagnostico de hileo mecánico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica hileo paralítico.

Interpretación de los hallazgos

La mayor importancia de la palpación de la fosa iliaca derecha reside en el diagnóstico de apendicitis aguda, el dolor puede o no comenzar en el epigastrio y luego de unas horas se localiza en la fosa iliaca derecha cuya palpación es francamente dolorosa, aun así si el dolor es leve puede ser identificado en el punto de McBurney situado en la unión del 1/3 ext. Con los 2/3 int. De una línea que va desde la espina iliaca antero superior derecha al ombligo, cualquiera sea la localización del apéndice se reflejara el dolor, si la inflamación pasa a la serosa parietal además de ser dolorosa la compresión aparece un nuevo fenómeno propio de la irritación peritoneal, el dolor a la descompresión (Signo de Blumberg), si el apéndice no se extirpa en poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos (plastroma) debido a la adherencia del epiplón y las asas intestinales al apéndice inflamado, a veces la disposición anatómica retrosecal del apéndice hace menos evidente los hallazgos en la fosa iliaca derecha y se torna dolorosa la palpación de la fosa lumbar derecha inferior, si se perfora la apéndice se produce una peritonitis generalizada aguda, los hallazgos son dolor intenso en todo el abdomen, hileo paralitico y el abdomen en tabla.

AORTA

Palpación: tiene trascendencia en las personas mayores ya que el hallazgo de una masa pulsátil expansiva en el epigastrio tiene alta especificidad para el diagnóstico de aneurisma de aorta y es una indicación de recepción quirúrgica del aneurisma.

HIGADO

Palpación monomanual o simple El medico sentado a la derecha del paciente. Se palpa con el pulpejo de los dedos hundiendo levemente la mano desde la fosa iliaca derecha hacia arriba por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular y se pide al paciente que inspire profundamente de modo que el hígado descienda y sea posible palparlo manualmente, es necesario continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, se debe tratar de establecer si el borde epigástrico es romo o agudo, si es doloroso y las características de la superficie hepática.

Palpación bimanual:

Maniobra de Chauffard: Se colocan los dedos índices y medio de la mano izquierda en el ángulo costomuscular derecho después de la inspiración que permite a la mano derecha colocada como en la palpación monomanual simple, en forma pasiva se percibe con los dedos el borde hepático (paloteo hepático).

Maniobra del enganche de Mathieu: Es la más usada por su facilidad y se palpa el hígado colocando las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos con los índices superpuestos de manera que los pulpejos de los 3 últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal solicitado al paciente una inspiración profunda.

Percusión: Su finalidad es determinar el límite superior hepático imprescindible para establecer el tamaño del hígado, se efectúa sobre la línea medio clavicular desde arriba hacia abajo con cierta intensidad; el límite superior se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla que corresponde al inicio de la matidez hepática.

Interpretación de los hallazgos

El hecho de que se palpe el hígado no es sinónimo de hepatomegalia, en inspiración profunda normalmente puede palparse hasta 3cm por debajo del reborde costal, se deberá precisar las siguientes características semiológicas.

a) Forma: suele estar uniformemente agrandado de tamaño.

b) Superficie: por lo general es lisa, aceces puede palparse nódulos causados por metástasis o una cirrosis macronodular.

c) Borde: normalmente es agudo, si aumenta de tamaño su borde es romo.

d) Consistencia: en la cirrosis, fibrosis, retracción del hígado aumenta también su consistencia pero el borde se mantiene cortante. En la infiltración tumoral difusa la consistencia está muy aumentada (pétrea), en el hígado graso la consistencia esta disminuida.

e) Dolor: Toda vez que la capsula de Glisson se distiende en forma aguda aparece dolor espontaneo, y también a la palpación. Esto ocurre de manera difusa sobretodo en la insuficiencia cardiaca derecha aguda y en algunas hepatitis agudas.

En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia se encuentra el signo del témpano. Para su búsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y se imprimen bruscas depresiones a la pared, teniendo la sensac90j de atravesar una capa líquida y empujar la superficie del hígado, que luego de descender, rebota golpeando secundariamente los dedos.

VESICULA BILIAR

Para palpar la vesícula se usan las mismas maniobras que para el hígado. En caso de que se palpe, hay que buscar su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y apreciar su grado de sensibilidad. Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante la maniobra de Murphy.

Maniobra de Murphy: consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas e su unión con el borde externo del musculo recto anterior, y se indica al paciente que realice una inspiración profunda y si la maniobra es positiva, signo de Murphy, cuando refiere dolor o se interrumpe la inspiración.

Interpretación de los hallazgos

Una obstrucción coledociana puede producirse en forma aguda por el enclavamiento de un cálculo (dolor e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza del páncreas o por un tumor de la ampolla de vater. En el primer caso, la vesícula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente su pared. EN el segundo, la vesícula se distiende y es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva.

Esto se expresa por la Ley de Courvoisier – Terrier: Todo paciente con ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (signo de Bard y pick) Tiene un tumor de la cabeza del páncreas o de la vía biliar, mientras no se demuestre lo contrario.

BAZO

Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de 13cm y un peso de 150 a 200g. Su polo superior es posterior apunta hacia la columna vertebral y está a la altura de la décima vertebra dorsal; el inferior es anterior y apunta hacia el ángulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue la dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasar la línea axilar media.

Palpación: Normalmente no se palpa excepto en circunstancias raras como la ptosis esplénica. Para que el bazo se palpe debe estar agrandado en 2 o 3 veces su volumen por lo que es un hallazgo casi siempre patológico; el bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y tener borde, se palpe o no una escotadura.

Palpación en decúbito dorsal: el examinador a la derecha del paciente palpa desde la fosa iliaca derecha hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas. Es muy útil colocar la mano izquierda en la región latero inferior izquierdo del tórax, levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal.

Percusión

Percusión por el método de Castell: Con el paciente en decúbito dorsal, se percute en el último espacio intercostal sobre la línea axilar anterior o punto de Castell. En un examen normal se encontrara sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.

CIRROSIS HEPÁTICA

es un proceso crónico y progresivo caracterizado por la fibrosis del parénquima y la producción de nódulos de regeneración que llevan distorsión de la arquitectura de la glándula la que origina alteraciones de la circulación arterial, portal e insuficiencia funcional de hepatocito.

Causas

En cuanto a las causas tenemos las tóxicas, tenemos el alcohol, medicamentos, tetracloruro de carbono. También causas de hepatitis como la hepatitis B, C y D. También en colestasis crónica donde tenemos la cirrosis biliar primaria y secundaria. También trastornos metabólicos como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el déficit de α- 1 anti tripsina y también tenemos causas autoinmunes como la cirrosis biliar primaria, las hepatitis autoinmune, anticuerpos LKM positivo. También obstrucción del retorno venoso como la Insuficiencia cardiaca, el síndrome de BUDDCHIARI, pancreatitis constrictiva, enfermedad veno oclusiva.

Clasificación

La clasificación de la cirrosis está basada en etiología o en la histología hepática. En cuanto a su etiología tenemos el alcoholismo que es la causa más frecuente de cirrosis irreversible (cirrosis de LAENNEC), se desarrolla hígado graso, este puede progresar a una hepatitis alcohólica y cirrosis. Los factores más importantes para la producción de la cirrosis en estos pacientes son:

a) La cantidad y la duración de la ingesta alcohólica, se calcula el consumo de 80gr diarios de etanol durante 20años para producir cirrosis dependiendo de la susceptibilidad individual.

b) asociación con infección por el virus de la hepatitis B o C con u otra hepatopatía.

c) estado nutricional. El alcoholismo grave es proclive a una nutrición defectuosa.

Cuadro de afección hepática en la cirrosis alcohólica crónica con manifestaciones:

a) alteraciones nutricionales (neuropatía periférica, glositis, anemias macrociticas y ferropénicas, edemas maleolares).

b) hipertrofia parotídea bilateral

c) ginecomastia bilateral

d) anorexia y nauseas matutinas (nauseas secas)

e) contractura palmar de Dupuytren

f) cuadros de pancreatitis crónica recidivante

g) disminución d ela memoria y concentración

h) insomnio e irritabilidad

i) hepatomegalia y esplenomegalia.

Cirrosis poshepatica : Las hepatitis crónicas por virus B y C son la segunda causa más importante de cirrosis en occidente.

Cirrosis biliar: es la fibrosis nodular producida por la colestasis y se diferencia en cirrosis biliar primaria y secundaria.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Cirrosis descompensada:

Existe decaimiento general, puede haber febrícula, aliento hepático e ictericia y en la piel podemos encontrar hiperpigmentacion, hematomas asociados con la plaquetopenia y cúmulos de colesterol alrededor de los ojos (xantelasmas) y en los tendones (xantomas) sobretodo en cirrosis biliares; son comunes las epistaxis y las equimosis espontáneas que reflejan un déficit de protrombina, son habituales vello ralo, angiomas en araña (telangiectasia), el eritema palmar y la atrofia testicular, puede o no haber hepatomegalia, el bazo puede ser palpable, distensión abdominal, ascitis y circulación colateral, pueden haber y aparecer alteraciones circulatorias, pulmonares y renales.

El síndrome hepatorrenal es una insuficiencia renal funcional (sin daño de estructura renal) que aparece en los estados terminales y tiene muy mal pronóstico y se caracteriza por oligoanuria y aumento de la creatinina pero sin aumentar la urea por incapacidad del hígado para convertir el amoniaco en urea.

SINDROME ICTERICO

La ictericia es un síndrome clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y esclerótica producida por la elevación de la bilirrubina, la concentración sérica normal de bilirrubina es de 0.2 a 1mg/dL y la ictericia se hace clínicamente evidente cuando el nivel sérico es superior a 2.5mg/dL

Clasificación etiológica y diagnóstico diferencial

El diagnostico se basa en el estudio detallado de las múltiples causas que la pueden originar, el clínico debe plantearse si la ictericia se produce por hemolisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina, disfunción hepatocelular u obstrucción biliar, el aumento de la formación, alteración de la captación o de la disminución de la conjugación pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada mientras que la alteración de la secreción de la bilirrubina origina hiperbilirrubinemia conjugada.

Clasificación

a) ictericia pre hepática: es por aumento en la producción de bilirrubina, las causas más frecuentes es el síndrome hemolítico o los trastornos familiares del metabolismo de la bilirrubina, las heces se dan normales o habrá hipercolia (mayor pigmentación), no coliuria.

b) ictericia hepática: de debe a un defecto del hepatocito en la captación, conjugación o excreción de la bilirrubina por patologia congénita, citolisis intrahepatica y puede ser congénita por ausencia de la glucoriniltransferasa o adquirida (hepatitis o cirrosis, colangitis esclerosante primaria, neoplasias hepáticas, amiloidosis), bioquímicamente se caracteriza por aumento de la bilirrubina directa e indirecta y de transaminasas con fosfatasas alcalinas normales o ligeramente elevadas.

c) ictericia posthepática: se produce cuando un obstáculo en la via biliar extrahepatica impide la llegada de bilis al intestino y pasa a la circulación sanguínea, suele acompañarse de prurito, coliuria y acolia, la existencia de bilirrubina en orina indica que esta es de tipo conjugada ya que es la única fracción que se filtra por el riñón, las pruebas de laboratorio demuestran hiperbilirrubinemia de tipo directo y elevación de fosfatasa alcalina.

Ante un paciente con ictericia, la historia clínica y exploración física detallada son cruciales para evitar errores de diagnóstico, primero debe confirmarse la ictericia que debe diferenciarse de la pigmentación que presentan algunos pacientes tras la ingesta de abundantes alimentos (zanahorias, tomates) o fármacos, la enfermedad de Addison. Además debe investigarse si la instauración es aguda o crónica, si puede causarla una enfermedad hepática primaria o por una alteración sistémica que afecta al hígado. Hay que valorar la existencia de fiebre, escalofríos, dolor y sus características, disminución de peso, anorexia, esteatorrea, anemia, ictericia, presencia de coliuria, acolia y prurito además de la ictericia son los signos clínicos principales de colestasis.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Definición: la encefalopatía hepática crónica es un complejo de síndromes neuropsiquiatrico caracterizado por un conjunto de alteraciones funcionales de sistema nervioso que puede ser reversible y que se presenta en las afecciones hepáticas que evoluciona con insuficiencia hepatocelular y un aumento de la circulación portosistémica.

Clasificación: Puede presentarse bajo cuatro formas clínicas.

a) Encefalopatía hepática aguda grave: Se presenta en un paciente con hepatopatía crónica como primera manifestación de insuficiencia hepática

b) encefalopatía hepática aguda en una encefalopatía hepática crónica: por lo general se presenta en cirróticos descompensados en quienes incide algún factor desencadenante.

c) encefalopatía hepática crónica: se presenta en cirróticos crónicos con grandes shunt o cortocircuitos arterio venosos portosistemicos espontáneos o quirúrgicos, suele ser progresiva e irreversible.

d) encefalopatía hepática subclínica o latente: se define por alteraciones en el electroencefalograma.

Manifestaciones clínicas

a) Alteraciones mentales: Son la alteración de la conciencia, trastorno del sueño, hipersomnia, inversión del ritmo del sueño, apatía. Hay alteraciones de la personalidad como euforia o

depresión, agresividad, irritabilidad y pérdida de la responsabilidad familiar. También hay deterioro intelectual que varía de pequeñas alteraciones a un estado funcional grave.

b) alteraciones neuromusculares: Tenemos temblor aleteante (por alteración del tono muscular) también hay signos extrapiramidales como la hipersomnia y convulsiones en las etapas terminales.

Diagnostico

Anamnesis: Consignamos los factores precipitantes que desencadena la encefalopatía y que por orden de frecuencia son: insuficiencia renal, ingesta de tranquilizantes, sedantes e hipnóticos, hemorragias digestiva, ingesta de diuréticos, infecciones y constipación.

Examen físico: Debe buscarse las manifestaciones de la insuficiencia hepática crónica y de la hipertensión portal, y dentro de los exámenes complementarios: amoniemia, encefalograma, perfil hepático perfil de coagulación, perfil hormonal.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Es el estado de aumento continuo de la presión del sistema de la vena porta casi siempre debido a un aumento de la resistencia y cuya etiología más frecuente es la cirrosis. De acuerdo con el lugar de la obstrucción del sistema portal se califica en prehepatico, hepática y sinusoidal, también en suprahepatica (posthepatica) y clínicamente se manifiesta por los signos de circulación venosa colateral y circulación venosa subcutánea.

ASCITIS

Definición: es la acumulación del líquido en la cavidad abdominal generada por la hipertensión portal y tiene las características de un trasudado, se produce un aumento en la secreción de la linfa en el sinusoide hepático que acaba derramándose en la cavidad abdominal a la vez que también hay un hiper aflujo de sangre secundaria a una vasodilatación, la vasodilatación esplacnica es el fenómeno más importante en el mantenimiento de la ascitis y explica las alteraciones circulatorias que presentan estos pacientes como la circulación hiperdinámica, la hipotensión arterial y un aumento del casto cardiaco en relación con la presencia de una hipovolemia arterial efectiva, en los pacientes cirróticos con ascitis también hay alteraciones renales (aumento de la reabsorción del sodio a nivel del túbulo proximal y disminución del clereance de agua libre).

En la esplenomegalia siempre acompaña la hipertensión portal y es difícil que esté ausente por lo que constituye un signo muy importante para su diagnóstico.

Diagnostico

Anamnesis: Averiguamos el consumo de alcohol, ingesta de fármacos hepatotóxicos (nitrofurantoinas, isoniacidas, halotano, miodarona, anticonceptivos).

También antecedentes epidemiológicos, posibilidad de contagio con virus de la hepatitis como las transfusiones, tatuajes, homosexuales, promiscuidad, también antecedentes familiares de hepatopatía y síntomas inespecíficos.

Examen físico general: pacientes con grado variable de desnutrición, sobre todo cirrosis de alcohólicos con manifestaciones de colestasis con distención abdominal por la ascitis y circulación colateral.

Palpación: La palpación abdominal tiene gran valor en el diagnóstico de la cirrosis

Percusión: mediante la percusión del abdomen en forma radiada (hallazgos de matidez de concavidad superior).

Signo de la matidez desplazable, se puede detectar ascitis de por lo menos un litro.

Signo de la onda ascítica, aparece con mayor cantidad de líquido y con volumen muy importante de líquido y es evidente “abdomen de batracio”.

En las manifestaciones cutáneas mucosas se observa ictericia, angiomas en araña “telangiectasias”, eritema palmar, las uñas blanquecinas, equimosis y hematomas.