anexo 3 - javeriana · psicoterapia analítica funcional (paf) que se basan en dos principios...
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ANEXO 3 BIBLIOTECA ALFONSO BORRERO CABAL, S.J.
DESCRIPCIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO FORMULARIO
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TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS O TRABAJO DE GRADO
Intervención Conductual en un caso de Duelo no Elaborado
SUBTÍTULO, SI LO TIENE
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
Monsalve Castro Diana Milena
Novoa Gómez Mónica María
DIRECTOR (ES) TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO
Apellidos Completos Nombres Completos
Novoa Gómez Mónica María
FACULTAD
Psicología PROGRAMA ACADÉMICO
Tipo de programa ( seleccione con “x” )
Pregrado Especialización Maestría Doctorado
X Nombre del programa académico
Especialización en Psicología Clínica Comportamental Cognoscitiva Nombres y apellidos del director del programa académico
HUGO ESCOBAR MELO TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE:
Psicóloga clínica comportamental Cognoscitiva
PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):
CIUDAD AÑO DE PRESENTACIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO
NÚMERO DE PÁGINAS
Bogotá 2010 92 TIPO DE ILUSTRACIONES ( seleccione con “x” )
Dibujos Pinturas Tablas, gráficos y
diagramas Planos Mapas Fotografías Partituras
x SOFTWARE REQUERIDO O ESPECIALIZADO PARA LA LECTURA DEL DOCUMENTO
Nota: En caso de que el software (programa especializado requerido) no se encuentre licenciado por la
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MATERIAL ACOMPAÑANTE
TIPO DURACIÓN (minutos)
CANTIDAD FORMATO
CD DVD Otro ¿Cuál?
Vídeo
Audio
Multimedia
Producción electrónica
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Otro Cuál?
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL E INGLÉS Son los términos que definen los temas que identifican el contenido. (En caso de duda para designar estos descriptores, se recomienda consultar con la Sección de Desarrollo de Colecciones de la Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J en el correo [email protected], donde se les orientará).
ESPAÑOL INGLÉS
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
Acceptance and Commitment Therapy (ACT),
Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) functional analytic psychotherapy (FAP)
Duelo grief
Trastorno de Evitación Experiencial (TEE). Experiential avoidance disorder (TEE).
RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS (Máximo 250 palabras - 1530 caracteres)
El documento presenta el estudio de caso clínico de una mujer de 36
años en proceso de duelo por la pérdida de su esposo tres años atrás,
que busca ayuda psicológica para mejorar las relaciones familiares con
sus hijas que se han visto deterioradas por este proceso. El caso se
conceptualizó siguiendo los principios de las aproximaciones de
tercera generación en las terapias conductuales, y para validar la
formulación y el plan de intervención se siguió un diseño de caso de
base de línea múltiple. Los resultados obtenidos permiten reconocer
que se cumplieron los objetivos planteados durante la intervención y
que las estrategias utilizadas a través de la terapia de aceptación y
compromiso y la psicoterapia analítica funcional fueron herramientas
eficaces en la intervención realizada en la consultante, es importante
destacar como la relación terapéutica se constituyó en un espacio de
aprendizaje para que ella pudiera transferir lo aprendido en su vida
cotidiana y estos cambios se mantuvieran en el tiempo como lo
evidencia los resultados de la fase de seguimiento.
This document presents the clinical case study of a 36 years old
woman in a grief process because of the loss of her husband three
years ago, who is looking for psychological advice in order to recover
and improve the relationship with her daughters, as this have been
affected negatively by this process. This case has been approached,
following the three-generation principles in the behavioral therapies,
and to validate the formulation and the intervention plan, was followed
a design of a multiple line base case. The outcome obtained, allow us
to recognize that the set objectives were met during the intervention
and the strategies implemented through the acceptance and
commitment therapy and the functional analytical psychotherapy, were
effective tools in the intervention applied to the patient. It is
important to highlight, how the therapeutic relationship became in a
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learning space to the patient, to able her to transfer the knowledge
learned in her regular life and these changes were kept through the
time, as is shown in the results of the control phase.
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INTERVENCION CONDUCTUAL EN UN CASO DE DUELO NO
ELABORADO
Diana Milena Monsalve Castro
*Mónica María Novoa Gómez, MSc, PhD(c)
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Psicología
Especialización en Psicología Clínica Comportamental - Cognoscitiva
Bogotá D.C., Colombia
Julio 2010
Directora y coautora del trabajo de grado.
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“La universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos en su tesis de grado.
Solo velará porque no se publique nada en contra de la dogma y la moral católica y
porque la tesis no contenga ataques o polémicas puramente personales, antes bien se
vean en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”
Artículo 23, Resolución Número 13 de 1946 del Reglamento Académico de la
Pontificia Universidad Javeriana.
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TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN Pág. 6
INTRODUCCIÓN Pág. 7
MARCO TEÓRICO Pág. 9
FORMULACIÓN DEL CASO Pág. 24
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN Pág. 37
OBJETIVOS
Objetivo General Pág. 37
Objetivos Específicos Pág. 37
MÉTODO Pág. 38
Diseño Pág. 38
Variables Pág. 38
Participante Pág. 39
Instrumentos Pág. 39
Procedimiento Pág. 40
RESULTADOS Pág. 46
DISCUSIÓN Pág. 68
REFERENCIAS Pág. 75
ANEXOS Pág. 78
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Marcos de relación
Figura 2. Plan de Intervención Sesión a Sesión.
Figura 3 Resultado del Autorregistro de Estado de Ánimo
Figura 4 Resultado del Autorregistro de Interacción Materno-filial positivo vs. Estado
de ánimo
Figura 5 Resultado del Autorregistro de Interacción Materno-filial negativo vs.
Estado de ánimo
Figura 6 CCRI verbalizaciones que denotan su malestar
Figura 7 CCRII sonrisa durante la sesión
Figura 8 CCRII Verbalizaciones positivas hacia los valores
Figura 9 CCRIII Contexto de dar Razones
Figura 10 Resultado Instrumento de valores
Figura 11 Resultado Análisis del Hexaflex
Figura 12 Resultados de registro de malestar y acciones valiosas
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Plan de Intervención.
Tabla 2 CCRI Labilidad emocional
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LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Historia Clínica de Adultos del Enfoque Comportamental Cognoscitiva de
Consultores en Psicología de la Pontifica Universidad Javeriana.
Anexo 2. Formulario narrativo de valores (Hayes y Wilson 1996, p 226)
Anexo 3. Formulario de estimación de valores (Hayes y Wilson, 1996, p 226)
Anexo 4 Cuestionario de valores (Wilson y Hayes., 2002)
Anexo 5 Formulario de metas, acciones y barreras (Hayes y García., 1996, p 226)
Anexo 6 Autorregistro de relación materno-filia vs estado de ánimo
Anexo 7 Autorregistro de estado de ánimo
Anexo 8 Registro de malestar y acciones valiosas (Luciano, Gutiérrez, Páez y
Valdivia 2002).
Anexo 9 Cuadro de actividades en cada sesión
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Resumen
El documento presenta el estudio de caso clínico de una mujer
de 36 años en proceso de duelo por la pérdida de su esposo tres
años atrás, que busca ayuda psicológica para mejorar las
relaciones familiares con sus hijas que se han visto deterioradas
por este proceso. El caso se conceptualizó siguiendo los
principios de las aproximaciones de tercera generación en las
terapias conductuales, y para validar la formulación y el plan de
intervención se siguió un diseño de caso de base de línea
múltiple. Los resultados obtenidos permiten reconocer que se
cumplieron los objetivos planteados durante la intervención y
que las estrategias utilizadas a través de la terapia de aceptación
y compromiso y la psicoterapia analítica funcional fueron
herramientas eficaces en la intervención realizada en la
consultante, es importante destacar como la relación terapéutica
se constituyó en un espacio de aprendizaje para que ella pudiera
transferir lo aprendido en su vida cotidiana y estos cambios se
mantuvieran en el tiempo como lo evidencia los resultados de la
fase de seguimiento.
Palabras clave: Terapia de aceptación y compromiso (ACT),
psicoterapia analítica funcional (PAF), duelo, trastorno de
evitación experiencial (TEE).
Abstract
This document presents the clinical case study of a 36 years old
woman in a grief process because of the loss of her husband
three years ago, who is looking for psychological advice in order
to recover and improve the relationship with her daughters, as
this have been affected negatively by this process. This case has
been approached, following the three-generation principles in
the behavioral therapies, and to validate the formulation and the
intervention plan, was followed a design of a multiple line base
case. The outcome obtained, allow us to recognize that the set
objectives were met during the intervention and the strategies
implemented through the acceptance and commitment therapy
and the functional analytical psychotherapy, were effective tools
in the intervention applied to the patient. It is important to
highlight, how the therapeutic relationship became in a learning
space to the patient, to able her to transfer the knowledge
learned in her regular life and these changes were kept through
the time, as is shown in the results of the control phase.
.
Keywords: Acceptance and Commitment Therapy (ACT),
functional analytic psychotherapy (FAP), grief, experiential
avoidance disorder (TEE).
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INTRODUCCIÓN
El presente escrito, es un trabajo de grado perteneciente a la Especialización en
Psicología Clínica Comportamental Cognoscitiva de la Facultad de Psicología de la
Pontificia Universidad Javeriana. El documento hace referencia a un estudio de caso de
una mujer con un proceso de duelo, conocido por un familiar que solicita ayuda para
mejorar algunas dificultades en la relación de la paciente con sus hijas. Para efectos de
la investigación y con el fin de proteger su identidad la paciente en mención fue llamada
J.
Dentro del trabajo se presenta la descripción y formulación clínica del caso de J,
junto con la fundamentación teórica del trastorno de evitación experiencial (TEE) en el
cual se puede enmarcar el proceso de duelo llevado por la consultante, desde su
conceptualización hasta las propuestas de tratamiento en el marco las terapias de tercera
generación, Terapia de Aceptación y Compromiso y Psicoterapia Analítico Funcional;
así mismo se describe la metodología empleada para la intervención y resultados de la
misma, teniendo como objetivo central determinar si estas estrategias terapéuticas
pueden ayudar a la consultante a aceptar la ausencia de su esposo y actuar de forma
comprometida con sus direcciones valiosas.
El escrito recoge la revisión y análisis de conceptos centrales al trabajo clínico,
especialmente el del sufrimiento humano, la importancia de los valores y la regulación
que hace cada persona de este proceso con base en las condiciones contextuales y
culturales. Revisa los reportes de casos clínicos que en la literatura especializada en el
tema se encuentran y resultan de importancia para la comprensión del actual. Se
mostrará la forma en que la consultante busca eliminar todo sentimiento de sufrimiento
tras la pérdida de su esposo, manteniendo paradójicamente un estado de malestar
psicológico significativo que la aleja de las cosas importantes para ella, como la familia
y en especial, la relación con sus hijas. En este caso, tal y como ha sido señalado en
numerosos estudios, el curso de la vida de los pacientes se va limitando por los temores
generados por la situación, miedos, preocupaciones, recuerdos conduciendo a un
empobrecimiento de las acciones en pro de sus valores y de esta manera se incrementa
el malestar.
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Este trabajo combina estrategias terapéuticas derivadas de la conceptualización
de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) y de la
Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) que se basan en dos principios básicos del
Análisis de Conducta: la evaluación funcional idiosincrática de los problemas del
cliente, y la aplicación de la intervención en vivo dentro de la propia sesión terapéutica
(Kanter y Cols, 2004).
Estas terapias se basan en el análisis funcional de las conductas del cliente y del
terapeuta dentro de la propia sesión, en la que se propone llevar a cabo la intervención
dirigida a obtener un cambio significativo en el comportamiento del cliente. En palabras
de Pérez (2004, p.116) “la PAF convierte la relación terapéutica en una auténtica
relación terapéutica”. Según este autor, hacer terapéutica la propia relación terapéutica
consiste en utilizar la relación clínica como un lugar para promover un cambio personal
del cliente, trabajando de manera tan natural que los resultados se generalicen por sí
solos (Fernández y García, 2006).
La importancia de este trabajo de investigación desde el ámbito académico, se
resume en dos aspectos: el primero tiene que ver con el compromiso que como
profesional tiene el psicólogo clínico de orientar y acompañar a los consultantes en el
proceso de búsqueda y elección de las mejores alternativas terapéuticas para sobrellevar
sus dificultades y seguir en dirección de sus metas valiosas que se ven limitadas por el
sufrimiento y malestar psicológico vivenciado.
El segundo aspecto se relaciona con el aporte a las preguntas sobre la efectividad
de los nuevos avances en terapias acordes con los fundamentos del modelo conductual,
como son las terapias de tercera generación, de esta manera este trabajo busco ser
coherente con la misión de la universidad donde se promueve la investigación y la
formación integral en este caso a través de la disciplina psicológica contribuyendo a la
solución diversas problemáticas que nos concierne a los seres humanos.
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MARCO TEÓRICO
Esta aproximación teórica desde el modelo conductual, va encaminada a
sustentar a partir de la revisión de la literatura el caso clínico desde la perspectiva del
trastorno de evitación experiencial (TEE), las terapias de tercera generación como lo
son la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Psicoterapia Analítica Funcional que
han tenido aportes significativos en la literatura sobre intervención clínica.
Para iniciar esta revisión teórica, se partirá de la definición general que hace la
Asociación Americana de Psiquiatría (1995, p. 413) del duelo. La literatura clínica
describe el trastorno de duelo al caracterizarse por sentimientos de tristeza, insomnio,
pérdida de apetito y peso, que provocan un deterioro funcional acusado y prolongado, y
que puede resultar en un episodio depresivo mayor (APA, 1995).
El duelo patológico incluye una reacción a la muerte de una persona querida con
la presencia casi habitual de síntomas característicos de un episodio de depresión mayor
que se mantienen durante dos meses o más y que incluyen; culpa, pensamientos de
muerte más que voluntad de vivir, preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad,
enlentecimiento psicomotor acusado y experiencias alucinatorias distintas de las de
escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida. La presencia de síntomas
de duelo traumático seis meses después de la muerte, es predictor de diversos aspectos
negativos en la salud de las personas tanto física (problemas de corazón, alta presión
sanguínea, cáncer, cambios importantes en la alimentación,…) como psicológica
(ideación suicida, ansiedad, depresión, abuso de tranquilizantes, tabaco y alcohol,…);
siendo los síntomas psicológicos los que tienen mayor perdurabilidad en el tiempo que
los somáticos (Valdés, 1999, mencionado por Portillo y Martín, 2002)
El sentimiento de pérdida que caracteriza el duelo es el estado de sentirse
privado de alguien a consecuencia de la muerte, la persona ha de pasar el proceso
complejo que permite la elaboración del mismo y que implica un ajuste en los vínculos
establecidos y la aceptación de la nueva realidad.
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Desde las teorías conductuales, la evitación, la tristeza profunda y el aislamiento
social son componentes característicos evidentes en la conducta de la consultante,
siendo estos descritos en la teoría de Lewinsohn (1973) y Ferster (1973).
Como sostienen Gómez y Avalos (1982), Ferster (1973) inició su trabajo con el
análisis funcional del comportamiento depresivo. Los autores señalan que el
comportamiento depresivo es la excesiva evitación de situaciones y estímulos aversivos,
que se acompañan de pobres comportamientos activos refozados positiva o
negativamente por su efectividad en el medio y el exceso de conductas irracionales.
Señalan que el comportamiento con función evitativa se mantiene por refuerzo negativo
y la alta tasa de conductas irracionales sucede en virtud de que no existan conductas
activas y eficaces con las que competir para dar fin a la estimulación aversiva
mencionado por (Hernández, P., Morillas, M., y scigliano, H., 2009).
Lewinsohn (citado por Gómez y Avalos, 1982) a través de su teoría se acerca al
comportamiento depresivo desde un punto de vista etiológico a la vez que explicativo y
enfatiza la importancia del medio. El trastorno depresivo está relacionado con una baja
tasa de refuerzo debido a un medio pobre de reforzadores, el déficit de habilidades
sociales para obtener refuerzo, y un escaso repertorio de refuerzos potenciales para el
sujeto.
Los refuerzos potenciales, es decir, los estímulos que por condicionamiento han
llegado a adquirir valor de refuerzo para el individuo dependen de su historia de
aprendizaje y de datos como la edad, el sexo, etc. La elección de terapia vendría
indicada por la determinación del déficit (enriquecimiento del medio, entrenamiento en
habilidades sociales, terapia cognitiva).
Sin embargo Lewinsohn (1985), amplió su teoría sobre la depresión,
considerándola como un producto de factores tanto ambientales como disposicionales.
”De modo más especifico, la depresión se conceptualiza como el resultado final de
cambios iniciados por el ambiente en la conducta, el afecto y las cogniciones. Mientras
los factores como situaciones son importantes como “desencadenantes” del proceso
depresogénico, los factores cognitivos son esenciales como “moderadores” de los
efectos del ambiente” (pp. 497-498). Es importante señalar que el modelo de Lewinsohn
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(1985) “reconoce que las diferencias individuales estables, como las características de
personalidad, pueden moderar el impacto de los acontecimientos antecedentes, tanto
para iniciar el ciclo que conduce a la depresión como para mantenerla una vez que
empieza. A estos factores que aumentan la probabilidad de depresión los llamo
vulnerabilidades y como inmunidades lo que disminuye la probabilidad” (p. 498).
Duelo por muerte
En el 2001, Luciano y Cabello señalaban que la imposibilidad de cambiar la
muerte de un ser querido implica que quien vive la pérdida ha de integrarla a la vida,
pues mantener comportamientos para evitar enfrentar esa realidad puede ser
psicológicamente perjudicial, “ya que los intentos por alterar la frecuencia o forma de
los recuerdos, sentimientos o pensamientos, resultan en una limitación a largo plazo de
la vida” (Luciano y Cabello, 2001, p. 401).
En J se encuentra un factor desencadenante que es el fallecimiento de su esposo
y de acuerdo con los autores (Luciano y Cabello, 2001) refieren que la muerte es un
suceso no viable de ser cambiado, y por tanto la aceptación es el mecanismo que
permite superar dicha situación , ya que la evitación de los eventos privados generados
con la ausencia es una condición que puede ser perjudicial, restringiendo la vida a largo
plazo, como se evidencia en la conducta de J y se describe más adelante en la
formulación.
De acuerdo con Luciano, Gutiérrez y Rodríguez, (2005) “probablemente el
criterio más general que engloban los trastornos psicológicos es un funcionamiento
personal que se acompaña de sufrimiento persistente y que finalmente no resulta
productivo para la persona” (p. 2). De esta manera la persona puede quedar inmersa en
la realización de acciones que no producen gozo o bienestar y por el contrario el
sufrimiento cada vez es mayor, alejándose de lo que considera importante, sin encontrar
la solución para salir del camino de dolor en el cual se halla, este es el principio que
lleva a buscar ayuda psicológica, es importante de acuerdo a lo descrito por los autores
reconocer que lo que se identifica como sufrimiento en cada trastorno no es lo mismo,
así como tampoco las formas en que las personas buscan eliminar este malestar.
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En la cotidianidad esta necesidad de eludir el malestar sostenido es una
característica, podría considerarse como una de las particularidades comunes de la vida
en el mundo, especialmente en la cultura occidental. Diversos autores se han preguntado
por las razones por las que en el hombre se da una persistente evitación a experimentar
sensaciones aversivas (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Russell, 1930; Skinner, 1969;
Wilson y Luciano, 2002), y como lo soportan diversos estudios, parece estar ligado a la
condición evolutiva de ser seres verbales. “ A diferencia de los organismos no verbales,
la adquisición de relaciones o niveles lingüísticos cada vez más abstractos nos
convierten en seres con autoconocimiento, lo que nos puede facilitar tanto una mejor
adaptación en determinadas circunstancias, como también originar un gran sufrimiento
en otras” ( Luciano, Gutiérrez y Rodriguez, 2005, p. 3).
El contar los seres humanos con esta capacidad de autoconocimiento, permite ir
más allá de los animales, puesto que ellos viven sin tener en cuenta las consecuencias
buenas o malas en su existencia, sin reparar en el futuro, pasado entre otras, por el
contrario los seres humanos cuentan con esta capacidad reflexiva que permite mirar
hacia el futuro, pasado, lo que se siente, recuerdan y piensan, que por su naturaleza
verbal tiene ventajas y desventajas.
Luciano, Gutiérrez y Rodriguez (2005) definieron el trastorno de evitación
experiencial (TEE) como un “elemento funcional común en diferentes trastornos
psicológicos”, y que es el resultado de los esfuerzos deliberados y persistentes que hace
una persona para no entrar en contacto con sus experiencias privadas aversiva “y actúa
comporta deliberadamente para alterar, tanto la forma o frecuencia de tales
experiencias, como las condiciones que las generan” (p. 337). Para el consultante este
comportamiento de evitación puede resultar efectivo en el momento, es decir a corto
plazo porque considera que elimina el malestar, pero al analizar las consecuencias a
largo plazo se percibe un patrón comportamental crónico que afecta significativamente
la vida de la persona alejándola de sus direcciones valiosas y por lo tanto limitándola.
De acuerdo con Hayes, (1996) y Luciano y Hayes, (2001), “el problema
genérico es que en el TEE se ha generado como “valor” prioritario, la necesidad de
eliminar signos de malestar, de sentirse bien de inmediato, como un paso previo para
embarcarse en acciones valiosas. Lo paradójico es que, por la propia historia
socioverbal, la persona está convencida de la coherencia de sus acciones con lo que
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busca y cree que está haciendo justamente lo correcto para poder vivir” mencionado por
Luciano, Gutiérrez y Rodriguez, (2005, p.6).
Este patrón de evitación compuesto por reglas de evitación, se mantiene por la
disminución inmediata del malestar, y por la creencia en de estar haciendo lo
conveniente, en contraste de este rígido patrón de evitación estaría la aceptación y la
flexibilidad ante los eventos privados, evaluando su utilidad o importancia del proyecto
de vida y las acciones valiosas que establece la persona.
De acuerdo con lo enunciado por Luciano, Gutiérrez y Rodriguez (2005), “los
pacientes de TEE siguen algunas estrategias “tramposas” que resultan en una amenaza
a lo que pretenden para sus vidas. Una de ellas es que lo que valoren esté definido por la
consecución de objetivos que no son compatibles con la vida y la naturaleza humanas”
(p.9), como se observa en el ejemplo de J en donde se evidencia acciones de rechazo a
eventos naturales como la muerte, enfermarse o rechazar los recuerdos negativos, o así
sean viables dentro de nuestra situación humana, no obligatoriamente tenga que suceder
como ser protegido, amado. “El verdadero problema no está en los eventos privados en
sí, sino en las acciones emprendidas en seguimiento de la regla tramposa de evitación de
los mismos” (Luciano, Gutiérrez y Rodriguez, 2005, p.10). En este punto es donde el
consultante debe cuestionarse de forma reflexiva si luego de tantos intentos por suprimir
sus recuerdos, pensamientos o sensaciones su vida se encuentra excelente o peor.
En un artículo posterior, Luciano, Páez, Valdivia, y Gutiérrez (2006), señalaban
que la potenciación del sufrimiento se encuentra en que las personas perciben como
opuestos los eventos privados negativamente valorados y las direcciones valiosas,
relaciones que han sido aprendidas. Lo que permite observar una relación temporal de
oposición, donde lo primero es doloroso y lo segundo es aquello que uno desea, por
tanto alcanzar las direcciones valiosas implica pasar por lo primero, es así que dicen los
autores que el tratamiento basado en valores se centra en cambiar la relación entre
eventos privados y direcciones valiosas de oposición a uno de coordinación.
La TMR ofrece una explicación tanto de los resultados de este tipo de
investigación clínica como de los efectos diferenciales de las estrategias de control y
aceptación con respecto a cómo se experimentan los eventos privados (Gutiérrez,
Luciano y Rodríguez, 2005) “en breve, las estrategias de control pueden entenderse
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como relaciones temporales de oposición entre eventos privados y acciones valiosas,
mientras que las estrategias de aceptación pueden entenderse como relaciones de
coordinación entre dichos eventos y las acciones” (p.14).
Si el consultante entiende este proceso se dará cuenta que A (eventos privados
valorados como negativos) y B (valores) situándolos en un marco de oposición (es decir
para llegar a B no se puede tener A), el valor negativo de A se incrementará , “Si es
necesario evitar lo negativo para actuar hacia lo positivo, cuanto más negativo/doloroso
sea A, más centradas estarán las propias acciones en la eliminación de este elemento”
(Gutiérrez, Luciano y Rodríguez, 2005, p.14 ) y por tanto concentrarse en la evitación
impide actuar en dirección de los valores ; pero si por el contrario no se vieran como
opuestos sino como en un marco de relación coordinados, se lograría la estrategia de
aceptación donde para llegar a B (valores) debo pasar por A (eventos privados
valorados como negativos), las acciones centradas en A disminuyen y el paciente
comprende que a pesar del malestar que generen los eventos privados valorados como
negativos estos no deben convertirse en barreras que impidan alcanzar sus direcciones
valiosas.
Para poder entender lo descrito en los párrafos anteriores se aborda a
continuación el análisis del lenguaje desde la perspectiva de marcos relacionales y la
conducta gobernada por reglas y así profundizar sobre el sustento teórico en el cual se
basa la explicación de trastorno de evitación experiencial.
La teoría de marcos relacionales –TMR-, trata de integrar conceptos como la
conducta gobernada por reglas, la comprensión, la equivalencia y otros fenómenos
cognitivos. La TMR resalta que el componente central en la psicología humana es el
lenguaje que está presente en todos los asuntos humanos, las actividades humanas
complejas implican el control relacional o simbólico de los estímulos o sea, el
aprendizaje relacional.
Wilson y Luciano (2002), sostienen “el aprendizaje relacional es el punto clave
que define la conducta verbal, dado que responder de forma relacional es responder a un
evento en términos de otro, y dado que un estímulo es definido verbalmente cuando
parte de sus funciones vienen dadas por su participación en un marco de relación”
15
(Hayes y Wilson, 1993, p.52). El punto central a tener en cuenta es que los humanos
pueden aprender con facilidad a relacionar, eventos arbitrariamente y hacerlo de muchas
formas posibles, estos patrones relacionales aprendidos pueden aplicarse a nuevos
estímulos sobre las base de las claves de relación o contextuales generadas
históricamente.
Barnes-Holmes, Rodríguez y Whelan (2005), plantean que “la teoría de los
marcos relacionales es una aproximación analítico-comportamental al lenguaje y la
cognición. La TMR entiende el comportamiento relacional como una operante
generalizada, y por tanto apela a una historia de entrenamiento con múltiples
ejemplares.” (p.256). Se encuentra tres tipos de propiedades de los marcos relacionales:
implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones.
De acuerdo con lo explicado por Luciano y Gómez (2001), “el vínculo mutuo
implica la bidireccionalidad derivada de las relaciones de estímulo que, según la
relación entre los estímulos establecida previamente, serán o no de equivalencia”
(p.704). Dentro de esta propiedad se encuentra la llamada simetría o de equivalencia y
la derivación mutua. El vínculo combinatorio se refiere “a la derivación o emergencia
de relaciones a través de la combinación de dos o más relaciones que muestran el
vínculo mutuo” (Luciano y Gómez, 2001, p.704). En esta propiedad se encuentra la
característica de transitividad, y la función combinatoria.
Por su parte, el concepto de transformación de funciones, objetivo central de la
intervención terapéutica, “se refiere a que un estímulo adquiere o cambia una función
sin contingencia directa alguna” (Steele y Hayes, 1991, Hayes, 1996; y revisión en
Dymond y Rehfeldt, 2005).
Un marco de relación cuenta con diferentes tipos de aprendizaje relacional, y
siguiendo a Hayes y Fox (2001) se distinguen cinco: el marco de las relaciones de
coordinación que implica relación entre estímulos de igualdad, o identidad igual o
semejante; el marco de las relaciones de oposición entre estímulos; el marco de las
relaciones de distinción supone responder a un evento en términos de sus diferencias
con otros en alguna dimensión pero sin llegar a establecer un marco de oposición; el
marco de las relaciones de comparación implica responder a un evento respecto de otro
16
sobre la base de alguna dimensión cuantitativa o cualitativa ejemplo (mejor, peor; más o
menos); y el marco de las relaciones jerárquicas son relaciones entre estímulos y los
atributos de un evento o estímulo en cuestión (Wilson y Luciano, 2002).
Por otra parte otro aspecto importante para poder entender la cognición humana
es la regulación verbal o el comportamiento gobernado por reglas, fundamentado en la
definición hecha por Skinner en 1969 “para diferenciarlo del comportamiento moldeado
por contingencias. Una regla (entendida como una fórmula que describe relaciones, por
ejemplo, del tipo “si… entonces debo hacer….” y ocurrirá) que actúa como variable
control para una acción en ciertas condiciones sería un ejemplo de relación arbitraria
conducta- conducta” (Wilson y Luciano, 2002, p.64).
Lo que se puede observar frente a comportamiento gobernado por reglas es que
son instrucciones que definen un tipo de control verbal- discriminativo entre la regla y
la acción y que están fuera de la influencia muchas veces de las contingencias naturales,
llegando a mostrarse en ocasiones insensibles a ellas.
Los tres tipos de regulación verbal o conducta gobernada por reglas son: “el
cumplimiento (pliance), es el comportamiento gobernado por reglas bajo el control de
una historia de refuerzo mediado socialmente por la coordinación entre la conducta y
los estímulos verbales” (Hayes y Wilson, 2002, p.65). La persona que actúa de acuerdo
a estas reglas con frecuencia espera el refuerzo social, sigue reglas que considera
adecuadas en su contexto, si se actúa de forma permanente de acuerdo a estas reglas la
persona se vuelve dependiente de lo que los otros opinan o dicen.
El cumplimiento de reglas por el “rastreo de huellas de la contingencia
(tracking), considera una conducta gobernada por reglas que se establecen bajo el
control de una historia de coordinación entre la regla y la manera como el ambiente está
configurado independientemente de la regla; se sigue una regla cuando se ha
confirmado por las contingencias directas”. (Hayes y Wilson, 2002, p.66). En este caso
cuando se sigue este tipo de reglas el comportamiento es sensible a las contingencias
directas, se sigue la regla de acuerdo a las consecuencias directas de la acción.
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El tercer tipo de conducta gobernada por reglas es el seguimiento de reglas por
alteración de funciones (augmenting formativo y motivacional) “que describe una
conducta gobernada por reglas debido a redes relacionales que alteran el grado en el
cual los eventos funcionan como consecuencias; los alteradores formativos establecen
funciones a estímulos neutros, mientras que los motivacionales alteran la efectividad
reforzante de los estímulos con funciones previamente establecidas” (Wilson y Luciano,
2002, p. 68). Se sigue una regla de acuerdo a como los eventos adquieran un valor de
refuerzo o aversiva de acuerdo al marco de relación que se establezca con ellos.
Lo anteriormente descrito permite comprender la teoría de marcos relacionales
enmarcara dentro del contextualismo funcional y de esta manera introducirnos en la
Terapia de Aceptación y Compromiso y Psicoterapia Analítica Funcional llamadas
terapias de tercera generación, herramientas de intervención utilizadas para el abordaje
del caso de la consultante.
De acuerdo con Luciano y Valdivia (2006), “la tercera generación de terapias
representa un salto cualitativo porque las técnicas que engloba están orientadas, no a la
evitación y reducción de síntomas, sino a que la persona actúe con la responsabilidad de
la elección personal y la aceptación de los eventos privados que conlleve ese
proceder”(p.81). De esta manera se plantea como una alternativa ante el control que
realiza el paciente de sus eventos privados la “aceptación activa” en tanto que el
paciente se centre en acciones responsables de acuerdo a lo que es importante para su
vida.
“En primer lugar la ACT es un tratamiento psicológico orientado
conductualmente en la vertiente analítico-funcional y que se estructura sobre los
principios del contextualismo funcional y la investigación experimental en lenguaje y
otros comportamientos complejos. En segundo lugar se fundamenta en el análisis
cultural del sufrimiento humano y representa una filosofía de vida que integra diferentes
perspectivas filosóficas, en tercer lugar es un tratamiento orientado a los valores del
cliente” (Luciano y Valdivia, 2006, p.86).
En su artículo, Páez, Gutiérrez, Valdivia y Luciano (2006), describen que todo
el proceso terapéutico desde ACT parte de la premisa de que el problema del cliente no
18
es tener ciertos eventos privados valorados negativamente, sino que el problema viene
por la manera como se comporta para controlar estas reacciones, el paciente debe
reconocer que su estrategia de control no le sirve y que al contrario lo distancia de sus
valores. ACT es un modo de ir hacia las direcciones valiosas y ésta se define por las
acciones que resultan de valor para el paciente, dentro de lo posible para los seres
humanos.
De acuerdo con Luciano, Gutiérrez y Martínez (2005), “los métodos ACT van
dirigidos a producir, a través de numerosos ejemplos y práctica, alteraciones en los
contextos verbales del TEE a fin de flexibilizar las reacciones ante los eventos privados
valorados negativamente”. (p.16). Por esta razón dentro de los métodos clínicos en
ACT se encuentra las metáforas, paradojas, ejercicios de exposición con el objetivo
primero que el paciente logre identificar sus valores, observar lo positivo y negativo de
sus direcciones valiosas, las barreras en el alcance de las mismas, y como segundo
aspecto flexibilizar al paciente frente a sus contenidos psicológicos diferenciando entre
el “yo como contexto” entre otro contenido cognitivo que surjan.
El “yo como contexto” hace referencia esa dimisión del yo que esta siempre,
que es estable y constante, este yo trasciende roles contenidos, emociones entre otros
eventos privados, por tal razón no debe confundirse del yo contenido, de esta manera se
debe conducir al cliente y explicarle que tener un pensamiento es tener un pensamiento,
logrando la distinción entre la persona y el contenido psicológico.
Formalmente, los autores delimitan seis fases en el desarrollo de esta terapia,
cada fase tendría sus objetivos, estrategias e intervenciones propias (Hayes, 1999).
La fase 1 se denomina “desesperanza creativa” y busca romper los repertorios de
evitación que el cliente aplica para solucionar el problema y que pasan a ser parte del
mismo. Durante esta etapa se pretenden igualmente eliminar el soporte verbal y social
evitación continua. La fase 2, denominada el “control es el problema y no la solución”,
pretende demostrarle al individuo que sus intentos de control son el obstáculo; el
terapeuta ha de moldear esta aproximación a la dificultad del paciente de tal manera que
deje activamente de hacer lo que hacía hasta ese momento. La fase 3, llamada
“construyendo la aceptación”, trata de desmantelar el lenguaje, sus funciones su
19
relación con las emociones o los recuerdos del cliente. Según algunos autores esto es un
proceso de «desliteralización» del propio lenguaje y de tratar de proponer como
alternativa a la evitación, la aceptación psicológica. En la fase 4,”el yo como contexto y
no como contenido”, busca lograr la distinción entre la persona y el yo contenido este
yo trasciende roles contenidos, emociones entre otros eventos privados. En la fase 5,
denominada “valorando”, busca analizar los valores del cliente, los fundamentos desde
los que actúa y las bases verbales sobre las que se asientan esos valores y, a partir de
ello, escoger y valorar una dirección propia. La fase final es denominada, “estar
dispuesto y el compromiso”; con ella se pretende comprometer al individuo con el
cambio de su conducta, valorando las conclusiones y decisiones a las que llega el cliente
al final de la terapia y que ya está dispuesto a adoptar cambios por sí mismo.
Las acciones en sesión encajan con los fundamentos de la Psicoterapia Analítico
Funcional (FAP) (Kohlenberg y Tsai, 1991), “en tanto que éstas son analizadas como
muestras o ejemplos equivalentes a las acciones que conforman la clase funcional
problemática más allá de la sesión clínica” (Dougher y Hayes, 2000; Kohlenberg y
Tsai, 1991; Luciano, 1999, mencionado por Kohlenberg, Tsai, Garcia, Valero
Fernández, y Virués 2005, pp. 352-353). Estas son importantes porque permiten que el
cliente en consulta identifique sus muestras de conductas que son equivalentes con las
respuestas en su cotidianidad.
Teniendo en cuenta lo anterior se trabaja alternamente con las dos terapias ACT
y la psicoterapia analítico-funcional (PAF) como otra alternativa frente a las dificultades
de la consultante, la PAF tiene en cuenta directamente el análisis funcional de la
conducta y sigue los lineamientos de Skinner relacionado con la “conducta verbal” al
igual que ACT.
Kohlenberg y Tsai (1994a, 1994b) “afirmaron que la PAF, un poderoso
tratamiento por sí mismo, es también una aproximación integradora que puede ser
combinada con prácticamente cualquier otro tipo de terapia con resultados sinérgicos.”
(Kohlenberg, 2003; Kohlenberg y Tsai, 1993). Enunciado por (Kohlenberg, Tsai,
Garcia, Valero Fernández, y Virués, 2005, P.353).
20
“La Psicoterapia Analítica Funcional es una forma de terapia de conducta que
enfatiza el uso de la relación terapeuta-cliente a objeto de utilizar con toda su intensidad
las oportunidades de aprendizaje que surgen en la sesión terapéutica (por ejemplo,
intervención in vivo basada en el conductismo radical de B. F. Skinner (1953/1970,
1974/1975)”enunciado por (Kohlenberg, Tsai, García, Valero Fernández, y Virués,
2005, p.352).
De acuerdo con Fernández y García (2006, p.203) “la psicoterapia analítico
Funcional se basa en los principios de la filosofía del conductismo radical y el análisis
de la conducta clínica.” De esta manera para esta terapia es importante las contingencias
que ocurren durante la sesión terapéutica, tiene en cuenta los dos principios básicos del
análisis de la conducta: la evaluación funcional idiosincrática de los problemas del
consultante y la intervención en vivo dentro del contexto de terapia.
Por otra parte como menciona en su artículo Rodriguez (1997) la PAF difiere de
la “terapia de conducta mediacional” ya que esta última permitió la inclusión de
variables cognitivas en la explicación y el cambio de conducta. Por el contrario en la
PAF en concordancia con el enfoque del conductismo radical, se utiliza el término
“conducta” para referirse a las acciones privadas como son pensamientos, sentimientos
o intenciones, tomando distancia de la posición nombrada como “dualista” donde sitúa
los procesos mentales como los causantes de la conducta.
De acuerdo a lo encontrado por los psicólogos Kohlenberg y Tsai (1994) quienes
a través de sus intervenciones con técnicas de terapia cognitivo-conductual evidenciaron
notables y significativas mejorías en algunos de sus pacientes, llegaron a la conclusión
que con aquellos pacientes que establecieron una relación terapéutica intensa y
comprometida lograron mejores resultados, por tanto la relación terapéutica puede
permitir el cambio de las dificultades del consultante.
De acuerdo con lo descrito por Kohlenberg (2004) “la PAF valora enormemente
las oportunidades de aprendizaje in-vivo, es decir, la aparición real de los problemas del
paciente en su interacción con el terapeuta.” (Kohlenberg, Tsai, García, Valero,
Fernández y Virués, 2005, pp.353-354).
21
Para la PAF es importante el análisis funcional de lenguaje en consulta y por
tanto se analizan las conductas clínicamente relevantes que se producen en la relación
terapéutica en consulta. “Las CCRs se clasifican en tres tipos: los problemas del cliente
que se manifiestan en la sesión (CCR1), las mejorías del cliente que se producen en la
sesión (CCR2) y las explicaciones que proporciona el cliente acerca de su conducta
(CCR3” (Rodriguez, 1997, P.87).
Kohlenberg y Tsai (1991) describen las cinco reglas que debe seguir el terapeuta
en la sesión. La primera regla es identificar las CCR. La segunda es crear un ambiente
terapéutico estrecho e intenso que evoque las CCR, en este caso en particular se busco
evocar a través de ejercicios experienciales, dialogo en consulta, empatía y tareas para
la casa las dificultades de la consultante de su vida cotidiana relacionadas con su estado
de ánimo (sentimiento ira o tristeza) por la ausencia de su esposo, verbalizaciones que
denotan el malestar por su situación actual, distanciamiento de sus valores y conducta
de evitación. La tercera indica la necesidad de reforzar de modo sistemático y natural
todas las CCR2 que se observen en consulta, con J se reforzó las sonrisas en sesión, y
las verbalizaciones encaminada hacia la acciones en sus direcciones valiosas como las
interacciones con sus hijas reforzando el decir y el hacer. La cuarta regla se refiere a
incidir en los repertorios necesarios en el terapeuta para la administración e
identificación de reforzadores relevantes para las CCRs, y la quinta, generar en el
cliente un repertorio de descripción de relaciones funcionales entre las variables de
control y sus respuestas.
Teniendo en cuenta lo dicho por Kohlenberg, Tsai, García, Valero, Fernández y
Virués (2005), la PAF emplea varias estrategias terapéuticas. Las tres principales son: a)
estar atento a la aparición de CCR estar pendiente cuando en los consultantes dentro del
ambiente de terapia evidencien sus dificultades, mejorías, razones de sus dificultades, b)
provocar CCR favorecer en el paciente la aparición de estas en sesión y c) reforzar
CCR2 fortalecer las mejorarías del paciente dentro de la sesión que las logre identificar
y mantener.
Por otra parte es importante tener en cuenta los estudios empíricos de los cuales
comentan autores como Kohlenberg y Tsai en su libro de 1991, apoyando la hipótesis
22
que encuentra mejores resultados en las dificultades del paciente cuando se interviene
dentro de la propia sesión terapéutica. Desde entonces un número creciente de
publicaciones ha puesto de manifiesto resultados positivos en una pluralidad de
problemas conductuales, tanto aplicada unimodalmente como en conjunción con otras
modalidades terapéuticas. En un estudio de caso Kohlenberg y Tsai (1994) mostraron
como la PAF mejoraba el resultado de la terapia cognitiva de un varón deprimido de 35
años. Varios estudios seminales han mostrado su compatibilidad con el uso de la
aceptación (Córdova y Kohlenberg, 1994; Kohlenberg, 2004).
De acuerdo con Luciano y Cabello (2001), “es importante tener en cuenta que
la aplicación de ACT junto con ciertos elementos de PAF, como son: 1. La flexibilidad
de la misma para lograr un tratamiento ajustado a cada caso particular, 2. la alteración
de las funciones aversivas de los eventos verbales a través de múltiples oportunidades,
3. la importancia de considerar la función de los elementos terapéuticos introducidos en
la relación a los comportamientos del cliente y las funciones a cambiar y, 4. la
fundamental relevancia de los valores del cliente como elementos que marcan la
dirección del tratamiento” (p.401).
Para finalizar la realización de este sustento teórico se tendrán en cuenta algunas
de las investigaciones y trabajos realizados desde ACT y PAF en los últimos años,
demostrando la eficacia de su intervención frente a los diferentes trastornos o problemas
que nos afectan enmarcados en el trastorno de evitación experiencial.
García (2000) realizó uno de los estudios que deja ver la efectividad de la terapia
de aceptación y compromiso mediante la aplicación de ACT en un ejemplo de evitación
experiencial. El autor comprendió la dificultad de su consultante dentro de esta
categoría y a través de la intervención logró tratar la excesiva respuesta a los contenidos
cognitivos y emocionales, así como la falta de habilidad para tomar compromisos en el
cambio. Con su intervención obtuvo resultados que se mantuvieron por un periodo de
más de 1 año. Durante el seguimiento, el cliente vivió una situación de riesgo
(suspender una asignatura, algo que no le había ocurrido antes) sin que le provocara
ninguna recaída. Tanto en la sesión de seguimiento como en las llamadas telefónicas, se
comprobó que el paciente se comportaba ajustándose a los valores que surgieron en la
23
terapia y que no había experimentado ninguno de los problemas que presentó cuando
llegó a tratamiento.
De igual forma en otra investigación con resultados favorables fue la realizada
por Novoa y Guzmán (2008), en el que se aplicaron los principios de los modelos
terapéuticos no mediacionales en un caso de trastorno mixto de afecto , refieren que los
resultados obtenidos en el caso, son una clara muestra de la eficacia y vigencia de la
aplicación de los modelos no mediacionales de corte contextual, específicamente
componentes de ACT y PAF en el tratamiento de la depresión y que permite nutrir las
evidencias que a nivel mundial existen de su pertinencia y relevancia en el campo
terapéutico.
Por otra parte el trabajo de investigación realizado por Carrascoso (2003),
expone un caso de celos a través de la psicoterapia analítico funcional y concluye, en
términos generales que la psicoterapia analítica funcional y los procedimientos
empleados dan como resultado un grado aceptable de eficacia, mantenida además a
largo plazo. El terapeuta debe mantener un papel mucho más activo durante las
sesiones, haciendo que este repare en sus funciones de cara al cliente, puede emplearse
la relación terapéutica como espacio donde detectar, evocar y modificar conductas
relevantes.
También Luciano y Cabello (2001) desarrollaron una investigación sobre el
trastorno de duelo y ACT, en un caso de un hombre de 55 años donde este trastorno se
considero como una forma de trastorno de evitación experiencial, los resultados
muestran la efectividad del procedimiento empleado, en relación a varios aspectos. En
primer lugar, disminuye la presentica de “sintomatología depresiva” en el cliente
(llantos, hablar de su hijo, etc.) como acciones inhabilitantes a la par que los
pensamientos sobre el fallecido siguen presentes pero no de forma casi exclusiva,
segundo el cliente mostro un progresivo distanciamiento de pensamientos y recuerdos y
sentimientos que dejan de funcionar como barreras verbales que limitan una vida
valiosa y por último el cliente es capaz de elegir aspectos valiosos en su vida y actuar en
dirección de ellos. La pérdida de un ser querido se ha convertido en un problema
psicológico porque impide la vida, ACT resulta efectiva es decir el uso de metáforas,
24
ejercicios y paradojas para provocar cambios derivados en los contextos verbales que
generan relaciones de conducta-conducta problemáticas.
FORMULACIÓN DE CASO CLINICO
Datos Socio demográficos
Mujer de 36 años de edad, viuda desde hace tres años, que se desempeñaba
como esteticista y continuaba realizando cursos en esta área; proveniente de Bogotá y
residente en esta ciudad desde hace 3 años ya que vivió en varias partes del país cuando
estuvo casada. Su nivel socioeconómico es medio bajo. Al inicio del proceso
terapéutico estaba viviendo con sus dos hijas, la mayor de 11 años y la pequeña de 8
años en casa de su familia nuclear.
Motivo de consulta
El caso inicialmente se conoce en la institución (Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar) porque la abuela solicita ayuda para su hija y nietas pues expresa
que existe algunas dificultades relacionales entre ellas, tras ello se cita a la señora J
quien expresa sobre la situación lo siguiente.
“Mi vida hace tres años era totalmente feliz, me encontraba casada con un
hombre maravilloso, desde que falleció mi vida no tiene el mismo sentido, yo no puedo
ni nombrarlo me duele demasiado, nunca pensé en quedarme sola y tener que enfrentar
la vida con mis hijas sin él, he tenido dificultades con ellas porque en ocasiones no
cumplen normas, siento una sensación de angustia, dolor en el pecho, ganas
incontrolables de llorar, salir corriendo, pienso en morir cuando estoy así, me ha
dolido últimamente mi mandíbula por la tensión que hago en ocasiones, además a veces
no puedo dormir pensando y recordando pasan 2 a 3 horas antes de quedarme dormida
o me levanto varias veces en la noche y me pongo a llorar”.
Evaluación sincrónica
El estado de ánimo de J solía ser de tristeza, sentimientos de desesperanza e
incertidumbre frente al futuro propio y de sus hijas luego del fallecimiento de su esposo.
25
Desinterés frente a tener relaciones sociales, compartir actividades recreativas
especialmente con sus hijas y falta de motivación para vivir en su casa nueva.
Reportó sensación de angustia, dolor precordial, ganas incontrolables de llorar,
salir corriendo, pensamientos de muerte, dolor en la mandíbula por tensión, insomnio
de conciliación y despertar temprano, llanto frecuente casi todos los días, especialmente
en las noches o en los momentos en que estaba sola sin realizar actividad alguna, refería
que todo esto sucedía cuando evocaba recuerdos sobre su esposo fallecido hace tres
años.
“Después de la muerte de mi esposo, yo ya no soy la misma, en un principio
trate de tener control sobre la situación, oculte mis sentimientos pero aproximadamente
hace dos años para acá, siento que yo no logro aceptar la idea que él ya no está”.
Describía otros cambios como que se desesperaba con facilidad, se había vuelto
irritable, no disfruta los momentos de alegría, sentía que a pesar de estar rodeada de
mucha gente, no estaba bien y se obligaba a compartir con ellos, ya no era sociable
como antes, jugaba muy poco con sus hijas, su forma de vestir había cambiado llevando
el luto siempre, ya no le daban ganas de maquillarse o colocarse ropa bonita, igualmente
no se sentía motivada a organizar su casa. Uno de los proyectos que tenía pendiente era
comprar su casa, puesto que podía perder el subsidio de vivienda no obstante temía a la
idea de vivir allí sola con sus hijas y no saber cómo sería el futuro en este lugar.
Respecto a las dificultades en la relación con las niñas. Expresaba “nunca pensé
en quedarme sola y tener que enfrentar la vida con mis hijas sin él, he tenido
dificultades con ellas porque en ocasiones no cumplen normas.”
Las situaciones que acrecentaban sus sentimientos de angustia y dolor frente a
su futuro, el cuidado y la crianza de sus hijas, se incrementaban cuando ellas
presentaban mal comportamiento, no acataban normas y tenían dificultad en el respeto
hacia sus pares o figuras de autoridad, situaciones que aumentaban la frecuencia e
intensidad de no control e impotencia.
Su comportamiento con las niñas había tenido cambios significativos no las
consentía igual, se molestaba con ellas fácilmente, las gritaba y les decía “si su padre
26
estuviera vivo esto no estaría pasando” para luego pedirles perdón y sentía que no era
capaz de continuar sola.
Describió como evento significativo que en varias ocasiones se sintió
recriminada por su hija mayor, quien en una situación la niña la estaba tratando con
rabia y ella le pregunto que si prefería que estuviera muerta y no su papá, ante esta
pregunta su hija respondió que sí, situación que la llevó a sentir culpa.
Información diacrónica
La consultante se encontraba casada con un patrullero de la policía, residían en
Cali, sus hijas se encontraban estudiando en esta ciudad, ella se dedicaba a labores del
hogar y su esposo a sus labores como policía, en un operativo él fallece víctima de un
atentado y J recibe la noticia de manera inesperada en medio del sueño, a partir de allí
se empiezan a presentar las dificultades descritas en el motivo de consulta.
J sostenía una relación de dependencia económica, social y afectiva de su esposo
por lo cual su muerte le implica reorganizarse en todas sus esferas. En los tres años que
han pasado su percepción de “una rutina” centrada en el bienestar de las niñas y
acompañada por sentimientos de cansancio, irritabilidad, tristeza frente a la pérdida,
estableció reglas verbales como “esto no es justo, no tenía que suceder porque yo era
muy feliz”, “pensé que mi felicidad era estar siempre con mi esposo” tenía la familia
que siempre había querido un esposo ejemplar y un excelente padre. Deriva otra regla
verbal del tipo “cuando uno se casa es para toda la vida”, situación que generó
discrepancia con la realidad.
Como evento significativo describió que dos días antes de la muerte de su
esposo hablaron sobre su posible fallecimiento, al principio molestaban sobre la
situación con comentarios jocosos, su esposo le dice que no se preocupe porque él se va
a morir cuando este muy viejito, de esta situación J en la actualidad concluyó que él le
realizó una promesa de permanecer siempre con ella acompañándola.
Resulta relevante por otra parte cuando relató sobre las relaciones con su familia
de origen recuerda que su mamá en ocasiones la gritaba y trataba mal a causa de su
frustración por el trabajo y no tener los recursos necesarios, evidenciando que ella
27
realizaba el mismo tipo de comportamiento con sus hijas por la frustración de sentirse
sola.
DOMINIOS
Dominio emocional/afectivo: J reporta que siempre había sido una persona con un
estado de ánimo tranquilo, buen sentido del humor, con facilidad para expresar sus
sentimientos especialmente a las personas más cercanas, no reportando alguna
dificultad.
En el momento inicial de la consulta se observa en su dimensión afectiva un estado
de ánimo triste que J refirió como que nada logra sacarla de su tristeza, llora con
frecuencia, se irrita con facilidad, no tiene paciencia especialmente con sus hijas, siente
que debe alejarse de todos quienes abordan tema de familia, pareja o lo referente a lo
sucedido con ella y el fallecimiento de su esposo. Expresó que no experimentaba placer
ni motivación frente a nada.
Dominio intelectual: Su estado de conciencia está alerta no encontrándose
ninguna alteración. En cuanto a su atención se encuentra centrada en su estado de
ánimo, y no aceptación de la pérdida. Su lenguaje es claro aunque en ocasiones pausado
y monótono. Presenta repertorio de solución de problemas adecuado aunque en relación
con las dificultades de comportamiento que presentaron sus hijas este se vio afectado.
En la actualidad continua con sus estudios sobre estética.
Dominio de Interacción social: Describe que anteriormente le gustaba organizar
y compartir en reuniones sociales y familiares, tenía muy buen sentido del humor,
presentándose facilidad para las interacciones sociales. Al momento de la consulta
reportó que por primera vez en su vida no está motivada hacia los encuentros sociales,
restringiendo los mismos, en ocasiones habla con compañeras de trabajo o amigas de
colegio, pero no desea compartir espacios como tomar un café o reunirse con otras
viudas o gente de la policía por que le genera malestar que los temas de conversación
giren en torno a su pérdida, familia o pareja.
Repertorios relacionados con salud-enfermedad: No reporta situación de
enfermedad significativa en el pasado, actualmente ha presentado algunos
28
inconvenientes de salud, como mareos frecuentes, identificó que desde el fallecimiento
de su esposo fue más frecuente tener refriados, ha ejercido tensión en sus músculos de la
mandíbula presentando dolor.
Dominio laboral/académico: Describe que durante su época de estudiante en el
colegio fue una niña promedio, empezó a trabajar cuando estaba en bachillerato para
solventar sus gastos personales., cuando termina su colegio empieza a trabajar en una
empresa privada en oficios varios durante un año sin embargo como inicias estudio
tecnología en contabilidad la ascienden a auxiliar de oficina, se casa y al mes de esto
decide renunciar pues se encontraba embarazada y su esposo le dio todo el apoyo
necesario, desde este evento no continúa sus estudios y se dedica al hogar, cuando
fallece su esposo tuvo que reorganizarse estudiando estética con lo cual contribuye a los
gastos del hogar junto con el apoyo que le brinda el gobierno.
Dominio Familiar: La consultante proviene de una familia numerosa,
conformada por siete hermanos siendo ella la cuarta, cuatro de sus hermanos están fuera
del hogar y tiene dos hermanos más que residen en la casa con sus padres. Sus padres
llevan 40 años de casados, refiere que a nivel relacional siempre ha contado con el
apoyo de ellos, su mamá y padre siempre estaban muy pendiente de sus hijos a pesar de
su trabajo, resalta el cariño y el afecto brindado por su padre, además siempre lo ha
visto como la figura protectora, a diferencia con su progenitora con quien tuvo una
relación conflictiva. Ella asumía en ocasiones un rol de hermana protectora frente a sus
hermanos, y estaba pendiente de que nunca les fuera a pasar nada, los cuidaba cuando
su mamá tenía que salir a trabajar.
Estilos de crianza
En cuanto a la historia de su familia nuclear reportó que en cuanto la crianza de
las niñas cuando vivía su esposo a pesar de sus ocupaciones y su trabajo que no tenía un
horario frecuente él siempre estaba pendiente de las niñas, recuerda sus detalles como
llamarla en la noche y preguntar por ellas, acompañarla si era posible al colegio y
compartir el tiempo necesario. Ella estaba dedicada de pleno a sus hijas, mientras él
trabajaba. Expresa “él era un buen esposo, un buen padre, un buen hijo, la verdad no
tengo recuerdo malo de él, nos casamos cuando tenían 24 años, tuvimos nuestra primer
hija al año y a los tres de casado la otra niña”. No describe conflicto o maltrato, ni
29
infidelidad, lo describe como la mejor época de su vida. Tanto la toma de decisiones
como llamados de atención fueron realizados en conjunto tuvieron un estilo de crianza
compartido.
Reporta que nunca se había presentado inconvenientes con las niñas como los
que se han presentado en la actualidad, en donde existe en ocasiones desacato de
normas, no cumplimiento de tareas escolares, no son sociables, las dificultades del niña
mayor, las niñas en ocasiones le faltan el respeto a otras personas entre otras.
A pesar que su esposo siempre tuvo un trabajo de alto riesgo solo recuerda una
ocasión cuando residían en otro departamento donde su vida se vio amenazada, por tal
razón siempre se sintió muy segura y no contempló la posibilidad de un fallecimiento
prematuro. Como evento significativo recuerda como fueron los últimos instantes antes
del fallecimiento de su esposo, “antes de salir él se quejaba de un fuerte dolor de
cabeza, llega el sargento por él para realizar un recorrido pues se han presentado
algunos robos en el sector”, ella sabía que ha media noche terminaba su turno sin
embargo a las tres de la mañana la llaman en medio del sueño y le informan lo sucedido,
se cuestiona por su muerte, lo injusto, el no haber haberle impedido irse. Posteriormente
al otro día val al sitio donde fallece y se trasladan a Bogotá para realizar las exequias,
sucediendo todo muy rápido.
Manifestó que recibió durante estos casi tres años el apoyo de la familia, pero
las relaciones se vieron comprometidas sintiendo la intromisión en la crianza de las
niñas y desautorización.
Dominio condiciones ambientales: En el momento inicial de consulta vivía en un
segundo piso en la casa donde residen también sus padres, teniendo un apartamento
cada uno con su espacio y en su hogar se evidencia fotos y recuerdos de su esposo,
refirió que en ocasiones había tenido algunas dificultades con su hermanos quienes
colocan música todo volumen escuchándose en su apartamento, generando malestar. Se
encontraba realizando el negocio de su nuevo apartamento que queda en otra localidad.
30
Hipótesis funcional
La consultante sistemáticamente e intencionalmente elude las ocasiones y los
eventos privados relacionados con el fallecimiento de su esposo con el fin de evitar el
dolor.
La muerte impredecible del esposo, la forma en que la noticia es informada y los
cambios que siguen a ella se constituyen en rápidas condiciones estimulares que se
asocian con la percepción de baja eficacia personal, tanto en su rol como madre como
en las dimensiones de interacción social que le permiten funcionar de forma autónoma
ante las nuevas demandas del contexto social y paternofilial.
Se identifican factores de vulnerabilidad a la sensación de impotencia e
ineficiencia con sus hijas en la relación de continua compañía y dependencia económica
de su esposo.
Para comprender la persistencia del estado de tristeza y la soledad que se
mantiene por tres años posteriores a la muerte, es necesario identificar la limitada fuente
de eventos valorados positivamente por ella, en virtud del enmarcamiento verbal o
relacional que la consultante establece con haber sido feliz (antes) estando su esposo la
formación de reglas verbales como “el matrimonio es para siempre”, reglas de
comparación “ es mejor estar casado que ser viuda” y de jerarquía “la mejor felicidad
es junto alguien” “para educar los hijos se necesita tanto de mamá como de papá”,
creando en ella un ideal de vida feliz junto a la pareja y la oposición de estar sola
(ahora). En virtud de este tipo de enmarcamiento relacional, J persistentemente evita
ocasiones, sentimientos, y pensamientos que se relacionan funcionalmente con la
posibilidad de estar bien sola.
Este patrón de evitación ha traído como efecto paradójico de fortalecer los
eventos privados de malestar por el distanciamiento de su valor principal su familia
especialmente la relación con sus hijas.
En resumen, la hipótesis funcional muestra que si bien se podría concebir el
problema de la consultante en términos de un duelo no elaborado y de un estado de
ánimo deprimido, estos se pueden categorizar en la clase funcional del trastorno de
evitación experiencial (TEE) al evidenciarse en ella una evitación frecuente hacia
aquellos contenidos psicológicos como recuerdos, pensamientos y emociones
31
relacionados con su esposo, considerados como estímulos aversivos para la consultante,
no deseando establecer contacto con ellos afectando su estado de ánimo y
principalmente limitando sus acciones hacia las direcciones valiosas de su vida
especialmente su familia. Lo anterior permite comprender la conducta de evitación de
la consultante ante la pérdida de su esposo, no aceptando la misma queriendo evitar y
controlar sus eventos privados.
MARCOS DE RELACIÓN
A continuación se grafican algunos de los marcos de relación establecidos para la
formulación con la consultante J.
Figura 1 Marcos de Relación
Soledad,
viudez, muerte
+
Angustia
tristeza y rabia
Estar casada y
la presencia de
su esposo
+
Felicidad y
plenitud de la
familia
Coordinación Coordinación Oposición
Jerarquía
32
Unidades de análisis
Lo evaluado confirmó la clase funcional del (TEE) trastorno de evitación
experiencial Caracterizado por la evitación hacia los eventos privados asociados con la
Nunca imagine estar
sola, los matrimonios
son para siempre
(viudez)
+
Dificultades con sus
hijas en cuanto la
crianza
Si mi esposo viviera.
Juntos como familia
+
Armonía, felicidad, no
existirían dificultades
en la crianza.
Oposición
Coordinación
Que su esposo viviera
y estuvieran juntos
como pareja les
permitirá mejor
calidad de vida y
educación a sus hijas,
diferente a la situación
actual donde se
encuentra sola y viuda.
Relación de
comparación
Aislarse, evitar las
personas, actividades
recreativas
+
Le permite alejarse del
malestar que le genera
el recuerdo, considera
que no debe sentirse
feliz. El pensamiento
que las otras personas
le sienten lastima.
Coordinación
Coordinación
33
ausencia de su esposo, presentándose un incremento en su estado de tristeza, constantes
sentimientos de desesperanza e incertidumbre frente al futuro, temor a la crianza de sus
hijas. Reporta sensación de angustia, dolor precordial, ganas incontrolables de llorar,
salir corriendo, piensa en morir sin embargo no tiene ideación suicida, desesperanza e
incertidumbre frente al futuro, temor a la crianza de sus hijas. Insomnio de conciliación
y despertar temprano, llanto frecuente casi todos los días, especialmente en las noches o
en los momentos en que está sola sin realizar actividad alguna.
La otra característica del TEE se agrupa en la dificultades relacionales con sus
hijas, distanciamiento de este valor, situación que le genera aún más sentimientos de
angustia y dolor frente a su futuro, percepción de baja eficacia en su rol materno,
estableciendo reglas verbales de imposibilidad en la crianza, que se incrementaban
cuando ellas presentaban mal comportamiento, situaciones que aumentaban la
frecuencia e intensidad de no control e impotencia.
Validación
La validación de la hipótesis funcional detallada en el punto anterior se realizó a
través de la revisión teórica sobre la problemática de la consultante (TEE) y la
aplicación de varios instrumentos que permitieron indagar el motivo de consulta, su
características topográficas, curso y desarrollo de las conductas escritas en la unidad de
análisis, así como de los factores que las mantienen y la función de cada una de ellas.
Estos instrumentos también permitieron realizar la evaluación, y conocer el
estado inicial de la consultante, los cambios durante el proceso terapéutico, su duración,
generalización y la forma que estos cambios se manifestaron en los diferentes dominios
de la consultante.
Entrevista semi-estructurada: fue una de los primeros instrumentos utilizados
tanto en la fase inicial de evaluación como de intervención, a partir de este instrumento
conocer la historia del problema, entender los factores de predisposición, adquisición y
mantenimiento, los marcos de relación establecidos por la consultante frente al bienestar
felicidad, tristeza, pérdida entre otros, las reglas que gobiernan su conducta y recoger
toda la información necesaria para poder realizarla formulación del caso y de esta
manera dirigir la intervención, igualmente la entrevista permitió monitorear el
34
mantenimiento de los cambios durante el tiempo, las nuevos marcos de relación y
reglas.
Historia clínica para adultos enfoque Comportamental Cognoscitivo Consultores
en Psicología Pontificia Universidad Javeriana: este formato de entrevista diseñado con
el objetivo de conocer el motivo de consulta de los pacientes, sus datos de ubicación
datos socio demográficos, historia, curso, desarrollo y factores que mantienen su motivo
de consulta y otros problemas identificados, consecuencias en términos de reforzadores
y castigos de la manifestación de esos problemas para el consultante y las personas
involucradas en estos, factores de riesgo y protección respecto a los factores biológicos,
psicológicos y contextuales de la persona, funcionamiento en sus áreas de ajuste,
impresión diagnóstica y sugerencias para el tratamiento entre otros (ver anexo 1).
Metáforas, paradojas y ejercicios experienciales: Metáforas otras de los métodos
utilizados dentro de la terapia de gran importancia, de acuerdo a lo descrito por Luciano
y Wilson (2002), describe que las metáforas son fórmulas verbales que permiten
socavar la lógica de “tener la razón” y de las razones como mecanismo de control de la
evitación. Establecen un contexto verbal donde se valida la sabiduría que proporcional
las contingencias naturales o la experiencia del cliente con su conducta por encima de la
lógica razonada por el cliente. Son fáciles de recordar y adoptan diversas formas, de
historia o ejemplos hasta la fiscalización de las metáforas que ejemplifican sin retórica
alguna el contacto con las funciones que atrapan al cliente ya la par muestran otros
caminos funcionales. Las paradojas inherentes son formulaciones verbales que resaltan
la contradicción entre las propiedades literales y funcionales de las reglas de evitación
Por tal razón el utilizarlas durante toda la terapia, evaluación, intervención y
seguimiento permiten llevar al cliente a pensar en sus dificultades distanciándose de
ellas y poder ver las alternativas de cambio, discernir lo qué quiere para su vida,
detectar las áreas de la vida importantes para la persona, identificar su valores y la
coherencia en la trayectoria hacia los mismos.
Otros de los métodos utilizados fueron los ejercicios experienciales, de acuerdo
por Luciano y Wilson (2002), están diseñadas para ayudar al cliente a establecer
contacto directamente con la experiencia del yo contexto y desde ella el contacto con las
funciones verbales, especialmente las aversivas que actúan como si fueran barreras
físicas (miedos, eventos extremadamente aversivos).
35
Formulario narrativo de valores (Hayes y cols, 1996, p. 226) (anexo 2);
formulario de estimación de valores ( Hayes y Wilson, 1996, p. 226) (anexo3);
Cuestionario de valores (Wilson y Hayes, 2002) (anexo 4) y Formulario de metas,
acciones y barreras (Hayes y García ,1996, p. 226) (anexo 5), tienen como objetivo
identificar las direcciones valiosas para el cliente, poder calificarlos para conocer la
escala de importancia de cada uno de ellos y la consistencia de esta importancia y
finalmente conocer cuáles son las acciones y las barreras que limitan la consecución de
esas direcciones valiosas de esta manera trabajar sobre ellos durante la intervención
Auto registro diario de pensamientos, emociones y comportamiento frente a discusiones
con sus hijas.
Autorregistro diario Se realizaron dos tipos de autorregistros Auto registro diario
de pensamientos, emociones y comportamiento frente a discusiones con sus hijas
(anexo 6) y Auto registró diario de pensamientos, emociones y comportamiento frente a
su estado de ánimo (anexo7), realizados en la fase de intervención y seguimiento. Los
registros como una técnica de auto observación consisten, de acuerdo con Fernández
Ballesteros (1994), en “anotar la ocurrencia de determinada conducta dentro de las
condiciones que se definan” (p. 287) (en este caso situación, pensamiento, sentimiento,
la reacción, conductas y consecuencias).
El primer registro permite el reconocimiento de las situaciones en cuanto la
relación materno-filian con sus hijas producen eventos privados como ( rabia , tristeza,
ansiedad, temor entre otros), se realizo en una tabla de cuatro columnas donde llevan un
encabezado con la situación(antecedente), pensamiento, sentimiento, la reacción ante la
situación (consecuencia), además permite puntuar en una escala de uno a cinco la
intensidad del sentimiento de uno (1) a cinco (5), y conocer el tipo de interacción tanto
positiva como negativa con sus hijas.
En el segundo autorregistro la consultante monitorea su estado de ánimo
permitiéndolo discriminar el acontecimiento o situación que motiva la emoción
desagradable o el evento privado evitado (recuerdo, pensamiento emoción precedente y
posterior a la situación) la conducta que realiza posterior a estos eventos privados y el
grado de intensidad de las emociones generadas.
36
El instrumento utilizado en la fase de seguimiento fue el registro de malestar y
acciones valiosas (Luciano, Gutierrez, Páez y Valdivia, 2002) (anexo 9) que permitió
ver la intensidad del malestar y la conducta de evitación hacia el mismo durante el
periodo de seguimiento.
Registro de conductas clínicamente relevantes descrito por Pérez (1996), estas
conductas pueden darse en sesión terapéutica, como lo son CCRI los problemas del
cliente durante la sesión, CCRII las mejorías del cliente durante la sesión pueden
producirse modificaciones de acuerdo a la acción terapéutica y las CCRIII las
interpretaciones del cliente acerca de su conducta, las explicaciones que brinda sobre su
comportamiento. La relación terapéutica permite observar tanto en la evaluación como
en la intervención estas conductas clínicamente relevantes siendo una fuente de gran
información para determinar el problema y evaluar la efectividad de la intervención.
Registro del Hexaflex: Otra de las herramientas utilizadas fue el modelo del
Hexaflex, propuesto por Wilson (2007) que consiste en la evaluación de las seis
dimensiones de la inflexibilidad psicológica o psicopatología, a saber evaluar la
capacidad de aceptación, estar en el momento presente, valores, defusión, yo contexto
y acciones, en una escala de calificación para cada dominio se encuentra en una escala
de uno (1) a cinco (5) donde uno es lo más bajo y cinco como alto funcionamiento
durante todo el proceso de intervención.
Objetivos de Intervención
La formulación del caso permite establecer como objetivos terapéuticos los
siguientes
Que la consultante actué en dirección a sus valores y ponerse en contacto
con la paradoja de su evitación.
Clarificar con la paciente las metas que ella considera valiosas en la vida,
como sus relaciones familiares y el trabajo pues en este contexto la aceptación
adquiere un verdadero sentido.
37
Transformar la función psicológica del contexto socio-verbal en el que se
producen el sufrimiento de la consultante, rompiendo relaciones pensar-sentir-actuar
inhabilitantes para ella.
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
De acuerdo con la formulación clínica del caso, la información y la revisión
teórica se definió como pregunta de investigación: ¿Qué tipo de influencia tiene en la
aceptación de la ausencia del esposo y la conducta comprometida en el contexto de sus
valores, una intervención terapéutica derivada de la terapia de Aceptación y
Compromiso y la Psicoterapia Analítica Funcional?.
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar sí una intervención basada en estrategias derivadas de la terapia de
aceptación y compromiso y la psicoterapia analítica funcional puede ayudar a la
consultante a aceptar la ausencia de su esposo y actuar de forma comprometida con sus
direcciones valiosas.
Objetivos Específicos
Identificar si a través de la terapia se ha contribuido con la aceptación del
los eventos privados asociados con la ausencia de su esposo.
Evaluar el efecto de los componentes del plan de intervención en función
de la aceptación de la ausencia y si tiene alguna incidencia en el mejoramiento de
las relaciones familiares como un valor principal en su vida
Realizar el análisis de conductas clínicamente relevantes, y evaluar el
contexto de la relación terapéutica como un contexto de cambio.
38
MÉTODO
Diseño
Se empleó un diseño cuasi experimental de caso único, de línea de base
múltiple y medidas pre-post. En la línea de base múltiple se identifican y se miden un
cierto número de respuestas en el tiempo para proporcionar información con la cual se
pueda evaluar el efecto de la intervención. El investigador introduce posteriormente una
variable independiente y evalúa el cambio en las medidas continuas de las respuestas
definidas en la variable dependiente.
En este caso la intervención se realizó sobre el proceso de aceptación de los
eventos privados relacionados con la ausencia de su esposo y se analizó si tenía alguna
implicación en su conducta frente la relación con sus hijas.
Variables
Variables Dependientes
Lo evaluado confirmó la clase funcional del (TEE) trastorno de evitación
experiencia, en la medida en que en la consultante se incrementan y agraven las
dificultades relacionadas con un estado de ánimo deprimido debido algunos
inconvenientes en la elaboración del duelo por la ausencia de su esposo, dificultades que
tienen alto impacto en sus hijas .
El TEE se caracteriza:
Estado de tristeza caracterizado por constantes sentimientos de desesperanza e
incertidumbre frente al futuro, temor a la crianza de sus hijas. Reporta sensación
de angustia, dolor precordial, ganas incontrolables de llorar, salir corriendo,
piensa en morir sin embargo no tiene ideación suicida, insomnio de conciliación
y despertar temprano, llanto frecuente casi todos los díasde desesperanza e
incertidumbre frente al futuro, temor a la crianza de sus hijas.
Las relaciones conflictivas con sus hijas, donde se muestra la consultante
irritable con facilidad basadas en interacciones en donde se genera discusiones
39
frecuentes, desacato de normas. Esta relación será la variable control que
permitirá establecer si la intervención frente a su estado de ánimo y la conducta
comprometida hacia su valores influye de manera favorable o contraria en la
relación con sus hijas.
Variables Independientes
Acciones terapéuticas dirigidas a generar desesperanza creativa, la orientación
hacia los valores, la disposición a los eventos privados haciendo más espacio para la
aceptación y afianzando la práctica de los compromisos con los valores. De igual forma
dentro de las sesión se utilizaron las estrategias para las CCrs: a) Estar atento a la
aparición de CCR, b) provocar CCR favorecer en el paciente la aparición de estas en
sesión y c) reforzar CCR2 fortalecer las mejorarías del paciente dentro de la sesión.
Participante
Mujer de 36 años de edad, viuda desde hace tres años, que se desempeñaba
como esteticista, proveniente de Bogotá y residente en esta ciudad desde hace 3 años.
Su nivel socioeconómico es medio bajo. Al inicio del proceso terapéutico estaba
viviendo con sus dos hijas, la mayor de 11 años y la pequeña de ocho años en casa de su
familia nuclear.
Instrumentos
Las estrategias utilizadas durante la fase de evaluación estuvieron encaminadas a
indagar por la situación actual de la consultante, lograr establecer el motivo de consulta,
aclarar expectativas de J frente al proceso terapéutico e identificar áreas que son
afectadas por el motivo de consulta (direcciones valiosas), dentro de la fase de
intervención estos instrumentos permitieron evaluar la evolución de los cambios o
dificultades en la consultante y en el seguimiento el mantenimiento de los mismos.
Estos instrumentos como las entrevistas semi-estructuradas, la observación de
las conductas clínicamente relevantes, registros y cuestionarios (descritos en la
validación), permitieron obtener la mayor información del caso, así como los
antecedentes, conductas y consecuencias de los problemas expresados por J que le
generaron malestar, sus manifestaciones, topografía, funcionalidad y factores que se
40
encuentran manteniéndolos, sus direcciones valiosas, barreras y acciones
comprometidas realizando seguimiento a su evolución y mantenimiento de los cambios.
Procedimiento
Teniendo en cuenta la formulación del caso, como los objetivos planteados para
la intervención, el procedimiento que se siguió fue el siguiente:
El proceso terapéutico se dividió en dos fases continuas que se intercalaron, la
fase de evaluación y de intervención, de igual forma al final de la terapia se realizo un
seguimiento con el objetivo de evaluar la permanencia de los cambios en el tiempo. En
la fase de evaluación se emplearon instrumentos ya descritos en el apartado de
validación, dirigidos a conocer la problemática actual de la consultante, el componente
diacrónico y sincrónico de sus malestares, datos socio demográficos, valores y todo lo
pertinente para este proceso.
Las sesiones dirigidas a trabajar estos aspectos tuvieron una frecuencia semanal
y en otras ocasiones quincenal por algunas ocupaciones laborales con una duración de
60 minutos aproximadamente, organizadas de la siguiente forma:
- Explicación sobre el objetivo de la sesión
- Explicación sobre los ejercicios que se trabajaran dentro y fuera de sesión
- Revisión de los ejercicios realizados
- Revisión de lo trabajado en la sesión anterior.
- Atención a las CCR , evocación de las mismas y refuerzo de las CCRII
Se desarrollaron en 14 sesiones y 9 de seguimiento (figura I).
La propuesta de intervención se muestra la siguiente tabla:
41
Tabla 1.
Plan de intervención clínica.
Objetivos
terapéuticos
Estrategia terapéutica Actividades Sesiones
Que la consultante
actué en dirección
a sus valores y se
ponerse en contacto
con la paradoja de
su evitación
1.
DESESPERANZA
CREATIVA
Lograr que la consultante se
ponga en contacto directa con
la paradoja de su experiencia.
Esto realizado a través de
metáforas, paradojas y
ejercicios experienciales.
“recuerda los momentos en los
que tu convencimiento de que
aquella situación carecía de
todo sentido fue lo que te
permitió vivirla libre,
intensamente, y aprende de la
experiencia” Ludwig
Wittgenstein
La fase de desesperanza creativa se trabajó a través de metáforas y ejercicios experienciales durante tres
sesiones, la consultante descubrió la paradoja en la cual se hallaba inmersa, entre más deseaba controlar
sus eventos privados, más se alejaba de sus direcciones valiosas. Con la evitación se encontraba
exacerbando y manteniendo su malestar psicológico.
En el desarrollo de las sesiones J se mostró al inicio desconcertada con lo que se estaba trabajando y
analizando, el no haber identificado antes como sus esfuerzos por evitar sus eventos privados la alejaron
de su familia, hijas y relaciones sociales permitieron comprender la verdadera dificultad y identificar
hacia donde iban dirigidos los objetivos terapéuticos. La desesperanza como una experiencia creativa
entendiendo que el dolor se acompaña del valor que tiene para lo que es importante en su vida y no es el
dolor por el dolor.
El introducir las metáforas como la de los dos corazones, el dentista el ejercicio del vaso sucio entre
otros, logró el primer acercamiento para que J iniciara a comprender la paradoja de sus acciones y lo que
había conseguido hasta el momento con ellas.
42
Clarificar con la
paciente las metas
que ella considera
valiosas en la vida,
como sus
relaciones
familiares y el
trabajo pues en este
contexto la
aceptación
adquiere un
verdadero sentido.
2.
CLARIFICACIÓN DE
VALORES.
Es importante dentro de esta
fase: Detectar las áreas de la
vida importantes para la
persona, identificar las metas a
largo y corto plazo dentro de
estas direcciones valiosas,
Identificar acciones en
dirección a esos objetivos y
barreras privadas a actuar en
esa dirección, buscar que la
consultante se centre en el
ahora: “Para mí es
importante… y que puedo
hacer para eso”. Esto se puede
realizar a través de metáforas y
ejercicios que le permitan
discernir qué quiere para su
vida (ej.: el funeral, el epitafio
o el jardín).
“El sufrimiento sólo tiene
sentido dentro de una
dirección valiosa”.
Esta fase se realizó en cuatro sesiones, facilitando el contacto de J con la percepción de los valores
personales, logró identificar como sus valores se han visto comprometidos en esta lucha por evitar, se
planteo la posibilidad de que una vida valiosa puede emerger de la desesperanza e identificó aquellas
áreas particulares de la vida en la cual le gustaría llegar a promover. De esta manera ella identifica como
valores relacionados con su formación educativa en estética y artes que no eran valorados en su vida
tenían en la actualidad un sentido descubriendo sus habilidades en estas áreas.
En la fase de evaluación ya se había aplicado el cuestionario de valores, que permitió tener el primer
acercamiento hacia las direcciones valiosas de la consultante sin haber realizado algún proceso de
intervención. En esta fase de clarificación se inicio la primera de ellas aplicando el cuestionario de
acciones, metas y barreras, de esta manera permitió analizar cada uno de los valores, poder establecer las
acciones para cada uno y como se debían empezar a realizar, establecer metas y cuáles eran las barreras,
se realiza el análisis de este trabajo en la segunda sesión sobre estas áreas, iniciando con actividades
puntuales en cada una de ellas. Estas sesiones se apoyaron a través de metáforas y ejercicios que le
permitieron discernir qué quiere para su vida (ej: el funeral, el epitafio o el jardín).
43
Transformar la
función psicológica
del contexto socio-
verbal en el que se
producen el
sufrimiento de la
consultante,
rompiendo
relaciones pensar-
sentir-actuar
inhabilitantes para
ella
3.EL CONTROL
COMO PROBLEMA Y
DISTANCIÁNDOSE
DEL LENGUAJE
Desliteralizar: Diferenciar
entre palabra y función.
Yo-contexto llevar a la
consultante a la flexibilidad
cognitiva y hacerle ver que de
la misma manera, lo que
piensa o siente no conforma su
identidad, no es él”. Tomar
perspectiva, Colocar los EP
“de aquí a allí”, observarlos
desde el yo-contexto, desde la
plena conciencia del aquí-
ahora, practicar con múltiples
ejercicios para tomar
conciencia del proceso. Lograr
distanciamiento reducir la
credibilidad, o el apego a
eventos privados.
La fase número tres se trabajó en tres sesiones, tuvo como objetivo facilitar en J a través de la
experiencia de la inviabilidad del control de los eventos privados, el contacto de J con las estrategias de
control, cuya persistencia pone en peligro los valores, e introducir la posibilidad de que una vida valiosa
pueda emerger al estar dispuesto al tener y contemplar los eventos privados.
La sesión inicial consistió en el análisis de las categorías realizadas donde se identificaron fusión con sus
pensamientos, siendo estas Fusión con pensamientos del pasado, Fusión con pensamientos del futuro,
Fusión de pensamientos de cómo debería ser el mundo.
En estas sesiones se trabajaron a través de ejercicios experienciales que permitieron a la consultante
ponerse en contacto directo con los contenidos evitados, ejemplos experienciales sobre la experiencia del
cliente sobre la inutilidad de no estar dispuestos, metáforas como la lucha con el monstruo, la pantalla del
ordenador, permitieron que J se relacionara de nuevo con su experiencia de lucha y lo obtenido hasta el
momento. Otros ejercicios como los del limón y los elefantes rosa, ilustran los esfuerzos por tener bajo
control los eventos privados y como no son efectivos. Este tipo de actividades dentro de sesión
permitieron seguir trabajando con J la experimentación directa de esta paradoja. La metáfora de las fichas
junto con el ejercicio de observador permitió que J empezara a distinguir entre los contenidos del yo y el
yo como contexto.
A través de estos ejercicios la consultante empieza con el proceso de desliteración a ver los pensamientos
como pensamientos, las emociones como emociones, las valoraciones como valoraciones, lo recuerdos
como recuerdos, logrando un distanciamiento de ellos. Igualmente frente al yo contexto, poder diferenciar
sus diferentes roles y la importancia de cada uno, no centrándose exclusivamente en su rol como madre y
esposa e igualmente diferenciar su yo contenido dejar de identificarse como una persona triste.
Clarificar con la
paciente las metas
que ella considera
valiosas en la vida,
4. ACCIONES
COMPROMETIDAS
Como fase final de la terapia
ACT se debe potenciar el
compromiso y la
responsabilidad de las
En la última fase de intervención llamada Acciones Comprometidas, se desarrollo a través de cuatro
sesiones, la cuales tuvieron como objetivo afianzar la práctica en detectar las barreras y actuar eligiendo,
reesclarecimiento de lo que importa en la vida, detectar las barreras que surgen ante las recaídas, estar
44
como sus
relaciones
familiares y el
trabajo pues en este
contexto la
aceptación
adquiere un
verdadero sentido.
elecciones y de los pasos a dar
que están orientados por lo que
se ha elegido en la vida. Los
valores y las acciones
encaminadas a cumplirlas
presente, elegir y actuar en la dirección elegida.
Se continúo la intervención a través de las metáforas y ejercicios para detectar las barreras en la
consecución de los objetivos valiosos. se utilizaron tres metáforas, la del viaje, la de caminar con piedras y
la del sombrero, de esta manera J comprendió que elegir una dirección implica pasar por momentos
felices como algunas dificultades, empezando a identificar las posibles barreras frente al proceso de
acciones comprometidas, como el temor de continuar con algunas dificultades con sus hijas y esto
nuevamente la lleve a rechazar la ausencia de su esposo, el no cumplir todos sus objetivos frente a las
direcciones valiosas, tener miedo a fracasar.
Durante las sesiones posteriores en esta fase se trabajaron con metáforas sobre el costo de no estar
totalmente abiertos a los eventos privados, el miedo a fracasar o recaer, las posibles recaídas y de esta
manera lograr intervenir sobre esas posibles barreras que le imposibilitaban la aceptación y las acciones
hacia los valores.
Se trabajo con la consultante durante la intervención la importancia de las metáforas como forma de
ponerlas en práctica en su cotidianidad, observando en ella la utilización de las mismas realizando el
reporte dentro de la consulta en la manera que las abstraía a su vida diaria, como se recreaba en ellas.
Realizar el análisis
de conductas
clínicamente
relevantes, y
evaluar el contexto
de la relación
terapéutica como
un contexto de
cambio
5. CONDUCTAS
CLINICAMENTE
RELEVANTES
El trabajo realizado con las
conductas clínicamente
relevantes se realizo durante
toda las sesiones cumpliendo
las cinco reglas que debe
seguir el terapeuta en la sesión.
La R1 consiste en desarrollar
el repertorio de buscar las
CCR. La R2 indica la
necesidad crucial de crear un
ambiente terapéutico que
evoque las CCR, es decir, de
crear una relación terapéutica
muy estrecha e intensa. La R3
indica la necesidad de reforzar
Frente a la identificación de conductas clínicamente. Estas fueron observadas durante todo el proceso de
evaluación, intervención y seguimiento pudiendo encontrar:
Se pusieron en manifiesto diversas CCRs importantes, la reacción que tenia dentro de la consulta sobre su
labilidad emocional (CCRI) era equivalente a la forma de comportarse en la vida cotidiana, donde con
frecuencia al evocar el recuerdo, pensamiento relacionado con su esposo, su ausencia y describir las
dificultades con sus hijas lloraba o sollozaba por la pérdida.
Otras de las CCRI importante eran el tipo de verbalizaciones que realizaba categorizada en tres tipos de
verbalizaciones, como verbalizaciones de impotencia, verbalizaciones de negación y verbalizaciones
sobre el pasado como algo mejor que el futuro. Evidenciando en ella en un comienzo que estas
verbalizaciones la limitaban en cuanto a la realización de acciones efectivas en busca de sus direcciones
valiosas como fortalecerla relación con sus hijas, lograr ubicarse en un nuevo hogar, oportunidades de
trabajo, entre otras.
En cuanto identificación de CCRII dentro de la consulta se identifico sonrisas durante el relato de
recuerdos con su esposo, reforzando en la relación terapéutica este tipo de conducta haciéndole ver como
45
de modo sistemático y natural
todas las CCR2 que se
observen en la sesión, teniendo
en cuenta que, más que instruir
nueva conducta, el terapeuta
debe tender a moldearla. La R4
incide en los repertorios
necesarios en el terapeuta para
la administración e
identificación de reforzadores
relevantes para las CCRs. La
R5 enfatiza la necesidad de
generar en el cliente un
repertorio de descripción de
relaciones funcionales entre las
variables de control y sus
respuestas.
aunque el recuerdo existe el sentimiento que se imprime sobre este recuerdo puede variar. Otra conducta
observada en algunas de las sesiones fue el mejoramiento en cuanto su imagen personal, puesto que al
principio de la sesiones siempre llego vestida de negro, sin maquillaje y mostraba un aspecto pálido, no
obstante al final de las intervenciones y en la fase de seguimiento empezó a vestir con otros colores,
peinarse y maquillarse, mejorando su presentación personal.
Otras de las CCRII que fueron reforzadas en la relación terapéutica y dejaron ver la evolución favorable
de la intervención fue el incremento de las verbalizaciones positivas hacia sus valores ..
Frente a las CCRIII, la explicación que J brindaba sobre sus dificultades está relacionada principalmente
con la pérdida de su esposo y las dificultades en la relación con las niñas derivadas de la ausencia del
mismo, considerándose incapaz frente al cuidado de ellas sin tener el apoyo de la figura paterna, no
obstante estas fueron disminuyendo con el paso de las intervenciones y en la relación terapéutica se le
ayudo a comprender los marcos de relación que le llevaban a manifestar esta explicación y comprender
que la dificultad se encontraba en su limitación frente a la realización de acciones en pro de sus
direcciones valiosas como el mantener relaciones favorables con sus hijas e interactuar con ellas de
manera más favorable y no en la pérdida de su esposo.
Evaluar el efecto
de los componentes
del plan de
intervención en
función de la
aceptación de la
ausencia y si tiene
alguna incidencia
en el mejoramiento
de las relaciones
familiares como un
valor principal en
su vida
6. SEGUIMIENTO Se realiza el seguimiento para
evaluar los logros, la
estabilidad en el cambio y las
posibles dificultades
presentadas posterior a la
intervención.
La etapa de seguimiento se realiza a través de 9 sesiones durante cuatro meses de manera quincenal donde
se continua realizando los autorregistros, trabajando con metáforas especialmente aquellas relacionadas
con el camino emprendido siendo este un camino donde va tener momentos gratos y otros con algunas
dificultades que hacen parte del mismo proceso y no por esto debe decaer, igualmente las posibles
recaídas dentro del mismo, se le solicito el diligencionamiento del registro de malestar y acciones
valiosas y poder evaluar la estabilidad en los cambios generados y las evoluciones como dificultades,
especialmente las recaídas y como enfrentarlas.
46
RESULTADOS
En este apartado se muestran los resultados obtenidos a través de cada fase del
proceso terapéutico en términos de las unidades de análisis como componentes del
trastorno de evitación experiencial (TEE).
En algunas de las figuras se muestra un intervalo entre la sesión 16 y 17 que
corresponde a tres semanas aproximadamente tiempo de vacaciones que toma la
consultante en Diciembre.
La figura 3, se deriva de los autorregistros diarios realizados por la consultante.
De ellos, se obtuvo una puntuación directa que se promedio semanalmente, en relación
con sentimientos como tristeza y rabia. En la Figura se puede observar las sesiones de
intervención y a partir de la flecha las sesiones de seguimiento lo que permite realizar
una comparación en los dos momentos de evaluación.
Fig. 3 Resultado del Autorregistro Estado de ánimo
Frente a las sesiones iniciales se puede observar que en la primera semana no
hay puntuaciones la consultante manifiesta su malestar al tener que diligenciar los
autorregistros CCRI, argumentando que cuando tiene que escribir sobre lo que siente
esto le genera más sentimientos de dolor, se retoma sobre la importancia para el proceso
Línea de base Intervención Seguimiento
47
realizar el monitoreo sobre su estado de ánimo ya que esto permitirá observar las
evoluciones o dificultades, realizando los autorregistros.
Al analizar los autorregistros la paciente describe que dentro de las situaciones
que le generan más tristeza en el día es en la mañana cuando se levanta y empieza una
nueva jornada manifestando que siente la ausencia de su esposo, tiene pensamientos
como “si mi esposo estuviera con nosotras todo sería más fácil” o “como quisiera que
él estuviera” evidenciando su dificultad en la aceptación. Durante el día describe que se
encuentra ocupada, pero cuando llega la noche y tiene que ir a dormir, empieza de
nuevo a recordar su vida con él, siente el vacio en su cama y desea que eso no hubiera
pasado. Su reacción emocional es llorar, apretarse las manos, siente en su dolor
precordial y desespero por la realidad y sentirse sola.
En cuanto al sentimiento de la tristeza se observa que la segunda semana a la
sexta hay presente una estabilidad encontrándose las puntuaciones en cuatro (4)
alcanzando un pico en la 4 semana puntuando cinco (5) como lo indica la flecha,
evidente durante la sesión y encontrando en el auto-registro que esta semana concuerda
con unos días antes de que su esposo cumpliera 3 años de fallecido. En las semanas de
la 8 a la 15 se observa una estabilidad en su conducta, encontrándose en un intervalo de
3 a 3.5, expresando aún en sus autorregistros su tristeza, el sentirse sola enfrentando el
día a día, no obstante a pesar de continuar con este sentimiento refiere en sus autos
registros la continuidad de acciones dirigidas hacia sus valores, como el buscar espacios
con sus hijas de recreación, su proyecto de vivienda propia, estudios entre otros.
En la semana 16 se evidencia de nuevo una elevación considerable a una
puntuación de 4, pues manifiesta que con la llegada de vacaciones de las niñas se han
presentado algunas dificultades en el comportamiento de ellas que le han genera
malestar incrementando su sentimiento de tristeza al sentir de nuevo sola para enfrentar
el cuidado de ellas. No obstante en las siguientes semanas se observa una reducción
considerable de este sentimiento puntuando en uno, expresando en sus auto- registros
sentirse tranquila y a pesar de haber tenido nuevas dificultades con sus hijas se ha
enfocado en las acciones para mejorar las relaciones con ellas.
48
Observando la figura de intensidad de sentimiento de rabia, sentimiento que de
acuerdo a lo reportado por la consultante es frecuente que se presente despues de su
sentimiento de dolor, frente a este sentimiento de rabia describe la consultante que se
relaciona con verbalizaciones como “esto no es justo, porque tenia que morirse, porque
tengo que estar sola con mis hijas”. De manera general se puede observar que este
sentimiento no tiene la misma intensidad que el sentimiento de tristeza siendo más
intenso este último, sin embargo se destaca en la figura dos semanas relevantes la 4 y 16
las cuales se presentaron incidentes como el aniversario del fallecimiento de su esposo y
la llegada de vacaciones relacionada con la navidad, que explica la consultante como
episodios criticos al revivir recuerdos de esta epoca y que además sus niñas presentan
descato de normas situación que genera malestar e impotencia en la consultante. Se
evidencia como en la últimas semanas presenta una estabilidad puntuandose en uno,
relacionado con lo descrito anteriormente frente al mejoramiento de las relaciones con
sus hijas teniendo una influencia en este sentimiento.
Durante las semanas posteriores a la finalización de la intervención, se observa
una estabilidad en su estado de ánimo logrando ubicarse el sentimiento entre las
puntuaciones de dos y uno, en tanto las tres primeras semanas puntuo en dos el
sentimiento de tristeza y rabia luego de algunos inconvenientes con sus hijas frente al
cumplimiento de algunas normas en el hogar, sin embargo se logra una estabilidad en
las semanas posteriores puntuando en uno los dos sentimientos, la consultante expresa
que los sentimientos los continua experimentando por tal razón no puntuan en cero
como ausencia, a pesar de sentirlos no son un limitante de la búsqueda de sus valores y
ya no afectan la interacción con las demás personas especialmente la relación con sus
hijas.
En las figura 4 y 5 se puede observar el resultado de la interacción materno-
filial positiva y negativa frente a su estado de ánimo en la fase de intervención y
seguimiento, esto se realizo a través de lo descrito en los autorregistros y el reporte
hecho sesión.
49
Fig 4 Interacción Materno Filial Positiva vrs Estado de Ánimo
En el eje de las Y se observa el número de veces de la emisión de las conductas
positivas durante la semana en su interacción con las niñas y en el eje de las X se
describe cada una de las categorías donde se encuentran las muestras de afecto como
besos y abrazos, frases de cariño, salidas al parque, jugar juntas y realizar tareas.
Se puede observar que las categorías con más alta puntuación son las
relacionadas con muestras de afecto como abrazos y besos y frases de cariño. Existen
dos semanas en donde se observa cambios considerables como lo es la (3y4) y (15 y16)
semana por lo descrito anteriormente en donde dos situaciones como son el aniversario
de fallecimiento y el inicio de la época de vacaciones generan algunas dificultades en la
relación materno-filial y estas a su vez en el estado de ánimo. Se evidencia que cuando
disminuye la intensidad del estado ánimo de tristeza y sentimientos de rabia la
interacción materna filial los aspectos positivos se incrementa, pudiendo hablar de una
relación bidireccional más acciones en pro de la relación, mejor estado de ánimo y
como consecuencia más acciones en pro de estos valores.
Eje X Categoría de interacción Materno filial
Eje
Y N
° d
e ve
ces
de
la e
mis
ión
de
la c
on
du
cta
en la
sem
ana
Línea base
Intervención Seguimiento
50
Frente a estos cambios positivos la consultante hace referencia como ha sido
más consistentes en sus acciones en cuanto a la dirección valiosa como es la relación
con sus hijas, valor que siempre había sido importante, después del fallecimiento de su
esposo dejaron de realizar actividades que las unen más como familia y a medida que
empezó a generar cambios en sus rutinas e incorporar actividades de acercamiento con
sus hijas, mejoraron en su comportamiento, acatando normas que disminuyeron el
conflicto.
Durante los seguimientos se continua el monitoreo sobre la interacción positiva
de la consultante con sus hijas, la realización de conductas positivas van en aumento,
presentando una tendencia al incremento, esto también se observa en el reporte que
realiza en consulta se percibe alegre relatando la experiencia y sus sentimientos hacia el
compartir con sus hijas y de manera general el mejoramiento de esta relación.
Fig 5 Interacción Materno Filial Negativa Vrs Estado de Ánimo
En esta figura se identifica la categoría de conductas en la interacción
maternofilial negativa, entre ellas se encuentran los gritos frecuentes, castigos por mal
comportamiento (quitarles juguetes, prohibir salidas) e irritabilidad frecuente
(sentimientos de rabia por la ausencia de su esposo en el acompañamiento de su rol).
Eje
Y N
° d
e ve
ces
de
la e
mis
ión
de
la c
on
du
cta
en la
sem
ana
Eje X Categoría de interacción Materno filial
Línea base
Intervención Seguimiento
51
Las categorías más frecuente en número de veces en la semana son los gritos
(reclamaciones por estar sola, por la pérdida de su esposo, a sus hijas por su
comportamiento, no utiliza palabras soeces ) y la irritabilidad encontrándose unos altos
niveles en las primeras cuatro semanas, especialmente en la (3y 4) donde se evidencian
en los autorregistros que la situación de aniversario del fallecimiento afectan la
interacción, de igual forma la semana (15 y16) donde el periodo de vacaciones puesto
que las niñas estuvieron todo el tiempo en el hogar y se presentó desacato de normas de
parte de ellas.
A partir de la semana 5 y 6 se observa una disminución en la interacción
negativa con las niñas, relacionado de igual forma con la disminución del malestar en el
estado de ánimo de la consultante, en las últimas cuatro semanas que comprenden la 17
hasta la 20 se observa ausencia en la emisión de este tipo de conductas y el incremento
de la interacción positiva. Donde como se describió con anterioridad se aumentaron el
tipo de acciones encaminadas al mejorar la relación con las niñas su dirección valiosa.
Aunque no se intervinó directamente en la relación de la consultante con sus hijas esta
tuvo un cambio considerable que será descrito con más detalle en la discusión.
Durante las semanas de seguimiento se observa decremento en las conductas que
componen la interacción negativa de la consultante con sus hijas, sin embargo durante
tres semanas de la etapa de seguimiento se presenta la conducta de castigo por mal
comportamiento, informando la paciente que en sus hijas se presentó dificultades en
acatamientos de normas como la organización de su habitación y cumplimiento de
tareas del colegio, lo que su vez influyó en su estado de ánimo observando un
incremento en dos aunque no fuera una intensidad significativa en la escala de uno a
cinco. Se observa de esta manera en esta fase de seguimiento el mantenimiento de
acciones positivas mejorando la relación materno filial.
De igual forma se analizaron las conductas clínicamente relevantes,
clasificando en la CCRI (problemas del Paciente en Consulta) la Labilidad Emocional,
se observan sus resultados en la tabla 2.
52
Tabla 2 Labilidad emocional
Esta conducta clínicamente relevante hace énfasis en la frecuencia e intensidad
del llanto en sesión como un indicador de un problema evidenciado en consulta que deja
ver su estado de ánimo en la vida diaria, en la tabla se observa la fase de intervención y
seguimiento (rojo).
En cuanto a frecuencia se realiza la siguiente clasificación del llanto de la
siguiente manera: Mayor parte del tiempo en sesión; frente a temas específicos dentro
del cual sobresale la ausencia de su esposo fallecido; la mitad de la sesión o ausencia del
llanto y en cuanta intensidad esta categorizado en cinco puntuaciones descritas en el
anterior recuadro.
N° de sesión
frecuencia Intensidad N° de sesión
frecuencia Intensidad
1 Llora la mayor parte de la sesión
No puede hablar
15 No llora Suspira
2 Llora la mayor parte de la sesión
No puede hablar
16 frente a tema específicos
Solloza
3 Llora frente a tema específicos
Habla y llora 17 No llora Ausencia de llanto
4 Llora frente a tema específicos
Habla y llora 18 No llora Ausencia de llanto
5 frente a tema específicos
Solloza 19 No llora Ausencia de llanto
6 No llora Ausencia de llanto
20 No llora Ausencia de llanto
7 frente a tema específicos
Suspira 21 frente a tema específicos
Suspira
8 No llora Ausencia de llanto
22 frente a tema específicos
Suspira
9 frente a tema específicos
Suspira 23 frente a tema específicos
Suspira
10 frente a tema específicos
Suspira 24 No llora Ausencia de llanto
11 No llora Ausencia de llanto
25 No llora Ausencia de llanto
12 No llora Ausencia de llanto
26 frente a tema específicos
Suspira
13 No llora Ausencia de llanto
27 frente a tema específicos
Suspira
14 No llora Suspira 28 frente a tema específicos
Suspira
53
En la primera sesión donde el objetivo de esta fue indagar el motivo de consulta,
describir el problema con detalle y determinar los parámetros de la conducta problema,
mientras relata sus dificultades llora la mayor parte de la sesión, siendo esta una
constante en la segunda sesión donde se continua indagando sobre las dificultades
actuales y la historia del problema.
Posteriormente se observa una estabilidad en cuanto a frecuencia del llanto en
sesiones presentándose en las sesiones de manera general frente a temas específicos,
relacionados cuando toca temas como el fallecimiento de su esposo, los sentimientos de
soledad, la impotencia generada frente a las dificultades con sus hijas donde siente que
por la ausencia de su esposo su rol de madre es más difícil, sin embargo la consultante
llora y continua con su relato o responde los cuestionamientos.
En la sesión 14 y 15 luego de una estabilidad donde se presentaba ausencia de
llanto, y solamente suspiros frecuentes durante las sesiones, en la sesión 16 se presento
llanto frente al tema especifico del inicio de vacaciones, lo que significa estas fechas,
los sentimientos generados por la soledad, el comportamiento de las niñas sin embargo
se presenta sollozos sin entrar en un llanto incontrolable que no le permita continuar con
la sesión. No se realiza sesiones durante dos semanas con la consultante por época de
vacaciones, donde se realizo monitoreo telefónico.
En las últimas sesiones se observa una mejoría considerable puesto que al tocar
los temas específicos mencionados anteriormente, reporta estabilidad y mejorías en su
estado de ánimo, la paciente no llora por el contario manifiesta tipo de comentarios
jocosos frente a su ausencia de su esposo (como que le habla a su foto preguntándole
que piensa de las niñas entre otras) además refiere que estuvo las fechas de festividad
acompañada de su familia y de amistades CCRII.
Durante las nueve sesiones de seguimiento se observa que ya no aparece la
conducta de llanto en sus relatos, se continua presentando en algunas de ellos el suspiro
frente a temas especifico como el recuerdo que antes generaba llanto y tristeza, expresa
que cuando recuerda extraña a su esposo pero logra también sentirse bien por las
vivencias compartidas con su esposo como pareja y familia.
54
Otra de las CCRI son las verbalizaciones realizadas en consultas observando
sus resultados en la figura 6, entre las verbalizaciones frecuentes que la paciente en
sesión expresa y denotan su malestar se categorizaron en:
Verbalizaciones de impotencia
Verbalizaciones de negación
Verbalizaciones sobre el pasado como algo mejor que el futuro
La flecha divide las sesiones de intervención y de seguimiento.
Figura 6 CCRI verbalizaciones que denotan su malestar
Las verbalizaciones más frecuentes en consulta hacían referencia al pasado
como una época mejor que su presente y futuro, por estar en compañía de su esposo.
Alcanza un nivel alto en la cuarta sesión relacionada con el aniversario del fallecimiento
de su esposo y se observa una estabilidad decayendo con el paso de la sesiones en el
número de verbalizaciones realizadas frente al tema donde se introduce elementos de la
terapia como la desesperanza creativa, clarificación de valores y el distanciamiento de
lenguaje trabajando con la fusión que tiene hacia este tipo de verbalizaciones, no
obstante en la sesión 16 observa de nuevo un incremento especialmente en sus
verbalizaciones del pasado, relacionado con el periodo de vacaciones y festividades de
final de año, expresó que recordaba de manera frecuente como era estas fechas cuando
su esposo vivía, la forma de celebrar, entre otras . Se retoma nuevamente en el trabajo
Línea de base
Intervención Seguimiento
55
con la consultante el estar abierto a estos sentimientos y recuerdos no siendo un
obstáculo para avanzar y continuar con lo que ha logrado hasta el momento, de esta
manera se fue abriendo paso al tema de seguimiento de las posibles recaídas y barreras
para poder enfrentarlas, se recuera la metáfora de la maleta, donde uno va caminando
con una maleta llena de recuerdos pero a pesar que están ahí no me impiden llegar a mi
destino ni mis acciones para llegar a donde quiero.
Frente a las verbalizaciones de impotencia se observa una disminución en las
sesiones y alcanza su máxima número de veces en la sesión cuatro y dieciséis como la
anterior categoría, verbalizando su incapacidad frente al cuidado de sus hijas .Frente a
este tipo de verbalizaciones se trabajó en consulta la confrontación con la realidad
donde ella pudo notar que ha hecho muchas cosas por salir adelante con sus hijas,
confrontando su conducta gobernada por reglas con la realidad de algunas de sus
acciones, además de clarificar sus valores identificando la relación con sus hijas como
una de sus prioridades y al realizar acciones comprometidas en relación con ellas
permitió que este tipo de verbalizaciones disminuyera.
En cuanto a las verbalizaciones de negación, donde se cuestiona sobre el
fallecimiento de su esposo, no acepta su pérdida, considera el hecho de su muerte como
algo injusto que no debía pasar, se trabaja sobre los valores presentes, y como debe
ajustar su vida a la realidad pues existen objetivos que la alejan como considerar que la
muerte es injusta cuando es una situación que todos los seres humanos tenemos que
pasar, al trabajar el componente de la desesperanza aprendida permitió identificar la
paradoja en la cual había estando inmersa pues en su afán de no aceptar sus
sentimientos privados frente a la situación de pérdida se alejado de lo más valioso como
es la relación con sus hijas y a pesar de sentir un leve alivio a largo plazo el malestar es
mayor, metáforas como la del granjero y el asno los dos corazones entre otras
permitieron identificar en J esta situación, se observa una estabilidad en ella
disminuyendo con el paso de las sesiones hasta llegar a cero en las últimas sesiones, sin
presentarse de nuevo este tipo de verbalizaciones.
De manera general se puede decir que las verbalizaciones con el paso de la
sesiones fueron disminuyendo en el número de veces reportado en las sesiones, con una
tendencia al decremento. Con el trabajo de cada componente de intervención como la
desesperanza creativa, clarificando valores, el control como problema y el
56
distanciamiento del lenguaje, las acciones comprometidas permitió en J la flexibilidad
sobre su conducta verbal y el incremento de acciones en beneficio de sus valores.
En esta fase de seguimiento frente a las verbalizaciones del pasado, se percibe
en ella un distanciamiento frente a lo narrado, logrando igualmente hablar de el pasado
como una epoca con otras experiencias vividas en familia, pero sin desconocer la
importancia de su presente y de la acciones realizadas en él hacia el futuro, brindadole
seguridad frente a su rol, disminuyendo la impotencia y generando cada vez más
aceptación ante la pérdida.
En la figura 7 se observa las CCRII (La Mejorias del Consultante Durante la Sesión) se
tuvo en cuenta las sonrisas durante la sesión, se identifico sonrisas durante el relato de
recuerdos con su esposo, observándose la disminución de llanto y el recuerdo con
felicidad de aquellos momentos compartidos, siendo esto fortalecido en la relación
terapéutica. Se evalua a través del número de veces que sonrie la consultante durante
sesión.
Fig. 7 CCRII sonrisa durante la sesión
Se evidencia en la figura que durante las cuatro primeras sesiones hay
una constante de 0 es decir ausencia de sonrisas durante la consulta, a partir de la quinta
Línea de base
Intervención
Seguimiento
57
sesión se observa un incremento del número de veces que sonrie la paciente llegando a
un nivel de tres veces donde lo hace frente a temas como recordar las cosas agradables
y con sentido del humor que le decia su esposo, o cuando jugaba con sus hijas los
chistes que utilizaba.
Se percibe un incremento a través de las siguientes sesiones en las
sonrirsas econtrando niveles altos en las sesiones de la 9 a la 12 con una puntuación de
7 en promedio de las dos sesiones.
En la sesión 15 y 16 se evidencia una puntuación de 1 que se presento en la
sesión 15, teniendo en cuenta que en la sesión 16 se presenta el reporte de algunas
situaciones que le generaron malestar por el comportamiento de sus hijas.
Sin embargo en las siguientes sesiones se observa de nuevo un incremento
en el número de sonrisas haciendo referencia a eventos donde compartió con sus hijas
espacios de recreación, igualmente a situaciones compartidas con su familia y pues el
reporte de sentirse más tranquila, al reportar que ha dejado de un lado los intentos por
elminiar su malestar y ha concentrado sus esfuerzos en pro de su direcciones valiosas.
En la sesión 1 y 5 de seguimiento se observó una leve disminución al referir
algunas dificultades de comportamiento de sus hijas pero de manera general la
consultaten reporta que se ha generalizado esta expresión emocional a su vida diaria,
considerando que la personas que esta a su alrededor ya no la perciben como alguien
triste sino al contrario como alguien que se ve más feliz.
En la figura 8 se tiene en cuenta las CCRII que hace referencia a las
Verbalizaciones positivas hacia los valores, reforzando sobre todo su coherencia entre el
decir y hacer, generando cambios positivos en J para fortalecer sus acciones en pro de
sus valores.
58
Fig. 8 CCRII Verbalizaciones positivas hacia los valores
Desde las primeras sesiones, la consultante manifestó que la familia era el
valor más importante dentro de sus áreas y en especial la interacción con sus hijas
quienes son el impulso para su vida y que la motivan para seguir luchando a pesar de la
ausencia de su esposo. Sin embargo, las frecuentes discusiones con las niñas
desmuestran que la familia es a la vez el área conmayores dificultades para la paciente.
A través del proceso terapéutico se incorporaron metáforas y elementos generadores de
reflexión sobre el distanciamiento de la acciones valiosas. La consultante pudo
identificar la paradoja del deseo de eliminar el sufrimiento y cómo esto la alejaba de lo
más importante. Como resultado se identificó un aumento progresivo de las
verbalizaciones frente a los valores y se introdujeron nuevos valores en las sesiones
tales como estudio, trabajo, relaciones familiares con sus padres y hermanos, siendo una
constante en cada sesión el reporte de acciones frente a ellos y su motivación diara en
cada uno de estos. Por último, se identificaron acciones que antes no hacia, como el
descubrir su habilidad para las manualidades percibiendo esto como un logro positivo
en esta etapa de su vida.
Línea de base
Intervención Seguimiento
59
Sus verbalizaciones refieren la consistencias en sus acciones hacia estos valores,
percibiéndose el incremento del número de veces que en sesión habla de ellos,
aumentando de manera progresiva reporta las actividades realizadas para compartir en
familia, dedicar tiempo actividades de educación, tomar cursos, independizarse en su
trabajo y reconocer sus nuevas habilidades en cuanto a las manualidades, uno de los
aspectos importantes reportadas dentro del motivo de consulta era la posibilidad de
tener una casa para ellas y sus hijas, no obstante su falta de motivación hacia esta idea
basada en la expectativas que tenia para este proyecto cuando su esposo estuvo en vida
no le permitieron en este primer momento comprometerse con la realización del
proyecto, no obstante para el final de la intervención ya estaba realizando las primeras
acciones para vivir en su nuevo hogar un logro considerable y en el seguimiento ya se
encontraba viviendo en esta nueva residencia donde sus hijas se involucraron de forma
directa en la organización del hogar y consecución de nuevos proyectos como la
posibilidad de crear allí su espacio de trabajo y como ella refiero empezar una nueva
etapa en su vida.
En la figura 9 se encuentra la CCRIII (explicaciones que la consultante daba
a sus dificultades), realizando en cuatro categorias sobre el contexto de dar razones.
Fig 9 CCRIII Contexto de dar Razones
En esta figura se observa la medición realizada de las explicación que la
consultante hacia sobre sus dificultades, agrupándolas de a dos sesiones y promediando
Línea de base
Intervención Seguimiento
60
el número de veces para hacer la Figura de más fácil comprensión. En el eje de la (X)
se agrupan las sesiones y en el eje de la (Y) el promedio de veces por sesiones.
De manera general se puede observar en la figura de las cuatro categorías,
aquella que la consultante le da más valor para explicar su malestar emocional, es a
causa de las dificultades con sus hijas, que como ya se ha descrito anteriormente hace
referencia a la interacción negativa, relacionado con las otras dos explicaciones que
hace la paciente de su malestar como son el proceso de aceptación de la pérdida de su
esposo que generan un sentimiento de soledad y no tener acompañamiento en la crianza
de sus hijas y en general en su vida cotidiano.
Otras de las explicaciones hacía referencia a la relación con su familia extensa,
padres como un factor que generaba dificultad, sin embargo se puede observa que
aunque se presentaba esta razón no era tan frecuente como las otras categorías.
De manera general se observa un decremento en estas explicaciones, puesto que
al lograr un análisis más profundo de su comportamiento, consiguiendo establecer las
relaciones entre los estímulos antecedentes evocativos y discriminativos
(Verbalizaciones de impotencia, imposibilidad, marcos de relación frente a lo que es la
felicidad, la soledad, discusiones con sus hijas entre otros) y sus fines o propósitos
(refuerzo positivo social y negativo evitación).
Ella logró analizar su propio lenguaje y las relaciones establecidas a través de
él, generando flexibilidad en el mismo y el establecimiento de nuevos marcos de
relación además de identificar que sus dificultades se generaron al distanciarse de sus
valores y no efectuar acciones en beneficio de ellos, pues estuvo concentrada en la
eliminación del malestar de sus eventos privados.
En la figura 10 se observa el resultado obtenido de la aplicación en la sesión 4
(evaluación) y sesión 11 (intervención) del instrumento de valores.
61
Fig.10 Resultado del Instrumento de Valores
En la primera aplicación existe una gran discrepancia en cuanto al valor de la
familia; La consultante describe como importante su familia pero no está siendo
coherente en sus actos respecto a este valor expresando. Manifiesta que le gustaría estar
más cerca de sus padres y compartir más tiempo con ellos, pero en sus acciones no
reflejan este tipo de deseos. El trabajo y la educación muestran igualmente pequeñas
discrepancia se encuentran el trabajo y la educación, a pesar de ser importantes no está
siendo totalmente consistente con ellos. El valor de la pareja, no fue tenido en cuenta
por la consultante en ninguna de las dos aplicaciones del cuestionario, y manifestó que
estos momentos de su vida no es importante para ella.
El valor del ocio es tenido como poco importante por la paciente y no realiza
acciones dentro de este valor. Según lo informado, la espiritualidad es significativo para
ella, pero después del fallecimiento de su esposo se ha alejando un poco de este al
sentir y culpabilizar a Dios en ocasiones por lo sucedido considerando que lo sucedido
es injusto, la cliente informa leer en familia la biblia antes de dormir, después de la
muerte de su esposo no ha regresado a la misa.
En cuanto al valor de salud física, expresa que es primordial sentirse y estar
bien, sin embargo manifiesta sus dificultades de salud y como no realiza acciones como
cuidarse con la alimentación, realizar ejercicio o visitar al médico, lo que se refleja en la
puntuación, argumenta que esto no lo hace por falta de tiempo.
62
El valor de la amistad no es muy importante en su vida en el momento de
evaluación, sin embargo en su historia de vida se encontraba que era muy sociable.
Evita los vínculos sociales porque teme que le estén preguntando por su situación
actual, evidente la evitación a los eventos privados que genera en estos encuentros y por
tanto prefiere no salir ni encontrarse con sus amistades, puntuándose en una
discrepancia de dos, siendo importante trabajar en este valor.
Se puede observar cómo en la segunda aplicación no existe niveles altos de
discrepancia en los valores que puntuaron en la primera aplicación, la realización de
acciones comprometidas con estos valores especialmente la familia se incrementaron,
los espacios compartidos con sus hijas, recreación entre otras.
Entre los valores que se continúa manteniendo una pequeña discrepancia se
encuentran los de amistad (aunque ha iniciado con algunos esfuerzos por lograr
acciones en este valor) y de la salud física, teniendo que continuar con acciones
consistentes con estas áreas.
Aunque no se aplica de nuevo el instrumento sobre valores durante la fase de
seguimiento de acuerdo al reporte que realiza la consultante se evidencia su consistencia
en las acciones en sus valores y el incremento en acciones hacia valores como las
relaciones sociales y el estudio.
En la figura 11 se encuentra los resultados obtenidos a través del instrumento del
Hexaflex en cual tiene en cuenta las seis dimensiones incorporadas dentro de la terapia, la escala
de calificación para cada dominio se encuentra en una escala de uno (1) a cinco (5) donde uno
es la puntuación mínima y cinco como alto funcionamiento.
63
Fig. 11 Análisis del Hexaflex
Se puede observar a nivel general una evolución favorable en las puntuaciones
del Hexaflex durante las sesiones de intervención y seguimiento encontrando un
incremento en el funcionamiento.
La categoría de los valores desde la primera sesión se mantiene puntuaciones de
alto de funcionamiento, la consultante en su relato énfasis sobre sus hijas como el valor
importante que la movilizaba en su vida, ese impulso para cada día despertarse y
luchar, en las sesiones posteriores habla de otros nuevos valores como son el estudio y
el trabajo, también realizan afirmaciones en pro de ellos, identificando habilidades que
antes no había descubierto como en el área de las manualidades realizando algunos
trabajos con pintura que iba empezar a vender y vinculándose a cursos que tuvieran que
ver con este tema.
Se observa estabilidad en la puntuación incrementado con el paso de las sesiones
encontrando otras áreas de su vida valiosas, como las relaciones sociales, las relaciones
con su familia extensa, valores que en un principio había sido dejado a un lado y sin
embargo con el paso de las sesiones la paciente empezó a tener cuenta en sus acciones
diarias, reuniones familiares, visitar a su hermana entre otras.
Esta categoría está muy relacionada con lo referente a las acciones
comprometidas hacia los valores, puesto que a medida que encuentra otros valores en su
Línea de base Intervención Seguimiento
64
vida, incrementa las acciones referente a ellos, como la búsqueda de espacios con su
familia, recreación con sus hijas y algunas amistades, buscar programas académicos
para estudiar, aprender otro tipo de arte y desempeñarse no solo en su profesión sino en
otro tipo como manualidades, conseguir su nuevo casa y todo lo referente a su
organización.
La categoría del momento presente se observa las más bajas puntuaciones dentro
de las primeras cinco sesiones donde era recurrente en ella verbalizaciones hacia el
pasado como la mejor época de su vida, no logrando una proyección positiva hacia el
futuro por la ausencia del esposo y vivir el presente sin desligarlo de la ausencia del
esposo. Sin embargo a partir de la sexta sesión empieza a darse un incremento,
manifestando verbalizaciones referentes a la motivación de su situación presente y
frente a los planes a futuro con su valores, dejando de lado el tiempo pasado, para lograr
una estabilidad en las últimas tres sesiones donde se muestra un incremento favorable
de 4.5 puntos.
Frente a la categoría de la aceptación se observa que durante las cinco primeras
sesiones de evaluación era una constante aquellas verbalizaciones que evidenciaba
malestar frente al hecho del fallecimiento de su esposo, convirtiendo en aversivo todos
aquellos eventos privados que hacían referencia a la pérdida, sentimientos,
pensamientos generados sobre su situación pasada, presente y futuro. A partir de la
doceava sesión se observa un incremento en cuanto a la aceptación de estos eventos
privados y no una lucha de control sobre ellos, concentrándose en sus metas valiosas y
las acciones para conseguirlas, aceptando la pérdida y comprometiéndose con sus
valores. En cuanto la categoría de fusión se analizó ésta en tres áreas de Fusión:
Fusión con pensamientos del pasado: No podré salir adelante sola, cuando mi
esposo vivía la vida era mejor. “si su padre estuviera vivo esto no estaría pasando”,
grita a las niñas y las castiga por las dificultades que presentan frente a la norma. ” Esto
no es justo, no tenía que suceder porque yo era muy feliz”, “pensé que mi felicidad
esta estar siempre con mi esposo” tenía la familia que siempre había querido un esposo
ejemplar y un excelente padre. Desde pequeña se formo la idea que “cuando uno se
casa es para toda la vida”, situación que ha generado discrepancia con la realidad.
65
Fusión con pensamientos del futuro: “no voy a poder con esta responsabilidad
sola”, “es injusto estar sin él y tener que ser mamá y papá al tiempo”. “tengo miedo de
seguir viviendo sin él y seguir con los proyectos que teníamos planeados, no tienen el
mismo sentido”.
Fusión de pensamientos de cómo debería ser el mundo: “todo sería más fácil si
él estuviera” “no es justo ser mamá y papá al tiempo, que me toque todo sola” “ser
feliz sin él es muy difícil” “la felicidad es estar todos juntos”.
La fusión más frecuente en la consultante hace referencia a la imposibilidad de lograr
educar a sus hijas sola y asumir todos los cambios que se generaron en su vida a partir
de la pérdida, manifestando sentirse incapaz.
Estas fusiones se trabajaron a través de las metáforas, ejercicios experienciales,
se contrastaron con sus actos logrando el distanciamiento y reduciendo la credibilidad, o
el apego a eventos privados, además de ir realizando acciones que le permitieron ir
confrontando estas reglas y evidenciar su capacidad para cuidar a sus hijas y salir
adelante, se puede observar en la Figura como fueron evolucionando en el
funcionamiento de manera considerable.
Yo-como-contexto: la consultante en cuanto al yo contexto tiene una constante
al no lograr diferenciar sus diversos roles y desempeño en los diferentes contextos de su
vida, enfocándose exclusivamente en su rol de esposa y mamá, dejando a un lado sus
otras áreas de la vida, lo que no le permitía ver más allá de lo que vivió en su pasado
cuando su esposo se encontraba en vida y compartía como familia. Con el paso de las
sesiones al trabajar sobre sus valores, reconoció la importancia de sus otras áreas y
como su actuar en el momento presente le dejaba ver otras facetas que antes no eran
vistas, logrando una flexibilidad frente a sus pensamientos del pasado.
En cuanto al yo-como-contenido. Ella se identifica en algunas ocasiones como
una persona triste, por la pérdida de su esposo y considera que así la ven, razón que le
molesta y prefiere evitar reuniones sociales, para que no le pregunten nada para que no
le sientan lastima por la pérdida de su esposo, considerando que el estar viuda es una
situación de equivalencia con la lastima y que las personas le tenga consideración, sin
embargo al empezar a enfrentarse a las reuniones sociales, le dejo ver realmente no era
vista así y no generaba este tipo de respuestas en las personas que la rodeaban, tomando
66
distancia de este pensamiento que la llevaba aislarse y evitar el contacto social. De esta
manera logro alejarse de ese “soy triste” y comprender que a pesar de experimentar en
ocasiones este evento privado ella no era este pensamiento.
En esta fase de seguimiento se puede percibir que dentro de las seis dimensiones
a evaluar existe un alto nivel de funcionamiento puntuando entre el intervalo de 4 a 5,
encontrándose estabilidad en el mantenimiento de su funcionamiento dentro de estas
áreas. Es importante destacar la realización de acciones y la consistencia con sus valores
siendo las áreas que desde un principio puntuaron mejor, manteniéndose el rendimiento
en estas dimensiones.
En la figura 12 se puede observar los resultados de otros de los instrumentos
utilizados en esta fase de seguimiento con el objetivo de realizar un monitoreo de los
cambios efectuados por la consultante, su generalización en su vida cotidiana y el
mantenimiento de ellos en el tiempo, este fue el registro de malestar y acciones valiosas
que evalúa en su primer ítem la presencia e intensidad del malestar de 1 a 10 donde 1 es
apenas frecuente 10 muy frecuente, 1 poca intensidad y 10 máxima intensidad, teniendo
en cuenta en el caso de J los dos sentimientos experimentados como fueron la tristeza y
rabia, se percibe una estabilidad tanto en intensidad como frecuencia siendo poco
frecuentes y de baja intensidad experimentarlos.
Fig. 12 Registro de malestar y acciones valiosas
67
Por otra parte evalúa el esfuerzo para eliminar el malestar, encontrando una
puntación de dos durante las dos primeras sesiones y estabilidad durante las otras
sesiones no realizando ningún esfuerzo lo que permite observar que aceptado sus
eventos privados y la lucha por controlarlos ha cesado.
La consistencia en sus acciones frente a sus áreas catalogadas como importantes
encontrando altas puntaciones siendo muy fiel con lo que le importante y reportando las
diversas acciones que ya fueron descritas con anterioridad frente a sus direcciones
valiosas.
El último aspecto evaluado en este registro fue el valor de las acciones durante la
semana frente a lo importante en su vida, encontrando de igual forma que puntúan como
muy valiosas las acciones realizadas frente a sus dimensiones importantes, permitiendo
corroborar que uno de los objetivos de la terapia se cumplió de manera satisfactoria.
Los resultados obtenidos durante la intervención como en la fase de seguimiento
permiten reconocer que se cumplieron los objetivos planteados durante la intervención y
que las estrategias utilizadas a través de la terapia de aceptación y compromiso como la
psicoterapia analítica funcional fueron herramientas eficaces en la intervención
realizada en la consultante. Es importante destacar cómo la relación terapéutica permitió
un espacio de aprendizaje para que J pudiera extrapolar lo aprendido en su vida
cotidiana y estos cambios se mantuvieran en el tiempo como lo evidencia los resultados
del seguimiento. De igual forma es importante resaltar el compromiso de la consultante
y su deseo de superación que influyo de manera considerable en los resultados.
68
DISCUSIÓN
En la investigación presentada se examinó la aplicación de una intervención
enmarcada en las terapias de tercera generación como son la Terapia de Aceptación y
Compromiso y la Psicoterapia Analítico Funcional, y su incidencia en el proceso de
duelo de una mujer de 36 años y de esta manera contribuir a fortalecer sus valores
especialmente las relaciones familiares, encontrando que en términos generales los
resultados obtenidos dejan ver la efectividad de la combinación de las dos estrategias
terapéuticas.
En esta investigación se confirmaría lo expuesto por Wilson y Luciano (2001)
quienes sostienen que una persona que presenta el trastorno de evitación experiencial
“se encuentra atrapada en este patrón recurrente de evitación estando inmersa en un
círculo vicioso en el que, ante la presencia de malestar o angustia o cualquier otra
función verbal aversiva, se produce la necesidad de aplacar tal función, para lo cual hará
lo que considera correcto de acuerdo con su historia”(p.74), en la medida en que en la
consultante se incrementan y agraven las dificultades relacionadas con un estado de
ánimo deprimido debido algunos inconvenientes en la elaboración del duelo por la
ausencia de su esposo, dificultades que tienen alto impacto en sus hijas y que permiten
conceptualizar el problema como una forma de Trastorno de Evitación Experiencial.
El trastorno de Evitación Experiencial tiene características presentes en la
dificultad de la consultante, primero es su naturaleza verbal, observándose en la
consultante los diferentes marcos de relación de oposición frente a la felicidad versus no
estar feliz, coordinación que puede formularse como “estar casado es igual a la felicidad
y la viudez a la infelicidad” entre otros, y las reglas que gobierna su conducta “no soy
buena madre porque no soy capaz sola con mis hijas”. La segunda característica es que
se trata de una clase funcional limitante ya que la persona que lo muestra ha aprendido a
responder ante la presencia de eventos privados vividos aversivamente con diferentes
reacciones (Wilson y Luciano, 2001). Evidente en la paciente cuando evitaba salir con
sus amistades, o compartir actividades con sus hijas, buscaba mantenerse ocupada todo
el tiempo para no pensar o sentir como ella expresaba, no realizar proyectos de familia,
69
irritándose para no establecer relación con su familia, aislándose, entre otros
comportamientos.
De esta forma se confirma lo descrito por (Wilson y Luciano, 2001) en su teoría
“la naturaleza paradójica del TEE radica precisamente en que la persona que lo sufre
está implicada en hacer lo que entiende que debe hacer para eliminar el sufrimiento; sin
embargo a la larga es que aquello que lo hace sufrir cada vez más presente y su vida
cada vez más cerrada, en tanto que se ve imposibilitada para seguir adelante con la
consecución de metas y los valores importantes” (p.75). A través de los resultados se
evidenció como J se alejó durante buen tiempo de sus direcciones valiosas como la
relación con sus hijas caracterizándose por conflictos frecuentes, relaciones con otra
familia, amistades, entre otro tipo de contactos sociales, buscando el control excesivo de
los eventos privados y quedando inmersa en la paradoja del TEE.
Por tal razón uno de los objetivos de intervención fue el reconocimiento de sus
direcciones valiosas y la emisión de acciones comprometidas hacia el cumplimiento de
ellas. De esta manera la relación con sus hijas fue uno de los valores identificados por
la consultante en su vida y en la medida que se fueron incorporando los diversos
elementos de las terapias alterando la fusión con los eventos privados enmarcados en
sentimientos de impotencia, soledad, baja percepción de eficacia en su rol materno, se
observaron acciones en pro de este valor tomando distancia de aquellos contenidos
verbales, lo que permitió ir mejorando cada vez más relación con sus hijas.
Esta dificultad con sus hijas fue el inicio de la intervención y el principal
contexto de dar razones a su comportamiento (CCRIII) como se puede observar en la
figura N° 9 en las primeras sesiones, es importante para esta investigación reconocer
que si bien no se intervino directamente en la relación de la consultante con sus hijas
(pautas de crianza, comunicación entre otros) esta tuvo un cambio considerable, donde a
partir de la 6 y 7 sesión como se puede observar en la figura N°4 se inicia el
incremento de las acciones positivas en la interacción con sus hijas lo que permite ver
que al abandonar los esfuerzos en controlar sus eventos privados, iniciar con el proceso
de aceptación esto a su vez esto le permitió dirigir sus acciones hacia este valor.
70
A través de la primera fase de la terapia la desesperanza creativa le permitió
entender a la consultante la paradoja en la cual se vio inmersa al querer eliminar su
sufrimiento y distanciarse de lo que más quiere, en esta fase la consultante se mostró
confusa al no entender el porqué se hacía énfasis en sus eventos privados siendo lo que
más quería ella olvidar evitar, pensando que este era el objetivo terapéutico ayudarla a
controlar sus pensamientos, sentimientos entre otros, no obstante a través del
fortalecimiento en la relación terapéutica, empatía y confianza comprendió que objetivo
era otro, que no era el dolor por el dolor; sino con un objetivo lo que alteraría
claramente su función (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999) y la acercaría nuevamente a
sus valores.
De igual forma poder clarificar sus valores, evaluar las consistencia de sus
acciones en ellos, le permitió identificar que a pesar de considerar importante su familia
las acciones no eran iguales a su calificación, lo que llevo a replantear este aspecto y
empezar a dirigir sus acciones observando avances favorables en su relación
especialmente con sus hijas, como sostiene Luciano (1999) alterar la relación entre
pensar-sentir-actuar en múltiples ejemplos como una clase funcional, produce cambios
derivados que se acompaña de verbalizaciones que indican un cambio de perspectiva
(Luciano y Cabello, 2001).
Este cambio de perspectiva alteró el contenido verbal de los marcos de relación
y su conducta ante la ausencia de su esposo, en la medida que la relación con sus hijas
se fue estrechando fue más fácil empezar avanzar en sus otros valores y observándose
cambios evidentes en el seguimiento que se realizó a través del Hexaflex sesión a sesión
donde los valores y las acciones hacia los mismos fueron los componentes que
empezaron a tener mejor funcionamiento, influyendo en los otros componente como el
componente de aceptación y estar en el momento presente como en los otros elementos.
Otro aspecto importante dentro de la intervención fue la relación terapéutica que
se estableció con la paciente siendo un componente característico de la PAF, siendo
coherentes de esta manera con lo propuesto por García y Fernández, (2006) quienes
describen que dentro de la propia sesión se observan los problemas que llevan al
71
individuo a buscar ayuda y también puede producirse dentro de la propia sesión las
oportunidades de aprendizaje que surgen en esta relación, el terapeuta debe identificar y
analizar las conductas que aparecen en sesión Clínica, clasificarlas funcionalmente y es
a esto lo que se denomina conductas clínicamente relevantes.
Aplicando las estrategias terapéuticas de la PAF (Kohlenberg, Tsai, Garcia,
Valero, Fernández y Virués, 2005) como son estar atento a la aparición de CCR, b)
provocar CCR y c) reforzar CCR2, permitió obtener los resultados observados en las
figuras 6, 7, 8, 9 y 10 y trabajar sobre las conductas clínicamente relevante al promover
la expresión de sus deseos, sentimientos, la consultante logró comparar lo que sentía en
la sesión con su relación afuera, utilizar metáforas y ejemplificarlas con cosas que
pasaban en sesión como en su vida en lo cotidiano, reforzar aquellas que se relacionaron
con sus valores. En la figura 8 se puede observar el incremento de esa verbalizaciones y
a su vez en las acciones, que en su mayoría hacen referencia a la relación con sus hijas y
la realización de actividades con ellas, de igual forma este espacio de aprendizaje en
consulta permitió que J extrapolara lo aprendido a su cotidianidad.
En resumen los resultados obtenidos en este trabajo y la evaluación de su
mantenimiento durante el seguimiento permitieron concluir que la aplicación de las
estrategias terapéuticas ACT y PAF fueron favorables en tanto la paciente logró
acercarse a las áreas consideradas como valiosas por ella especialmente la relación con
sus hijas siendo esto un avance positivo en la aceptación de la ausencia de su esposo.
Frente a lo anteriormente descrito surge siguiente interrogante: El hecho de que
la paciente reconociera que en su vida aún existía otras áreas valiosas diferente a su
dimensión afectada por la pérdida (pareja) a las cuales encaminar sus acciones y en las
que tenia altos costos por su comportamiento, ¿le permitió avanzar y tener los
resultados positivos obtenidos a través de la intervención?
La experiencia a través de esta intervención permitió encontrar que al
incorporar los elementos que identificaron sus valores y analizó la consistencia en sus
72
acciones hacia ellos, le facilitó disminuir el control hacia los eventos privados y por
tanto centrarse en dirigir sus acciones hacia las direcciones valiosas.
Esto se puede respaldar a través de investigaciones como la realizada por
Blarrina, Gutiérrez-Valdivia-Salas y Luciano, (2006), quienes tienen en cuenta datos
sobre estudios experimentales y aplicados del trabajo en valores desde ACT,
describiendo que ya son muchos los estudios empíricos que están poniendo de
manifiesto la importancia del trabajo en valores.
“De forma diferente a otros enfoques de la Psicología Clínica, ACT parte de un
concepto de salud psicológica definida por un repertorio amplio y flexible de acciones
orientadas a los valores personales y no por la ausencia de ciertos estados cognitivos.
Desde ACT se asume que esas reacciones son parte de la condición humana y que el
verdadero problema radica en no admitirlos cuando se interponen para efectuar acciones
valiosas encaminadas a aspectos de la vida que importan” (Blarrina, Gutiérrez-Valdivia-
Salas y Luciano, 2006, P. 9).
El distanciamiento de la paciente con sus valores fue su mayor dificultad, siendo
el motivo de malestar. Por eso de acuerdo a los autores Blarrina, Gutiérrez-Valdivia-
Salas y Luciano (2006) quienes dejan ver que la importancia del trabajo en valores esta
dado porque de algún modo el consultante en su comportamiento actual está teniendo
un costo elevado en sus direcciones valiosas que le genera malestar y esto lo lleva a
buscar el apoyo psicológico el cual implicara momentos difíciles, doloroso y molestos
que se justifican por que son el camino para llegar a sus acciones valiosas.
Por tal razón cuando J confrontó los beneficios inmediatos y el costo a la larga
de su conducta de evitación destructivo (distanciamiento afectivo de sus hijas), logró
identificar los beneficios de la alternativa que supone abrirse al malestar de sus eventos
privados, llevándola finalmente actuar en dirección de lo que le importa y dejar de
centrar sus acciones en la evitación.
73
Finalmente otros de los aportes importantes para la vida de la consultante con
este trabajo fue que al comentar sus dificultades (relacionales especialmente con su hija
mayor con quien tuvo más conflictos), se identificó que la niña imitó su
comportamiento irritable y de estado de ánimo deprimido y de acuerdo con Quiñones y
Sandoval, (1996) los padres depresivos cuando son parte de la comunidad verbal del
individuo pueden instruccionar depresivamente, ser modelos depresivos, reforzar el
autoinstruccionamiento depresivo y reforzar los estilos de comportamiento depresivo,
situación que preocupo en su momento a J, pero cuando empezó a retomar sus valores,
su estado de ánimo cambio y se lograron los objetivos de la intervención, la niña dejo
de comportarse de forma irritable previniendo a futuro que a través de
instruccionamiento se hubiera generado un estado de ánimo deprimido en ella.
Una de las de las dificultades del estudio fue la expectativa que la consultante
tenía en la primera sesión de evaluación sobre el objetivo de atención terapéutica,
teniendo la concepción que el proceso iba dirigido a la eliminación o control de sus
eventos privados. Esto afectó el diligencionamiento de los autorregistros para el
monitoreo de su estado de ánimo en primer momento argumentando que la realización
de estos le generaba malestar, por tal razón durante las primeras sesiones de evaluación
junto con las sesiones donde se incorporó la estrategia de desesperanza creativa se
explico y la paciente comprendió el objetivo terapéutico basado en la aceptación de los
eventos privados y no en su eliminación. Esto a su vez enfrento al investigador al temor
de pensar que el consultante no aceptaría la terapia como otra manifestación de su
conducta de evitación, no obstante el paciente decide aceptar el proceso cuando se
confronta sobre el costo que tiene su comportamiento sobre sus valores.
La disponibilidad del tiempo fue otro factor que dificulto el proceso, al inicio se
realizaba semanal y luego quincenal, ya que la consultante debía dedicarse a sus labores
y al final de la terapia se traslado de Localidad dificultando los desplazamientos, de
igual forma también tuvo que realizar suspensión por tres semanas aproximadamente
debido al periodo de vacaciones de sus hijas en el mes de diciembre.
74
A pesar de encontrar en la consultante una identificación de sus valores y la
realización de sus acciones comprometidas, el valor social se caracterizo por realizar
menos acciones comprometidas en comparación del valor de su familia de esta manera
su funcionamiento no fue igual al que tenía antes del fallecimiento de su esposo, el
valor que la consultante no tuvo en cuenta tanto a principio de la intervención como al
final de la misma fue el valor de pareja puesto que a pesar de intervenir sobre las reglas
generadas por la ausencia de su esposo frente al matrimonio, la paciente elige enfocar
sus acciones en dirección de la relación con sus hijas.
Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito se puede concluir que los
consultantes con los cuales se trabaja a través de PAF y ACT cuentan con grandes
herramientas terapéuticas para lograr avances significativos en sus dificultades, el crear
un ambiente de aprendizaje en vivo en consulta, lograr la aceptación sobre sus eventos
privados permitió cumplir con los objetivos terapéuticos por otra parte contribuir para
que J identificara sus valores y se comprometiera con los mismos realizando acciones
en su beneficio permitió resultados positivos y el mantenimiento de los mismos a lo
largo de tiempo como se pueden confirmar en el seguimiento realizado con la
consultante Figura 12, también es importante reconocer que si bien no se trabajo
directamente en pautas de crianza con sus hijas, estas tuvieron un cambio significativo
en su comportamiento siendo este la dirección valiosa principal de J y su motivo
principal de malestar .
Es importante para futuras intervenciones con PAF que los investigadores logren
crear instrumentos de evaluación en sesión a parte de la observación de conductas
clínicamente relevantes y de esta manera proveer de más herramientas al terapeuta para
el trabajo de la detección de ellas en consulta y lograr evocarlas y reforzarlas, en cuanto
a estudios basados en ACT se observa pertinente lograr validar el instrumento del
Hexaflex y realizar más estudios de casos donde este sea utilizado para poder describir
su utilidad dentro de la evaluación en casos clínicos, por otra parte continuar con la
intervención de casos clínicos donde se trabaje en conjunto las dos terapias ACT y PAF
para seguir contribuyendo con la evidencia científica que permita demostrar su
efectividad en conjunto y lograr la comparación con intervenciones de primera y
segunda generación.
75
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78
79
Anexo 1
Historia Clínica De Adultos Del Enfoque Comportamental Cognoscitivo De Consultores En Psicología De La Pontifica Universidad Javeriana
ONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
CONSULTORES EN PSICOLOGÍA
ENFOQUE COMPORTAMENTAL
HISTORIA CLÍNICA ADULTOS
Nombre: _________ Fecha:
H. C. N°: Genero: M__ F__ Edad:
Fecha de nacimiento: Teléfono:
Dirección:
Estado Civil___________________________ Ocupación________________________
Información registrada por:
Información provista por (nombre y relación con el consultante):
MOTIVO DE CONSULTA
1. Descripción de la discrepancia entre el funcionamiento actual y el esperado (Motivo de Consulta: Operacionalizar)
2. ¿Desde cuándo ha tenido estas dificultades? (Qué ocurrió):
3. Eventos antecedentes (situaciones, personas, actividades, etc.) que empeoran (aumentan la frecuencia, intensidad, etc.) la problemática:
4. Eventos antecedentes que producen mejorías en la conducta del consultante:
5. Eventos de reforzamiento positivo (consecuencias positivas de la conducta problema del consultante):
6. Eventos de reforzamiento negativo (retiro de consecuencias negativas, evitación o escape de situaciones desagradables o de obligaciones como resultado de la conducta problema del consultante):
7. Costos de la conducta problema (consecuencias negativas, castigo, que a causa de la conducta problema ha tenido el consultante):
8. Tratamientos psicológicos o psiquiátricos anteriores (descripción y resultados):
9. Razón por la que busca asesoría psicológica en la actualidad:
10. Reforzadores actuales:
11. Otros problemas identificados:
80
12. Importancia social de la problemática (A quién afecta la conducta actual del consultante o quienes necesitan que cambie):
13. Personas que han servido de apoyo en intentos de cambio anteriores y relación actual con éstas:
14. Resultados esperados (Qué espera el consultante de la asesoría y resultados observables para otros):
15. Impacto de la problemática en el bienestar psicológico del consultante (otras áreas de funcionamiento):
16. Áreas de funcionamiento adecuado que promueven el bienestar psicológico del consultante: 17. Prioridades para el cambio (Cuáles son las áreas que van a ser cambiadas primero, áreas de no
cambio y subproductos o productos derivados):
Historia
1. Aparición del episodio actual (eventos precipitantes si se conocen):
2. Curso del episodio actual :
3. Historia de otros problemas:
4. Relación entre los diferentes problemas en la historia del consultante:
5. Identifique si hay un patrón de problemas en la vida del paciente:
6. Historia de solución de problemas:
INFORMACION FAMILIAR
1. Nombre del cónyuge:
2. Edad:
3. Ocupación:
Escolaridad:
Tiempo de matrimonio:
Matrimonios anteriores: Si ____ No ___
4. Especificar las áreas que se consideran como problemáticas en la relación:
Comunicación con su cónyuge Responsabilidades del hogar asumidas por el cónyuge
Actividades sociales Compartidas Recreación y tiempo libre
Manifestaciones afectivas del cónyuge Relaciones sexuales
Manejo de finanzas Métodos de crianza de los hijos
Relaciones con la familia del cónyuge
5. Información de los hijos: NOMBRE / EDAD / OCUPACIÓN
6. Familia de origen: NOMBRE / EDAD / ESCOLARIDAD / OCUPACIÓN
81
7. ¿Cómo describiría los tipos de relaciones que predominan en su familia? (por ejemplo: es una
familia unida, independiente, conflictiva, afectuosa, etc.). Especifique a qué miembros de su
familia se refiere
8. ¿Con quien vive en la actualidad?:
9. Antecedentes familiares (Historia de Salud Física y mental relevante de los miembros de la familia, diagnósticos, tratamientos, medicaciones y resultados):
10. Pérdidas recientes, traumas, y/ o abusos:
AMBIENTE SOCIAL
1. ¿Qué personas son importantes para el paciente? (Además de los integrantes de la familia):
2. ¿Con qué frecuencia participa en actividades sociales? (reuniones con amigos, fiestas, paseos, etc.). Describa éstas actividades.
3. ¿Cuál es su nivel actual de satisfacción en sus actividades sociales?
INFORMACIÓN LABORAL
1. ¿Cuál es su trabajo actual?:
Entidad / Empresa: __________ Cargo: _______________________
2. Evaluar los siguientes aspectos:
Desarrollo Personal Relaciones Laborales
Remuneración Económica Nivel de tensión y estrés generado por su trabajo
AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN
1. Tipo de actividades / aficiones que realiza actualmente:
2. ¿Qué tipo de aficiones o intereses tenía en el pasado y actualmente ya no tiene (por ejemplo; lectura, música, arte, deportes, juegos, cine, teatro, etc.):
3. ¿Qué tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando en la actualidad, le gustaría desarrollar en estos momentos y en el futuro?
4. ¿Pertenece a algún tipo de grupo? (clubes, grupos deportivos, grupos ecológicos, grupos de apoyo, entre otros):
AUTODESCRIPCION
1. Descripción del aspecto físico por parte del paciente (¿Cómo es usted?): 2. ¿Cuáles son las preferencias, Qué le gusta, Qué cosas, personas, situaciones o actividades le producen agrado o placer?:
82
3. ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios, incomodidad, tensión o tristeza? 4. ¿Que tipo de reacciones tiene cuando este de mal genio? ¿Qué cosas hace?: 5. ¿Que tipo de reacciones tiene cuando esta nervioso o tenso?: 6. Cualidades personales reportadas por el paciente: 7. Defectos (limitaciones personales) reportados por el paciente:
OTRAS AREAS DE AJUSTE
1. ¿Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y par a hacer valer sus derechos, o para expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de usted? 2. ¿Tiene o ha tenido períodos de profunda tristeza o depresión en los que no siente ánimo para desempeñar ninguna actividad? 3. ¿Ha tenido o tiene actualmente dificultades de tipo sexual? 4. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad en establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con otras personas? 5. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer relaciones afectivas con otras personas? 6. ¿Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna situación u objeto que interfiera con su actividad normal? 7. ¿Tiene o ha tenido problemas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas? 8. ¿Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas heroicas u otras sustancias no prescritas médicamente?
FACTORES RELACIONADOS CON EL PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO
Factores Protectores
1. Motivaciones del consultante para el cambio:
2. Otros factores protectores
3. Algún otro factor pronóstico
Descripción Física:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: DSM IV / CIE 10
Recomendaciones:
83
ANEXO 2
FORMULARIO NARRATIVO DE VALORES
(Hayes y cols., 1996, p. 226)
Generar una narración breve en cada área. Si algún área no es aplicable en un
cliente, simplemente se deja en blanco.
AREA NARRACION DE LA DIRECCIÓN
VALIOSA
Relaciones Intimas- pareja
Relaciones Familiares
Relaciones Sociales
Trabajo
Educación y formación
Ocio
Espiritualidad
ciudadanía
Salud / Bienestar físico
84
ANEXO 3
FORMULARIO DE ESTIMACIÓN DE VALORES
(Hayes, 1996, p. 226)
Lea las narraciones de los valores generados por su terapeuta y usted. Luego
estime la importancia que cada área tiene para usted en una escala de 1 (muy
importante) a 10 (poco importante). Estime también el grado de satisfacción con que ha
vivido en cada una de las áreas durante el pasado mes, en una escala de 1 (mucha
satisfacción) a 10 (poca satisfacción). Finalmente, ponga orden las direcciones valiosas
de acuerdo con importancia que tienen para usted, indicando con un 1 la dirección que
más importancia tenga para usted, o sea, la primera, luego la segunda, y así
sucesivamente.
AREA NARRACION
DE LA
DIRECCIÓN
VALIOSA
IMPORTANCIA
1-10
SATISFACCIÓN
1-10
ORDEN
Relaciones
Intimas- pareja
Relaciones
Familiares
Relaciones
Sociales
Trabajo
Educación y
formación
Ocio
Espiritualidad
ciudadanía
Salud / Bienestar
físico
85
ANEXO 4
CUESTINARIO DE VALORES
(Wilson, 2002)
A continuación se presentan varias áreas o ámbitos de la vida que son
importantes para algunas personas. En este punto, nuestra preocupación es conocer tu
calidad de vida en cada una de estas áreas. Uno de los aspectos que se refieren a la
calidad de vida es la importancia que uno da a las diferentes áreas de la vida. Marca la
importancia de cada área en una escala de 1-10 (rodeando con un círculo). 1 significa
que esa área no es nada importante para ti. 10 significa que ese ámbito de tu vida es
muy importante. Conviene que sepas que no para todo el mundo estas áreas son
importantes, y además que el valor que cada persona da a estas áreas es algo muy
personal. Lo que ahora importa es que los valores en función de la importancia que para
ti personalmente tenga cada área.
IMPORNTANCIA
AREA NADA
IMPORTANTE
EXTREMADAMENTE
IMPORTANTE
Relaciones
Intimas- pareja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones
Familiares
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones
Sociales
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Trabajo
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Educación y
formación
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ocio
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Espiritualidad
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
ciudadanía
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Salud / Bienestar
físico
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
86
Ahora nos gustaría que estimaras el grado en el que has sido consistente con
cada uno de los valores. No te estamos preguntado sobre cómo te gustaría idealmente
haberte comportado en cada área. Ni tampoco te estamos preguntando lo que otros
piensan de ti. Asumimos que una persona lo hace mejor en algunas áreas que otras. La
gente también se comporta mejor en unas ocasiones que en otras. Lo que queremos
saber es lo que has estado haciendo durante la semana pasada. Marca cada área
utilizando una escala de 1 a 10 (rodeando con un circulo), 1 significa que tus acciones
han sido completamente inconsistentes con tus valores, 10 significa que tus acciones
han sido completamente consistentes con tus valores
CONSISTENCIA
AREA NADA
IMPORTANTE
EXTREMADAMENTE
IMPORTANTE
Relaciones
Intimas- pareja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones
Familiares
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones Sociales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Educación y
formación
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ocio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Espiritualidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ciudadanía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Salud / Bienestar
físico
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
87
ANEXO 5
FORMULARIO DE METAS, ACCIONES Y BARREAS
(Hayes ,1996 p. 226)
Dado el listado de direcciones valiosas, ahora se trata de trabajar con el cliente para generar objetivos (eventos realistas) y acciones (pasos concretos que el cliente pueda dar) que manifiesten dichos valores. De igual forma identificar las barreras para el cumplimiento de dichos valores.
AREA DIRECCIÓN
VALIOSA
OBJETIVOS ACCIONES BARRERAS
Relaciones
Intimas- pareja
Relaciones
Familiares
Relaciones Sociales
Trabajo
Educación y
formación
Ocio
Espiritualidad
ciudadanía
Salud / Bienestar
físico
88
ANEXO 6
AUTOREGISTRO RELACION CON SUS HIJAS
FECHA/
HORA
SITUACIÓN
(INTERACCIÓN
CON SUS HIJAS
¿CÓMO ME ESTOY
SINTIENDO?
(GRADO DE MALESTAR
1- 5) ( rabia o tristeza)
¿QUÉ ESTOY
PENSANDO?
¿QUÉ
HAGO?
89
ANEXO 7
AUTOREGISTRO ESTADO DE ÁNIMO
FECHA/
HORA
SITUACIÓN EN
GENERAL
¿CÓMO ME ESTOY
SINTIENDO?
(GRADO DE MALESTAR
1- 5) ( rabia o tristeza)
¿QUÉ ESTOY
PENSANDO?
¿QUÉ
HAGO?
90
ANEXO 8
REGISTRO DE MALESTAR Y ACCIONES VALIOSAS ( Luciano, Gutiérrez, Páez y Valdivia, 2002)
Al final de cada día o semana, valore las siguientes dimensione
1. Presencia e intensidad del malestar ( rabia- tristeza)
De 1 (apenas frecuente) a 10 (muy frecuente)
De 1 (poca intensidad) a 10 (máxima intensidad)
2. ¿cuánto esfuerzo ha empleado para eliminar el malestar?
De 1 (ningún esfuerzo) a 10 (mucho esfuerzo)
3. Valore hasta qué punto ha sido fiel en lo que ha hecho con lo que importa en los
distintos ámbitos de su vida (valorar globalmente o por áreas importantes).
De 1(nada fiel) a 10 (muy fiel a lo que me importa)
4. Si tuviera que hace una valoración del día pensando en el significado que tienen
las acciones acometidas este día (u otro periodo) para lo que realmente
importante en su vida ¿cuál sería?
De 1 (nada valioso para lo que me importa) a 10 (muy valioso).
91
ANEXO 9 REALIZADO EN CADA SESIÓN D- desesperanza creativa: V valores; C control como problema; L desliteralización; Y yo como contexto/contenido; A estar abierto, andar por la vida.
Evaluación Desesperanza
creativa Clarificando
valores
El control como
problema y distanciandose
del lenguaje
Acciones comprometidas
SEGUIMIENTO
D V C L Y A Metáfora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
X Los dos escalores X
X Metáfora del vaso sucio X X
X Metáfora del diente enfermo X X X
X X Metáfora del granjero y el asno X
X X Metáfora de los dos corazones X
X X Metáfora de la maleta X
X X X Metáfora del esquiador X
x x x experimento de la saliva x
X Metáfora del dentista X X X
X X Metáfora de la tortuga X
Metáfora de la bicicleta X X
X La lucha con el monstruo X X
x x Metáfora del jardín X X
X X X Metáfora del tablero X X X
X X Ejercicio del observador X
X X Ejercicio d elos números X
X X Ejercicio de limón X X
X X Aplica el cuestionario de valores(Formulario narrativo de valores, Formulario de estimación de valores , Cuestionario de valores )
X X
X X Metáfora para el viaje X X
X X X X El conductor de autobús y los pasajeros X
X Formulario de metas acciones y barreas X
X X Sesión de escritura I X X
X X Sesión de escritura II
X ejercicio del epitafio X
X ejercicio del funeral X
X X pantalla de ordenador X
X X Metáfora del poligrafo X X
X ejercicio de los elefantes rosa X
X X Metáfora de las dos burbujas X
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X Metáfora fisica de estar fundidos y la Metáfora de las gafas X
X X Metáfora del viaje X x
Metáfora de las nubes grises x
X X X Metáfora de caminar con piedras en el zapato X X
la Metáfora de bienvenidos todos y el invitado grosero x
X X Metáfora de las llaves que abren puertas X X
x x Metáfora de buscar un sitio para el objeto/caja "molestos" x
X ejercicio de fiscalizar las barreras X
X Metáfora del tunel x
X X X cuestionario de malestar y acciones valiosas X
X x X Distinguir pensamientos , emociones, valoraciones y recuerdos como ellos en si mismo .
X
x x corpus delicti x
x x ejercicio de cambiar la forma de coger el lapíz x
X X Metäfora del sombrero X X
x x Metáfora del jinete x
x x La historia de los do s monjes x
x x la metáfora de la mancha en la cara x
x x la Metáfora de " ya sabes conducir" x
x x Metáfora del cruzar el rio x
x registro de malestar y acciones valiosas x x x x x x x x x
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