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Aneurismas de los miembros inferioresCarlos José de Brito

GeraldoCheliSchulzeEduardo Loureiro

Capítulo 33

ANEURISMA DE LA POPLÍTEA

Entre los aneurismas periféricos, verdaderos, el aneu­risma de la poplítea (AP) corresponde al 70% del total, siendo por tanto, el más frecuente.1­5 Esto no significa que éste sea frecuente cuando consideramos todas las posibles localizaciones de un aneurisma. Dawson et al.,6 en revisión de 29 series, con 1.673 pacientes con 2.445 AP, relataron que apenas de 4 a 5 pacientes son vistos cada año en un gran centro de cirugía vascular. La pre­sencia en el sexo masculino es extremadamente signifi­cativa cuando se compara con el femenino. En el levan­tamiento, ya citado de Dawson,6 95% de los pacientes eran hombres. Galland7 y Magee sólo encontraron dos mujeres entre 58 pacientes. Whitehouse et al.,8 encon­traron AP en 59 hombres y apenas en dos mujeres.

Una característica predominante de los AP es tener una fuerte predilección por el sexo masculino. Los AP son frecuentemente bilaterales y comúnmente tienen otros aneurismas asociados. Whitehouse et al.,8 en 61 pa­cientes identificaron 81 AP. De éstos, 27 (44%) eran bi­laterales. Aneurismas asociados comprometían en 62% la aorta abdominal, en 36% una arteria iliaca y en 38% la femoral.

Zsolt et al.,9 en 200 AP, encontraron 54% bilaterales. Szilagyi et al.,3 en 87 AP identificaron apenas 25% solita­rios y 75% asociados con otros aneurismas. En 25 casos había un aneurisma de aorta abdominal (AAA), en 24 casos de femoral superficial y en 25 había un AP contra

lateral, siendo que en tres casos los aneurismas eran múl­tiples. Harder et al.,5 encontraron 29% de aneurismas de aorta asociados y otros aneurismas periféricos en 25%.

Aunque en el diagnóstico de AP no existan otros aneurismas, esto no significa el abandono de la inves­tigación diagnóstica, que debe ser repetida periódica­mente, pues es común que con el pasar del tiempo apa­rezcan aneurismas en otras localizaciones. Dawson10 et al., siguiendo 50 pacientes operados de AP, por un pe­ríodo de 5 años, encontraron 23 nuevos aneurismas que se desarrollaron después de la cirugía en 16 pacientes, 32% del total. Seis se localizaron en la aorta torácica­abdominal, 11 en la arteria femoral y seis en la poplítea contralateral.

Etipatogenia

Los aneurismas de poplítea no deben ser denominados ateroescleróticos, pero sí degenerativos. Hay una cier­ta semejanza con la patogenia de los AAA. Debasso et al.,11 mostraron que las características parietales de la poplítea difieren de otras arterias periféricas y muestran algunas semejanzas con la aorta abdominal, indicando que el ajuste funcional de los componentes parietales es semejante en las dos arterias.

Hay una fragmentación de las láminas elásticas y una infiltración inflamatoria aumentado en el AP cuando comparamos las arterias normales. Además de compro­meter la integridad de la pared vascular, la apoptosis

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en el infiltrado inflamatorio puede contribuir para la producción de citocinas.12

Aparentemente, además de las alteraciones en la es­tructura parietal de los AP, una probable respuesta com­prometiendo el infiltrado inflamatorio lleva a la apoptosis y moléculas capaces de iniciar la muerte celular, aceleran la degradación de la materia extracelular que favorece el desarrollo del AP.13 Como en los AAA, la presencia de diabetes no es un factor de riesgo en los AP.5, 14

Además de los AP degenerativos, existen otra gran can tidad, menos comunes y derivados de causas diver­sas. El sín drome de aprisionamiento de la arteria poplí­tea puede ser causa de aneurisma postestenótico y debe ser sospechado cuando el AP ocurre en pacientes jóve­nes.15, 16 Otras causas, aunque poco frecuentes o muy ra­ras, fueron relatadas. Los pseudoaneurismas traumáticos pueden ser por traumas directos, de proyectiles u obje­tos cortopunzantes,17 (Fig. 31­1) por trauma cerrado18­20 o iatrogenia, así como por embolectomía,21 angioplas­tia22 e incluso acupuntura.23 En los pseudoaneurismas traumáticos, por el gran hematoma que generalmente ocurre, la presencia del aneurisma, generalmente, sólo es detectada tardíamente. Otras causas menos frecuen­tes pueden ocurrir, como aneurismas micóticos,24, 25 por displasia fibromuscular,26 en injerto venoso usado para corregir un AP,27 por neurofibromatosis,28 por osteo­condroma, por síndrome de Behçet o enfermedad de Kawasaki. E incluso podemos encontrar la asociación de AP con arteriomegalia.29­32

Evolución clínica

Como muchos AP son asintomáticos, cuando son diag­nosticados –pues la posición anatómica de la arteria difi­culta su palpación y la exteriorización del aneurisma– es muy importante realizar un examen de imagen siempre que hubiera alguna sospecha, por pequeña que sea, de la existencia del aneurisma o cuando fuera diagnosti­cado un aneurisma contra lateral, de aorta o de femo­ral. Szilagyi et al.,3 relataron 87 AP, de éstos 42,5% eran asintomáticos. Whitehouse et al.,8 en 88 AP encontraron 45% asintomáticos. Cuando son sintomáticos, la gran mayoría es por cuadros isquémicos. La ruptura es rara. En 29 series, relatadas por Dawson et al.,6 con 2.445 AP, ésta ocurrió, en apenas 1,4% de los casos. Szilagyi3 en 87 casos no relato ninguna ruptura. Otras series tampoco relataron rupturas.3, 33 Roggo et al.,34 en 252 AP tuvieron 2,4% de ruptura (Fig. 33­2).

Al contrario de la ruptura, las complicaciones isqué­micas son comunes. Szilagyi et al.,3 en 87 AP encontra­ron 22% con isquemia grave o gangrena y 35% con co­jera intermitente. Dawson et al.,35 siguieron 42 pacientes

asintomáticos por un período de 6,2 años, 25 de estos pacientes, en seguimiento promedio de 18 meses, su­frieron 3 amputaciones, 8 desarrollaron claudicación y 2 necesitaron fasciotomía. El riesgo acumulativo de com­plicaciones fue de 24% en un año y de 68% en 5 años, re­sultó que aquellos que no tenían uno o los dos pulsos en los pies y aquellos ya operados de AAA mostraron estar en mayor riesgo de complicaciones isquémicas. La trom­bosis del aneurisma constituye una grave complicación, actualmente amenazada por el uso de fibrinolíticos. Whi­tehouse et al.,8 en 88 AP tuvieron 24% de trombosis del aneurisma y Ramesh et al.,33 en 44 AP, 50%. En la serie de Whitehouse,8 55% de los AP eran asintomáticos con do­lor en reposo en 19%, claudicación en 14% y gangrena en 9%. Como ya vimos, las complicaciones más frecuen­tes en los AP son las embolizaciones y la trombosis del aneurisma (Figs. 33­3 y 33­4).

Diagnóstico

El examen clínico de la arteria poplítea es dificultado por su situación anatómica, muy profunda. Cuando el AP es grande, podemos sentir el tumor pulsátil, pero sí

BAFig. 33-1. Arteriografía de pseudoaneurisma de arteria poplítea por lesión en construcción civil en (A) AP y (B) perfil.

Fig. 33-2. Hematoma resultante de AP roto.

639capítulo 33Aneurismas de los miembros inferiores

es pequeño pasará desapercibido, sino valoramos cual­quier pulsación que nos parezca anormal a la palpación. Cuando el aneurisma está trombosado, se puede sentir un tumor firme y sin pulsación.

El AP puede ser descubierto por la ocurrencia de sín­tomas o complicaciones. Muchas veces estos aneurismas son sospechados por pequeñas embolizaciones o por cuadro de oclusión arterial aguda. Con un paciente sin historia previa de claudicación y sin fuentes embolíge­nas conocidas presenta un cuadro de oclusión arterial aguda, con desaparecimiento del pulso poplíteo y distal, es obligatorio pensar en AP trombosado. El AP puede ser enteramente asintomático y muchas veces es detec­tado por la aparición de calcificaciones en radiografías o arteriografías realizadas con otros propósitos. Cuando un AAA o femoral fuera diagnosticado es necesario la investigación de las regiones poplíteas; e, incluso, cuan­do un AP fuera diagnosticado es necesario investigar la presencia de uno contralateral, pues como ya vimos es de alta incidencia el AP bilateral (Fig. 33­5).

En la palpación, el diagnóstico diferencial debe ser realizado con tumores benignos, como lipomas o fibro­mas y con quistes sinoviales (quiste de Baker) que pue­dan ocurrir en la región poplítea (Fig. 33­6).

Siempre que un AP fuera diagnosticado o sospecha­do por un examen clínico, el detalle del diagnóstico o su confirmación debe ser realizado por un ecoDoppler. Este examen puede diferenciar el AP de otros tipos de tumor, como el quiste de Baker. Con bastante precisión, el examen diagnostica el tamaño real del aneurisma y

los trombos intraluminales, así como una trombosis to­tal del aneurisma. Si decidiéramos no operar el aneuris­ma debido a su pequeño tamaño, el ecoDoppler también es el mejor método para el acompañamiento, una vez que no tiene efectos colaterales conocidos, es de fácil acceso y bajo costo (Fig. 33­7). La angiorresonancia y la angiotomografía también son métodos excelentes para el diagnóstico e imprescindibles, por mejor calidad de imagen, cuando resolvemos por el tratamiento, sea por cirugía abierta o endovascular (Figs. 33­8 y 33­9).

La arteriografía es un mal método para conocer el tamaño real del aneurisma y para su diagnóstico y no vi­

BA BAFig. 33-3. Lesiones cutáneas por embolizaciones de AP. (A) En la pierna y (B) en el pie.

Fig. 33-4. (A y B) Oclusión aguda de AP. Paciente ya operado de aneurisma en la aorta abdominal y con aneurisma de la femoral común (A). Aspecto de AP que sufre oclusión aguda, mostrando la inexistencia de circulación troncular distal, debido a las embolizaciones previas (B).

A BFig. 33-5. Angiotomografía (AT) mostrando a la izquierda corte longitudinal y a la derecha en transversal arteriomegalia de poplítea. En el miembro contralateral, AP voluminoso (ver Fig. 33-9).

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sualiza los coágulos intrasaculares (Figs. 33­10 y 33­11). Es importante para juzgar la calidad del canal de fuga, que las imágenes de angiorresonancia y de angiotomo­grafía hayan quedado de tal calidad que en la mayoría los casos podamos obviar la arteriografía. La arteriogra­fía preoperatoria puede ser muy útil para ayudar al ci­

Fig. 33-6. Gran quiste de Baker, visualizado por TC, en corte longitudinal y transversal que puede ser confundido con AP.

A B

Fig. 33-7. Dos imágenes en eco-color Doppler de un AP mostrando la luz y los trombos intrasaculares.

BA CFig. 33-8. (A) AP en corte sagital anteroposterior. (B) AP con luz y trombos evidenciados en perfil. (C) Corte transversal mostrando los diámetros del saco aneurismático, luz y trombos.

rujano en cualquier duda que pueda existir en cuanto al resultado técnico.

Tratamiento

La mayoría de los cirujanos encuentran que el AP con más de 2 cm de diámetro debe ser operado.3, 8, 9, 36 La indicación es reforzada por la presencia de coágulos intrasaculares,36 por distorsión del saco aneurismático, lo que facilitaría la trombosis,33 y por la ausencia de pul­sos en los pies,35 lo que indicaría probables embolizacio­nes en éstos. Galland7 y Magee, creen que los AP pueden ser seguidos con seguridad hasta 3 cm, sugiriendo que el mejor tratamiento para los AP está por ser estableci­do. Entretanto, la mayoría de los autores sugieren tra­tamiento precoz, por el alto riesgo de complicaciones isquémicas. El resultado de la cirugía es mejor cuando los pacientes son operados aun asintomáticos.37­39

Algunos autores piensan que no hay necesidad sis­témica de tratamiento para los aneurismas asintomáti­cos40, 41 o que existe un subgrupo de alto riesgo y aneu­