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14 Masas subepiteliales gástricas y esofágicasDavid J. Owens y Andrew J. BainUniversidad de California, San Diego, La Jolla, CA, EE.UU.

Atlas de Ultrasonido Endoscópico, Primera Edición. Editado por Frank G. Gress, Thomas J. Savides, Brenna Casey Bounds, John C. Deutsch. ©2012 Blackwell Publishing Ltd. Publicado 2012 por Blackwell Publishing Ltd.

Introducción

Las masas subepiteliales gastrointestinales (GI) son lesio-nes que yacen debajo de la mucosa de apariencia normal. Este capítulo se enfocará en las lesiones subepiteliales del esófago y del estómago. Generalmente son resultados for-tuitos detectados durante la endoscopia superior por otras razones tales como pirosis o malestar abdominal. La ma-yoría de las masas subepiteliales esofágicas y gástricas son benignas; sin embargo, algunas tienen potencial maligno. Por lo tanto es importante establecer un diagnóstico co-rrecto y excluir la malignidad. El muestreo del tejido con técnicas endoscópicas estándares a menudo no tiene éxito en establecer un diagnóstico debido a la profundidad in-adecuada de la biopsia. El ultrasonido endoscópico (USE) es importante para obtener un diagnóstico en virtud de la caracterización como mínimamente invasiva al tejido con ultrasonido, la determinación del origen de la capa de la pared (Tabla 14.1) y por permitir ocasionalmente la aspi-ración con aguja fina (AAF) para el diagnóstico citológico.

Lipoma

Los lipomas son crecimientos benignos de lipocitos ma-duros que pueden ser vistos en cualquier parte del trac-to GI. Los lipomas esofágicos son extremadamente raros, mientras que los lipomas gástricos son más comunes. En-doscópicamente, los lipomas aparecen como masas lisas con una mucosa sobrepuesta normal y con un tinte ama-rillo perceptible (Figura 14.1a). El “signo amortiguador de almohadilla”, mediante el cual una pinza cerrada es pre-sionada contra la masa dejando una indentación leve, es una señal endoscópica razonablemente específica de los lipomas. En el USE, los lipomas son masas hiperecóicas, homogéneas, ovales, con bordes lisos situados en la capa submucosa (Figura 14.1b). El muestreo del tejido raramen-te es necesario dado la exactitud del excelente diagnóstico del USE. Los lipomas asintomáticos no requieren general-mente de ninguna vigilancia adicional.

Tumores carcinoides

Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos con potencial maligno. Se encuentran muy comúnmente en el apéndice y en el recto, pero también pueden ser encon-trados en el estómago, en el esófago y en el duodeno. Los tumores carcinoides se originan de la capa mucosa pero pueden invadir la capa submucosa que forma una masa subepitelial. Endoscópicamente, los carcinoides aparecen como masas lisas, redondas, amarillentas (Figura 14.2a) que puedan mostrar una depresión o ulceración eritema-tosa central. En el USE, los carcinoides aparecen hipoecói-cas o isoecóicas, homogéneas, con bordes lisos y están situados generalmente en la capa mucosa/submucosa (Figura 14.2b). A diferencia de la mayoría de los tumores submucosos verdaderos, el diagnóstico de los carcinoides se puede hacer a menudo con la pinza estándar de biopsia. En general, la resección endoscópica puede ser considera-da para tumores carcinoides menores de 1 cm, localizada dentro de la capa mucosa o submucosa sin linfoadenopatía asociada. Los tumores carcinoides resecados endoscópi-camente deben ser seguidos periódicamente con endos-copia y USE para evaluar la recurrencia local. Los tumores más grandes deben ser removidos quirúrgicamente.

Tumor de células granulares

Los tumores de células granulares son lesiones raras, ge-neralmente benignas que se originan de los tejidos neura-les. Se encuentran muy comúnmente en la lengua seguida por el esófago, el estómago y el colon. Endoscópicamente, aparecen como masas sub-epiteliales con la mucosa sobre-puesta normal (Figura 14.3a). En el USE, aparecen como lesiones hipoecóicas con márgenes lisos situados en la capa mucosa o submucosa (Figura 14.3b). Los tumores de cé-lulas granulares tienen un riesgo bajo, pero no un riesgo cero para dar metástasis y por lo tanto los intentos se ha-cen generalmente con la resección. La resección mucosal endoscópica (RME) parece ser una excelente modalidad

CAPÍTULO 14 Masas subepiteliales gástricas y esofágicas

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Table 14.1 Características de las masas subepiteliales gástricas y esofágicas al ultrasonido endoscópico Lesión Capa de la pared Características del

USELipoma Submucosa Hiperecóica,

homogénea, oval

Tumor carcinoide Mucosa/submucosa Hipoecóica/isoecóica, homogénea

Tumor de células granulares

Submucosa Hipoecóica

Quiste de duplicación

Submucosa Anecóica, redonda, realce acústico

Resto pancreático

Submucosa/mucosa

Hipoecóica, heterogénea, estructura ductal

Várices Submucosa Anecóica, tubular, flujo Doppler

TEGI y leiomiomaCompresión extrínseca

Muscular propiaFuera de la pared

HipoecóicaDependiente de la

lesiónUSE = ultrasonido endoscópico; TEGI = tumores de células estromales gastrointestinales

para el retiro de los tumores de menos de 2cm de diáme-tro. La cirugía es la más apropiada para las lesiones mayo-res de 2cm. Los hallazgos de ultrasonido endoscópico que sugieren malignidad incluyen invasión a través de la pared intestinal y aumento del tamaño durante la vigilancia. La repetición de la esofagogastroduodenoscopia (EGD) con el USE se puede utilizar para la vigilancia de seguimiento.

Quiste de duplicación

Los quistes de duplicación se originan durante el desarrollo embrionario y pueden estar localizados en cualquier parte dentro o adyacente al tracto GI luminal (Figura 14.4a). Son esféricos o tubulares, contienen mucina, poseen una capa de músculo liso y están revestidos por la misma mucosa que el intestino adyacente. Se comunican ocasionalmente con el lumen intestinal adyacente. Los quistes de duplica-ción generalmente son asintomáticos, pero pueden dar lu-gar a síntomas debido a un efecto masa, al sangramiento o a una perforación. Raramente ha sido reportado que los quistes de duplicación tengan una transformación maligna. El ultrasonido endoscópico de los quistes de duplicación revela generalmente una lesión redonda, anecóica en la submucosa que tiene realce acústico (aumento a través de la transmisión de la señal del ultrasonido que da un aspecto

Figura 14.1 (a) Lipoma con la mucosa sobrepuesta lisa y tinte amarillo perceptible. (b) La vista ecosonográfica de un lipoma que aparece como una masa de 17 x 11 mm, homogénea, oval, hiperecóica, localizada en la submucosa.

(a) (b)

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PARTE 2 USE GI Superior e Inferior

brillante en el lado distal del transductor de ultrasonido, similar a un efecto linterna) (Figura 14.4b). Puede haber ha-llazgos ecosonográficos del detritus ecogénico que pueden ser el material mucinoso. El diagnóstico se puede confir-mar con la aspiración con aguja fina del líquido, aunque generalmente esto no es necesario y puede exponer inne-

cesariamente al paciente al riesgo de infección del quiste. El manejo óptimo de los quistes asintomáticos es desco-nocido. La vigilancia periódica con USE para observar el agrandamiento puede ser apropiado. El tratamiento de las lesiones sintomáticas o de los agrandamientos ha sido tra-dicionalmente la resección quirúrgica.

Figura 14.2 (a) Tumor carcinoide. (b) Vista ecosonográfica de un tumor carcinoide que aparece como masa homogénea de 12 x 7mm, hipoecóica, oval, localizada en la submucosa.

(a) (b)

Columna vertebral

Figura 14.3 (a) Tumor de células granulares esofágicas. (b) Vista ecosonográfica de un tumor de células granulares del esófago que aparece como masa muy hipoecóica situada en la submucosa sin ningún realce acústico. Observe la mucosa sobrepuesta intacta y la muscular propia subyacente.

(a) (b)

Lesión

Aorta

CAPÍTULO 14 Masas subepiteliales gástricas y esofágicas

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Resto pancreático (páncreas heterotópico)

El páncreas heterotópico es cualquier tejido pancreático que está anatómicamente sin relación con el páncreas. La mayoría es de 10 mm de diámetro, localizado l-4cm del píloro en la posición endoscópico de las 6 horas del reloj en el antro gástrico. Endoscópicamente, aparecen como masas submucosas con la mucosa sobrepuesta lisa y pue-den mostrar umbilicación central característica con la cual

drenan las secreciones (Figura 14.5a). En el USE, los restos pancreáticos son lesiones hipoecóicas o heterogéneas si-tuadas en la capa mucosa/submucosa (Figura 14.5b y Ví-deo 14.1). Ocasionalmente, el USE puede visualizar una estructura ductal viajando hacia arriba a la superficie mu-cosa. Los restos pancreáticos asintomáticos no requieren ninguna otra evaluación o tratamiento; sin embargo, los que son sintomáticos, agrandados o en cuyo diagnóstico es dudoso, deben ser removidos endoscópicamente o qui-rúrgicamente.

(a) (b)

(a) (b)

Figura 14.4 (a) Quiste de duplicación esofágica. (b) Vista ecosonográfica de un quiste de duplicación esofágica que aparece como lesión anecóica en la submucosa con un leve realce acústico.

Figura 14.5 (a) Resto pancreático gástrico. Observe la localización característica en el antro gástrico a pocos centímetros del píloro. Esta lesión muestra una umbilicación central que está presente en la mayoría de los restos pancreáticos. (b) Vista ecosonográfica de un resto pancreático que aparece como una masa heterogénea (flecha) que se origina desde la submucosa.