LA PRACTICA DE LA ANESTESIOLOGIA EN EL CAMPO DE LA ODONTOLOGIA Un Nuevo Horizonte

Dr. Leandro Felipe Bermúdez Rubio (México)

I. INTRODUCCION Dentro del campo de la Medicina, tal vez ningún avance científico, ha sido tan importante, como el descubrimiento de los fármacos que han controlado y eliminado el dolor. Éstos, los fármacos anestésicos y su uso, se derivaron de una ciencia que nada tenia que ver con la Anestesiología, y sin embargo nacieron de ella para mejorar la práctica de la Medicina, la Cirugía y en la actualidad de un gran número de ramas de la Medicina. Esta ciencia de la que nació la práctica anestésica, es la Odontología. II. HISTORIA En el año de 1800, el médico y químico ingles Humphry Davy publico un artículo titulado “Investigaciones químicas y filosóficas concernientes al Oxido Nitroso” donde reconocía las sensaciones “agradables” y la desaparición del dolor con la inhalación del mismo, mencionando que “ el óxido nitroso parece ser capaz de destruir el dolor físico, puede ser probablemente utilizado con muchas ventajas durante operaciones en las cuales no haya sangrado excesivo“ (1). A finales del siglo XIX, era común que dentro de las presentaciones que realizaban las ferias locales, además de los espectáculos regulares, se presentara uno que llamaba la atención por ser novedoso y hasta gracioso: el uso del llamado “gas hilarante”. Éste no era más que óxido nitroso y su uso consistía en inhalar un poco del mismo para “sentir” el efecto agradable de somnolencia y risa momentáneo que producía.

Uno de los hombres de espectáculo que realizaban estas demostraciones y que se hacían llamar profesores, era el profesor Gardner Quincy Colton. Así, el 11 de diciembre de 1844, un joven dentista de Hartford Connecticut, llamado Horace Wells, asistía a una de estas demostraciones, cuando observó que un conocido de él, de nombre Samuel Cooley, después de inhalar un poco de óxido nitroso, cayó de una plataforma lesionándose severamente el mentón. Todos los presentes rieron, sin embargo Horace Wells observo que el Sr. Cooley no se quejaba de dolor alguno y continuaba “disfrutando” de los efectos del mismo. Al día siguiente pidió a Colton que fuera a su consultorio con un poco del gas y un colega dentista llamado John Riggs practicó una extracción al mismo Wells bajo el efecto del óxido nitroso. Al recuperarse del efecto del gas menciono “sólo sentí el pinchazo de un alfiler, a partir de este evento una nueva era ha comenzado” (1).

Después de utilizar el oxido nitroso en varios pacientes, decidió presentarse en la Escuela de Medicina de Boston, en enero de 1845. Sin embargo, fue abucheado, ya que el paciente se quejó de dolor durante el procedimiento, debido a que se realizo la extracción dental durante la fase de excitación del gas, y aunque el trató de explicar la causa, se considero la demostración un completo fracaso. Sin embargo, otro dentista se intereso en su trabajo y discutió los alcances del oxido nitroso con él, su nombre: William Thomas Green Morton (1).

WTG Morton, también estudiante de medicina en la Escuela de Medicina de Boston, con los conocimientos adquiridos sobre la utilización del oxido nitroso con su profesor de Odontología Horace Wells, y con la asesoría de otro profesor de Química llamado Charles Jackson, decidió experimentar en animales con éter, al que en un intento de mantener en secreto denomino Letheon. El 30 de septiembre de 1846 lo utilizó por primera vez como anestésico en un procedimiento quirúrgico al extraer un molar en un paciente que acudió a él con dolor muy intenso. Finalmente estaba listo para presentarse en el mismo auditorio en el que años atrás su maestro Wells había sido expulsado. El 16 de octubre de 1846, William T. G. Morton administró éter a un paciente llamado Gilbert Abbot, para la extirpación de un tumor en cuello, mismo procedimiento que fue calificado por el profesor en cirugía John Collins Warren como todo un éxito, cuando dirigiéndose a la audiencia médica mencionó: “ Caballeros, aquí no existe engaño “. Este día se conoce como el Día del Éter (1).

Después de estos acontecimientos el Congreso de los Estados Unidos de América, ofreció $10,000.00 dólares para el que se considerara el padre de la Anestesiología. Varios nombres fueron mencionados, todos ellos con cierto mérito, sin embargo finalmente seis años después, este honor fue para el Dr. Horace Wells, descubridor de la práctica anestésica, debido a que fue el primero en reportar en la literatura sus innovaciones. Al morir William Thomas Green Morton, fue sepultado en Boston, en la tumba en su epitafio se puede leer: “ Inventor y revelador de la anestesia inhalatoria. Antes de él, la cirugía era agonía; por él, el dolor de la cirugía fue abolido y anulado. A partir de él, la ciencia a controlado el dolor “ (1). Al revisar un poco la historia, podemos concluir que la Anestesiología surgió de la inquietud, observación y conocimiento de muchos dentistas y químicos, que estudiando diversas sustancias, pudieron desarrollar las bases de la anestesia inhalatoria. Si la Anestesiología, como ciencia, tuvo su origen en la Odontología, surgen algunas interrogantes que nos tenemos que hacer: ¿En qué momento los anestesiólogos dejamos de realizar la práctica anestésica en los pacientes que requieren atención dental? ¿Por qué en algunos países es el odontólogo el que administra anestésicos generales, ansiolíticos y amnésicos, cuando es necesario para la atención dental? ¿Están esos odontólogos capacitados para administrar estos fármacos? Al reflexionar sobre estas interrogantes, tal vez cada uno de nosotros tengamos no una, sino muchas respuestas, todas ellas validas y aplicables al entorno donde desarrollamos nuestra práctica profesional. La presente revisión pretende despertar el interés de algunos anestesiólogos, ojalá sean muchos, para que estudiando a fondo al paciente que acude al consultorio dental, tengamos la capacidad de identificar sus necesidades médicas y anestésicas, y podamos recuperar una práctica que nos corresponde por historia: La Práctica de la Anestesiología en el Consultorio Dental. III. JUSTIFICACION El llamado “ Manejo de la Conducta” en la práctica de la odontología es un componente esencial y tiene como objetivo establecer la comunicación con el paciente y especialmente ganarse su confianza. Para lograr establecer estos objetivos se han desarrollado un grupo de elementos llamados Técnicas de Manejo de Conducta, mismas que bien utilizadas serán indispensables para el adecuado manejo anestésico del paciente en el consultorio dental (2, 3). Estas técnicas se dividen en: 1. Presencia de los padres en caso de que el paciente sea menor de edad, dentro del consultorio dental, tratando de disminuir el temor que esto genera. Esta práctica es común en los odontopediatras en los Estados Unidos, aproximadamente el 86% (3, 4, 5). 2. Control de voz, consiste en la modulación de la voz para establecer una transferencia y cooperación por parte del paciente (2, 3, 4).

3. Decir-Mostrar-Hacer, que consiste en platicar primero con el paciente, para después mostrarle el instrumental y para que sirve, y finalmente realizar el tratamiento (2, 3, 4). 4. Mano sobre boca; consiste en cubrir la boca del paciente con la mano, pidiendo que respire por la nariz y se tranquilice. Esta técnica ha ido desapareciendo de la práctica por las implicaciones legales y éticas pudiendo ser cuestionable su uso (2). 5. Mano-Boca-Nariz, muy parecida a la anterior, pero también se incluye el cubrir la nariz del paciente, provocando obstrucción momentánea de la vía aérea. También en desaparición por sus implicaciones legales y éticas (2) 6. Utilización de restrictores físicos, como el PediWrap, La PapooseBoard, la red, El BabyFix, etc. Todos ellos tienen únicamente la finalidad de evitar los movimientos bruscos para que el niño no se lastime. Especialmente útil en pacientes medicamente impedidos como niños con PCI, síndrome de Down, retraso psicomotor, etc. (2, 3, 5). 7. Sedación analgésica o sedación consciente, especialmente útil en pacientes con ansiedad, pero cooperadores. (2, 6). 8. Anestesia General, para pacientes no cooperadores o con alguna capacidad diferenciada que haga imposible su atención por otros medios. (2, 5, 6). Las técnicas de manejo de la conducta nunca serán sustitutos de la sedación y la anestesia general, y viceversa. Deben ser siempre vistas bajo la óptica de que son parte del mismo grupo de recursos para lograr la mejor atención del paciente en el consultorio dental. IV. EVALUACION DEL PACIENTE Todos los pacientes a los que se pretende manejar con algún procedimiento de sedación y/o anestesia general para tratamiento dental, deberán ser valorados previamente de forma impecable, tanto por su odontólogo tratante como por el anestesiólogo a cargo del procedimiento anestésico. En caso de que el paciente sea menor de 18 años deberá ser también valorado por su pediatra y en caso de ser mayor de 18 años pero tener alguna enfermedad de base bajo control médico, por su médico tratante para ajustar su medicación e indicaciones en caso de ser necesario, como por ejemplo pacientes con padecimientos cardiovasculares, neurológicos, endocrinos, etc. Al realizar la evaluación del paciente, esta se debe enfocar en tres áreas principalmente: dental, médica y anestésica. La valoración dental realizada directamente por odontólogo tratante, se puede dividir en tres puntos principales: 1. Historia clínica completa. 2. Odontograma: Consiste en la valoración de la patología dental al detalle y el plan de tratamiento incluyendo posibles cambios de última hora. 3. Factores a los que he llamado asociados al tratamiento, pero que serán determinantes en el éxito de nuestro procedimiento. Los tres principales son: tipo de procedimiento, ansiedad y conducta. El tipo de procedimiento influenciará de forma determinante, debido a tres puntos esenciales. El primero se refiere a la amplitud del procedimiento, ya que nos es lo mismo la realización de una exodoncia (extracción dental), una pulpotomía (realización de una cavidad con la finalidad de retirar el tejido afectado por la caries), una pulpectomía (retiro de material afectado y del nervio del diente), sutura de tejidos blandos, aplicación de flúor, selladores y amalgamas, procedimientos que se llevan a cabo con material e instrumentos diferentes unos de otros, pudiendo afectar o no en poca o mucha medida la permeabilidad de la vía aérea (3, 7). Ansiedad. También de gran influencia es la duración del mismo procedimiento, entendiéndose que el requerimiento anestésico será muy diferente cuando se trate de un procedimiento corto pero de gran exigencia analgésica como una exodoncia, y cuando se trate de un procedimiento más largo pero de menor exigencia analgésica como la pulpotomía y colocación de una corona de acero cromo. Conducta. Tiene que ver con la localización del sitio de trabajo, ya que no es igual cuando se requiere trabajar en los incisivos superiores de fácil acceso para el odontólogo, que cuando se requiere la extracción de un tercer

molar con implantación horizontal con un acceso difícil, mismos eventos que determinaran cambios en la planeación del procedimiento anestésico (3, 7). El segundo factor asociado es la ansiedad, y es característico de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento dental (8, 9). Se caracteriza por ser una actitud emocional concerniente al futuro, desagradable, frente a una amenaza simbólica o imaginaria (10). Esta es desarrollada por los pacientes ante el inminente tratamiento dental, desde la salida de casa hacia el consultorio dental y aunque la expectativa de ansiedad disminuye durante el tratamiento dental, ésta sólo desaparece al abandonar el consultorio dental. Se ha intentado evaluar que pacientes son sujetos de ansiedad previa al tratamiento dental y cuales no lo son, utilizando diversas escalas de predicción que aún con sus limitantes , han demostrado validez en diversos estudios publicados (11). Son tres escalas las que han demostrado mayor éxito en la evaluación de la ansiedad, a saber: 1. Corah’s Dental Anxiety Scale (DAS): Útil en pacientes adultos con su diseño original, siendo la modificada, que es también utilizada en niños, la más aplicada en este tipo de valoraciones. En esta escala se utilizan cinco preguntas básicas, que bien pueden ser contestadas por los padres si el paciente es muy pequeño o por el mismo paciente si ya es capaz de entenderla, siempre algunos días antes de la cita para el tratamiento dental. La confiabilidad de la escala ha sido evaluada, siendo calificada como satisfactoria, mientras que la validez se ha determinado como aceptable, encontrando relación directamente proporcional con escalas de valoración de la conducta durante el tratamiento dental (Frankl Scale). Al sumar los puntos totales de la escala, una cifra menor de 13 se considera “ sin ansiedad” , entre 13 y 15 puntos como “ ansioso” , de 16 a 19 puntos “ muy ansioso” , y por arriba de 19 como “ fóbico” al tratamiento dental (6, 11).

2. Venham Picture Test (VPT): En esta escala se utilizan 8 pares de figuras, en las cuales cada uno de los pares representa un estado de ansiedad con una calificación numérica. El paciente escoge la(s) figura(s) que le parecen las más cercanas a su estado de ansiedad. La calificación obtenida representa el numero de veces que se siente ansioso de acuerdo al par escogido. Esta escala es fácil de aplicar, tomando entre uno y dos minutos su respuesta, siendo que sus diseñadores pregonan la facilidad de la misma para ser aplicada a niños pequeños. Al ser evaluadas su confiabilidad y validez, se sugiere que se requiere de mayor número de estudios para ser aceptable, mientras que su relación con escalas para la valoración de la conducta durante el tratamiento dental es baja (6, 11).

3. Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS): Como su nombre lo indica, especialmente útil para valoración en niños. Se mide el nivel de ansiedad en una escala de cinco puntos, que va desde 1 punto (sin ansiedad), hasta 5 puntos (muy ansioso). El puntaje total puede variar de 15 hasta 75 puntos, tomando 45 puntos como el nivel a partir del cual se interpreta la aparición de la ansiedad (6, 11).

El tercer factor asociado es la conducta, que se refiere exclusivamente al comportamiento del paciente dentro del consultorio dental al momento del tratamiento. Debido a que las técnicas de manejo de la conducta pretenden modificar la misma con la finalidad de mejorar el estado emocional de nuestro paciente, es necesario poder evaluarla, para así determinar que procedimiento es el indicado. Existen diferentes escalas de valoración de la conducta, sin embargo la más utilizada por su sencillez y alto grado de confiabilidad es la escala de Frankl (12). Esta sitúa al paciente en alguna de las cuatro categorías pudiendo determinar así si el paciente es apto para ser atendido bajo la forma convencional o si requiere alguna técnica especial como la sedación y/o la anestesia general (3, 7, 12).

En cuanto a la valoración médica, deberá ser completa y realizada también por el anestesiólogo y en caso de ser necesario por el especialista del área requerida, anotando todo tipo de indicaciones y observaciones para el paciente en el expediente del mismo. La valoración anestésica tendrá que incluir desde luego una valoración por aparatos y sistemas anotando cualquier hallazgo encontrado que pueda modificar la actuación anestésica. Deberá tener como mínimo la

clasificación de la ASA de Estado Físico y cualquier otra valoración que pueda de forma objetiva englobar al paciente, para determinar si existe algún tipo de riesgo y si se debe de tomar algún tipo de precaución. Se solicitaran los exámenes de laboratorio necesarios dependiendo la indicación particular con cada tipo de paciente, cumpliendo con la norma oficial de cada país para realizar procedimientos anestésicos. Sin embargo, existen publicaciones que demuestran que los exámenes de laboratorio no deben de ser solicitados por el simple hecho de hacerlo, ya que su índice de predicción sobre alguna complicación es nulo. Se deben solicitar de manera racional, solamente si alguno de ellos nos puede orientar sobre alguna patología o sobre alguna probable complicación anestésica (13). V. ABORDAJE ANESTESICO En el año de 1985 definieron, de forma conjunta la Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Odontología Pediátrica, el termino de sedación conciente. Esta consiste en obtener un nivel mínimo de depresión, en el cual el paciente conserva los reflejos protectores y responde fácilmente a un estímulo físico o verbal como el de “abre los ojos”. En los años 90’s la Sociedad Americana de Anestesiología en conjunto con las anteriores, ha realizado algunas revisiones en la que han acordado cambiar el termino de sedación conciente por el de sedación analgésica por considerar que definía con mayor precisión a este tipo de procedimiento (14). Esta es útil especialmente en adolescentes y adultos. Se han utilizado diversos tipos de medicamentos para la sedación conciente en el consultorio dental, de diferentes grupos farmacológicos, utilizando tanto sus efectos secundarios para lograr el plano deseado, como su efecto principal para el mismo fin. Los más utilizados por el grupo de odontólogos de los Estados Unidos, son: 1. Hidrato de cloral (Noctec): Es un hipnótico sedante derivado del Cloral que tiene poca actividad analgésica y el dolor puede generar excitación y delirio. Sus efectos colaterales incluyen náusea, vómito, flatulencia, depresión cardiovascular y del SNC. Se utiliza siempre combinado con jugos de frutas o refrescos. Su dosis es de 25 a 100 mg/kg (15-21). 2. Hidroxicina (Vistaril): Es un antihistamínico que se utiliza como antiemético y sedante. Potencia el efecto de otros sedantes como barbitúricos y narcóticos. Su dosis es de 1-2 mg/kg (15-17, 19-21). 3. Combinación de Hidratro de Cloral + Meperidina + Hidroxicina (Noctec-Demerol-Vistaril): Esta combinación potencia el efecto de cada uno de los medicamentos para conseguir un efecto sedante más prolongado. Sus efectos colaterales se relacionan con el origen de cada uno de los medicamentos haciendo peligrosa su asociación. La combinación de dosis recomendada es de 15-40 mg/kg, 1-2 mg/kg, 1-2 mg/kg respectivamente (15, 16, 19, 22, 23). 4. Midazolam (Dormicum, Versed): Hipnótico sedante del grupo de las benzodiacepinas, es de corta acción, hidrosoluble, que le confiere la ventaja de poder ser administrado por vía intranasal y oral. Sus efectos colaterales básicamente tienen que ver con la sobredosificación. La dosis recomendada es de 250 mg/kg por vía nasal y de 300 mcg/kg por vía oral (15, 16, 20, 24-28). 5. Ketamina (Ketalin, Ketalar, Disocianest): Anestésico general endovenoso derivado de la fenilciclidina de múltiples usos en anestesiología. Es hidrosoluble por lo que también se administra tanto por vía oral como intranasal. Sus efectos colaterales son el nistagmus, espasticidad muscular, sialorrea, taquicardia, hipertensión arterial, entre otros. La dosis oral recomendada es de 6 mg/kg y la intranasal es de 3 mg/kg (15, 16, 29, 30). La sedación profunda es una técnica que requiere de mayor conocimiento de la fisiología humana y de la farmacología de los medicamentos que en ella se utilizan. Se define como un estado controlado en el que hay pérdida total o parcial de los reflejos protectores y en la cual no se responde a los estímulos verbales, sino únicamente a los dolorosos. Es útil especialmente en niños mayores de 3 años y que no sean candidatos a la sedación analgésica (14). Los fármacos más utilizados para este fin son midazolam, flunitrazepam, ketamina, propofol, tiopental y fentanyl. Definitivamente aunque en los Estados Unidos son utilizados por odontólogos y enfermeras entrenados en Anestesiología, en México deben ser de uso exclusivo del anestesiólogo.

En cuanto a la anestesia general para procedimientos dentales, es utilizada tanto de forma hospitalaria como en el consultorio dental (Office Based Anesthesia) en los Estados Unidos. En México esta práctica también se lleva a cabo, aunque algunos sectores tanto de la odontología como de la misma Anestesiología se oponen a ello refiriendo que existe un enorme riesgo. Personalmente no comparto esta opinión, ya que si se cumplen los requisitos de valoración anestésica, médica y odontológica mencionados, se tiene el equipo adecuado para la práctica de la anestesiología y desde luego se tiene el entrenamiento específico, no deben presentarse incidentes ni accidentes anestésicos.

VI. INDICACIONES Cuando se realiza un procedimiento de corta estancia en el consultorio dental bajo sedación o anestesia general, se deben de tomar en cuenta algunas indicaciones generales: 1. Pacientes ASA 1 y 2, con valoraciones de ansiedad, temperamento y/o conducta que sugieran problemas para la atención dental por medios habituales. 2. Pacientes ASA 1 y 2, a los cuales se les vaya a realizar un procedimiento extenso y/o traumático. Dentro de las indicaciones particulares para la utilización de la sedación analgésica o conciente, se deberá de tomar en cuenta lo siguiente: 1. Pacientes ASA 1 y 2 mayores de 3 años, que por la valoración de ansiedad, temperamento y/o conducta, se determine que requieren aplicación de manejo de la conducta. 2. Pacientes ASA 1 y 2 que requieren tratamientos cortos no mayores de 30 minutos. En cuanto a las indicaciones particulares para la utilización de sedación profunda, se tomarán en cuenta las siguientes: 1. Pacientes ASA 1 y 2 menores de 3 años y que por la valoración de ansiedad, temperamento y/o conducta, requiera manejo de la misma. 2. Pacientes ASA 1 y 2 que requieran de un tratamiento extenso no mayor de 60 minutos. Para la anestesia general, se tomaran en cuenta las siguientes indicaciones particulares:

1. Pacientes ASA 1 y 2, de cualquier edad y que por la valoración de la ansiedad, temperamento y/o conducta, no puedan ser rehabilitados por medio de sedación conciente o profunda. 2. Paciente ASA 1 y 2, que requiera de un tratamiento extenso mayor de 60 minutos. VII. MONITORIZACION La adecuada monitorización será piedra angular de la seguridad de este tipo de procedimientos. En México existe una Norma Oficial para la práctica de la Anestesiología (NOM-170-SSA1-1998), donde se determina la monitorización mínima indispensable (NOM): 1. Para sedación se deberá incluir estetoscopio precordial, oxímetro de pulso, manómetro de presión. La inclusión de cardioscopio, capnógrafo y desfibrilador será opcional. 2. Para anestesia general deberá incluir estetoscopio precordial, oxímetro de pulso, manómetro de presión y cardioscopio. La inclusión de capnógrafo y desfibrilador será recomendable. En los Estados Unidos la AAPD recomienda la monitorización de acuerdo a cuatro niveles llamados funcionales (14), a saber: Nivel 1: Ansiolisis y/o Despierto: Monitorización clínica. Nivel 2: Sin ansiedad y/o Somnoliento: Estetoscopio precordial (EP) y oxímetro (Ox). Nivel 3: Sin ansiedad y/o Sueño fisiológico: EP, Ox, Manómetro de presión (MP). Nivel 4: Sin ansiedad y/o Sueño Profundo: EP, Ox, MP, ECG y Capnógrafo. VIII. EXITO La evaluación del éxito normalmente se realizaba de acuerdo a parámetros no preestablecidos, lo que muchas veces confundía los resultados. Existe una escala que es muy útil para esta evaluación, debido a que relaciona el procedimiento dental con el procedimiento anestésico llamada de Houpt(31). Esta escala evalúa cuatro puntos importantes: sueño, llanto, movimiento y comportamiento. a) Del sueño: (1) dormido profundamente a (4) despierto y reactivo. b) Del llanto: (1) llanto incontrolable a (4) sin llanto. c) Del movimiento: (1) movimiento incontrolable a (4) sin movimiento. d) Del comportamiento: (1) muy malo, tratamiento abandonado a (6) excelente. IX. REGLAS DE ORO PARA SEDACION De forma personal he descrito algunas reglas que considero importantes para llevar a cabo un procedimiento anestésico para un tratamiento dental de forma adecuada, segura y exitosa. 1. Los pacientes seleccionados serán ASA 1 y 2, DAS menor de 15, CFSS-DS menor de 45, FRANKL 2 y 3, para garantizar el éxito del procedimiento. 2. La sedación NO es un sustituto de las técnicas de manejo de la conducta , sino es parte de ellas. 3. La sedación NO es un sustituto de la anestesia local, por lo que se requerirá la infiltración con una técnica adecuada. 4. La sedación NO significa inmovilidad e inconciencia, estas son parte de la anestesia general. 5. Durante la sedación se permite el uso de restrictores físicos, siempre y cuando estén bien indicados. 6. Durante la sedación siempre se utilizara la técnica de cuatro manos en el tratamiento dental, acortando así el tiempo de duración al máximo. 7. Durante la sedación se debe de aspirar constantemente las secreciones. 8. Todo material que se manipule dentro de la cavidad oral, deberá, si es posible, tener amarrado un hilo. X. CONCLUSIONES Aunque es difícil poder sintetizar en unos renglones la filosofía del abordaje anestésico adecuado para este tipo de procedimientos, se podría resumir en tres conclusiones importantes, quedando desde luego mucho que agregar en futuras comunicaciones acerca de los diferentes instrumentos de valoración de los pacientes y su abordaje anestésico.

1. La sedación y la anestesia general son dos herramientas más del manejo de conducta. 2. El objetivo principal deberá ser lograr la modificación de la conducta. 3. El éxito de esta práctica anestésica, se basara en la adecuada valoración del paciente y la acertada indicación de la misma. XI. BIBLIOGRAFIA 1. Malvin E. Ring: Dentistry: An Illustrated History, Mosby Year Book,New York , 1998. 2. Kimberly RC, Stephen W, Sue N:Behavior management techniques among pediatric dentists practicing in the southeastern United States. Pediatr Dent 21:6, 347-353, 1999. 3. McDonald / Avery: Odontología pediátrica y del adolescente. Editorial Médica Panamericana, 5 Ed, 1991. 4. Zadik D, Peretz B: Management of the crying child during dental treatment. J Dent Child, 55-59 Jan-Feb 2000. 5. Peretz B,Faibis S,Ever-Hadani P,Eidelman E: Dental health behavior of children with BBTD treated using general anesthesia or sedation, and of their parents in a recall examination. J Dent Child, 50-54 Jan-Feb 2000. 6. Koroluk L: Dental anxiety in adolescents with a history of childhood dental sedation. J Dent Child, 200-205 May-Jun 2000. 7. Pinkham JR: Odontología Pediátrica. Editorial Interamericana McGraw Hill, 1 Edición México 1991. 8. Varpio M, Wellfelt B: Some characteristics of children with dental behavioral problems: Five years follow up of pedodontic treatment. J Med Dental, 15:85-93, March 1991. 9. Cohen ME: Dental anxiety and DMFS status. Community Dent Oral Epidemiol, 13:75-78,april 1985. 10. Neverlien PO: Dental Anxiety, optimism-pessimism, and dental experience from childhood to adolescence. Community Dent Oral Epidemiol, 22:263-269, august 1994. 11. Aartman IH, Everdingen T, Hoogstraten J: Self report measurement of dental anxiety and fear in children: A critical assessment. J Dent Child, 252-258 Jul-Aug 1998. 12. Frankl S, Shiere FR, Fogels HR: Should the patient remain with the child in the dental operatory. J Dent Child 1962; 29:150-163 13. Johnson RK, Mortimer AJ: Routine pre-operative blood testing: is it necessary? Anesth 57(9) ,914-917 Sep 2002. 14. American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for the elective use of pharmacologic conscious sedation and deep sedation in pediatric dental patients. Pediatr Dent, 21:42-46, Special Issue 1999-2000. 15. White PF: Manual de fármacos en anestesia. Ed McGraw Hill, I Edición, México 1996. 16. Goodman A, Rall T,Nies A: Las bases farmacológicas de la terapéutica . Ed Panamericana. 8 Edición, México 1991. 17. Meyer ML, Mourino AP: Comparison of triazolam to a chloral hydrate/hydroxyzine combination in the sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent,12(5), 283-287,Sept-Oct 1990. 18. Davila J,Herman AE,Proskin H: Comparison of the sedative effectiveness of two pharmacological regimens. J Dent Child, 276-281 Jul-Aug 1994. 19. Poorman TL, Farrington F,Mourino AP: Comparison of a chloral hydrate/hydroxyzine combination with and without meperidine in the sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent 12(5), 288-291,1990. 20. Reeves S,Wiedenfel KR,Wrobleski J: A randomized double-blind trial of chloral hydrate/hydroxyzine vs midazolam/acetaminophen in the sedation of pediatric dental outpatients. J Dent Child, 95-99, Mar-Apr 1996. 21. McCann W, Wilson S,Larsen P: The effects of nitrous oxide on behavior and physiological parameters during conscious sedation with a moderate dose of chloral hydrate and hydroxyzine. Pediatr Dent,18(1), 35-41, 1996. 22. Hasty MF,Vann WF,Dilley DC: Conscious sedation of pediatric dental patients: an investigation of chloral hydrate,hydroxyzine pamoate and meperidine vs chloral hydrate and hydroxyzine pamoate. Pediatr Dent, 13(1), 10-18,Jan-Feb 1991. 23. Religa ZC, Wilson S,Ganzberg S: Association between bispectral analysis abd level of conscious sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent, 24(3), 221-228, May-Jun 2002. 24. Hartgraves P,Promosch R: An evaluation of oral and nasal midazolam for pediatric dental sedation. J Dent Child, 175-180, May-Jun 1994. 25. Kupietzky A,Holan G: Intranasal midazolam better al effecting amnesia after sedation than oral hydroxyzine: a pilot study. Pediatr Dent 18(1), 32-34, 1996. 26. Kupietzky A, Milton H: Midazolam: a review of its use for conscious sedation of children. Pediatr Dent 15(4), 237-241,Jul-Aug 1993. 27. Gallardo F,Cornejo G,Borie R: Oral midazolam as premedication for the apprehensive child before dental treatment. J Clin Ped Dent 18(2), 123-126,1994. 28. Fukuta O,Braham R,Yanase H,Koruso K: Intranasal administration of midazolam: pharmacokinetic and pharmacodynamic propierties and sedative potential. J Dent Child , 89-97, March-Apr 1997.

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