Anestesia General vs. Anestesia regional para Ciruga de da.MR2. Marly J. Daz Machuca.Anestesiologa, reanimacin y terapia de dolor. HNAAA. Chiclayo.

IntroduccinLa ciruga ambulatoria se ha incrementado durante las dos ltimas dcadas hasta ocupar actualmente un 60% de la ciruga programada. Con esta tendencia a realizar procedimientos quirrgicos ambulatorios, la seguridad de una recuperacin rpida y sin complicaciones est adquiriendo suma importancia. El buen xito anestsico de una ciruga ambulatoria se manifiesta por la pronta recuperacin de la conciencia, reanudacin de la deambulacin, ausencia de dolor y tolerancia a los alimentos.

Introduccin.El uso de frmacos que permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos efectos secundarios es fundamental para la seguridad de los pacientes dados de alta a las pocas horas de ser intervenidos.

Introduccin.Antes de empezar la anestesia debe instalarse una va perifrica para administrar lquidos a fin de compensar el ayuno y poder tratar posibles complicaciones perioperatorias como, bradicardia, hipotensin, arritmias.En esta oportunidad trataremos las tcnicas de anestesia usados en ciruga de da ,ventajas y desventajas y criterios de alta.

Objetivos.Sealar las ventajas de la anestesia general para ciruga de da.Sealar las ventajas de la anestesia regional para ciruga de da.Sealar los criterios de alta para pacientes ambulatorios.

Concepto de Anestesia Ambulatoria.Ciruga de da o de pacientes externos.Suministro de servicios quirrgicos que requieren de anestesia o de un periodo de observacin y cuidados postoperatorios o ambos en pacientes cuya hospitalizacin de noche no es anticipada.

Concepto de Anestesia Ambulatoria.Aquella que no demanda que la operacin programada sea de complejidad tal que requiera hospitalizacin.

Propsito de la Ciruga de da.Reducir costos.Aumentar disponibilidad de quirfanos y camas.Ofrecer la misma calidad de atencin, sin riesgos de infecciones cruzadas ni rompimiento familiar. Evitar los inconvenientes de una hospitalizacin.Mejorar la satisfaccin del paciente.

Evaluacin preoperatoria.La Norma Oficial de la Secretara de Salud seala adems los requisitos necesarios para estos procedimientos:

1. Que el paciente tenga el ayuno adecuado, segn sea el caso.

2. Exmenes de laboratorio y gabinete realizados dentro de los 90 das previos al procedimiento. Salvo en aquellas condiciones especficas en que haya sangrado intercurrente.

3. Valoracin preanestsica no mayor a 5 das previos a la ciruga y nueva valoracin antes del acto quirrgico.

4. El riesgo anestsico-quirrgico segn la ASA no debe ser mayor de I o II.

Rev. Mexicana de Anestesiologa. vol 28 2005, pp146-147

Evaluacin preoperatoria. Antecedentes familiares o personales patolgicos de hipertermia maligna. Caractersticas personales o socioeconmicas que a juicio mdico impidan su adecuado seguimiento domiciliario. Ciruga de urgencia que requiera de hospitalizacin. Paciente con enfermedad aguda intercurrente. Riesgo anestsico III o mayor, de acuerdo a la escala de el ASA. Condiciones especiales.

Anestesia general.Es el procedimiento ms fundamental elegido en la ciruga ambulatoria.Induccin endovenosa con Propofol, Pentotal o induccin por inhalacin.Con Propofol 2-2,5 mg /Kg. EV , la prdida de la conciencia es rpida y la recuperacin psicomotora pronta y completa.

Anestesia general.Las inyecciones repetidas de barbitricos pueden retrasar la recuperacin de la conciencia postoperatoria por efectos acumulativos.El sevofluorano no causa irritacin respiratoria y su poca solubilidad en sangre permite alcanzar con mayor rapidez las concentraciones anestsicas deseadas.

Anestesia general.No debe evitarse la intubacin traqueal, usar tubos pequeos o masacrillas larngeas.La desventaja del uso de succinilcolina usada en pacientes ambulatorios , es la presencia ocasional de mialgias postoperatorias, problema que no se presenta con BMND.

Anestesia general.La Ketamina en tcnicas intravenosas para anestesia ambulatoria no tienen gran aceptacin, debido a su potencial para producir efectos prolongados y posibilidad de delirios.El Propofol por sus caractersticas farmacocinticas ofrece ventajas significativas, virtualmente carece de efectos colaterales.

Anestesia general.El propofol ha demostrado efecto antiemtico el cual es til en los pacientes externos.Los opioides deben ser administrados al inicio del procedimiento quirrgico, para que coincida con el mximo estmulo quirrgico.

Anestesia general.Menos recomendados la Morfina, Meperidina. Los de accin corta: Fentanilo, Alfentanil Sufentanil y Remifentanil. Los opioides disminuyen la necesidad de frmacos inhalatorios, pero pueden aumentar la incidencia de NVPO.

Anestesia general.Los requerimientos anestsicos intraoperatorios y la necesidad postoperatoria de analgesia disminuyen con 1-3ug /Kg. EV justo antes de la induccin anestsica.

Anestesia general.Cuidados postanestsicos en el paciente externo.

Adecuado control del dolor.Las nuseas o vmitos pueden ser una causa de retraso del alta o readmisin.La admisin anticipada de antiemticos permite control oprtuno de la nusea y el vmito.Droperidol 10-15 ug / kG. EV antes de la induccin,en nios 50-75 ug/ Kg. EV

Anestesia Regional.La desventaja de la anestesia regional (anestesia epidural lumbar o espinal) en pacientes ambulatorios es el bloqueo del sistema nervioso simptico que produce hipotensin ortosttica, e impide la deambulacin postoperatoria temprana. La posibilidad de cefalea despus de la anestesia espinal cuestiona el uso de esta tcnica anestsica en pacientes ambulatorios.

Anestesia Regional.A pesar de estas desventajas, la anestesia regional puede utilizarse con resultados satisfactorios en pacientes ambulatorios seleccionadosUna experiencia satisfactoria depende de la seleccin apropiada del paciente , de los anestsicos locales, de los sedantes y de la tcnica.

Anestesia Regional.La debilidad musculoesqueltica residual prolonga el alta hospitalaria.Los frmacos de corta duracin de accin (midazolam, fentanil, alfentanil), se indican en pacientes seleccionados ansiosos, o cuando se buscan parestesias al efectuar el bloqueo. Debe titularse la dosis individualmente para evitar el exceso de sedacin.

Anestesia Regional.La anestesia por bloqueo de nervios perifricos resulta til en ciruga de las extremidades.Hay que considerar los posibles fracasos y bloqueos incompletos que necesitarn nuevos intentos, bloqueos accesorios, medicacin complementaria o anestesia de recurso que repercutirn en el tiempo de estancia en el hospital de da.

Anestesia Regional. FASES DE RECUPERACIN POSTANESTSICA REGIONAL Temprana. Desde el fin de la intervencin hasta la aparicin de signos de reversin del bloqueo, recuperando los reflejos y la fuerza motriz. Ser el tiempo que el paciente permanezca en la URPA. Intermedia. Desde el abandono de la URPA hasta el traslado al hospital de da, donde el paciente iniciar la ingesta de lquidos por va oral, ir sentndose y accediendo progresivamente a la bipedestacin y deambulacin. Una vez que haya conseguido orinar y no existan nuseas ni vmitos ser dado de alta.Tarda. Desde el alta hospitalaria hasta la reincorporacin a la vida normal.

Criterios de alta..Paciente despierto, orientado, lcido sin somnolencia.Tolerancia a la ingesta oral. Ausencia de NVPO.Dolor controlado por analgsicos va oral.En caso de anestesia regional representa la regresin del bloqueo somtico y que el paciente pueda deambular por s mismo.

Criterios de alta..La miccin es un requisito fundamental previo al traslado a su domicilio, evitar reingreso por globo vesical.Ausencia de cefalea.

Criterios de alta..El alta se basa en la demostracin de que los efectos residuales de la anestesia se han disipado.La recuperacin anestsica se manifiesta por signos vitales estables, nivel de conciencia similar al preoperatorio y capacidad para caminar.

Criterios de alta..En anestesia regional verificar la recuperacin de la funcin motora y sensorial.Ausencia de nusea y vmitos.No dolor excesivoObservar la ronquera y estridor.

Criterios de alta..Antes de abandonar el hospital de da se deben comprobar los vendajes y aportar instrucciones verbales y escritas sobre la atencin postoperatoria. La mayora de los efectos postoperatorios relacionados con la anestesia (dolor, nuseas y vmitos, somnolencia, cefaleas, mialgias) remiten en 24 horas.

Criterios de alta..Si estos sntomas persistieran, el paciente deber contactar con el centro ambulatorio para que se le preste la asistencia necesaria.Es en este punto donde los mdicos de atencin primaria tienen suma importancia a la hora de valorar las posibles complicaciones que hemos detallado, y poder derivarlas con prontitud.

Conclusiones.Anestesia General: Induccin uniforme y rpida, recuperacin rpida y agradable de funciones psicomotoras, analgesia postoperatoria ptima, efectos adversos mnimos o nulosRapidez de recuperacin-Inhalatorios vs TIVA.

Conclusiones.TIVA genera mayores costosTIVA induce menor NVPOMascarilla larngea genera ventajasRelajantes musculares actuales no son ideales para CA

Conclusiones.Anestesia Regional Neuroaxial (en relacin a anestesia general) Mejor estado de alerta , Menor incidencia de NVPO, menor dolor primera fase postoperatoria, menor costo, cefalea postpuncin dural, sntomas neurolgicos transitorios.

Anestesia regional, desventajas dificulta miccin retrasa el alta en UCPA, ausencia de frmaco ideal

Conclusiones.El alta hospitalaria se basa en la demostracin de que los efectos residuales de la anestesia se han disipado.Los criterios de alta son la recuperacin de la conciencia ,ausencia de NVPO, dolor controlado por analgsicos orales, capacidad de deambulacin, ausencia de cefalea.