UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

Divisin Acadmica de Ciencias De la Salud

Licenciatura en Cirujano Dentista

CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL

Catedrtica:Dra. Mara Guadalupe Castillo Camacho.

TEMA: VIA DEINTUBACIONPARAANESTESIA GENERAL

Ana Beatriz Cabrera Soberano.

8 C VESPERTINO

Villahermosa, Tabasco; Marzo de 2011.

INTUBACIONLa intubacin es una tcnica que consiste en introducir un tubo a travs de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la trquea, con el fin de mantener la va area abierta y poder asistirle en el proceso de ventilacin. Se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria de diversa etiologa, obstruccin de la va area o depresin respiratoria. Los pacientes peditricos, dado que estn en etapa de crecimiento y cambio anatomo-fisiolgico, tienen una serie de caractersticas especiales que hacen necesaria una valoracin especfica de cada nio antes de proceder a la intubacin. Dependiendo de sus caractersticas variarn los materiales a elegir y el modo en que va a realizarse el procedimiento. Los nios intubados precisan una serie de cuidados durante y despus de la intubacin con el fin de lograr una adecuada ventilacin, evitar extubaciones accidentales y lesiones en la va area.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL DEFINICINLa intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin: nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida. El objetivo de este procedimiento es mantener la va area permeable, estableciendo una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la trquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2

cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.

DIFERENCIAS ANATMICAS DEL PACIENTE PEDITRICO Y ADULTOHay una serie de caractersticas que diferencian a los pacientes peditricos de los adultos. Los nios no son adultos en miniatura, ya que su morfologa anatmica y su fisiologa estn en proceso de cambio. Hasta los dos aos de edad, se producir un descenso rpido de las estructuras de la va area superior, que debemos tener en cuenta. Despus sufrir pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta. Los recin nacidos y lactantes tienen la cabeza ms grande, su cuello es ms corto y la lengua es ms grande en proporcin con una boca pequea. La cara es ms ancha y aplanada (lo cual dificultar el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son ms estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstruccin. La epiglotis es ms alta, ms anterior y flexible, ms grande y tiene forma de U; se proyecta hacia atrs con un ngulo de 45, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis. La laringe es ms estrecha, ms corta, alta y anterior. En cuanto a la trquea, es ms corta, los cartlagos son fcilmente depresibles, y encontramos la estrechez mxima a nivel del cartlago cricoides en nios menores de 8 aos. Esto cambiar con la pubertad, donde encontraremos la zona ms estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el nio las cuerdas vocales son ms sensibles, y responden inmediatamente a los estmulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Adems, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto segn la edad, lo cual nos har ms difcil la ventilacin con bolsa auto inflable. En cuanto a los recin nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones tambin. Los msculos respiratorios son ms dbiles, los cartlagos ms blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es ms fina y casi transparente, con lo cual es ms fcil lesionarla.

INDICACIONESPodemos resumirlas en: Obstruccin de la va area superior (cuerpo extrao, aspiracin de meconio, traumatismos, secreciones...)

Ausencia de reflejos protectores de la va area (depresin respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoenceflico...) Necesidad de aplicar ventilacin mecnica con presin positiva

(prematuridad entre 25-28 semanas, por dficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologas como bronquiolitis, enfermedades

neuromusculares...) Elegiremos la va oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias: Orotraqueal: intubacin de emergencia obstruccin de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, plipos...) obstruccin de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...) sospecha de fractura de base de crneo ditesis hemorrgica moderada-severa Nasotraqueal: traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandbula rotura de lengua quemaduras graves de la cavidad bucal La intubacin endotraqueal, sea cual sea la va de acceso, es el mtodo ms eficaz para mantener abierta la va area, y adems, asegura una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno al paciente, disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin pulmonar, permite administrar algunos frmacos durante la reanimacin cardiopulmonar (mientras se consigue una va venosa), facilita la aspiracin de secreciones y si fuera necesario, aplicar presin positiva al final de

la espiracin (PEEP). Adems, durante la reanimacin cardiopulmonar, facilita la sincronizacin entre masaje cardiaco y ventilacin.

PROCEDIMIENTOSiempre que sea posible, es recomendable realizar la intubacin de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir as el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas como mnimo.

MATERIALEn el lugar en que se vaya a realizar la intubacin (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de: fuente de oxgeno con caudalmetro mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamao adecuado (AmbR). (ver punto 3.1.1.)

goma conectora de la fuente de oxgeno y el baln autohinchable cnula orofaringea (GuedelR) del tamao adecuado (ver 3.1.2) aparato de aspiracin o vaco con manmetro de presin sondas de aspiracin del tamao adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3)) goma de conexin entre las sondas de aspiracin y el sistema de vaco guantes estriles y no estriles mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) palas de laringoscopio del tamao adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4)) lubricante (tipo SilkosprayR) tubo endotraqueal con o sin baln del tamao adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5) dos tubos endotraqueales ms: uno de un nmero mayor y otro menor al anterior

fiador, estilete o gua: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubacin cuando sta se prevee difcil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extraccin. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. pinzas de Magill, que servirn para guiar el tubo en la intubacin nasotraqueal esparadrapo, venda o sistema fijador parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR...) medicacin de intubacin : si es posible, se tendr cargada y preparada previamente. Si no es as, debera estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible.

Eleccin y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa AutoinflableEs recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del nio y la aparicin de secreciones, y de reborde acolchado.

Imagen 1: Posicin mascarilla facial

El tamao de la mascarilla (cuadro 1) debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del nio, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano. Si se elige una mascarilla de tamao mayor o menor no lograremos una adecuada ventilacin y podemos causar adems un traumatismo facial. Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recin nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, nios y adolescentes). Las bolsas autohinchables van conectadas a la goma que sale del caudalmetro de oxgeno, que debe estar abierto al mximo. El tamao tambin es importante, ya que el volumen de aire que envan al nio debe ser adecuado a su capacidad pulmonar (Cuadro 1). Un volumen excesivo prodra causar barotrauma, y un volumen pequeo no conseguira una oxigenacin adecuada. EDAD Prematuro Mascarilla Redonda Facial Modelo prematuro R.N. y < 6 6-12 meses meses Redonda Modelo Recien nacido

1-2 aos

2-5 aos

5-8 aos

Triangular o redonda Triangular Modelo Modelo nios lactante

>8aos A Mas edad Triangular Modelo adulto pequeo

Bolsa Autoinflab 250 ml 500 ml 1600-2000 ml le Tabla 1: Tamao de bolsa y mascarilla autoinflables (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Peditrica y Neonatal) Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Eleccin de la cnula orofaringea

La cnula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo as que obstruya la va area. La cnula adecuada ser aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la enca en lactantes) hasta el ngulo mandibular.(ver Tabla 2).

Un tamao inapropiado puede no lograr su objetivo o incluso, desplazar la lengua hacia atrs. Se recomienda su uso cuando el paciente est inconsciente, para facilitar la ventilacin con mascarilla. No debe usarse en nios conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso. En nios mayores se introduce igual que en adultos, con la concavidad hacia arriba, hasta tocar el paladar blando, y seguidamente se rota 180 y se desliza tras la lengua. En nios pequeos y lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, hacindola coincidir con el paladar, y deslizndola hasta el final de la lengua. EDAD R.N. y Prematuro < 6 6-12 meses meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos >8aos a mas edad 4-5

Cnula Orofaringea 00

0

1

2

3

4

Tabla 2: Tamao de la cnula farngea (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal) Eleccin de las sondas de aspiracin Antes de proceder a introducir el tubo endotraqueal, es preciso aspirar secreciones de nariz, boca, faringe y trquea. Utilizaremos una sonda de longitud y calibre adecuados, con el fin de disminuir el riesgo de lesin de la mucosa, y llegar a la zona que pretendemos aspirar. La presin de succin no debe ser superior a los 80-120 mmHg en nios pequeos, para lo cual necesitamos un manmetro que la regule. R.N. y Prematuro < 6 6-12 meses meses

EDAD

1-2 aos

2-5 aos

5-8 aos

>8aos a mas Edad.

Sonda de aspiracin 6 traqueal

6-8

8-10

10-12

12-14 para adulto 16-22

Tabla 3: Tamao de las sondas de aspiracin (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)

Eleccin de la Pala de LaringoscopioLas palas peditricas pueden ser rectas o curvas y de diferente medida (Tabla 4 e Imagen 2). Las palas rectas se utilizan en lactantes pequeos y prematuros, ya que por sus caractersticas anatmicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis. Con la pala curva es ms difcil deprimirla, y lo que suele ocurrir es que se sobrepasa. Las palas curvas se utilizan en nios, adolescentes y adultos, y con el extremo de la pala se alcanza la vallcula.

Imagen 2: Juego de palas de laringoscopio R.N. y Prematuro < 6 6-12 1-2 2-5 5-8 >8aos meses meses aos aos aos Pala recta Pala recta o Pala curva Laringoscopio curva N 0 N 1 N 1-2 N 2 N 2-3 Tabla 4: Tamao de las palas de laringoscopio (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal) EDAD

Eleccin del Tubo EndotraquealEl tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergnico y flexible, preferiblemente transparente para poder ver a su travs la existencia de secreciones o sangre. Es adems recomendable que tenga marcas numricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la trquea y valorar as posteriormente si ste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el mercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimtrica para facilitar la colocacin y Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimtrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis. Tambin tenemos tubos balonados y no balonados (Imgenes 3 y 4). El baln o neumotaponamiento no es aconsejable en nios, ya que dado que la zona ms estrecha de la trquea infantil se sita en el cartlago cricoides, el uso de un tubo balonado podra lesionarlo. En general, los tubos menores del n 4,5 no disponen de baln. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable emplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzan poca presin sobre la mucosa, para reducir as el riesgo de lesin.

Imagen 3: Tubo endotraqueal sin baln

Imagen 4: Tubo endotraqueal

El tamao del tubo viene indicado por el dimetro interno de la luz. Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias frmulas para decidir el nmero adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo dimetro interno sea igual al del dedo meique del nio, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias. La estimacin ms recomendada es la siguiente, con algunas variaciones (Tabla 5): prematuros y de bajo peso segn tabla de pesos: 2,5-3,5 en nios recin nacidos a trmino y lactantes de menos de 6 meses: 3,5 lactantes entre 6 meses y 1 ao: 4 nios mayores de 1 aos: 4 + (edad en aos / 4) El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de modo que podamos ventilar ambos bronquios. Para saber cuntos centmetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes frmulas: Lactantes: Centmetros(cms) a introducir = n tubo x 3 >2 aos: Centmetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2) EDAD PESO Cms a Y/O N Tubo introducir por Endotraqueal boca 3kg 9-10 3,5-4 R.N y < 6 10-12 meses 6-12 meses 4 12 N tubo 1-2 aos 4-4,5 13-14 x3 2-5 aos 14-16 5-8 aos 4 +(edad / 16-18 4)(aos) > 8 aos 18-22 A mas edad

Tabla 5: Eleccin del tubo endotraqueal y longitud a introducir(recogido Del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.

3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)

MEDICACIN DE INTUBACINAntes de iniciar la intubacin, habr que comprobar la existencia de una catter venoso permeable, y de no ser as, habr que canalizar una va venosa por la que infundiremos los frmacos. Se recomienda la preparacin al menos de dos dosis de cada frmaco por si la intubacin no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta. Los frmacos utilizados en la intubacin se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administracin, estos seran: 1 Atropina 2 Anestesia-sedacin-analgesia 3 Relajacin 1) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante. 2) ANESTESIA-SEDACIN-ANALGESIA: se utilizan los frmacos anestsicos y sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos: Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansioltico e hipntico) Barbitricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipntico) Anestsicos como la ketamina (con distinto efecto analgsico, sedante o hipntico segn la dosis)

La eleccin depender del estado del paciente (Tabla 6):

Midazolam Diazepam Etomidato Ketamina Status asmtico Ketamina Propofol Status epilptico Tiopental Propofol Hipertensin intracraneal Lidocana + Tiopental o Etomidato Tabla 6: anestsicos-sedantes de eleccin segn patologa Los analgsicos que se utilizan con ms frecuencia son la ketamina y el fentanilo: Ketamina: se emplea en tcnicas de induccin rpida y cuando hay hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo Fentanilo: usado en situacin de normotensin, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensin pulmonar 3) RELAJANTE MUSCULAR: su funcin es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilacin mecnica o manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al nio previamente, ya que de otro modo, el nio estar despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus msculos.

SITUACIN DEL NIO Normotensin Normovolemia Hipotensin Hipovolemia Fallo cardiaco

SEDANTE DE ELECCIN Tiopental

Hay dos grupos de relajantes musculares: Despolarizantes: succinilcolina No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio

Encontraremos una serie de situaciones en las que estar contraindicado el uso de unos u otros (ver Tabla 7). RELAJANTES MUSCULARES Succinilcolina CONTRAINDICACIONES

Hiperpotasemia Politraumatismo Quemaduras Hipertensin intracraneal Lesin globo ocular Denervacin anatmica o funcional (lesin medular, atrofia espinal...) Dficit de colinesterasa Vecuronio Va area difcil Rocuronio Imposibilidad de ventilar con Atracurio mascarilla (contraindicaciones relativas) Tabla 7: contraindicaciones de uso de relajantes musculares FRMACO INDICACION DOSIS ES (mg/kg) Si no hay 0,01contraindicac 0,02(minima in 0,1 y mxima ) TIEMPO DURACI INICIO(mi N n) (min) 0,5 30-90 EFECTOS SECUNDARI OS Taquicardia Midriasis Visin borrosa Sequedad boca Hipotensin a dosis altas Nauseas / vmitos Apnea Hipotensin Bradicardia

ATROPINA

MIDAZOLAM

PROPOFOL

ETOMIDATO

Hipovolemia Hipotensin Fallo cardiaco Broncoespas mo Hipertensin pulmonar Status epilptico Inestabilidad hemodinmic a

0,1-0,3