CLASE 5 CIRUGA: ANESTESIOLOGA II (ANESTESIA GENERAL)

Dr. R. Brito

Como concepto general la anestesia no parte en el momento en que el paciente se duerme o se le pone una regional, se supone (y digo se supone porque en los hospitales pblicos no siempre se da) que uno debe partir con los cuidados preoperatorios y con los cuidados postoperatorios. Entonces la anestesia involucra los siguientes conceptos: la evaluacin del paciente, el manejo intraoperatorio y el manejo postoperatorio inmediato con proyecciones al tardo (ejemplo: si nosotros pretendemos que el paciente no quede con dolor crnico por stress post-quirrgico debiramos tomar decisiones intraoperatorias para evitar esto; si queremos que el paciente no tenga flebitis postoperatoria o un TEP tenemos que en el postoperatorio inmediato tomar medidas para que esto no ocurra). La evaluacin preparatoria del paciente puede ser semanas previas o en el mismo momento. Habitualmente en los hospitales como este (HBV) son en el momento, especialmente en el paciente de urgencia. Es indispensable en cualquier tipo de ciruga y anestesia la ficha clnica, no solo por saber que tiene o tuvo el paciente sino que la implicancia mdico legal es muy importante (ejemplo: si uno anestesia a un paciente o lo opera sin la ficha clnica a mano y en la ficha haba un antecedente que a lo mejor era marginal pero derrepente ocurre algo, inmediatamente se asume que hubo cierto grado de negligencia por no haber revisado la ficha). Son importantes los antecedentes de ayuno, las medicaciones recibidas, las alergias, las enfermedades, todo esto en el concepto de anestesia en general y no solo para anestesia general, sino para cualquier tipo de anestesia, y como debe haberles dicho el Dr. Chacn el ayuno corre para cualquier procedimiento quirrgico: anestesia regional, sedacin, local o general; entonces un paciente que se va a operar con una raqudea requiere exactamente el mismo ayuno. Tambin todo paciente debe tener una va venosa y estar monitorizado.

Ahora la anestesia involucra en general: - Inconsciencia: El paciente debe estar inconsciente - Amnesia: No siempre la inconsciencia es sinnimo de amnesia, a veces los pacientes estn dormidos pero es un sueo superficial y se recuerdan de parte del procedimiento (acordarse que el cirujano cont un chiste fome no tiene ninguna importancia, pero acordarse de que estabas con el trax abierto, sentir que estas abierto y no podas hablar, eso es grave). - Analgesia: La inconsciencia no es sinnimo de analgesia, una cosa es estar dormido y otra cosa es que no te duela lo que te estn haciendo, y otra cosa es que no te acuerdes, son cosas distintas.

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Mantencin de la homeostasia del paciente: Que el paciente entre a pabelln y salga mejor que cmo entr, no peor, ni menos fallecido. Entonces en este 4to punto es en el que ms tenemos que tener cuidado. Adems se suma la relajacin muscular, pero se pone aparte porque no es un prerrequisito en anestesia general, solo en algunos procedimientos se requiere que el paciente este relajado (ejemplo: en ciruga abdominal o torcica no puede estar respirando, hay que tenerlo conectado a un ventilador mecnico, y si no lo tengo relajado el paciente va a estar respirando por las vas, va a estar peleando con el ventilador o va a estar obstruyendo el campo clnico), y hay procedimientos en que no se requiere relajacin muscular (ejemplo: si te operan de un dedo). Seguridad: Para el paciente, no desde el punto de visto homeosttico, sino seguridad por ejemplo que el paciente est vivo en caso de explosin del pabelln o que los insumos que se usen no sean de riesgo. Este concepto es uno de los que en ms se ha avanzado en los ltimos 50 aos (hay varios mrtires de la anestesia en el tiempo cuando usaban ter).

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Entonces de los 5 puntos que vimos, los 3 primeros y la seguridad deben estar presentes siempre y la relajacin muscular dependiendo del caso.

La anestesia general requiere de estas 3 fases: (La evaluacin y los accesos venosos ya lo vimos) Una induccin, una mantencin anestsica y un despertar anestsico: se ha hecho mucho la analoga con la aviacin: despegue, mantenerlo en vuelo y el aterrizaje; y al igual que en la aviacin los mayores riesgos estn en la induccin y el despertar; sin embargo la mayor cantidad de accidentes anestsicos ocurren en la mantencin, porque como es el momento de menor riesgo el personal de salud est menos atento. (Ejemplo: que el paciente despierte, que se le salga el tubo, que haya un sangrado importante, etc...). En estas 3 grandes fases vamos a abocar el resto de la clase.

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Induccin: Transicin de un paciente despierto, consciente y con reflejos protectores intactos (o sea tiene la posibilidad de tragar y en el caso que le caiga un objeto a la va area toserlo) a un paciente inconsciente que depende por completo del anestesilogo o por la persona que est con l en ese momento. En el momento de la induccin no solamente se duerme al paciente, sino que se deja totalmente desprovisto de sus reflejos de proteccin, por ende si un paciente con estmago lleno (por ejemplo en una urgencia) el potencial riesgo es que tenga una regurgitacin de contenido gstrico y la aspire, ya que sus reflejos estn totalmente abolidos; tambin si un paciente est con un cuadro viral o una bronquitis puede tener tambin un bronco espasmo severo por el solo hecho de tener los reflejos alterados.

Tpicos a considerar en induccin:

Entorno: Evitar fro: es un fenmeno que se descuida mucho; los pacientes que reciben anestesia tanto general como regional sufren todos hipotermia. Al momento de la induccin el paciente baja su temperatura en 1 grado, ya que se pierde la termorregulacin que tiene el cuerpo, la cual hace que hace que el core o centro del cuerpo tenga una determinada temperatura y la parte externa del cuerpo tenga otra, la sangre se distribuye hacia afuera y baja automticamente 1 grado. Entonces si adems hace fro en el pabelln podemos bajar 2-3 grados la temperatura en el transcurso de 2 horas, esto produce mucho disconfort en el postoperatorio, dolor, nuseas y un montn de otros fenmenos que no debieran ocurrir. Evitar ruido: es una de las cosas que ms le puede molestar al paciente, por eso hay que evitar hablar fuerte dentro del pabelln. Posicin y puntos de apoyo: es importante que la posicin sea cmoda y los puntos de apoyo estn protegidos, ya que si un punto queda mal apoyado, al despertar el paciente la ciruga puede haber quedado fantstica pero el paciente no puede por ejemplo levantar la mano porque apoy mal el codo y tiene una neuralgia o porque le levantaron mucho el brazo y qued con una lesin del plexo braquial, etc

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Ahora como dormimos a un paciente: Tcnicas de induccin Inhalatoria: en los nios es casi de regla, porque se pretende obtener un acceso venoso ojal despus de que el paciente est dormido para evitar los traumas posteriores y porque un nio no entiende nada de lo que le estn haciendo, no es chistoso que lo estn pinchando despierto, salvo en el caso que el paciente tenga el estmago lleno, ac la induccin debe ser lo ms rpida posible por ende no podemos anestesiar por va inhalatoria. Endovenosa: Es la ms frecuente, se usa en prcticamente todos los pacientes adultos. Intramuscular: Se usa un grupo excepcional de pacientes, generalmente pacientes adultos que tienen alguno grado de deterioro o trastorno cognitivo grave (ejemplo: un joven con Sd. Down, de 20 aos, que pese 90 kilos probablemente va a costar mucho dormirlo). En estos casos le administramos una dosis intramuscular hasta que el paciente vaya cayendo lentamente y despus seguimos con la va endovenosa. Tambin esta tcnica se usa harto en pacientes adultos que requieren tratamientos dentales y que tienen trastornos neurolgicos o mentales y que no hay forma de poner una va venosa porque se defienden. (Ah falla hasta la anestesia encimtica, o sea todos encima del paciente xD).

Va inhalatoria: dentro de los medicamentos que usamos por va Inhalatoria tenemos 2 que son halogenados: Sevoflurano: Es la droga inhalatoria que ms se usa. Halotano: es histrico, es muy buen gas por va inhalatoria, tiene un olor muy agradable especialmente para los nios, pero ya casi no se usa porque es muy hepatotxico (tiene un metabolismo heptico de 30%) Va Endovenosa: en esta va usamos inductores: Pentotal Etomidato Propofol : conocido por el tema de Michael Jackson. Ketamina: la usan bastante los veterinarios y se usa como droga dura en algunos carretes, tambin la usan los delincuentes ya que produce un estado disociativo que te deja en otra y no te das cuenta lo que ests haciendo, por lo que puedes dar antecedentes importantes como tu nmero de cuenta de redbanc, etc..

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Adems la Ketamina es muy buena para nosotros porque donde la pongas se absorbe (e.v, i.m, oral, subcutneo, rectal) pero tambin es una ventaja para los delincuentes. Opioides: como coadyuvantes.

Esto es algo ms que nada histrico, de los aos 30-40 (cuando se usaba ter), en que se clasificaban los estadios en anestesia general, se hablaba de amnesia ( el paciente no estaba dormido pero no se acordaba de nada), luego los delirios ( o sea se hiperexcitaba), luego caa en un estado en que lo podan operar, o sea ni se mova ni le dola (anestesia quirrgica) y finalmente se les pasaba la mano - que era cosa frecuente- o sobredosis y se moran. Es lo mismo que sucede con el estado etlico: Amnesia, felicidad o delirio (somos todos amigos), apagada de tele y finalmente la sobredosis.

Actualmente se usa bastante la escala de Ramsey, que es una escala de sedacin que va desde el nivel 1 (paciente agitado, ansioso o inquieto) hasta el nivel 6 que ya es anestesia y no hay respuestas. Escala de Ramsay

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Ahora con el paciente dormido podemos evaluar la profundidad de la anestesia; nos ha costado mucho encontrar un sistema que nos indique como est el paciente (si est bien anestesiado, si efectivamente no le duele el procedimiento, si es que se acordar algo despus, etc...), o sea no hay un sistema estndar debido a que las respuestas son muy individuales (por ejemplo la respuesta de algn paciente usuario de alguna droga en forma crnica va a ser muy distinta a alguno que nunca ha usado nada). Entonces como se evala al paciente dormido: Por las respuestas somticas: obviamente si se mueve estamos mal, la retencin respiratoria, que es cuando el paciente empieza a hacer apnea, empieza pelear con el ventilador y es un signo de que le est doliendo o est despierto. Por las respuestas autonmicas: el paciente no se mueve, sin embargo tiene taquicardia, hipertensin, midriasis, sudoracin o lagrimeo; el lagrimeo por ejemplo nos indica que hay dolor y que probablemente nos falta profundidad anestsica (ojo que el paciente anestesiado puede estar con relajacin muscular y puede que no se pueda mover, pero se est dando cuenta de todo). El BIS (que ac en Valdivia no lo tenemos) es una forma de medir inconsciencia en anestesia general a travs de un electroencefalograma (EEG) modificado que usa solo 2 electrodos (a diferencia del EEG habitual que usa muchos). Entonces se miden las ondas y luego son pasadas a un computador que nos va mostrando la siguiente escala que va de 0 a 100:

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0: Paciente con EEG plano, es decir con muerte cerebral inducida por drogas (se puede lograr pero no es la idea, ya que a esa altura se producen muchos fenmenos cardiovasculares adversos) 100: Paciente despierto Lo ideal es mantener al paciente entre 40 y 60 que es un estado hipntico adecuado.

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Hay que tener claro que el BIS es una escala que mide hipnosis, no dolor, o sea nos est diciendo que est dormido lo suficiente, si es que le duele no se va a acordar, pero le va a doler, por ende hay que manejar esa parte.

Ahora como mantenemos una anestesia general. Hay 2 grandes ramas: La rama endovenosa total: en la cual no damos ningn gas anestsico, sino todo por va endovenosa. Ac intervienen hipnticos (propofol en infusin con un BIS de 40-60), opioides (para mantener la analgesia) como el remifentanyl, que es un opioide de duracin ultra corta tambin en infusin continua y relajantes musculares. Con esto obtenemos amnesia, hipnosis, analgesia, y como se da en infusin continua y en dosis adecuadas tericamente deberamos mantener una adecuada homeostasis. La rama de anestesia inhalatoria balanceada: que es el 95% de las anestesias en Valdivia y en la que usamos gases anestsicos asociados a opioides, relajantes musculares y otras drogas (por eso se llama balanceada, porque necesitamos todos estos medicamentos, no hay ningn frmaco que por s solo nos aporte todo). La mezcla balanceada de gases que usamos es la siguiente: Oxgeno (en la endovenosa igual se usa), con o sin oxido nitroso, algn halogenado y a veces lo mezclamos con aire; y a todo esto le sumamos relajante muscular y opioide.

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Los gases anestsicos aportan hipnosis y analgesia, entonces ustedes se preguntarn para que usamos opioides? (porque estoy atacando la analgesia con 2 drogas distintas) Rodger: es debido al margen teraputico, que es la cantidad de medicamento que uno puede utilizar para no pasarse a la toxicidad. Dr: Bien, es bsicamente el margen en que nos debemos manejar para no quedarnos corto de medicamento y para no llegar al efecto txico.

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Dr: En general los halogenados producen buena analgesia, pero si con solo halogenados pretendemos obtener una buena anestesia nos pasamos del margen teraputico, entonces por eso agregamos opioides, porque nos permite bajar la cantidad de halogenados.

Chonchi: usted dijo que la escala BIS solo evaluaba lo que es hipnosis y no analgesia, entonces me queda la duda si al administrarle estos frmacos uno est asumiendo que el paciente est con analgesia o eso tambin se mide de alguna forma? Dr: Tienes los fenmenos autonmicos, taquicrdicos y todo el cuento. Lo que pasa es que aqu se mezclan mucho las cosas, aqu tu mezclas analgesia ms hipnosis. Chonchi: pero no hay ninguna prueba que mida analgesia? Dr: t evalas la analgesia con la respuesta del paciente, ejemplo: si un paciente tiene una frecuencia cardaca basal de 80 y se te dispara ms de 20 puntos probablemente ests mal, pero si te manejas dentro de los mrgenes no habran problemas. Por lo tanto la escala BIS mide hipnosis, eso no quita que algo no mida de analgesia, pero est validada solo para hipnosis, y una buena hipnosis produce amnesia.

Hay medicamentos que producen una hipnosis relativa, nada de amnesia pero si una buena analgesia, estos son los opioides. Los halogenados en estado basal son lquidos que se meten en un vaporizador y se transforman en gas. Otro gas que se usa es el oxido nitroso que es un gas que produce solo analgesia, de hecho antiguamente lo usaban como droga y por eso tambin algunos lo llaman gas hilarante (porque produce risa). El doctor cuenta la historia de un dentista que estaba en una fiesta en la cual se estaban drogando con oxido nitroso y derrepente una de las personas que all estaba se quebr la pierna y sigui rindose como si nada. El dentista entonces pens que la droga causaba una gran analgesia y decidi probarlo con una demostracin en vivo, en la cual le sac un diente a un tipo pero no resulto ya que igual el tipo se recag de dolor, fue un fracaso absoluto, ya que el dentista no tena el concepto de que el uso del gas debe ser balanceado. De hecho de por s el oxido nitroso no puede producir analgesia, lo ms probable que debe haber ocurrido en esa fiesta es que los asistentes tenan algn grado de alcohol en el cuerpo, entonces estaban balanceados por ese lado. Por eso como droga pura no se usa, sino que se mezcla con halogenados.

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Esta es una de las mquinas de anestesia que usamos, donde se ve el vaporizador, el halogenado (en este caso Isoflurano), los flujmetros que nos aportan los gases (el verde es oxgeno y el celeste es oxido nitroso).

Esto es de la historia de la medicina: Eter Cloroformo Ciclopropano : era un muy buen anestsico pero produca una enorme cantidad de hepatitis.

Actualmente en clnica se usa: Sevoflurano: se usa para inducir por va inhalatoria. Isoflurano y Desflurano: solo para la mantencin, no se pueden inducir por va inhalatoria (muy irritantes y molestos). Halotano y Enfluran ya NO se usan.

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La CAM (concentracin alveolar mnima) o MAC es una medida estadstica que nos permite evaluar la potencia de los diferentes halogenados y adecuarla a su uso en clnica, me explico: Si ustedes toman por ejemplo 10 perros y los empezamos a dormir con un halogenado, partimos con 0,1 y los empezamos a pellizcar (para ver si estn dormidos), de los 10 todos se movieron (o sea ninguno se durmi), luego subimos a 0,2 y de nuevo todos se movieron, luego subimos a 0,3 y de los 10 perros 3 no se movieron, luego subimos a 0,4 y 5 perros no se movieron. Cuando llegamos a los 5 perros (o sea el 50%) esa la MAC del halogenado. Entonces esa es la MAC 50%, o sea la mitad de los perros no se movieron. Ahora para que nos sirve todo esto de la MAC? Por ejemplo, en el caso del Isoflurano para que el paciente se despierte requiere del 30% de la MAC, entonces requiero un 0,4% (porque la MAC de l es 1,2%). Entonces si sabemos que dentro de la mezcla el Isoflurano tiene una MAC de 1,2% y yo s que en general los pacientes se despiertan a un 30% de su MAC, para despertarlo tengo que tenerlo bajo 0,4, porque si lo tengo en 0,5%-0,6%-0,7% obviamente no lo voy a poder despertar. (Porque los libros lo dicen y as est medido). Tambin se que si quiero tener a mi paciente anestesiado solo con 1 halogenado no puedo tenerlo en 1,2%, porque s que la mitad se va a mover, o sea a la mitad al menos le va a doler. Ahora la MAC 95% es con cuanto duermo al paciente, o sea de los 10 perros 9,5 se durmieron. Cuando uno se empieza a acercar a la MAC 95% empiezan a aumentar los efectos adversos. Normalmente en clnica uno se maneja con 1 a 1,5 MAC. Adems la MAC nos habla de la potencia de los halogenados, por ejemplo si yo tengo que la MAC del Desflurano es 6% y tengo el Halotano que es 0,75% cul es el ms potente? R: EL HALOTANO (porqu se requiere mucho menos para lograr el mismo efecto). Ac est la explicacin de porqu al dentista no le result su experimento con el oxido nitroso, porqu para que que la mitad de las personas se duerman se requiere 105%, o sea es imposible darlo. (Recordemos que es una mezcla que lleva adems oxgeno y halogenados, probablemente ni aunque diramos un 100% se podra).

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Luego pasamos al despertar anestsico y aqu es el otro gran momento de riesgo. Los mayores costos de la anestesia son en el despertar y la gran mayora de las veces son situaciones que se pueden prevenir. Los objetivos son: Que el paciente despierte con una buena capacidad de respuesta, lo que significa que sus reflejos estn lo mas indemnes posible (por ejemplo que tenga la capacidad de toser); que tenga un buen tono muscular de cuello y va area, una fuerza muscular conservada y restituida. Esto ltimo se refiere a que los relajantes musculares que uno administra debe revertirlos, o sino el paciente se asfixia y se puede morir. Los parmetros ventilatorios deben estar normalizados, ya que si el paciente est en falla ventilatoria no puede ser despertado de la anestesia, requiere que ser llevado a una UCI, a ventilacin mecnica hasta que la situacin se normalice. Estado de conciencia lo mejor posible Relajantes musculares revertidos Y todo esto evita la obstruccin de la va area o aspiracin pulmonar. Una de las cosas ms temidas es la obstruccin de la vida area superior, lo que llamamos laringoespasmo. El laringoespasmo se produce habitualmente en pacientes que estn en estado de inconsciencia intermedia (ni muy dormidos ni muy despiertos) y es grave ya que el paciente sufre hipoxia y se muere.

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Para despertar tambin el entorno debe ser adecuado, evitando otra vez el fro, el ruido. Con respecto a la extubacin, ojal el paciente se saque el tubo solo, el paciente los puede odiar, pero es mejor eso a que se muera. Sacar un tubo profundo puede ser un gran problema, puede hacer un laringoespasmo serio, puede que despus de mucho ventilarlo al sacarle el tubo haga una hipoxia y sature 30% o ya est en paro. Loro: Qu pasa con los pacientes que tienen asma o algn cuadro pulmonar, en este caso superficial o profundo? Dr: Como fenmeno general siempre superficial, si bien hay excepciones. Si tengo un paciente asmtico cuyo asma no est bien controlado uno trata de jugrsela por una regional, o bien usamos una general y tratamos de no intubarlo (usamos mscara larngea por ejemplo). Ahora si hay que intubarlo prefiero extubarlo bien superficial, evitando el broncoespasmo, porque si tratamos de extubarlo en un estado intermedio va a ser ms 11

grave, a menos que lo extubes bien profundo (cuando est en apnea), y eso ustedes no lo deben hacer nunca (nosotros lo hacemos a veces en cirugas de cuello). Tambin hay que saber que puede haber cierto grado de agitacin, especialmente con algunas drogas como el Sevoflurano y eso hay que saber cmo manejarlo.

Las desventajas de la anestesia general: Mayor compromiso respiratorio: Uno si o si tiene que manejar la va area, teniendo la opcin de que toque un paciente con va area difcil. La va area difcil se refiere a una va area que requiere 2-3 o ms intentos de intubacin por el anestesista, alguien que est ?, que provoca desaturacin mayor a 90% o que sea imposible de intubar o de ventilar (o de ambas cosas). Riesgo de aspiracin bronquial: como dejamos sus reflejos de va area muertos, si es que tenemos el estmago lleno o algn resfro corremos el riesgo. Ojo que el estmago lleno o el ayuno no garantiza que no tengamos una aspiracin bronquial, porque el contenido gstrico puede refluir igual; hay pacientes con mayor riesgo como son los diabticos, los que tienen reflujo, pacientes traumatizados (el stress produce retencin gstrica) y sobre todo las embarazadas (su vaciamiento es muy lento). Siempre hay pensar que un paciente pudiese tener contenido en su estmago. Por todo lo mencionado anteriormente uno de los requisitos para empezar la anestesia general es la aspiracin gstrica. Alteraciones hemodinmicas: una pregunta, en un paciente que tuvo un infarto qu es mejor una raqudea o una general? R: General, aunque lo ideal es no operarlo, pero si por ejemplo tuviera una fractura expuesta tenemos 2 opciones: una regional ultra baja (que igual tiene riesgo) o una general. Lo ms importante es que cuando existe una alteracin hemodinmica del paciente siempre es mejor jugrsela por una general (o sea un paciente shockeado por ningn motivo una raqudea). La general tambin produce alteraciones hemodinmicas, la diferencia es que son ms manejables que una regional, son ms transitorias (por ejemplo si en una general le pongo un hipntico como el propofol me lo va a hipotensar y durar 10 minutos, pero si le pongo una raqudea con bupivacana la hipotensin va a durar 1 hora, y no tengo como sacarla, porque la vasoplejia la tengo si o si).

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La disminucin de la profundidad inadvertida: que el paciente se despierte y uno no se d cuenta. Ac puede que no te des cuenta y cuando el paciente despierte te puede decir dr yo escuch que usted dijo que yo era guatona etc... La perdida de referencia del paciente: todos los parmetros que uno puede medir (presin arterial, saturacin, frecuencia cardaca) son parmetros clnicos que nos permiten estimar ms o menos lo que est pasando con el paciente, pero el mejor parmetro para ver cmo va un paciente es lo que el paciente te pueda estar diciendo. En ese sentido la regional es muy buena, porque el paciente te puede comunicar como se siente (ejemplo: me siento mareado).

Las ventajas de la anestesia general: Inconsciencia y amnesia: para que no sea un evento traumtico. Manejable: el manejo hemodinmico es mucho mejor. Permite ciruga de grandes rganos: a diferencia de la regional (ejemplo: neumonectomas). Permite cirugas prolongadas y en posiciones incmodas: por ejemplo para una paciente que ser sometida a una histerectoma de muchas horas no es grato una regional, o para pacientes con ciruga de hernia de columna que son puestos en posicin cuadrpeda boca abajo, etc...

Lo siguiente es algo prctico, las etapas de la anestesia general: Uno les da drogas, les da mquinas, las aspiracin es sper importante, elementos de va area que estn a mano. Se preoxigena al paciente: se le da oxgeno al 100% antes de que el paciente se duerma, para que en el caso de que aparezca algn elemento que nos entorpezca la va area (ejemplo: al laringoscopio se le acabaron las pilas) ganamos minutos al tenerlo preoxigenado. Un paciente que no se preoxigena y que cae en apnea, probablemente a los 30 segundos va a estar saturando 70%, en cambio si est preoxigenado vamos a tener de 2 a 5 minutos ms, lo que es mucho. Induccin anestsica: con inhalatoria o endovenosa.

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Una vez que sea inducido y no antes- lo relajamos (es muy desagradable que antes de inducir uno lo relaje ya que el paciente se siente ahogado, no puede respirar). Ventilacin asistida Obtencin de la va area Ventilacin mecnica y mantencin de anestesia Reversin de agentes Extubacin Esa es la secuencia lgica de una anestesia general.

PREGUNTAS:Chonchi: Que se hace en el caso que un paciente tenga reacciones paradojales con los frmacos? Dr: En general las drogas anestsicas usadas en dosis adecuadas prcticamente no tienen efectos paradojales. Hay otros medicamentos como las BDZ que si producen, pero habitualmente ocurren en nios y cuando se inframedican; el problema es que las BDZ tienen un margen teraputico muy estrecho y muy errtico. Cuando estas bajo del margen puedes tener una reaccin paradojal, o sea el paciente en vez de dormirse anda colgado arriba del techo. Otra cosa que puede ocurrir es que el paciente sea un consumidor de drogas duras o un alcohlico o un consumidor de BDZ en forma crnica y que le cueste ms ser inducido, en ese caso hay que aumentar las dosis, pero corremos el riesgo de pasarnos del margen teraputico.

Paola: Cuando a mi me operaron el anestesilogo me dijo cuenta hasta 10 y te vas a quedar dormida, luego pasaron los 10 segundos y no me qued dormida, comenc a toser y ahogarme qu fue lo que me pas en ese momento? Dr: Lo que sucedi es que te realizaron una tcnica de induccin que utilizamos a veces y se llama la tcnica inversa 14

Dr: de qu te operaron? Paola: laparotoma exploratoria Dr: fue de urgencia? Paola: ehhh no saban que tena Dr: la tcnica inversa es cuando primero te ponen el relajante muscular y luego los hipnticos. Por lo siguiente: Si yo pongo el hipntico primero y pongo el relajante despus, para poder intubar al paciente el relajante no es el ideal, porque requiere un tiempo que se llama latencia, que habitualmente es 2-3 minutos. Si un paciente es una urgencia y tiene el estmago lleno no podemos tenerlo 2 - 3 minutos con la va area desprovista sin tubo endotraqueal , porque en esos 2-3 minutos puede vomitar y aspirar. Entonces se pone el relajante, se espera 1 minuto y se pone el hipntico para as ganar algunos minutos antes de dormir al paciente. Esto se hace con un relajante muscular con potencia ms corta que se llama vecuronio y que tiene un tiempo de latencia de 1-1,5 minutos. Chepo: Para revertir la anestesia se pone algn frmaco especfico o solo se cortan las infusiones? Dr: Los halogenados se van revirtiendo a medida que uno los va cortando y se eliminan en un 90% por va inhalatoria. El opioide en general uno espera que no se elimine completamente, debido a que uno busca que el paciente tenga analgesia postoperatoria. Los nicos que si se revierten por norma son los relajantes musculares.

Con respecto a los relajantes musculares tenemos 2 grandes grupos: No Depolarizantes: bloquean la placa motora para que no llegue la ACh. Estos frmacos son el Atracurio, Cisatracurio, Vecuronio, Rocuronio, Pancuronio, y requieren ser revertidos, y se revierten con un medicamento que se llama Neostigmina. Polarizantes: Imitan la ACh con el fin de producir una gran despolarizacin y dejarla en un estado refractario a un nuevo estmulo.

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Aqu est la placa motora, podemos ver el receptor nicotnico y la ACh. Entonces uno administra el relajante muscular, este bloquea la placa motora y hace que los receptores queden bloqueados. La nica forma de sacarlo es darle Neostigmina, la cual inhibe la enzima acetilcolinesterasa, cosa de aumentar la ACh en el espacio presinptico compitiendo con el relajante para que este se elimine.

En el caso de la Succinilcolina que es el nico relajante depolarizante, NO se revierte, ya que se elimina sola, por fosfodiesterasas plasmticas. Adems se elimina rpido (3-4 minutos).

Alguien pregunta acerca de los pacientes que mientras los operaban estaban dormidos pero sentan todo. Dr: puede ocurrir, pero anualmente en nuestro pas uno se entera de aproximadamente 1 caso al ao. Lau: por qu pasa eso? Dr: Habitualmente es un error, por ejemplo si esta con anestesia endovenosa total puede que se haya desconectado la va venosa y justo en ese momento dej de entrar hipntico y estaba relajado. Loro: en ese caso tambin sera un error no percatarse de alguna alteracin autonmica Dr: Claro, salvo que le des muchos opioides, los opioides producen bradicardia, entonces puede que no le duela pero est sintiendo. Kimmy: Como la Succinilcolina no se puede revertir ante un caso de hipertermia maligna que se hace? 16

Dr: la hipertermia maligna es una enfermedad grave asociada a Succinilcolina y halogenados, pero no tiene que ver con la ? de la Succinilcolina, o sea si t la pusiste sonaste, no hay como parar el cuadro y hay que manejarla con un medicamento que se llama Dantrolen. Este medicamento produce una recaptacin de calcio intracelular, porque en la hipertermia maligna se produce un desorden de calcio a nivel intracelular, se produce una gran contraccin muscular, y es a nivel intracelular no en la placa motora. Por lo tanto si no tienes Dantrolen lo ms probable es que el paciente muera. Lau: cmo se sabe que la persona tiene hipertermia maligna? Dr: Habitualmente asociado a anestesia general, primero lo que sucede es que hay un aumento del metabolismo: taquicardia, hipercarbia y secundario a eso un aumento de temperatura. Entonces si bien se llama hipertermia maligna, la temperatura sube despus, porque es secundario al aumento de metabolismo. El orden entonces es: taquicardiaarritmias-hipercarbia-hipertermia. Loro: las arritmias ..? o tiene que haber alguna patologa? Dr: No, partes con arritmias supraventriculares, ventriculares, fibrilacin ventricular, hiperkalemia, acidosis.

Pedro Soto Gajardo 4 Medicina UACH

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