Monitorización en el paciente quirúrgico

Dra Eva Inga ContrerasMédico Anestesióloga

Hospital Nacional Hipólito Unanue

MONITORIZACIÓNEl riesgo de un evento mortal en anestesia se

ha estimado entre 1/20.000

Monitorización: “proceso de reconocimiento y evaluación periódica de potenciales problemas fisiológicos e implica observar y vigilar al paciente, utilizar una instrumentación adecuada a cada caso y capacidad para interpretar de forma correcta los datos”

Objetivos de la monitorización ↑ seguridad del paciente, Identificación precoz de problemas ↑ precisión y especificidad de los

juicios clínicos Evita la fatiga y la falta de atención

del anestesiólogo mientras practicas técnicas rutinarias y repetitivas.

Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica

Monitorización general:Estado neurológicoEstado respiratorioEstado cardiovascularEstado renalEstado gastrointestinal

Métodos de monitorización en Anestesiología y Recuperación. En recuadros oscuros la monitorización mínima

MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAREn cualquier tipo de acto anestésico se

recomienda:(i) La realización de un trazado

electrocardiográfico continuo(ii) La determinación de PA y de FC cada 5

minutos(iii) La evaluación continua de la función

circulatoria mediante: Palpación del pulso Auscultación de los sonidos cardíacos Monitorización de un trazado de la PA (por ejemplo

mediante pletismografía

PRESION ARTERIAL (no invasiva)MANUAL

Ruidos de KorotkoffPalpación del pulso radialOscilometria

AUTOMATICOPresión No InvasivaOscilometriaDetección no inferior a 2 min

PRESION ARTERIAL (no invasiva)•Por sobreestimación:•Utilización de manguitos estrechos. La anchura ideal corresponde al 30-40% de lacircunferencia de la extremidad.•Utilización de un manguito mal ajustado (flojo).•Determinación de PA en una extremidad por debajo del nivel del corazón.•Determinación de PA en pacientes con tejidos poco distensibles (paciente tiritando)o poco compresibles (obesos, presencia de arteriosclerosis severa).

•Por infraestimación:•Pacientes con disminución del flujo sanguíneo (shock cardiogénico, utilización devasoconstrictores).•Utilización de manguitos demasiado anchos.•Determinación de PA en un miembro por encima del nivel del corazón.•Desinflado demasiado rápido.•Compresión desigual de la arteria (por ejemplo la humeral) en toda su longitud porajuste inadecuado del manguito a la circunferencia del brazo.

PRESION VENOSA CENTRAL (PVC)INDICACIONES• Procedimientos en pacientes cardiópatas con disfunción ventricular actual o esperable• Monitorización en situaciones graves• Otras indicaciones: fármacos irritantes, nutrición parenteral, perfusión rápida intravenosa degrandes volúmenes de líquidos, presencia de malos accesos venosos periféricos, proporcionar unacceso para la colocación de un marcapasos endocavitario o un catéter en la arteria pulmonar (vermas adelante).RIESGOS• Infección•Trombosis• Otras (neumotorax, etc)

Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica

Monitorización respiratoria:Parámetros respiratorios: FiO2, frecuencia,

espirometría, humedad y T°, espacio muerto, presión, Relación I/E, Alarmas

Intercambio de gases: Gasometría arterial, pulsioximetría, capnografía, SvO2

Mecánica pulmonar: trabajo respiratorio, compliancia, resistencias, presión de oclusión, curvas de flujo –presión

Sincronía paciente-ventilador.

Presión arterial de oxígeno (PaO2)Invasivo Intermitente: Gasometría arterial

PaO2 95mm Hg, PaCO2 40mm Hg, SaO2 97%, pH 7.4 , C03H 24mmol · L-1

Invasivo continuo: Catéter intraarterial

Pulsioximetría (SaO2)Este instrumento consta de un sensor

luminoso en forma de pinza, colocado habitualmente en un dedo del paciente, que emite una luz compuesta por dos longitudes de onda diferentes que son absorbidas de forma específica por la hemoglobina oxidada (OxiHb) y reducida. Un detector situado en el otro extremo mide la cantidad de luz absorbida por cada tipo y ofrece el resultado en valor porcentual (% de saturación de la hemoglobina arterial).

CapnografíaFase I o basal, corresponde al gas proveniente del espacio

muerto, ausente de CO2. Fase II o pendiente: comienza a incrementar la

concentración de CO2. Fase III o meseta en la que se alcanza el pico final

(PTECO2). La PTECO2 no se corresponde exactamente con la PaCO2 ya que en condiciones normales existe una diferencia arterial-alveolar de aproximadamente 5 mm Hg. Sin embargo, ambos parámetros están relacionados de forma directa y cualquier descenso o ascenso en la PaCO2 es seguido de forma inmediata por un cambio en la PTECO2 en la misma dirección. Se admite un valor máximo tolerable de 45 mm Hg.

Fase IV o retorno a linea basal

Monitorización directa del SNCMonitor de profundidad anestésicaEEG (del SNC):

Determina espectro de ondas cerebrales y su correlación con el plano anestésico

Monitor BIS: Índice biespectralEscala de 0 a 100: 100: Consciencia;0: máxima profundidad anestésica

Indirecta del SNC mediante la ausencia de respuestas

Plano AnestésicoPlano Características

Superficial Hipnosis

Quirúrgico Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA

Profundo Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA,Depresión cardiovascular

grave

Monitorización neuromuscular. Tren de cuatro (TDC)

Monitorización de la temperatura

Sondas para medir temperatura “central” del organismo (esófago, nasofaringe, vejiga, recto)

Cual de estas monitorizaciones no se considera mínima:A. PAB. TCC. TDCD. SaO2Durante el acto anestésico se recomienda realizar cada

5 minutos:A. Determinación de la PAB. Palpación el pulsoC. Determinación FCD. Gasometría arterial

Señale la falsa. Cual de estas circunstancias produce SaO2 anormalmente alta:A. MetahemoglobinemiaB. HipoxemiaC. Intoxicación por COD. Presencia de pintura de uñas