Anemia Falciforme Dr James Maciel

Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer

Hemocentro Dalton Cunha

Definições

• Síndromes falciformes • Anemia falciforme SS

• Doença falciforme SC

• S-talassemia

• Traço falciforme (HbSA)

Mecanismo de Doença

• Doença hereditária

• Hemoglobina defeituosa - HbS

• Precipitação com situações de baixa tensão de oxigênio

• Células falciformes obstruem fluxo sanguíneo

Mecanismo de Doença

Hemácias normais

Hemácias falcêmicas

Fluxo sanguíneo desimpedido

Fluxo sanguíneo obstruído por células falcêmicas

Hemoglobina normal

Hemoglobina anormal formando filamentos que provocam o formato falcêmico

Herança

• Mutação autossômica

• Substituição de valina por ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta de globina

• História familiar de parentes com a doença

Herança

Mãe com traço falciforme Pai com traço falciforme

Crianças:

AA SA AS SS

AS AS

Criança com doença falciforme – uma em quatro ou 25%

Crianças portadoras do gene HbS - duas em quatro ou 50%

Criança sem genes da doença falciforme – uma em quatro ou 25%

Manifestações Clínicas

• Crises de dor ou vaso-oclusivas

• Eventos mais comuns e característicos do paciente falcêmico

• Obstrução ao fluxo sanguíneo com hipóxia tecidual e morte celular

• Ocorre frequentemente em ossos, tórax e abdome

• Infartos esplênicos são comuns e levam à asplenia funcional

Manifestações Clínicas

• Crises hemolíticas

• Caracterizadas por aumento da icterícia, queda dos níveis de hemoglobina e

aumento dos reticulócitos

• Ocorrência infrequente

• Piora da icterícia deve levar à suspeição de outros diagnósticos: hepatites, coledocolitíase ou cirrose.

Manifestações Clínicas

• Crises aplásticas

• Caracterizada por queda da hemoglobina e dos níveis de reticulócitos

• Geralmente provocada por quadros infecciosos – parvovírus B19

• Crises megaloblásticas podem ocorrer na gestação tardia – deficiência de ácido fólico

Manifestações Clínicas

• Sequestros hepáticos ou esplênicos

• Ocorrem particularmente em crianças, mas podem ocorrer em adultos com

esplenomegalia

• Ocorrência maior em HbSC e HbS-talassemia

• Choque hipovolêmico e falência cardíaca podem ocorrer

• Complicação com taxas elevadas de mortalidade

Manifestações Clínicas

Tomografia de abdome demonstrando processo com efeito de massa no baço provocado por sequestro esplênico. Fonte: www.medscape.com

Manifestações Clínicas

• Acidentes Vasculares Encefálicos

• Uma das complicações mais devastadoras

• Ocorrem por lesões em artérias maiores principalmente

• Mais comuns em crianças e idosos, com incidência mais baixa em adultos de 20-29 anos

• Ultrassonografia Doppler transcraniana pode predizer risco

Manifestações Clínicas

• Complicações ósseas

• Dactilite ocorre por necrose avascular limitada da medula óssea

• Necrose asséptica de cabeça de fêmur pode comprometer marcha

• Osteomielite ocorre por infecção de tecido necrótico medular por S. aureus e Salmonella

Manifestações Clínicas

Ressonância Magnética em ponderação STIR demonstrando necrose avascular da cabeça do fêmur. Fonte: www. radiopaedia.org

Manifestações Clínicas

• Síndrome Torácica Aguda • Dor torácica, dispneia, febre, leucocitose e surgimento de infiltrado pulmonar

• Indistinguível de infecções pulmonares

• Provocada por infecções, embolia gordurosa ou infarto pulmonar

• Tende a ser mais grave em adultos, com dor e mortalidade associada

Manifestações Clínicas

Radiografia de tórax demonstrando consolidação em lobo médio de pulmão direito em criança falcêmica com síndrome torácica aguda. Fonte: www.mescape.com

Manifestações Clínicas

• Retinopatia falciforme

• Obstrução de vasos retinianos, com neovascularização e formações

aneurismáticas

• Hemorragias, trombose, cicatrização, descolamento de retina e cegueira são as principais consequências

• Perda visual é mais comum em pacientes com doença HbSC

Manifestações Clínicas

Retinopatia proliferativa na doença falciforme. Fundoscopia demons-trando hemorragias ví-treas. Fonte: www.medscape.com

Manifestações Clínicas

• Outras complicações • Colelitíase

• Retardo de crescimento

• Úlceras de perna

• Infecções/sepsis fulminante

• Priapismo

• Hipertensão pulmonar

• Doença renal

• Hemocromatose

Diagnóstico

Células falciformes no esfregaço de sangue periférico. Fonte: ASH Image Bank, 2009.

Diagnóstico

Eletroforese de hemoglobina mostrando os diferentes padrões de migração.

Diagnóstico

Teste do Pezinho. Programa Nacional de Triagem Neonatal que detecta: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, hemoglobinopatias e fibrose cística.

Tratamento do paciente falciforme

• Regime transfusional

• Indicado para pacientes com risco de AVE (TCD> 200 cm/s) ou que já

desenvolveram esta complicação

• Objetivo – reduzir porcentagem de HbS

• Riscos associados – reações transfusionais

Tratamento do paciente falciforme

• Hidroxiuréia • Redução de crises dolorosas

• Redução de lesões aos órgãos comumente comprometidos

• Segurança no uso crônico

• Efeitos colaterais manejáveis

Tratamento do paciente falciforme

Ware ER. Blood, 2010.

Tratamento do paciente falciforme

• Transplante de células-tronco hematopoéticas • Possibilidade de cura da doença, apesar de mortalidade intrínseca

• Indicações são: • Acidentes Vasculares Encefálicos

• Síndrome Torácica Aguda recorrente

• Osteonecrose em várias articulações

• Aloimunização com dois ou mais anticorpos

• Crises vaso-oclusivas recorrentes ou priapismo

• Ausência de reposta ao uso de hidroxiureia

Tratamento do paciente falciforme

• Tratamento das complicações • Crises dolorosas

• Orientações ao paciente e familiares

• Treinamento da equipe de urgência

• Uso de opióides em dores de intensidade moderada a grave

• Uso de AINES pode ser benéfico para os pacientes que não tem contra-indicação

• Transfusões não são indicadas em pacientes com episódios não complicados

• Corticosteróides não são indicados em pacientes com episódios não complicados

• Tratamento em hospital-dia é igualmente eficaz e limita internações

• Hidroxiureia para HbSS e HbSb°

Tratamento do paciente falciforme

• Tratamento das complicações • Síndrome Torácica Aguda

• Suplementação de oxigênio em pacientes hipoxêmicos

• Analgesia adequada, evitando sedação excessiva

• Terapia antimicrobiana

• Terapia broncodilatadora

• Transfusões são indicadas em casos graves, com doença cardíaca ou pulmonar prévia e com infiltrados multilobares.

• Considerar transfusão de troca até HbS < 30% se piora respiratória ou comprometimento orgânico.

• Hidroxiureia para crises frequentes ou graves

• Regime transfusional crônico?

Tratamento do paciente falciforme

• Tratamento das complicações • Acidentes vasculares encefálicos

• Na fase aguda, exsanguíneo-transfusão para manter HbS < 30% • Regime transfusional crônico para manter HbS 30-50% • Em pacientes adultos em que o RTC não é aceitável, iniciar hidroxiureia • Terapia antiagregante em pacientes sem contraindicações • Terapia broncodilatadora • Transfusões são indicadas em casos graves, com doença cardíaca ou pulmonar prévia e

com infiltrados multilobares. • Considerar transfusão de troca até HbS < 30% se piora respiratória ou comprometimento

orgânico. • Hidroxiureia para crises frequentes ou graves • Regime transfusional crônico?

Tratamento do paciente falciforme

• Medidas preventivas • Avaliação odontológica

• Avaliação oftalmológica

• Avaliação cardíaca

• Quelação de ferro

• Ultrassonografia Doppler transcraniana

• Vacinação

• Profilaxia antiinfecciosa

Gestação X Doença falciforme

• Orientações gerais quanto à métodos contraceptivos

• ACO, métodos de barreira, progestágenos injetáveis são aceitáveis

• Acompanhamento pré-natal com obstetra e hematologista

• Manejo da dor similar ao dos pacientes não-gestantes, evitando-se medicações com risco para a gestação

• Transfusão profilática não é indicada

• Tempo e via de parto deve se basear em critérios obstétricos

• Transfundir se: cesariana, pré-eclampsia, complicações graves.

Cirurgias eletivas X Doença falciforme

• Orientações gerais

• Hidratação pré-operatória adequada, monitoração de oxigenação e fisioterapia respiratória no pós-operatório

• Cirurgias de pequeno porte que não necessitam de anestesia geral – não transfundir

• Cirurgias de moderado porte, transfusão pré-operatória para aumentar Hb até 10 g/dL

• Cirurgias de grande porte – exsanguíneo-transfusão até HbS < 30%

Mensagem final

• Doença muito prevalente no Brasil, com incidência variável entre as regiões

• Carece de atenção melhor por parte de nossos gestores

• Ausência de associações com poder de influência

• Dificuldades no acesso a medicamentos e profissionais