ANATOMÍA PERDIDA: Frecuencia e impacto clínicoUna de las principales causas del fracaso de la terapia del conducto radicular es la incapacidad de localizar y tratar todos los canales del sistema de conductos radiculares. Existe un riesgo de perder la anatomía durante el tratamiento de conducto y es alto debido a la complejidad de este sistema de conductos.Todos los dientes pueden tener raíces o canales adicionales, pero la mayor parte de canales aberrantes están en los premolares y molares. También existen ramificaciones laterales en el sistema de conductos de los dientes aumentando la probabilidad de dejar sin tratamiento a espacios.La prevención de la anatomía perdida comienza:

Buenas radiografías preoperatorias (Pueden tener limitaciones en la evaluación del número de canales y presencia de conductos accesorios y anastomosis).

Una preparación de cavidad de acceso correcta para localizar orificios de los conductos.Sin embargo para encontrar canales ocultos necesitamos:

Microscopio quirúrgico dental o lupas de alta potencia con un sistema de faros (mayor iluminación y visibilidad) Puntas ultrasónicas y fresas redondas con vástago largo y con diámetros pequeños (delicada eliminación de

calcificaciones e interferencias a las entradas de conductos).Introducción El objetivo principal de la endodoncia es prevenirla, y cuando es necesaria curarla asociada a periodontitis apical.El logro de este objetivo depende de los siguientes factores:

Eliminación de microorganismos supervivientes en la raíz del sistema de conductos a través de una limpieza y conformación efectiva.

Creación de un sello tridimensional ajustado con un material de relleno inerte Bloquear la comunicación entre la cavidad oral y el tejido peri radicular a través de una restauración coronaria de

calidad. La localización, limpieza y configuración total del sistema de canales es un reto difícil en una endodoncia no quirúrgica ya que podemos hallar canales aberrantes como.

Conductos accesorios Bifurcaciones Istmos Anastomosis

Estos puntos son difíciles de localizar, por lo tanto causando una limpieza incompleta y de llenado.Riesgo de canales perdidos en los dientes del maxilar y la mandíbulaINCISIVOS CENTRALES Y LATERALES SUPERIORESLa anatomía d endodoncia de los incisivos centrales y laterales es generalmente simple un canal en una sola raíz. Clasificación 1 de Vertucci. Presente en el 100% de incisivos superiores.Las variaciones morfológicas de estos dientes pueden ocurrir con una frecuencia del 2% en los centrales y el 10% en los laterales, en la población turca esta frecuencia aumento hasta el 22%, en laterales.Cuando hay más de un canal, las configuraciones posibles incluyen:

Vertucci II: Dos canales que se unen en apical Vertucci IV: Dos canales separados en la raíz Dos canales en dos raíces separadas Dos o más canales asociados con el desarrollo anormal del diente como geminación, fusión, concrescencia y diente

invaginado.Además, Walvekar y Behbehani publicó un reporte de caso de un incisivo lateral superior con tres canales y Mangani y Ruddle informaron de una incisivo central con cuatro canales.La observación de radiografías intraoperatorias ayudan en casos difíciles como los mencionados anteriormente.CANINOS SUPERIORESPoseen un canal en una raíz en casi el 100% de los casos. Las variaciones morfológicas son raras se han reportado en poblaciones turcas donde los caninos presentan más de un canal en el 9% de casos en hombres y 4% en mujeres.PRIMEROS PREMOLARES SUPERIORESLa configuración más común es Vertucci IV (dos canales separados en una raíz) con frecuencia de 60 a 65%.También presenta a Vertucci tipo V (un solo canal que se extiende hasta mediados de la raíz donde se divide en dos) está en el 6-7% de los casos.Donde presenta solo un canal es en 8-9% de los casos.Dos canales de unión en uno pueden estar en el 16-18%.Por otra parte los primeros premolares superiores pueden tener 3 canales (mesio-bucal MB, disto-bucal DB, y palatino P, en el 2.5-5% de los casos con un canal de la raíz y la disposición similar a la de los primeros molares adyacentes y se denominan a veces pequeños molares.SEGUNDOS PREMOLARES SUPERIORESPresentan un canal en una raíz en 38-48% de los casos.Dos canales unidos en una raíz en 20-22% de los casos.Un conducto que se separa en dos y se vuelve a unir en el tercio apical (Vertucci III) 5-10%.Dos canales en dos raíces en 10-20% de los casosUn canal que se divide y sale como dos canales (Vertucci 5) en 6.9% de los casos.

Configuraciones raras como dos canales que se unen y se separan de nuevo en el tercio apical (Vertucci VI) con una frecuencia de 2-5%.Un canal se separa en dos canales que se vuelven a unir y separar de nuevo (Vertucci tipo VII) 1-2%.Tres raíces de los segundos premolares superiores son reportados por Barkhordar y Sapone, Ferrerira y col. Mientras que tres raíces de primeros y segundos premolares se han informado por Soares y Leonardo.Puede existir un riesgo de la falta de un canal en estos dientes. Para ellos se debe realizar un cuidadoso examen del piso de la cámara pulpar en busca de la posición y simetría de los orificios del conducto.Se deben realizar un mínimo de dos RX de diagnóstico se deben tomar con técnicas de ángulo paralelo y cono de turno. El uso de las RX puede identificar un numero significativamente mayor de premolares con dos canales. Sieraski encontró que cuando la anchura mesio-distal de la imagen en la parte media era igual o mayor que la anchura de la corona el premolar probablemente tendría tres raíces.PRIMEROS MOLARES SUPERIORESHay una amplia variación en la morfología hay factores que contribuyen a estas variaciones:

Variabilidad y complejidad de la morfología superior alta Origen étnico, edad y sexo de la población estudiada Diseño y métodos de estudio Definición de autores de lo que constituye un canal

Un canal separado se define en algunos estudios como un orificio separado que se encuentra en el sueño de la cámara pulpar. Un canal que puede ser instrumentado a una profundidad de 3-4mm o a 16mm a partir de la cúspide del diente intacto o un canal tratable con un foramen apical separado.2006 año se vio:

Los primeros M.S tienen tres raíces en 96.2% de 416 dientes. Dos raíces en 3,8% Fusión de raíces en el 5,2%

Cleghorn reviso la configuración de canal en las raíces mesio bucales de los 1MS, donde dos o más canales se encontraron en 56,8% de dientes. Un canal fue encontrado en el 43,1% de estas raíces. Un solo foramen apical se encontró en el 61,6%, mientras que dos forámenes apicales separados estaban presentes en el 38%.La morfología del canal disto-bucal y raíces palatinas. Se informó que el canal más común en la configuración del sistema raíz disto-bucal era un solo canal en el 98,3%. La raíz palatina tenía un solo canal y un solo agujero en el 99% y 98.8& de las veces respectivamente.

Los canales en forma de C son raros en los primeros molares superiores 0,1%. Morfotipos de condcuto radicular en forma de C es el resultado de fusión de la raíz disto-bucal con la palatina y puede extenderse al tercio apical.

Stroner, Hulsmann, Baratto-Filho describieron molares con 2 raíces palatinas.Barbizan encontró 5 raíces con dos MB-DB y 2 P.También hallaron raices palatinas individuales con dos canales independientes, e incluso se encontró la raíz palatina con un canal trifurcado. Wong y Maggiore.Se encontró casos con tres canales separados en la raíz MB y dos conductos en DB.El primer molar superior es probablemente el diente que presenta mayor riesgo de desaparición de los canales durante el tratamiento de endodoncia.Cuando no se encuentra el segundo canal MB (MB2) se asocia con el fracaso endodontico.

SEGUNDOS MOLARES SUPERIORESLa mayoría de estos dientes tienen 3 raíces, el 90,6% tiene 3 raíces con 3 o 4 canales. Mientras que el 6% de dientes eran de dos raíces, el 3% una sola raíz y el 0,4% tenía cuatro raíces.Se describieron casos con tres raíces bucales separadas y otro caso de cuatro segundos MS con raíces bilaterales que tuvieron dos raíces bucales y dos palatinas.Vertucci encontró que la raíz MB tiene un canal en el 71% de casos, dos canales uniéndose en 17% y dos canales separados en el 12%. Mientras que las raíces DB y P presentan un solo canal en el 100% de los casos. Los canales en forma de C muy raros. ENFOQUE CLINICO RECOMENDADO EN MOLARES SUPERIORES

1. Tomar dos RX de diagnóstico con ángulos horizontales paralelos mesial o distal y evaluar la anatomía y el número de raíces.

2. Retirar con cuidado el techo de la cámara pulpar y lavar la cámara abundantemente con fuerza con hipoclorito de sodio caliente.

3. Siguiendo la línea de desarrollo oscura, en el suelo de la cámara pulpar con una sonda de endodoncia DG16, localizamos los orificios de los tres canales principales (MB1, DB, P).

4. Tratar los canales principales y tomar una RX de longitud de trabajo en una proyección distal con # 10 o # 15 k-archivos (lima de ultra sonido)insertados

5. Visualizar la capa dentinaria blanca en la pulpa entre el MB1 y los canales de palatino y retirar con cuidado las limas ultrasónicas con las fresas redondas de mango largo de pequeño diámetro de eje como Munce, o fresas de Mueller. Para crear una ranura en el piso de la cámara pulpar. Esta capa dentinaria puede ocultar el orificio MB2 parcial o totalmente.

6. Localizar el orificio del conducto de MB2 con la sonda DG16 y tratar de franquear con una lima adecuada, como la lima de Maillefer C1.

7. Preparar la MB2 con una lima de #15 y medida de longitud de trabajo con un ápice de localización electrónica.8. Observar con cuidado el piso de la cámara pulpar, mirando las entradas de los conductos adicionales. La efervescencia

del hipoclorito de sodio sobre la pulpa puede ayudar a localizar los orificios. 9. Usar el microscopio quirúrgico o lupas de alta potencia en todas las fases con iluminación adecuada.

INCISIVOS CENTRALES Y LATERALES MANDIBULARESVertucci encontró dos canales en el 30% de los incisivos centrales inferiores y el 25% en los laterales. En otro estudio se encontró un solo canal en el 85% de los dientes, dos canales uniéndose en el 12% de los casos y dos canales independientes en el 3%.Otro estudio identifico otras variaciones: un tipo 2-3-1 (el conducto lingual se dividía en 2) y otro 1-2-1-3. (Un conducto en sí divide en dos en el tercio Medio de la Raíz, sí reincorpora para formar un canal que se divide y sale como 3 canales.)CANINOS INFERIORESPécora estudio la anatomía interna, dirección y número de raíces de caninos. LOSAUTORES encontró que hay una sola raíz en el 98.3%, el 92% presentaba un solo conducto y un foramen, el 4,9% tenía dos conductos y un foramen y el 1,2% tenía dos conductos y dos forámenes. La incidencia de los caninos con dos raíces fue baja 1,7% y siempre con dos conductos.Se suele encontrar caninos con dos raíces y tres conductos. PRIMEROS PREMOLARES INFERIORESEl 98% de estos dientes posee una sola raíz. La incidencia de dos raíces fue del 1,8%. Tres raíces y cuatro raíces fueron en 0,2% y 0,1%.Un solo conducto estaba presente en el 75.8%, dos o más conductos en el 24,2%.Un solo foramen apical se encontró en el 78,9%, mientras que los que tenían dos o mas forámenes apicales eran el 21,1%.Se dan variaciones de acuerdo a la etnia raza y sexo.

54%: un solo conducto 22%: dos conductos 18%: conducto en forma de C 6%: otras variaciones Posibles anomalías: 2 canales en dos raíces; 3 conductos en 2 raíces; 3 en una raíz, 3 conductos que terminan en

diferentes forámenes.SEGUNDOS PREMOLARES INFERIORESMás simple que el primero. Los premolares son considerados los más difíciles para endodoncias. Y se debe tomar mínimo dos radiografías preoperatorias con diferentes angulaciones. Además el microscopio quirúrgico debe utilizarse para facilitar puntos de referencia anatómicos de la cámara pulpar como conductos bi-trifurcados y orientación del mismo.Vertucci encontró un canal de la raíz en el 97,5%Dos canales en el 2,5%Tres canales del 0 al 0,4%Pueden llegar a tener hasta 4 y 5 conductos.PRIMEROS MOLARES INFERIORESEn una población caucásica la mayoría de estas piezas tienen dos raíces. De acuerdo a Vertucci:

VARIACION IMPORTANTE: suele existir raíces supernumerarias en esta pieza y son dos: Radix Entomolaris (RE): situada distolingualmente. Radix Paramolaris (RP): situada mesiobucalmente.

Están presentes en menos del 5% en africanos y mongoloides en más de 30%. La RE es más pequeña que las raíces y puede estar separada o fusionada. En la inspección clínica: al ver una corona extra, un lóbulo más prominente, o prominencias cervicales o convexidades pueden hacer dudar de una raíz supernumeraria.Una segunda RX tomada desde un ángulo más mesial o distal, generalmente revela el perfil de la RE. Por medio de sondaje periodontal podemos identificar la raíz extra.SEGUNDO MOLAR INFERIORSe encontró que en el 76% estos dientes tenían 2 raíces, el 22 una raíz y el 2% tres raícesVertucci informo:

RAIZ MESIAL:

59%: dos canales separados en el ápice 28% dos canales que se unen en un

foramen apical 12% un canal. 1% tres canales También se reportaron 3 conductos en

que se unen, 4 conductos, un conducto mesial adicional entre los conductos principales cuyo orificio está en el piso de la cámara oculto por una proyección de dentina que puede quitarse con microscopio quirúrgico y puntas ultrasónicas.

RAIZ DISTAL:

70% un solo canal 15% dos canales de unión 5% dos canales separados 8% un canal que se divide en dos 2% 1 2 1 Se han dado casos de tres conductos,

tienen dos o más conductos en 30% de casos.

Cuando son uniradiculares suelen tener la configuración como dientes de dos raíces o raíz en forma de C. Las raíces en forma de C pueden tener muchas variaciones en su configuración:

C1 -Categoría: un esbozo ininterrumpida "C" sin separación o división; C2 -Categoría: una forma de canal del punto y coma como resultado de una interrupción del contorno de la "C"; C3 -Categoría: dos o tres canales separados con un Istmo vinculándolos. C4 -Categoría: sólo una ronda o un canal ovalado. C5 -Categoría: no hay luz del canal

La formación de un sistema de conductos radiculares y la raiz en forma de C puede depender del fracaso de la vaina epitelial de Hertwig En caucásicos la prevalencia de canales en forma de C son reportados entre el 2,7% y 7,6%. En otros grupos étnicos la prevalencia es mayor 31,5% en chinos. La mayoría en forma de C no muestra interrupción en el orificio del conducto.Los conductos en forma de C deben limpiarse incluyendo el istmo preferible con ultrasonido.Riesgo de conductos accesorios faltantes en dientes maxilares y mandibularesLa anatomía del canal radicular puede ser complicada por ramificaciones laterales. que pueden salir a la superficie externa de la raíz en agujeros simples o múltiples o pueden conectar dos o más canales en la misma raíz (anastomosis, istmos).Estas Ramificaciones están en todas las piezas con una frecuencia significativa: en un estudio en 1124 dientes, se presentaron ramificaciones laterales en un 27,4%, mientras que en otro estudio, tiene una a prevalencia del 45%.La frecuencia de conductos accesorios en dientes anteriores, muestra una insidencia de 32% y 33,3% mientras que Venturi et al. Encontrado conductos accesorios en el 100% de los molares superiores examinados. Cantatore et al. Evaluado la frecuencia de conductos accesorios en 246 dientes extraídos, Todos tratados endodónticamente. El examen de las radiografías postoperatorias reveló ramificaciones laterales en 39,83% de los dientes. La frecuencia de ramificaciones laterales fue significativamente mayor en los premolares maxilares, seguido de los molares superiores, los molares inferiores, y premolares mandibulares. La distribución de conductos accesorios en los tres segmentos de las raíces demostró la prevalencia de ramificaciones laterales en el tercio apical de la raíz (84,5%) en comparación con el tercio medio (13,2%) y el tercio coronal (2,3%) de la raíz.Estas ramificaciones laterales contienen tejido pulpar que puede ser sometido a procesos degenerativos y necróticos. Estudios demostraron que las bacterias pueden causar patologías perirradiculares a través de estas ramificaciones laterales del canal principal, aunque el impacto real de los conductos accesorios en el resultado del tratamiento endodóntico no es claro y sigue siendo controvertido.El denervamiento de ramificaciones laterales no se puede lograr mecánicamente; por lo tanto, es dependiente de las soluciones de irrigación y utilización de técnicas de irrigación para eliminar desechos de la pulpa y bacterias en conductos accesorios e istmo para mejorar la obturación tridimensional.Dos estudios demostraron que la irrigación de 1-min a través de una aguja de ultrasonidos mejora significativamente la limpieza de los istmos en la raíz mesial de los molares mandibulares. Por lo tanto, es recomendable 1-2 min de irrigación ultrasónica después de la preparación químico-mecánica para mejorar la calidad de desbridamiento en las ramificaciones laterales del sistema de conductos radiculares.Prevención de pérdida de la anatomía en examen radiográfico periapicalUn mínimo de dos radiografías periapicales de diagnóstico se debe tomar para una evaluación cuidadosa de la morfología del conducto radicular con técnicas paralelas y técnicas de ángulo horizontal mesiales o distales. Las radiografías anguladas proveen información importante durante el tratamiento de conducto.Ellos nos ayudan a visualizar raíces superpuestas, permitir una buena visualización de las raíces bucales a menudo cubiertos por el paladar, desplazar el proceso cigomático del hueso maxilar que puede cubrir los ápices de los molares, y sugerir la posición (bucal o lingual) de cuerpos extraños.Martínez-Lozano examino el efecto de la inclinación del tubo de rayos X para determinar con precisión el sistema de conductos radiculares presente en dientes premolares. Se encontraron que variando el ángulo horizontal, el número de canales de la raíz en premolares superiores coincidió con el número real de canales presentes.Las radiografías preoperatorias se deben observar con mucha atención; un cambio repentino en la densidad radiográfica del espacio pulpar generalmente indica un canal adicional, mientras que un estrechamiento repentino o incluso la desaparición del espacio pulpar del conducto radicular indica una bi- o trifurcación. En un reporte de caso de un molar inferior con cinco canales, Friedman et al. declaró que el examen de las radiografías preoperatorias era de importancia fundamental en la identificación de la compleja morfología del canal y 'que cualquier intento de desarrollar técnicas que requieren un menor número de radiografías corre el riesgo de perder información que puede ser significativo para el éxito de la terapia ".

RAIZ MESIAL:

27%: un canal 38%: dos canales que se unen 35%: dos canales separados

RAIZ DISTAL:

92%: UN CANAL 3%: dos canales que se unen 5%: dos canales separados

Las radiografías postoperatorias también proporcionan información sobre la presencia y posición de una raíz y / o un canal adicional; el material de obturación no centrado dentro de la raíz puede ser una señal de un canal que falta.Una investigación sobre factores clínicos asociados con la repetición del tratamiento no quirúrgico, se observaron una correlación significativa en la posición asimétrica del material de obturación anterior y la posterior capacidad de localizar espacio del conducto no tratado.A pesar de que las radiografías constituyen una ayuda importante durante el tratamiento endodóntico, pueden fallar en el diagnóstico de bifurcaciones del canal, conductos accesorios, y los deltas apicales. La capacidad para detectar presencia de bifurcaciónes del canal en una raíz mediante la visualización de radiografías tomadas en la dirección buco-lingual, Usando la guía 'desaparición o estrechamiento de un canal infiere división' resulto un fracaso para diagnosticar un tercio de los canales individuales. Se comparó compensación y técnicas radiográficas para el estudio de características del sistema de conductos; sus resultados indican un escaso valor de las radiografías en la detección de los conductos laterales, anastomosis transversales, y deltas apicales. Al igual que era 'insensible al evaluar el número de canales presentes en la raiz, presencia de canales laterales y la aparición de obstrucciones del canal. "En resumen, la información sobre anatomía del canal de la raíz que viene de las radiografías es valioso pero incompleto, y siempre debe ser integrado con un examen clínico cuidadoso, preferiblemente bajo amplificación.Abertura de accesoUna abertura correcta de la cámara pulpar representa el paso más importante en la localización de los orificios de los conductos radiculares. Esta debe proporcionar una eliminación completa del techo de la cámara pulpar y todas las interferencias en el sistema de conductos radiculares tales como calcificaciones distróficas, neoformaciones dentinarias y restauraciones. Una preparación cavitaria de acceso adecuada requiere un buen conocimiento de la anatomía de la cámara pulpar y un cuidadoso estudio de las radiografías preoperatorias.El uso del microscopio quirúrgico y sondas de endodoncia facilitan significativamente la inspección del piso de la cámara pulpar y el descubrimiento de orificios de canales. La literatura describe la anatomía basandoce en fotografías o diseños de dientes con una corona completa y cámaras pulpares que son ideales tanto en posición como en el ancho. Por desgracia, en muchas situaciones clínicas tales como coronas protésicas, grandes restauraciones, traumas oclusales y calcificación distrófica pueden alterar la anatomía original. Los diseños de la cavidad de acceso Ideal en dientes reales pueden conducir a errores peligrosos en dientes modificados relacionados con los preparativos inadecuados o excesivamente agresivos.El diseño de la cavidad de acceso debe ser ajustada a la situación anatómica y clínica de cada diente. Existen guias anatómicas para preparaciones de la cavidad de acceso puestas en 2004 por Krasner y Rankow al evaluar la anatomía de 500 cámaras pulpares de dientes extraídos y formularon las siguientes leyes anatómicas:1. El piso de la cámara pulpar es siempre un color más oscuro que las paredes de la dentina de los alrededores. Esta diferencia de color crea una unión distinta donde las paredes y el piso de la cámara pulpar se reúnen (Ley de cambio de color).2. Los orificios de los conductos radiculares se encuentran siempre en la unión de las paredes y piso (Ley de la ubicación de orificios 1)3. Los orificios de los conductos radiculares se encuentran en los ángulos en la unión pared - piso (Ley de la ubicación de orificios 2)4. Los orificios yacían en el extremo de las líneas de fusión de desarrollo de raiz, si está presente. (Ley de la ubicación de orificios 3)5. Las líneas de fusión de desarrollo de raíz son más oscuros que el color de suelo.6. Excepto en los molares superiores, los orificios de los canales son equidistantes de una línea trazada en dirección mesial - distal a través del piso de la cámara pulpar (Ley de simetría 1).7. Con excepción de los molares superiores, los orificios de los canales se encuentran en una línea perpendicular a una línea trazada en dirección mesial distal a través del centro del piso de la cámara pulpar (Ley de simetría 2) (Fig. 23).El uso del microscopio quirúrgicoUna ayuda importante para la localización de canales radiculares es el microscopio de operación dental (DOM), que se introdujo en endodoncia para proporcionar una mayor iluminación y visibilidad. Aporta detalles minuciosos en vista clara. Aumenta la capacidad del dentista para eliminar selectivamente la dentina con gran precisión, minimizando así los errores de procedimiento. El DOM aumenta significativamente la capacidad del dentista para localizar y franquear los canales. determina una mayor incidencia de canales mesio vestibular secundario (MB2).Kulild & Peters utilizando el DOM, han ubicado dos canales en la raíz mesio-vestibular de molares maxilares en el 95,2 % de los casos. Baldassari-Cruz et al. demostraron un aumento en el número de segundos canales mesio-vestibulares (mb2) con un 51% con la a simple vista y en un 82% con el DOM. Schwarze et al. identificó utilizando lupas un 41,3% de los canales MB2 y el 93,7% de los canales MB2 con el DOM. Buhrley et al. Determinado que el DOM fue eficaz en la localización de canales MB2 de molares superiores. Este canal fue localizado en sólo 18,2% de los dientes. Cuando se utiliza el DOM, el canal MB2 se encontró en 41 de 58 dientes.Se concluyo que la sensibilidad y la exactitud del grupo DOM fueron significativamente mayores que los del grupo a simple vista. Coelho de Carvalho concluyó que DOM hizo más fácil por ubicación Canal de aumento y la iluminación de las ranuras en el suelo pulpar y la diferenciación de las diferencias de color entre la dentina del suelo y las paredes.El DOM les permitió hallar un 7,8% más canales en molares inferiores. Todos estos estudios demuestran que el aumento y la iluminación son armamenteria esenciales para llevar a cabo la terapia endodóntica apropiada.El uso de ultrasonidosHay dos tipos diferentes de ultrasonidos (US) comúnmente utilizados en odontología: magnetostrictivas y piezoeléctricas.

Unidades Piezoeléctrico son preferidas en el campo de la endodoncia, ofrecen más ciclos por segundo (40 kHz), Genera menos calor y sus inserciones en un movimiento lineal de ida y vuelta con una amplitud de vibración que no aumenta linealmente con el aumento de la potencia del generador.Puntas (fresas) de Estados Unidos para el uso en endodoncia proporcionan importantes ventajas de perfeccionar accesos a caries, extracciónes, calcificaciones y localizar los orificios de canales escondidos.Contra-ángulo con puntas finas y lados paralelos mejoran el acceso y la visión mientras que su recubrimiento abrasivo mejora la precisión y eficacia. Se obtienen los mejores resultados cuando se utilizan con un toque de ligero roce, potencia media, y bajo el control del microscopio de operación.Yoshioka et al determinó que tanto la eliminación y ampliación de dentina fueron eficaces en la detección de canales MB2. En particular, los autores podrían detectar el canal MB2 en 7% de los casos con el ojo desnudo, en el 18% de los casos de ampliación, y en el 42% de los casos con puntas del microscopio operatorio.Además, el uso de los instrumentos de Estados Unidos para magnificación mejora la precisión y reduce el riesgo de complicaciones tales como repisas y perforaciones. Ruddle afirma que la la utilización de agua en los instrumentos no-quirúrgicos (fresas) está contraindicada por cuatro razones importantes: (a) el agua disminuye rendimiento de la punta; (b) las puntas con caudal de agua interna cada vez son más frágiles; (c) hay un indeseable efecto aerosol (d) agua y dentina en combinación con el polvo, crea reducción de visibilidad, lo cual aumentaría las posibilidades de resultados iatrogénicas.Sin embargo, la utilización de las puntas de US en la preparación de cámara de la pulpa sin agua produce el polvo de la dentina que se acumula en el suelo y puede ocultar los orificios de canal. Por otra parte, el riesgo de aumento de la temperatura en la superficie de la raíz es significativamente mayor cuando se utilizan puntas sin agua de refrigeración.Por lo tanto, se prefieren puntas US con una irrigación de agua, ya que el uso intermitente de las puntas con y sin agua permite una adecuada ventilación de la dentina y tejidos adyacentes sin una pérdida significativa de la visibilidad. Cuando se trabaja con puntas de los US, es importante seleccionar una punta con un diseño adecuado para optimizar la eficacia y al mismo tiempo, reducir el riesgo de complicaciones tales como la rotura de lapunta o perforación del suelo de la cámara pulpar.Puntas ligeramente cónicas están indicados para refinar la cavidad de acceso mientras se prefieren puntas más delgadas con extremos redondeados y no agresivos Al retirar la dentina desde el orificio de MB2 u otros canales ocultos.El extremo esférico de estas fresas crea ranuras redondas sobre el piso de la cámara pulpar, que facilitan la localización e identificación de canales ocultos. Por el contrario, las puntas finas de US con extremos afilados son indicados para eliminar la calcificación de la cámara pulpar y orificios del canal, siempre bajo amplificación. Por último, puntas abrasivamente recubiertos son preferido sobre puntas de acero inoxidable cuando se trabaja en la cámara pulpar debido a su mayor eficacia de corte. Puntas recubiertos de diamante eran, significativamente más agresivos que el de acero inoxidable y que puntas recubiertas de zirconio-nitruro. Sin embargo, estas puntas tienen tendencia a romperse. Consejos de aleación de niobio, recientemente inventados y patentado por Satelec, parece ser un material prometedor para las extremidades debido a su biocompatibilidad, resistencia, y la transmisión de los ultrasonidos. Clínicamente, las puntas son eficientes y no se rompen pero no hay estudios actualmente disponibles que demuestran su superioridad sobre el acero inoxidable o Puntas diamantadas.Impacto de las alteraciones anatomicas en el resultado de los tratamientos endodonticos.En general se acepta que una de las principales causas del fracaso de tratamiento del conducto radicular es la incapacidad para reconocer la presencia de patologías y tratar adecuadamente todos los canales.La literatura de endodoncia en este tema consiste de estudios retrospectivos y epidemiológicos. El estudio más extenso y clásico es el estudio en la universidad de Washington, revelando casi un 9% tasa de fracaso 2 años después del tratamiento.En el estudio de Washington, los fallos de endodoncia fueron considerados obturaciones incompletas en un 59% y sobrellenados excesivos en un 4%. Un análisis estadístico de los casos de re-tratamiento, analizando un total de 1.300 pacientes de endodoncia para determinar los factores que pueden haber contribuido al fracaso del tratamiento original o el éxito de la re-tratamiento. Las razones de re-tratamiento fueron juzgados a partir de registros y las radiografías de los pacientes y se dividieron en siete categorías;1) canales sin tratar en este estudio, fueron los responsables de fracaso en 114 casos, con una prevalencia del 8,8%. 2) Hubo 53 casos en que el material de obturación anterior no era situadas simétricamente dentro de la raíz (22% de los casos medido). En 47 de los 53 casos con una obturación asimétrica, se encuentra un canal adicional en el nuevo tratamiento no quirúrgico clínica (89%).3) La incidencia de las raíces pérdidas o canales descubiertos en esta investigación fue del 42%. Un grupo de encuestas epidemiológicas apoya el impacto de los canales perdidos en los fracasos endodónticos, lo que demuestra una relación directa entre la complejidad del sistema de conductos radiculares y la incidencia de la enfermedad después del tratamiento.4) En el estudio de Washington el primer premolar mandibular tuvo la mayor tasa de fracaso en el 11,45%. Las posibles razones para esta conclusión son las numerosas variaciones en la morfología del conducto radicular de premolares inferiores pueden tener difícil acceso a los sistemas de canales adicionales.Se recoogieron datos de 206 radiografías panorámicas para evaluar la técnica de tratamiento de conducto en una población belga, así como la prevalencia la de patologías apicales. Estas mostraron una incidencia de patologías periapicales en primeros molares mandibulares 17,3% de AP, mientras que para los incisivos centrales inferiores la prevalencia fue 2,1%. Para los primeros premolares maxilares, fue de 11,9%, mientras que para el incisivo central superior fue del 5,2%. Otro estudio en una población adulta francesa, se reportó una frecuencia de radiotransparencias periapical en molares y premolares maxilares de 14,8% y 11,3%, respectivamente.5) Análisis adicionales de ortopantomogramas han confirmado que la raíz de dientes posteriores (premolares y molares) tenía una mayor frecuencia de patología apical AP en comparación con la raíz de los dientes anteriores.

En una población adulta irlandesa, ha reportado una incidencia de AP de 31,7% en los molares y 20,7% en los dientes anteriores. En una población bielorrusa adulta, informó una incidencia del 23% de AP en los molares, 14% en premolares, 4% en los caninos, y 6% en incisivos.6) Para resumir, los dientes con mayor frecuencia de configuraciones aberrantes del canal presentan un mayor riesgo en el desarrollo de la enfermedad después del tratamiento.7) Los autores investigaron la diferencia entre la incidencia de canales MB2 en molares superiores que necesitan tratamiento inicial frente a molares superiores que estaban en necesidad de re-tratamiento. La incidencia de un canal MB2 en molares con re-tratamiento fue de 67% en comparación con una tasa de incidencia de 59% en los tratamientos iniciales. La diferencia significativa en la incidencia de canales MB2 entre el tratamiento inicial y casos de retratamiento sugiere que el hecho de encontrar y tratar canales MB2 existentes disminuirá el pronóstico a largo plazo. Impacto clínico de la anatomía perdidaEl impacto clínico de los espacios de canales no tratados puede variar de la normalidad clínica y radiográfica a un estado grave con síntomas de pulpitis aguda o absceso apical. Los siguientes informes de casos ofrecen una idea de la extrema variabilidad de la sintomatología asociada con fallos en los espacios del canal.Caso clínico 1Un paciente de 40 años de edad fue remitido a nuestra clínica para evaluación y re-tratamiento del diente # 29 (segundo premolar inferior derecho). El paciente declaró que después del tratamiento endodóntico anterior, unos 6 meses mas tarde, había experimentado un moderado dolor que era tolerable; Sin embargo, durante los últimos 3 días, las características del dolor habían cambiado a un dolor grave espontáneo, exagerado por estímulos calientes. Examen clinico reveló moderada sensibilidad del diente a la percusión. El examen de la mucosa bucal y el sondaje fueron normales. Examen radiografico reveló un diente doble arraigada, con sólo una de las raíces (distales) con tratamiento de endodoncia.Además, la asimetría de material de obturación dentro de la raíz distal ha sugerido la presencia de una tercera raíz o canal. No radiolucidez en periapical era evidente. Bajo magnificación, el viejo material de obturación se retiró y un segundo orificio de canal en disto-lingual se encontró en el tercio medio de la raíz.Entonces, los dos canales distales fueron formados y llenados con dos obturadores Thermafils (Dentsply Maillefer). Siguiendo las indicaciones de la radiografía post-operatorio, se utilizaron puntas de los Estados Unidos para eliminar dentina calcificada de la cámara de la pulpa, localizando de este modo el orificio del conducto mesial, fue formado y llenado en la misma visita. El tejido pulpar en el conducto mesial estaba vital. El diente, examinado clínicamente después una semana, era totalmente asintomáticos.Caso clínico 2Un paciente de sexo masculino de 50 años de edad fue remitido a nuestra clínica para evaluación y re-tratamiento quirúrgico del diente # 20 (segundo premolar inferior izquierdo). El paciente indicó que el diente había sido endodonticamente tratada 3 años anteriores y fue restaurado con un pilar de metal fundido y un puente de cerámica de metal.Después del tratamiento, el paciente experimentó dos episodios de absceso apical agudo. El examen clínico reveló dolor a la palpación asociado a la mucosa del diente # 20 y sensibilidad severa a percusión. El examen de la radiografía preoperatoria reveló un tratamiento endodóntico incongruente, que no llegó a la cúspide, y una gran lesión periapical. El aspecto radiográfico del diente no mostró claramente la presencia de raíces adicionales y / o canales. Después de la anestesia local (lidocaína al 2% con 1:50 000 epinefrina), un colgajo mucoperióstico se hizo. Una patología periapical se observó en el vértice de diente # 20 con fenestración del hueso cortical. El tejido de granulación se raspó, una osteotomía fue realizada, y 3 mm de los extremos de la raíz fue resecada con la ayuda de un microscopio de operación quirúrgica. El resecado de superficies radiculares fue examinado con gran ampliación.Tinción de azul de metileno reveló dos orificios apicales no identificados previamente y la microfiltración del conducto radicular previamente obturado. La preparación del extremo radicular se llevó a cabo con puntas de Cirugía ProUltra (Dentsply Maillefer) bajo el microscopio y las cavidades preparadas se llenaron con MTA (Dentsply Maillefer). Radiografías postoperatorias fueron tomadas. El paciente fue examinado clínicamente y radiográficamente en visitas durante 1 año. El diente se encontraba asintomático y se observó curación periapical radiográficamenteCaso clínico 3Una paciente de 15 años de edad fue remitida a nuestra clínica para la evaluación y re-tratamiento no quirurgico del diente # 3. El diente ya había sido tratado endodonticamente dos veces. El paciente refiere dolor moderado durante la masticación, pero no estuvo presente un dolor espontáneo.El examen clínico reveló una fístula en la encía insertada vestibular entre el segundo premolar y el primer molar. El paciente fue sensible a la percusión sólo en el diente # 3 (primer molar derecho); las pruebas de vitalidad de los dientes # 3 fueron negativas. No había movilidad, pero sondeo reveló amplias bolsas periodontales en la superficie mesiovestibular de la raíz mesial del primer molar con una profundidad máxima de 7 mm. Los dientes vecinos no mostraron signos o síntomas clínicos.El examen radiográfico con un cono de gutapercha dentro del conducto confirmó que el origen de la infección fue la raíz mesio-bucal del primer molar. La asimetría del material de obturación dentro de la Raíz MB sugirió la presencia de un canal sin tratar. Una pequeña radiotransparencia rodeaba el vértice de la raíz mesiovestibular, mientras que las raíces disto-vestibular y palatina no mostraron signos radiológicos de infección.Debido a la mala restauración coronaria hay alto riesgo de microfiltración coronal, se decidió retirar todo en los canales. En primer lugar, se abrió una cavidad de acceso correcto y el material de obturación antiguo fue retirado de los tres canales principales MB1, DB, y palatina. Los tres canales fueron abundantemente regados con hipoclorito de sodio.

La observación del suelo de la cámara pulpar bajo el microscopio quirúrgico no reveló ninguna señal del Canal MB2. Con puntas de Estados Unidos, se creó una ranura entre los orificios de la MB1 y el canal palatino. Después de eso, el segundo canal mesio-bucal podría ser localizado utilizando una sonda de endodoncia DG 16 y luego rellenado. A continuación, la remodelación de los tres canales principales se completó y los cuatro canales fueron obturados con gutapercha caliente condensada vertical. En la semana 1 de visita, el paciente estaba libre de síntomas y la fístula había sanado. Al 1-año de seguimiento la radiografía demostró la curación completa de la lesión del hueso.Caso clínico 4 Un paciente de sexo masculino de 48 años de edad fue remitido a nuestra consulta por un dentista que había realizado un tratamiento endodóntico en el primer molar derecho del maxilar hace un 1 año. El dentista localizó y trató tres canales (MB1, DB, y palatinas), restauró con resina compuesta el diente, y lo cubrió con una corona de cerámica-metal. Después del tratamiento inicial, el paciente experimentó moderada sensibilidad a la presión, que era tolerable; Sin embargo, 3 meses más tarde, el dolor había cambiado a un dolor intenso con severa hinchazón. Por lo tanto, el paciente regresó a su dentista, quién dio el diagnóstico de absceso apical agudo, prescribió antibiótico, retiro la corona, volvió a abrir el diente, y trato de repetir el tratamiento de conducto, que dio lugar a una perforación en el piso de la cámara pulpar piso. En consecuencia, decidió remitir el paciente a nosotros para su evaluación y tratamiento. Examen clínico mostró una ligera inflamación de la mucosa bucal y sensibilidad severa a la percusión del diente No. 3 (primer molar derecho), mientras que las respuestas a los estímulos fríos y calientes fueron negativos. El examen periodontal reveló profundidades de 4-6 mm, con sondaje moderado en el furca. Una radiografía preoperatoria tomada después de la eliminación de la corona protésica reveló la normalidad de raíces DB y las raíces palatinas, Considerando que la raíz MB Mostró una apariencia radiolucida alrededor del ápice. La asimetría de los materiales de obturación dentro de la raiz MB confirmo la sospecha de un canal perdido sin tratar. La observación del piso de la pulpa camaral bajo el microscopio quirúrgico revelo el orificio de un canal adicional oculto por dentina y resina compuesta utilizada por la restauración del diente después del primer tratamiento. Una perforación con un diámetro de 4,3 mm estaba presente entre la MB1 y los canales palatinosEl uso de una punta US bajo amplificación, las interferencias que escondían el orificio MB2 se retiraron y al canal se le dio forma. El canal MB1 también se retiró y una radiografía de longitud de trabajo nos llevó a confirmar que los dos canales tenían forámenes apicales separaos A continuación, los dos canales MB se llenaron con gutapercha caliente verticalmente condensada y la perforación fue reparada con MTA.Para aumentar la estabilidad de la capa de MTA, decidimos para crear retención adicional dentro del orificio del canal MB2. Una radiografía postoperatoria entonces fue tomada para controlar tanto la obturación de los dos canales MB y la reparación de la perforación. Dos semanas después de la terapia, el diente estaba asintomático y la hinchazón había desaparecido. Los pacientes fueron examinados clínicamente y radiológicamente en una Visita de contacto de 1 año, el diente no manifestó síntomas y la lesión periapical había sanado

Caso clínico 5Paciente de 22 años de edad, de sexo masculino visitó nuestra clínica para una evaluación clínica y retratamiento del diente # 30 (primer molar inferior derecho). El paciente declaró que después del primer tratamiento endodóntico, 2 años antes, había experimentado un dolor moderado durante la masticación y exagerado por estímulos calientes. Después de algunas semanas, la sensibilidad al calor desapareció; Sin embargo, el diente # 30 permaneció sensible al contacto con la oposición de los dientes durante la masticación. Clínicamente, en la evaluación, el diente tenía un gran compuesto de restauración coronal, fue sensible a la palpación y percusión, y no respondieron a las pruebas de vitalidad pulpar. La condición periodontal del diente era normal y no se observó bolsas. Además, la movilidad dental fue normal sin cualquier hinchazón observable. Radiográfica se confirmó que el diente había sido previamente tratado con endodoncia. Bajo la corona de restauración había caries secundaria grave y un puesto de tornillo en la raíz distal fue evidente

La obturación del conducto radicular se detuvo en el tercio medio del conducto en la raíz distal y en el tercio apical de los conductos mesiales; ambos ápices radiculares fueron rodeados por radiolucidez perirradicular (Fig. 28a). Bajo magnificación, el poste, la dentina cariada, y todo el material de obturación antiguos fueron retirados, los conductos radiculares fueron abundantemente irrigada con hipoclorito de sodio, y el piso de la cámara pulpar se examinó con la ayuda de una sonda de endodoncia DG 16. El aumento de la ampliación del microscopio de operación a 20, fue posible localizar el orificio de un tercer conducto mesial y una trifurcación al inicio de la raíz distal en el tercio medio (Fig. 28b-f). puntas de Estados Unidos se utilizaron para eliminar todas las interferencias de dentina a las entradas de los conductos.Los tres conductos mesiales estaban separados, mientras que el conducto distal medio se fusionó con el canal-disto lingual (Fig. 28b-f). Todos los canales fueron conformadas luego, desinfectados, y llenos verticalmente con gutapercha caliente. La radiografía postoperatoria tomada con la técnica de ángulo de cono de desplazamiento demostró la presencia de los seis canales (Fig. 28g). En la siguiente visita, una semana después de la re-tratamiento, el diente se encuentra asintomático. El de 1 año, 2 años, 3 años, y las radiografías de seguimiento de 5 años demostraron la curación completa de las lesiones óseas con evidencia de formación de ligamento periodontal alrededor de ambas raíces (Fig. 28h). El impacto de la anatomía perdida en el resultado del tratamiento de endodoncia es difícil de evaluar y la literatura sobre este tema es limitada; un enfoque prometedor para la investigación futura puede implicar una comparación del número de canales que se encuentran en los casos de tratamiento fallidos y después de re-tratamiento. El impacto clínico de la anatomía perdida puede ser claramente demostrado con el gran número de informes de casos de re-tratamiento disponibles en la literatura; en la mayoría de estos casos, el fracaso de la terapia endodóntica se asocia con el espacio del canal sin tratar.

La localización y el tratamiento de la anatomía perdida normalmente producen la curación completa clínica y radiográfica. Finalmente, espacio del conducto sin tratar puede estar asociada con una notable variedad de síntomas que van desde los dientes asintomáticos a las respuestas agudas a los estímulos calientes y frías y desde una ligera sensibilidad a la percusión y / o palpación para abscesos agudos. La variabilidad de los síntomas y las dificultades de diagnóstico y terapéuticos hacen que el tratamiento de la anatomía perdido un reto para el dentista general; en consecuencia, el tratamiento de estos casos difíciles debe ser administrado por los dentistas con capacitación avanzada en endodoncia.