ANALGOSEDACIÓN EN EL ANALGOSEDACIÓN EN EL PACIENTE NO INTUBADOPACIENTE NO INTUBADOJOSE MANUEL BORRALLO PÉREZJOSE MANUEL BORRALLO PÉREZHOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA

ALBACETE 2009ALBACETE 2009

Sedación ligera Sedación moderada Sedación Anestesia general (ansiolisis) (consciente) profunda

Respuesta Normal ante Adecuada ante Adecuada ante No despierta estímulos estímulos verbales est. dolorosos ante est. dolorosos

verbales o tactiles

Vía aérea Normal No requiere asistencia Puede requerir Requiere asistencia asistencia

Ventilación Normal Adecuada Puede ser inadecuada Inadecuadaespontánea

Función cardio- Normal Habitualmente Habitualmente Puede Vascular conservada conservada deteriorarse

NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASANIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASA

UTILIDADUTILIDAD

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN

TRATAMIENTO DEL DOLOR

REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOSCAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS

PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR

PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS

OBJETIVOSOBJETIVOSPROPORCIONAR ANALGESIA ADECUADA

NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO

PRESERVACIÓN DE REFLEJOS PROTECTORES

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA

ESCALA DE SEDACIÓN ESCALA DE SEDACIÓN RASSRASS[+4] Combativo. Ansioso, violento

[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador

[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

[0] Alerta y tranquilo

[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.

[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.

[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada

[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física

[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física.

Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4

ESCALA VISUAL ANALÓGICAESCALA VISUAL ANALÓGICA

790 médicos con experiencia

45 % sedantes26 % analgésicos37 % sujeción mecánica

33 % benzodiacepinas29 % opiáceos7 % propofol5 % dexmedetomidina

15 % nunca sedantes6 % nunca analgésicos

15 % protocolos

FACTORES QUE INFLUYEN FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DEL EN LA SELECCIÓN DEL FÁRMACOFÁRMACO

Devlin JW.

CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEALCARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL

RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN

VIDA MEDIA CORTA

EFECTO PREDECIBLE

NO PRODUCIR DEPRESIÓN RESPIRATORIA

NO EFECTOS HEMODINÁMICOS ADVERSOS

PERFIL FARMACO-CINÉTICO

METABOLISMO POR ESTERASAS INESPECÍFICAS

ACLARAMIENTO RÁPIDO

INDEPENDIENTE FUNCIÓN RENO/HEPÁTICA

ACLARAMIENTOPREDECIBLE

INDEPENDIENTE DELTIEMPO DE INFUSIÓN

METABOLITOS POCO EFECTO CLÍNICO

Aportaciones farmacológicas del REMIFENTANILOAportaciones farmacológicas del REMIFENTANILO

C Analgesia

Depresión respiratoria

Rango dosis A: analgesia sin depresion resp.: ideal resp. espontáneaRango dosis B: depresión resp. controlable: ideal weaning.Rango dosis C: depresión resp.: ideal para adaptación a ventilación.

AB

Características farmacodinámicas del REMIFENTANILOCaracterísticas farmacodinámicas del REMIFENTANILO

1 UCI francesa. 13 pacientes.IRA Y EPOC. Azul de metileno.Remifentanilo 6 ± 0.18 µg/Kg/h.3 pacientes precisaron propofol a 0.9 ± 0.3 mg/kg/h.Resultados:

- Aumento significativo de PaO2/FIO2.- Descenso significativo de pCO2.

- Descenso en FR de 34 ± 12 a 25 ± 4 rpm.- No aspiraciones. - IOT: 77 % → 30 %

OTROS OPIÁCEOSOTROS OPIÁCEOSMORFINA

◦Efecto máximo tardío (15 minutos)◦Duración de efecto prolongada: 3-6 h◦Glucuronoconjugación → metabolitos activos◦Metabolismo hepático, eliminación renal◦Liberación de histamina◦Venodilatación ◦ Indicación clásica: Manejo inicial EAP

OTROS OPIÁCEOSOTROS OPIÁCEOS

FENTANILO◦60-100 veces más potente que morfina◦Rápido inicio de acción (1-3 min)◦No libera histamina◦Semivida ligada a contexto prolongada◦Metabolismo hepático◦De elección para el control rápido del dolor

PROPOFOLPROPOFOLRápido inicio de acciónEfecto previsibleFácilmente ajustableDesaparición de efecto rápidaEfectos broncodilatadoresA dosis bajas: ↑ FR y ↓ VCA dosis altas: depresión ventilaciónVasodilatación, inotropo y

cronotropo -

KETAMINAKETAMINAAnestésico no barbitúricoInicio de acción rápido y corta

duraciónEfecto analgésicoNo produce depresión respiratoriaNo produce depresión hemodinámicaNo abole reflejos laríngeos y faríngeosEfecto broncodilatadorDosis: 0.5-1 mg/Kg/hPoca experiencia publicada

BENZODIACEPINASBENZODIACEPINASUso frecuente para

procedimientos en dosis aisladas.Poco predeciblesAcumulación en dosis repetidas o

continuasDepresión respiratoria no

predecibleMidazolam: 2-3 mg si predomina

ansiedad

SELECCIÓN DE FÁRMACOSSELECCIÓN DE FÁRMACOS

Comorbilidades asociadasPredominio del dolorPredominio de la ansiedadCausa de insuficiencia

respiratoriaFrecuencia respiratoria

CLONIDINACLONIDINAAlfa-2 agonista

Efectos sedantes y analgésicos

Disminuyen eferencia simpática

Contraindicados◦ Hipovolemia◦ Transtornos conducción cardiaca

Dexmedetomidina no disponible en España

EXPERIENCIAEXPERIENCIA

REMIFENTANILO Paciente con dolor , inestabilidad hemo-dinamica, insuficiencia renal, hipertrigli-ceridemia

PROPOFOLPacientes excluidos de la situacion anterior

Sedacion secuencial postextubación con remifentanilo: dolor, valoración neurologica, agitación, deprivación sedación

PROTOCOLO

EXCLUIDOS

Sedación < de 6 horasSedación para procedimientosPrecisan de IOT antes de las 6 horas (excepto si es consecuencia directa de la propia sedación)

FRACASO TERAPEUTICO

Necesidad de IOT por sedaciónDosis de fármacos fuera de rango de seguridadNiveles de RASS o VAS no óptimos

DOSIS NO OPTIMAS DE FÁRMACOS

Remifentanilo: > 6 ugr/kg/h (> de 4 horas)Propofol: > 2,5 mgr/kg/h (> de 4 horas)

SEXO: 26 varones/ 6 mujeres EDAD: 45±14 años.APACHE II: 15±2.DIAS DE ESTANCIA en UCI: Propofol/Remifentanilo: 12±6. Secuencial: 18±8.TIEMPO DE SEDACIÓN (horas): Propofol: 100±43. Remifentanilo: 162±60. Secuencial: 82±30.

MOTIVO DE INGRESO EN UCI

NEUROLOGICO 10 (32%)

RESPIRATORIO 5 (15%)

POLITRAUMATIZADO 15 (47%)

OTROS 2 (6%)

PROPOFOL REMIFENTANILO SECUENCIALMOTIVO

AGITACIÓN 7/12(58%)

DOLOR 9/9(100%) 5/11(45%)

NEUROLOG. 5/12(42%) 2/11(18%)

OTROS 4/11(27%)

PROPOFOL REMIFENTANILO SECUENCIAL (mgr/kg/h) (μgr/kg/h) (μgr/kg/h)

1º DIA 1,89±0,66 3,79±1,14 3,39±1,29

2º DIA 1,89±0,84 3,86±1,51 2,81±1,11

3º DIA 1,73±0,89 3,94±1,49 2,35±0,97

4º DIA 1,61±0,71 3,91±1,57 2,08±0,75

5º DIA 1,25±0,23 3,03±1,08 1,74±0,11

RESTO 1,15±0,08 2,59±0,87 1,43±0,08

TOTAL 1,59±0,29 3,52±0,52 2,30±0,65

PA FC SpO2 ASPIRAC VOMITOS

PROPOFOL 2/12 3/12* 1/12*

REMIFENT. 1/9 2/9

SECUENCIAL 1/11 1/11

HEMODIN. RESPIRAT.

TOTAL 4/32(12%) 4/32(12%) 3/32(9%)

EFECTOS SECUNDARIOS

En el caso de los pacientes que de acuerdo con su indicación, según protocolo, se opte por sedoanalgesia con remifentanilodosis inferiores a 6 µgr/kg/h ( 3,52±0,52), consiguen un nivelsedación (RASS entre+1/-2) y analgesia (VAS:0-3) del 80-90%de dichos pacientes.

En el paciente crítico no intubado el uso de propofol a dosis inferiores a 2 mgr/kg/h (1,59±0,29), consigue un nivelsedación óptimo (RASS entre:+1/-2) en el 75% de pacientesseleccionados según el protocolo de sedoanalgesia.

La incidencia de complicaciones de los pacientes críticos no intubados, de acuerdo a nuestro protocolo es bajo, si cabereseñar las complicaciones de tipo respiratorio en el caso del grupo del propofol.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIOCONCLUSIONES DEL ESTUDIO

Fármaco Elección Contraindicación Dosis Cuidados especiales

Remifentanilo Pacientes con dolor o muy

taquipneicos. Pacientes con

edema agudo de pulmón.

Frecuencia respiratoria < 15 1-6 µg/Kg/h Vía única de

administración

Clonidina Potencial uso en todos los

pacienes

Bloqueos de la conducción

cardiaca

60-120 μg/h Vigilar presión arterial

Vigilar función

respiratoria

Propofol Pacientes muy ansiosos o con

FR <15

Pacientes muy taquipneicos 1-2 mg/Kg/h Vigilar presión arterial

Ketamina Pacientes con dolor o

broncoconstricción

Pacientes delirantes 0.5-1 mg/Kg/h

Modificada de C Chamorro, JL Martínez. Sedación en la ventilación mecánica no invasiva. En prensa