viscosuplementación en osteoartrosis. posición en el tratamiento

Contenido

Generalidades Patogénesis Factores de riesgo Opciones de tratamiento Opciones de tratamiento intra -

articular Viscosuplementación. Conclusión Discusión

1

Guía de práctica clínica en osteoartrosis, Sociedad Chilena de Reumatología, 2006

Objetivos

Identificar los factores involucrados en la osteoartritis (OA) de la rodilla, con enfoque particular la población anciana, funcionalmente activa.

Revisar las opciones terapéuticas no quirúrgicas disponibles, para la OA de la rodilla.

Identificar la posición de la viscosuplementación en el algoritmo terapéutico de la OA de rodilla.

Factores patogénicos en la OA

Estrés anormal

Obesidad

Anormalidades anatómicas

Microfracturas y remodelamiento óseo

Pérdida de la estabilidad

articularTrauma

Cartílago anormal

Edad

Enfermedades genéticas y metabólicasInflamación

Actividad del sistema inmune

Compromiso del cartílago

Cambios biofísicosFracturas red

colágenoNo se forma red de

proteoglicanos

Cambios bioquímicosInhibidores reducidos

Incremento en enzimas proteolíticas

Deterioro del cartílagoSpitzer A, Arnold W. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee: Strategies to improve patient outcomes. 2008 Oct. http://cme.medscape.com/viewprogram/17388

Desequilibrio entre síntesis y degradación de cartílago matriz del cartílago.

Spitzer A, Arnold W. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee: Strategies to improve patient outcomes. 2008 Oct. http://cme.medscape.com/viewprogram/17388

Objetivos de tratamiento en osteoartritis de la rodilla

Objetivos primarios Aliviar el dolor Mejorar la fuerza y acondicionamiento

muscular. Preservar la independencia, movilidad,

calidad de vida Minimizar las complicaciones de la terapia

(complicaciones gastrointestinales asociadas a los AINEs).

Spitzer A, Arnold W. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee: Strategies to improve patient outcomes. 2008 Oct. http://cme.medscape.com/viewprogram/17388

Pirámide terapéutica de la OA de rodilla.

Educación del paciente, terapia física y ocupacional, reducción de peso, ejercicio, dispositivos de asistencia

Acetaminofén

AINEs que no requiere formula

medica

AINEs que requieren formula medica

Cirugía

Cor

ticoi

des

IA -

AH

Agentes tópicos

Spitzer A, Arnold W. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee: Strategies to improve patient outcomes. 2008 Oct. http://cme.medscape.com/viewprogram/17388

Osteoarthritis Research Society International Recommendations for Pharmacologic Treatment of OA

Roy Davis Altman. Practical Considerations for the Pharmacologic Management of Osteoarthritis. Am J Manag Care. 2009;15:S236-S243

Opciones de tratamiento:Inyección con corticoesteroides

Ventajas Desventajas

EfectivoAmpliamente utilizadoSeguro

Vida media cortaPotenciales complicaciones•Daño tisular local•Infección local•Inflamación local•Anafilaxis•Artropatía por esteroides.

En dolor moderado a severo refractario a AINE/Acetaminofen con signos inflamatorios.

Efecto analgésico global ES 0.58. NNT 5. Efecto analgésico inicial ES 0.72/NNT 3 que

decrece en el tiempo ES 0.28. Después de 2 años de tratamiento

permanente cíclico trimestral (ES 0.25). Mejora estado funcional y la rigidez (ES

0.21)Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162

Osteoarthritis and Cartilage 18 (2010) 476–499

Diferencia en la intensidad del dolor para Viscosuplementación Vs placebo: Meta-análisis.

Wang CT, Lin J. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-análisis of randomized controlled trials. J Bone Joint Srg Am. 2004 Mar; 86A(3); 538-45.

Eventos adversos serios durante el primer ciclo

Efectos adversos locales durante el primer ciclo y el segundo ciclo.

Quality of the quality evidence, definitions and underlying Quality of the quality evidence, definitions and underlying methodologymethodology

Strength of guideline recommendations, consensus-based statements, and Strength of guideline recommendations, consensus-based statements, and implication to quality of evidenceimplication to quality of evidence

Quality of the quality evidence, definitions and underlying Quality of the quality evidence, definitions and underlying methodologymethodology

Eventos adversosEventos adversos reportados

Hylan G-F 20 (Synvisc®)

(N=511)

Hialuronato de sodio

(Hyalgan®)(N=164)

Hialuronato de sodio

(Supartz®)(N=619)

Hialuronato) de Sodio

(Orthovisc®)(N=562)

Hialuronato de sodio

(EuflexxarTM )

(N=160)

Eritema del sitio de inyección

NA+ NA+ NA+ 2(0.4%) 0(0%)

Edema del sitio de inyección

NA+ NA+ NA+ 5(0.9%) 0(0%)

Dolor o reacción en el sitio de inyección

37 *(7.2%) 38(23%) 26(4.2%)35+(5.7%)

14(2.5%) NA+

Artralgia NA+ NA+ 110(17.8%) 71(12.6%) 11(6.9%)

Derrame articular

10(2%) NA+ NA+ 2(0.4%) 1(0.6%)

Edema articular

NA+ 21(13%) NA+ 4(0.7%) 3(1.9%)

Molestias GI NA+ 48(29% NA+ NA+ 1(0.6%)

Perfil de toxicidad de los distintos tratamientos de laartrosis, según EULAR

.EULAR, Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of Knee osteoarthritis

◦ Glucosamina y Condroitina◦ El tamaño del efecto varía de 0.30 to 0.87 según el estudio◦ No hay modificación de la estructura

◦ Diacerein (interleukin 1 inhibidor) actua lento pero el alivio es persistente

◦ Effect size 0.24 95%CI (0.08-0.39)

◦ Acido Hialuronico depende del régimen apropiado◦ Effect size of 0.39

◦ Esteroides efectivos en reactivaciones por corto tiempo◦ Effect size for pain relief 0.58

◦ Cochrane review de lavado quirúrgico y debridamiento no mostró beneficio a corto o largo plazo vs placebo.

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Algorithm for Present-Day Therapy of Osteoarthritis

Roy Davis Altman. Practical Considerations for the Pharmacologic Management of Osteoarthritis. Am J Manag Care. 2009;15:S236-S243

Mecanismos de acción del AH: ¿Es sólo la lubricación de la articulación?la historia de la OA? Se creía inicialmente que suplementaba la

viscoelasticiadad. Evita la liberación de moléculas que detonan el

dolor. Promueve la producción de ácido hialurónico de

los sitios sinoviales. IL 1 β estimula la producción de MMP en el tejido

sinovial. MMPs son las responsables de la destrucción y la

inflamación del cartílago. AH interfiere con este proceso por la supresión de

MMPs. Actúa como la inhibidor del gap junction.

AH se une al receptor CD44 El peso molecular de AH puede contribuir al efecto de

inhibitorio de IL 1 β. Puede incrementar la viabilidad de los condrocitos

normales.Spitzer A, Arnold W. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee: Strategies to improve patient outcomes. 2008 Oct. http://cme.medscape.com/viewprogram/17388

Supresión de IL -1β por Hyaluronan, y la actividad de las MMP del tejido sinovial.

Waddel DD et al. Hyaluronan suppresses IL -1 beta - induced metalloproteinase activity from synovial tissue. Clin Orthop Relat Res. 2007 Dec: 465:241-8

Elastoviscocidad del líquido sinovial

Propiedades físicas del viscosuplemento

Supresión de IL -1β por Hyaluronan, y la actividad de las MMP del tejido sinovial.

Waddel DD et al. Hyaluronan suppresses IL -1 beta - induced metalloproteinase activity from synovial tissue. Clin Orthop Relat Res. 2007 Dec: 465:241-8

Generalidades de los viscosuplementos

Producto Hylan G-F 20 (Syn visc®)

Hialuronato de Sodio

(Hyalgan®)

Hialuronato de Sodio

(Supartz®)

Hialuronato de sodio

(Orthovisc®)

Hialuronato de Sodio

(Euflexxa TM)

Dosis por inyección, mg

16 20 25 30 20

No. De inyecciones por tratamiento

3 3 ó 5 3 ó 5 30 20

Duración del alivio del dolor

6 meses 3 inyecciones 60 días

5 inyecciones 6 meses

3 inyecciones 90 días

5 inyecciones 6 meses

22 semanas 12 semanas

Peso molecular (*10 5 Da)

6 0.5-0.7 0.6-1.2 1.0-2.9 2.4-3.6

Ventajas y desventajas de la viscosuplementación

VENTAJAS DESVENTAJAS

Trabaja bien en todo el curso de la OA. Mejor efecto en OA temprana.Mejora el dolor en la escala visual análoga.Bien tolerado, por lo general.Baja tasa de complicaciones.Efectividad a largo plazo.Pocos efectos sistémicos

Pacientes con OA severa o de larga data responden menos.Algunos efectos adversos locales.• Eritema del sitio de la inyección. • Derrame articular, inflamación.• Dolor articular

Candidatos para la Viscosuplementación

Considerar

Pacientes ancianos, en todo el espectro de OAPacientes jóvenes con OA leve a moderada.Pacientes con Kellgren - Lawrence 1-3Estado terminal de OA de la rodilla antes del reemplazo.

Candidatos.

Tratamiento de primera línea en pacientes con comorbilidades que toman múltiple medicación (ICC, diabetes mellitus, trastornos de la coagulación).Pacientes que no pueden tomar AINEs (enfermedad renal, hipertensión inestable)Contraindicación de otros tratamientos.Paciente quienes sean muy jóvenes para RTRPacientes con contraindicación para RTR

RTR: Reemplazo Total de Rodilla.

Conclusiones Trabaja a diferentes niveles

Incrementa viscoelasticidad. Bloquea mediadores del dolor. Nutrición de los condrocitos

La eficacia de la viscosuplementación está documentada clínicamente con una buena relación contra alternativas e indicaciones precisas.

La evidencia para su recomendación en el tratamiento de OA es fuerte. Calidad de estudios moderado.

Eventos sistémicos adversos no significativos <1.4% de pacientes.

Mayor evidencia en rodilla y cadera. Otras articulaciones y técnicas en exploración

G

Gracias¡¡¡¡¡¡