DECÁLOGO DE la viscosuplementación (VS)en artrosisAvalado por:

Decálogo de la viscosuplementación (VS) en artrosis

© De la presente edición SanofiEdita: Esmon Publicidad, S.A. Balmes, 209, 3º 2ª - 08006 Barcelona esmon@esmon.es www.esmon.es DL: B 14186-2018ISBN: 978-84-17394-11-0

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ÍndiceAutores ..............................................................................................................................4

Introducción ....................................................................................................................5

Decálogo de la viscosuplementación (VS) en artrosis ..............................6

1. ¿En qué articulaciones usas la viscosuplementación? ............................ 7

2. ¿En qué estadio de la artrosis crees que es más eficaz la viscosuplementación? .........................................................................8

3. ¿Crees que sería de utilidad la viscosuplementación en pacientes con condropatía rotuliana? ......................................................9

4. ¿Utilizas viscosuplementación tras la cirugía artroscópica? ................. 10

5. ¿Consideras necesario repetir el tratamiento periódicamente? .........1    1

6. ¿Qué características del paciente debemos tener en cuenta? ......... 12

7. ¿Consideras la viscosuplementación en pacientes candidatos a prótesis de rodilla? ............................................................................................13

8. ¿Consideras la VS en pacientes activos con artrosis para mejorar la función articular en la actividad física? .....................................14

9. ¿Crees que todos los viscosuplementos disponibles son iguales en cuanto a eficacia? ........................................................................... 15

10. ¿Crees que hay diferencias en cuanto a seguridad entre los distintos viscosuplementos? ...................................................................... 16

Conclusiones .................................................................................................................17

Bibliografía ..................................................................................................................... 19

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AutoresCoordinadorDr. David López CapapéCirugía Ortopédica y Traumatología. Práctica privada. Biclinic, Clínica Cemtro, Alphas Salud (Madrid).

grupo de trabajoDr. Juan Francisco Abellán GuillénServicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Morales Meseguer. Murcia.

Dr. Xabier Azores GaleanoClínica IMQ Virgen Blanca Bilbao.

Dr. Guillem Claret GarcíaCirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic de Barcelona.

Dr. Carlos Gavín González Jefe de Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.

Dr. Jesús Gómez VallejoF.E.A del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

Dr. Miguel Ángel Hermida SánchezComplejo Hospitalario Universitario de Santiago. Unidad de Preservación Articular. Santiago de Compostela (A Coruña)

Dr. Josu Lauzirika UrangaUnidad de Traumatología. Hospital Universitario Basurto. Bilbao.

Dr. Mariano López FrancoHospital Universitario Infanta Sofia, Madrid. Hospital Sur de Alcorcón, Madrid. Universidad Europea de Madrid.

Dr. Nicolás Rodríguez GarcíaServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital de la Cruz Roja de Gijón.

Dr. Carlos Salas Fernández Federación Española de Baloncesto.

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IntroducciónEl tratamiento médico del paciente con artrosis sintomática sigue siendo un reto para nosotros hoy en día. A pesar del avance en la cirugía de sustitución articular (artroplastia), siempre conlleva riesgos y posibles complicaciones, mu-chas veces realmente graves (movilización, infección, complicaciones neuro-vasculares, etc.).

Además, no se han conseguido implantes satisfactorios para todas las articu-laciones, lo que dificulta dar soluciones al dolor y la limitación funcional del pa-ciente. Por otro lado, cada vez son más los pacientes con alto nivel de actividad física que demandan soluciones que les permitan mantener dicha actividad.

El tratamiento analgésico-antiinflamatorio no es recomendable de forma pro-longada y también es rechazado muchas veces por los propios pacientes por los efectos secundarios y por la nula capacidad de modificar la historia de la enfermedad de los mismos.

En este contexto, la aparición y extensión del uso de las infiltraciones de ácido hialurónico y derivados en las articulaciones con artrosis (viscosuplementación) abre una puerta que permite mejorar el dolor y la función de todos estos pa-cientes. Sin embargo, no existen apenas consensos y guías de difusión don-de se informe a los propios profesionales de las posibilidades, indicaciones y otros aspectos del manejo de dicho tratamiento.

Con este espíritu nace este decálogo que puede dar respuestas y también abrir nuevos interrogantes para consolidar y homogenizar los correctos usos de la viscosuplementación, así como dar recomendaciones prácticas y útiles para los profesionales que puedan ayudar a sus pacientes con este tratamiento.

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¿En qué articulaciones usas la viscosuplementación?

La viscosuplementación (VS) ha demostrado su eficacia y seguridad ac-tuando en las articulaciones sinoviales, como la rodilla, en las que actúa inhibiendo algunos de los mecanismos que provocan la progresión de los cambios degenerativos1. La fisiopatología de la degeneración articu-lar no está en relación con el tamaño de la articulación, por lo que la potencial acción de la VS tampoco debe variar con dicho factor. Por este motivo, la VS puede plantarse como opción de tratamiento en cualquier articulación2.

La mayoría de los trabajos disponibles hacen referencia a la aplicación de la VS en grandes articulaciones, principalmente la rodilla y la cadera, en las que ha demostrado su eficacia3,4. Este hecho puede ser explicado por dos motivos fundamentales. Por un lado, la cadera y la rodilla son articulaciones en las que la prevalencia de patología subsidiaria de VS es mayor; por otro, son articulaciones más accesibles, en especial en el caso de la rodilla, y la aplicación de la VS es más sencilla para el médico. No obstante, existe experiencia con la aplicación de VS en muchas otras articulaciones, como el hombro5,6, el tobillo7-9 y articulaciones más peque-ñas, como la trapeciometacarpiana de la mano (rizartrosis)10 y la primera metatarsofalángica del pie (hallux rigidus)11,12.

Existe consenso en que la indicación de la VS viene determinada por la patología diagnosticada (artrosis y condropatia), no por el tipo de articulación. No obstante, sí se requiere ajustar la dosis (mililitros de solución, miligramos de ácido hialurónico) y disponer de los métodos ne-cesarios para garantizar un mejor acceso y realización de la infiltración, como el ecógrafo o el aparato de rayos X.

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¿En qué estadio de la artrosis crees que es más eficaz la viscosuplementación?

El grado de artrosis de una articulación puede valorarse por los cambios ra-diológicos según la clasificación de Kellgren-Lawrence13. Atendiendo a ella, podemos encontrar afectación leve en los grados 1-2, en los que hay escasos o nulos cambios radiológicos; afectación moderada en el grado 3; o afecta-ción grave, con importante disminución del espacio articular y presencia de osteofitos, en el grado 4. Para valorar la eficacia de la VS en función del grado de artrosis, es importante determinar qué efecto estamos buscando. Existen un efecto biológico que pretende evitar la progresión del daño condral, y un efecto analgésico-antiinflamatorio que permite reducir el dolor1,14.

Si buscamos el efecto biológico, cuanto menor sea el grado de afectación ma-yor será la posibilidad de retrasar la progresión, incluso en grados de artrosis iniciales sin cambios radiológicos (grado 1). En general, suele producirse un retraso en la indicación del tratamiento de VS y la mayoría de los pacientes la reciben cuando tienen un grado de artrosis moderado-avanzado (grado 3-4), cuando el efecto biológico y modificador de la enfermedad es menor. Existe consenso en que lo ideal es administrar el tratamiento a pacientes sinto-máticos con un grado 2 radiológico de afectación articular.

Podría llegar a plantearse la utilización de la VS como prevención en pacien-tes activos asintomáticos, principalmente en deportistas. Aunque existen datos que indican una mejoría en deportistas tras el tratamiento con VS15,16, no se ha planteado en sujetos asintomáticos. No existe evidencia que permita sentar esta indicación. Por otro lado, sí podría indicarse en pacientes con clínica arti-cular, pero sin signos de afectación radiológica.

Si indicamos la VS por su efecto analgésico-antiinflamatorio, no debe haber res-tricción según el grado de artrosis y puede indicarse en cualquier paciente con dolor, aunque presente una afectación radiológica de grado III-IV; sin embargo, en dichos grados los resultados son peores que en grados más iniciales17.

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¿Crees que sería de utilidad la viscosuplementación en pacientes con condropatía rotuliana?

La afectación del cartílago de la rótula puede aparecer de forma aislada o en re-lación con un proceso artrósico de toda la rodilla. La condropatía rotuliana se en-cuadra dentro del diagnóstico de “dolor anterior de rodilla”, un cuadro sintomático en ocasiones complejo y en el que no es fácil llegar a un diagnóstico preciso18.

Existen algunos datos que muestran cam-bios en el cartílago articular de la patela en la resonancia magnética tras el trata-miento con VS19, por lo que en pacientes correctamente diagnosticados de con-dropatía rotuliana estaría indicada la VS. Es importante identificar ese grupo de pacientes, descartando otras causas de dolor anterior de rodilla que no mejora-rían con la VS.

Por tanto, se recomienda la VS en pa-cientes con patología femoropatelar, condropatía o artrosis, rotuliana o de la tróclea. Al igual que se ha señalado pre-viamente, la indicación sería en pacientes sintomáticos con dichos hallazgos radio-lógicos que confirman el diagnóstico.

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¿Utilizas viscosuplementación tras la cirugía artroscópica?

La artroscopia de rodilla, en especial la meniscectomía, es el procedimiento quirúrgico más frecuente en cirugía ortopédica tanto en los Estados Unidos como en Europa. La cirugía artroscópica como tratamiento en la artrosis de rodilla ha generado mucha discusión, y su papel hoy en día no está aceptado de forma sistemática20. Sin embargo, más del 90% de las artrosis sintomáticas de rodilla tienen una imagen de patología meniscal en la resonancia magnética (RM)21 que puede hacernos plantear la indicación de la intervención artroscó-pica con mucha cautela. Diversos estudios han demostrado la importancia de dicha patología meniscal en los síntomas mecánicos, junto con otras causas como pueden ser cuerpos libres, flaps condrales y sinovitis22,23. Por todo ello, la artroscopia tiene su indicación en pacientes con artrosis de rodilla en la que todos estos factores tengan un papel importante.

La artroscopia de rodilla combinada con VS ha sido ampliamente utilizada en pacientes con patología intraarticular mecánica y de la superficie articular. Exis-te numerosa evidencia científica que demuestra el beneficio de la VS tras la artroscopia24-31.

Por todo ello, si un paciente se ha sometido a una artroscopia de rodilla por un proceso patológico mecánico (lesión meniscal, condral o ligamen-tosa) e intraoperatoriamente encontramos artrosis, debemos considerar la VS posoperatoria, en especial si el paciente presenta dolor en el segui-miento32.

Decidir el momento para realizar la VS es motivo de controversia. Algunos au-tores la realizan al finalizar el acto quirúrgico, una vez cerrados los portales, y otros infiltran a la semana, en la segunda semana o al mes.

En nuestra opinión, el mejor momento para realizar la inyección es a partir de la segunda semana tras la cirugía, una vez se hayan reducido los síntomas inflamatorios, como el derrame y el dolor posoperatorios.

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¿Consideras necesario repetir el tratamiento periódicamente?La artrosis de rodilla es una enfermedad crónica provocada por la degenera-ción del cartílago articular, acompañada de cambios en la membrana sinovial y del metabolismo del hueso subcondral. La reducción de la concentración y del peso molecular del ácido hialurónico endógeno altera las propiedades del líquido sinovial, causando daño en el cartílago articular y un empeoramiento de los síntomas de la artrosis33. El tratamiento con ácido hialurónico exógeno contribuye a restaurar las propiedades elásticas y viscosas del líquido sinovial, reduce el dolor y mejora la función, pero sus efectos son temporales. Por ello, aunque no se considera en la práctica habitual, conceptualmente siempre de-bería plantearse la VS también como un tratamiento crónico.

Existe un amplio consenso en cuanto a que el tratamiento debería repe-tirse periódicamente tras la primera infiltración, después de reevaluar al paciente, y si la respuesta inicial ha sido positiva podría repetirse la infil-tración entre los primeros 6 y 12 meses. Los ciclos de inyecciones intraar-ticulares de ácido hialurónico no solo mejoran los síntomas de la artrosis de rodilla durante la mitad del ciclo, sino que también ejercen un marcado efecto sumatorio durante al menos 1 año después del último ciclo34,35. Al respecto, no es posible establecer si este efecto de arrastre refleja una remisión de la artro-sis o una modificación del curso natural de la enfermedad36.

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¿Qué características del paciente debemos tener en cuenta?Hasta la fecha, muy pocos estudios se han centrado en los factores del paciente que influyen en la respuesta a la terapia con VS. El único factor predictivo de pobre respuesta que se ha reportado en la literatura es el estadio avanzado de la artrosis37.

Existe consenso en cuanto a definir el grado de artrosis y el grado de dolor como los dos parámetros más im-portantes para valorar la indicación de la VS.

Por todo ello, podríamos sugerir que el ácido hialuró-nico tendría la propiedad de modificar la estructura ar-ticular, lo que es de vital importancia en los estadios iniciales de la artrosis.

También se definen la edad y el peso como factores no excluyentes para la VS, pero no se han hallado prue-bas suficientes en la bibliografía que lo respalden.

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¿Consideras la viscosuplementación en pacientes candidatos a prótesis de rodilla?En pacientes con grados avanzados de artrosis, pero todavía jóvenes como para esperar que la prótesis de rodilla sea una cirugía definitiva, el uso de ácido hialurónico es útil para retrasar la implantación de la prótesis manteniendo una calidad de vida aceptable38-40.

Además, en pacientes mayores, en lista de espera quirúrgica para una artro-plastia de rodilla, la VS es una opción para mejorar los síntomas durante el tiempo de espera41.

También en pacientes subsidiarios de una artroplastia de rodilla que rechazan la intervención o presentan patologías concomitantes que contraindican la ci-rugía, la VS con ácido hialurónico ayuda a disminuir los síntomas artrósicos39,40.

Siendo conocido que el uso de la VS en los pacientes con artrosis retrasa la necesidad de un remplazo protésico, debería plantearse la realización de VS en estadios iniciales, consiguiendo así una mayor eficacia y un ahorro econó-mico si se tienen en cuenta las consecuencias a medio y largo plazo38,39.

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8¿Consideras la VS en pacientes activos con artrosis para mejorar la función articular en la actividad física?En los pacientes activos con dolor articular relacio-nado con la actividad física, una vez descartadas o tratadas las posibles lesiones asociadas, el uso de VS con ácido hialurónico puede mejorar la función articular que se encuentra condicionada por la con-dropatía inherente a la artrosis4,42.

En la actualidad, cada vez más personas practican de-porte, y hasta edades más avanzadas. Para las perso-nas con patología articular que limita el desarrollo de la actividad deportiva, el uso de la VS puede contri-buir a que mantengan dicha actividad, que les aporta beneficios no solo físicos, sino también muchas veces psicológicos, que incluso pueden ser mayores que los físicos. Estos pacientes pueden recurrir al tratamien-to con infiltraciones de ácido hialurónico o derivados para mantener la frecuencia o la intensidad de su ac-tividad física.

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¿Crees que todos los visco-suplementos disponibles son iguales en cuanto a eficacia?

A pesar de sus similitudes, los ácidos hialurónicos intraarticulares no de-ben considerarse como un grupo uniforme, ya que existen diferencias entre ellos, que influyen tanto en la eficacia como en la seguridad43.

Hay presentaciones de diferentes volúmenes, concentraciones y formas deriva-das del hialuronato, que deben conocerse y valorarse a la hora de realizar un tratamiento de infiltración intraarticular.

Nicholls en su artículo sobre los efectos modificadores de la enfermedad artrósi-ca con la viscosuplementación apunta que, los ácidos hialurónicos de alto peso molecular ejercen un efecto antiinflamatorio y de estimulación de la producción de ácido hialurónico endógeno mayor que los fragmentos de muy bajo peso molecular1.

Un aspecto que debe tenerse en cuenta es el número de infiltraciones. Dejan-do de lado el efecto clínico, muy debatido y poco concluyente respecto a qué pauta sería mejor, se tiende actualmente a las infiltraciones únicas y de mayor duración desde un punto de vista de efectividad y eficiencia. Se prioriza de esta manera la comodidad, aunque las multidosis no dejarían de tener su indicación dependiendo del paciente y del facultativo44. Otro factor sería el precio, siempre que este fuera aceptable dentro de un sistema sostenible. El origen del ácido hialurónico y el volumen de administración no parecen prioritarios para elegir uno u otro tipo.

Aunque todas las presentaciones de acido hialurónico y sus derivados aproba-das podrían tener su indicación, no todas tienen estudios clínicos y literatura que demuestre su eficacia y seguridad. La edad del paciente, el grado radiológico y el número de dosis tienen menos relevancia desde el punto de vista de la indi-cación del tratamiento14.

Dada la amplia oferta de presentaciones de AH existentes, el clínico tiene que conocer las características de cada uno de ellos y el apoyo bibliográfico que sustenta sus resultados.

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¿Crees que hay diferencias en cuanto a segu-ridad entre los distintos viscosuplementos?Con respecto a las diferentes presentaciones de ácido hialurónico y sus derivados, se puede concluir que todos son altamente seguros, por lo que no puede hacerse una recomendación de uno u otro basándose en este aspecto.

La infiltración de aquellos de alto peso molecular o mayor volumen podría causar más fácilmente dificultad en la infiltración. En general, los efectos ad-versos más frecuentes son sensación de inflamación, restricción leve de la movilidad, artralgia y calor, todos ellos leves y se tratan con medidas locales y crioterapia45.

Se ha discutido sobre los posibles efectos adversos de la inyección respecto al origen del ácido hialurónico, con divergencia en la incidencia de eritema en el punto de administración del fármaco, sin que este comprometa su eficacia ni su seguridad43,46. En todo caso, cuando se presentan efectos adversos son leves y de carácter transitorio. Los efectos adversos graves son realmente ex-cepcionales, siendo la infección uno de los más temidos, con una incidencia de 3-5 casos por 100.000 infiltraciones47.

Siempre hay que tener presentes las posibles alergias de los pacientes an-tes de administrar cualquier viscosuplemento, y en caso de efecto secundario debería comunicarse a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

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Conclusiones

El uso de infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico y derivados del mis-mo (viscosuplementación) se consolida por su seguridad y eficacia en el trata-miento de la artrosis y otras lesiones que afectan al cartílago articular como la condropatía.

Por sus efectos no solamente físicos (lubricación, mejora de las propiedades reológicas del líquido sinovial, sustitución de un líquido sinovial patológico) sino también biológicos (efectos analgésicos y antiinflamatorios, anabólicos, estimu-lación de la síntesis endógena de AH) es un tratamiento cada vez más utilizado en los pacientes en los que la indicación quirúrgica no existe o es rechazada.

La mala indicación de la viscosuplementación (VS) en estadios muy avanza-dos de la artrosis ha provocado como consecuencia dudas en la eficacia de la misma. Es evidente que los mejores resultados de la VS se obtendrán en pacientes con grados moderados de artrosis.

Aunque la mayoría de los estudios y evidencia se han hecho en la artrosis de rodilla, cada vez son más los realizados en otras articulaciones sinoviales, tanto del miembro inferior como del superior.

La VS puede ocupar un lugar importante no solo en la artrosis, sino en toda condición patológica que afecte al cartílago articular y al líquido sinovial. La condropatía femoropatelar y las lesiones osteocondrales son los ejemplos más claros. También supone un refuerzo y un tratamiento adicional en pacien-tes sometidos a artroscopia con las patologías antes reseñadas.

Además, vivimos en un momento en el que los pacientes demandan continua-mente mantenerse activos, cosa por otra parte muy positiva para la salud física y psicológica de los mismos. Por eso es lógico poner todos nuestros medios para facilitar a dichos pacientes el control de los síntomas y la mejora de la función, siendo la VS una terapia efectiva y segura en estos casos.

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También es fácil deducir que pacientes con artrosis como enfermedad crónica deben repetir periódicamente el tratamiento de VS, puesto que supone un alivio temporal de los síntomas. No es una medida de tratamiento frente a la artroplastia, sino previa. Las infiltraciones con ácido hialurónico han demostra-do la demora en la indicación de la artroplastia de rodilla, y ser una medida coste-beneficio positiva.

Otro aspecto que puede crear confusión es la gran variedad de productos para la viscosuplementación que tenemos en el mercado, desde hialuronanos o derivados a hilano G-F 20 que difieren de peso molecular y formulación. En artrosis de rodilla, y según recomiendan distintas guíasa,b, así como el metaa-nálisis de ECRs de Lo et alc y Bellamy et ald, en cuanto a eficacia, los viscosu-plementos de alto peso molecular han mostrado mejores resultados que los de bajo peso molecular.

No existen diferencias en cuanto a la seguridad, no habiéndose encontrado efectos secundarios graves salvo de forma muy excepcional, y siendo los efectos adversos locales leves lo más común si es el caso.

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