urticaria blog

MANEJO DE LA URTICARIA

EN URGENCIAS

Dra. Cristina Serrano Falcón

Dra. Elisa Morales Larios

DERMATOLOGÍAHAR Guadix

• La urticaria es una enfermedad muy común– Prevalencia de la urticaria aguda a lo largo de la vida es

aproximadamente del 20%– Prevalencia de la urticaria crónica se estima en 0,1-3%

• Es proceso frecuente de consulta en servicios de urgencias– Motivo más frecuente junto a celulitis infecciosas

• Interfiere en la calidad de vida• Se caracteriza por la aparición HABONES y/o

ANGIOEDEMA producidos por la liberación de histamina y otros mediadores desde el mastocito– Paciente puede presentar habones y angioedema, habones

aislados o angioedema aislado

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Habones1

•Inflamación central de tamaño variable, normalmente rodeada de un eritrema reflejo.•Asociado a picor, o a veces, sensación de quemazón.•Resuelven entre 1-24 horas. Los habones se desvanecen al mismo tiempo que otros nuevos se forman.

Angioedema1

•Inflamación repentina, y pronunciada de la dermis profunda y el tejido subcutáneo. Suele localizarse en las capas profundas de las mucosas •Puede ir asociado a dolor.•Puede tardar hasta 72 horas en resolver

1. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1417‒261;2. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30

En el habón se observa edema y dilatación de las vénulas postcapilares y vasos linfáticos en las capas superiores de la dermis.¹En el angioedema se observan cambios similares pero en las capas profundas de la dermis y el tejido subcutáneo.¹

CONCEPTOCONCEPTO

URTICARIAURTICARIA

URTICARIAURTICARIA

URTICARIAURTICARIA

URTICARIAURTICARIA

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

ANGIOEDEMAANGIOEDEMA

PATOGÉNESIS

Mediadores preformados

HistaminaFactor quimiotáctico neutrófilosFactor quimiotáctico eosinófilosFactor activador plaquetas (PAF)

Mediadores sintetizados

Acido araquidónico

LeucotrienosC4, D4, E4 (SRA-S)

ProstaglandinasD2

MASTOCITO

Histamina

Vasodilatación

Eritema Pápula (dérmica) Eritema reflejo

Edema dérmico

AX

ON

Sustancia P

Fisiopatología del habónFisiopatología del habón

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

MecánicoElectromagnético

U. facticia (dermográfica)U. por presión retardadaAngioedema vibratorio

U. solar

Térmico

U. colinérgicaU. por fríoU. por calor

U. acuagénicaU. por contacto

Químico

URTICARIAS FÍSICASURTICARIAS FÍSICAS

Adultos jóvenes

Áreas expuestas

Comienzo rápido (minutos) y duración

breve (< 3 h) salvo urticaria por presión

retardada

Periodo refractario

Curso crónico (4-7 años)

Asociación entre sí y con urticaria crónica

URTICARIAS FÍSICASURTICARIAS FÍSICAS

Urticaria por frío (“a frigore”)Urticaria por frío (“a frigore”)

Urticaria por presión retardadaUrticaria por presión retardada

Test del cubito de hielo

Dermografismo

Dermografismo y urticaria por frioDermografismo y urticaria por frio

DERMOGRAFISMODERMOGRAFISMO

Dermografismo sintomático (Urticaria facticia)

Urticaria colinérgicaUrticaria colinérgica

• Los habones y el angioedema pueden formar parte de la anafilaxia y los cuadros anafilactoides que son condiciones sistémicas agudas y potencialmente graves que requieren un tratamiento distinto1

• No todas las lesiones “habonosas” son urticaria2

• El angioedema puede ser en ocasiones la única manifestación en algunas exacerbaciones de la urticaria crónica2

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Cardona Dahl V et al. GALAXIA: Guía de actuación en anafilaxia. Med Clin (Barc) 2011;136(8): 349-55

2. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-87

• No son subtipos de urticaria y requieren otro tratamiento1:– Síndromes autoinflamatorios hereditarios o adquiridos

– Angioedema no mediado/inducido por mastocitos

– Urticaria vasculitis

– Urticaria pigmentosa

– Anafilaxia alérgica

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-87

• PROPUESTA PARA URGENCIAS1. Descartar anafilaxia

2. Descartar urticaria vasculitis

3. En angioedema aislado,

descartar angioedema

mediado por bradiquininas

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

3

2

1

• DESCARTAR ANAFILAXIA

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

APLICAR PROTOCOLO ANAFILAXIA

• DESCARTAR URTICARIA VASCULITIS

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

APLICAR PROTOCOLO URTICARIA

Duración de lesiones

Prurito o dolor

Lesión residual al desaparecer

¿Existe sospecha de urticaria vasculitis?

SI NO

DERIVAR DERMATOLOGIA

Urticaria vasculitisUrticaria vasculitis

• Duración prolongada (72 horas)

• Dolor

• Lesión residual (púrpura)

• ICC (hipocomplementemia)

• Vasculitis leucocitoclástica

• Corticoides y/o inmunosupresores

Urticaria vasculitisUrticaria vasculitis

• ANGIOEDEMA AISLADO– El angioedema puede ser la única manifestación en

algunas exacerbaciones1

– Es importante distinguir los tipos de angioedema1

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-872. Caballero T et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(5):333-47

ANGIOEDEMA AISLADO

Mediado por histamina

Mismo tratamiento urticaria

Mediado por bradiquininasHereditario Adquirido

No responde al tratamiento con anti-H1, corticoides o adrenalina2

C4Normal

Disminuido

Protocolo urticaria

C1 inhibidor y C1q

C1INH (N/↓) y C1q (N)* C1INH (↓) y C1q (↓)

Angioedema hereditario Angioedema adquirido

Protocolo angioedemaProtocolo angioedema

* Tipo I: bajos niveles y función de C1 inhibidor (85% de los casos)* Tipo II: niveles normales de C1 inhibidor pero baja función (15% de los casos) .

• Factores desencadenantes en urticaria aguda1,2:– Idiopática (50%)– Fármacos1-3

• Intolerancia: AAS y AINEs, dextranos, codeína, medios de contraste, vancomicina, opioides, relajantes musculares

• Alergia: betalactámicos (penicilina y otros)– Picaduras de insectos– Infecciones (vías respiratorias altas)– Contacto– Alimentos

• Más frecuente en niños. Posiblemente infradiagnósticada

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1. Poonawalla T and Kelly B. Urticaria: a review. Am J Clin Dermatol 2009;10:9-21

2. Lossapio L, Heffler E, Bussolino C, et al. Eur J Intern Med 2014;25(2):147-50

3. Mathelier-Fusade P. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):19-23

• Factores agravantes en urticaria crónica:– Fármacos1,2

• AAS y otros AINEs, codeína y otros mórficos– Infecciones1

– Factores físicos en urticarias físicas1

– Pseudoalergenos alimentarios1

– Estrés3

– Periodo premenstrual en mujeres– Alcohol

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1. Zuberbier T et al. Allergy 2014;69(7):868-872. Mathelier-Fusade P. Clin Rev Allergy Immunol 2006;30(1):19-233. Ben-Shoshan M, et al. Allergy 2013;68(2):131-41

Se desaconseja el uso de antihistaminicos sedantes1:

• Efectos secundarios: sedación, efectos anticolinérgicos (duran 12 horas), alteración QT, etc.

• Efecto antihistamínico sólo dura 4-6 horas

• Polaramine Inyectable está indicado en las situaciones cuando no es practicable la administración oral31. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-87

2. Losappio L, Heffler E, Bussolino C, et al. Eur J Intern Med. 2014 Feb;25(2):147-50.3. Ficha técnica de Polaramine Inyectable. http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/40135/FT_40135.pdf

En caso de:Cuadros muy extensos o

sintomáticosAngioedema como principal

manifestación

Antihistamínicos H1 selectivos1,2

(1 ó 2 comprimidos/día VO)

Metilprednisolona2 (1 mg/kg IM ó IV)

+

TRATAMIENTO EN URGENCIASTRATAMIENTO EN URGENCIAS

ALGORITMO DE TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA URTICARIA

(Guías EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2013)

ALGORITMO DE TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA URTICARIA

(Guías EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 2013)

Medidas generales:

Evitar factores desencadenantes* Suspender AINE si fuera posible**Antihistamínicos H1

selectivosSin tratamiento previo anti-

H1

(1 ó 2 comprimidos/día VO)

Con tratamiento anti-H1 previo:

Subir dosis (máximo 4 comprimidos/día VO)

En caso de:Cuadros muy extensos o

sintomáticosAngioedema como principal

manifestaciónPrednisolona o Prednisona (Pauta corta de 5 días)

0,5 -1 mg/kg/dia* No se recomiendan restricciones dietéticas salvo sospecha fundada de alergia alimentaria ** En caso de necesidad utilizar coxib o meloxicam

1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-872. Sabroe RA. Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):11-21.

TRATAMIENTO AL ALTATRATAMIENTO AL ALTA

• Evitar AAS, AINEs y codeína

• Evitar aditivos alimentarios (tartracina,

glutamatos, benzoatos, sulfitos)

• Evitar la ingesta de alimentos que contienen altas cantidades de histamina (mariscos, pescados, tomates, espinacas) o que son liberadores de altas cantidades de histamina (clara de huevo,

mariscos, pescado, carne de cerdo, tomate, fresas, piña, chocolate)

Evitar factores desencadenantesEvitar factores desencadenantes

Anti-H1 Dosis aprobada (adultos)Levocetirizina 5 mg/díaCetirizina 10 mg/díaDesloratadina 5 mg/díaFexofenadina 120 o 180 mg/díaLoratadina 10 mg/díaRupatadina 10 mg/día Bilastina 20 mg/día

Todos ellos tienen indicación en Urticaria No hay evidencia para apoyar uso de un anti-H1 sobre

otro2

No se recomienda combinar varios anti-H1 entre sí o con anti-H21,3

Anti-H1 estudiados en detalle en urticariaAnti-H1 estudiados en detalle en urticaria

1. Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. Allergy. 2014 Jul;69(7):868-872. Sharma M, Bennett C, Cohen SN, Carter B. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 143. Ferrer M, Bartra J, Giménez-Arnau A et al. Clin Exp Allergy. 2014 Nov 27 [Epub ahead of print]

Derivación a consulta especializadaDerivación a consulta especializada

• Derivar a la consulta aquellos pacientes con:1. Urticaria crónica (> 6 semanas)

2. Urticaria Aguda (< 6 semanas) de evolución tórpida que precise altas dosis de anti-H1

3. Sospecha de Urticaria Vasculitis

4. Angioedema no filiado