trauma cráneo encefálico

Trauma Cráneo encefálico

Dr. José Junior Rubio Bravo

Definición

• Disfunción cerebral a consecuencia de una fuerza mecánica.

• Puede: cambios estructurales

Clasificación según la escala de GlasgowGravedad Glasgow

Leve 14 – 15Moderada 9 – 13 Severa <8

• El 80% son lesiones leves• Las lesiones leves: Mortalidad <20% pero discapacidad

a largo plazo 50%• En el TCE grave: mortalidad 40%• La mayoría Fallecen 48hrs del trauma

Todo paciente con TCE se debe sospechar lesión de COLUMNA CERVICAL hasta demostrar lo contrario

Anatomía

Duramadre

Cráneo

Espacio epidural

AracnoidesEspacio subaracnoideo

Vasos en espaciosubaracnoideo

Piamadre

Cerebro

Periostio

Espacio subdural

Galea (aponeurosis epicraneal)

• Consume 20% de O2 corporal• Consumo del 25% glucosa• Sensible a isquemia• CPP: Presión de perfusión cerebral (Mide el

gradiente de presión que cruza el lecho vascular)

CPP (Presión de Perfusión Cerebral)

• Método indirecto que refleja flujo cerebral• Calculo

• Un incremento en la Presión intracraneal (PIC) disminuye el flujo sanguíneo

La necesidad de oxigeno neuronal se satisface con:• 50 – 150mmHg

PPC= TAM – PIC TAM= (TAD x 2) + TAS 3

Presión Intracraneana

Normal: <15 mmHgDepende de 3 compartimientos:• Parénquima Cerebral………….83%• LCR……………………………………..11% • Sangre………………………………….6%

Hipótesis de Monro Kellie

• Al expandirse un compartimiento ocurre una disminución compensatoria del volumen en otro

• Con un incremento de la Presión Intracraneana

CSF= LCR

• CBF: flujo cerebral• TBI: Lesión por trauma cerebral• Línea Roja: perdida de la autorregulación

• P2: Indica la capacidad distenciónA mayor altitud menor distención

Volumen

Volumen

Clasificación

• Tejidos Blandos• Fracturas de Cráneo• Trauma encefálico

Lesiones Tejidos Blandos• Laceraciones• Hemorragias masivas• Heridas estrelladas• Hematoma subgaleal

Manejo• Prevención Contaminación• Presión directa• Reposición Volumen• Sospecha de fractura• Sutura (<6hrs lesión y controlada)• Si se descarta lesión espinal: posición Semi fowler

(30° elevar)

Fracturas de cráneo• Configuración (lineal, Hundida, conminuta)• Abiertas o cerradas• Base del cráneo

Lineal

• 80% de las Fracturas de cráneo• Frecuente sin herida cuero cabelludo

Basales

• Trauma severo• Extensión una fractura lineal• Rx difíciles de observar

Signos clínicos T. base• Signo de Battle (tardío)• Ojos de Mapache (tardío)• Signo de Gurdjian (gasa con sangre y halo)• Hemotimpano y otorragia• Rinolicuorrea • Hipoacusia, Vértigo, Parálisis Facial

Hundidas• Objetos Romos que golpean con energía• Común observar heridas en piel• > común Frontal y Parietal• Hundimiento mayor que el grosor del

hueso “sospecha lesión Duramadre”)• Común conminutas (fragmentos)

Expuestas

• Comunicación entre la herida y el cerebro

• Alto índice de mortalidad• Infecciones

Complicaciones

• Lesión de pares craneales• Convulsiones/ Epilepsia• Lesión Vascular• Infección• Lesión Cerebral subyacente• Lesión Cerebral Secundaria• “descartar lesión Cervical”

•Olfatorio.•Optico.•Motor ocular común•Patético.•Trigemino•Motor ocular externo•Facial•Acústico•Glosofaríngeo•Vago•Espinal•Hipogloso

•Olfatorio (I).- Anosmia.- Alteración del gusto.•Optico (II).- Ceguera en uno o ambos ojos.- Alteraciones visuales. •Motor Ocular Común (III).- Pupila ipsilateral dilatada y fija.•Facial (VII).- Parálisis facial inmediata o retardada.•Auditivo (VIII).- Sordera.

Manejo• Fluido terapia• Intubación (Glasgow <8, Paro C.V.)• Inmovilización y evitar contaminación • Reparación Quirúrgica • Profilaxis: Cefalosporina 3ra generación

Fractura Cerrada deprimida

Indicaciones:• >1 cm depresión• Deformidad craniana inaceptable• Compresión de vasculatura

• Método: elevación de fragmento deprimido (a discusión por edema secundario)

Fractura abierta deprimida

Indicaciones para cierre Dural (duroplastia)• Herida contaminada• Fractura conminuta (remover fragmentos)• Exposición de parénquima cerebral• Hemorragia incontrolable• > 1 cm depresión

• Cirugía en 24hrs (>48hrs= R. Infección)

Trauma EncefálicoClasificación: • Lesión Difusa leve (conmoción)• Lesión difusa Moderada (contusión)• Lesión Axonal Difusa• Lesiones Focales (Hematomas, etc)

Complicación: Edema cerebral • Lesión secundaria (cascada Inflamatoria)• Edema Citotóxico (enzimas, ROS, etc.)

Conmoción• Alteración temporal de conciencia (reversible)• Menor a 5 minutos• Somnolencia, inquietud, confusión, eufórica• Amnesia Retrograda/anterograda• Cambios TA,FC,FR• Retorno a comportamiento normal• Sin Evidencia Anatómica de daño

Manejo:Vigilancia 24 a 48hrs

Contusión Hemorrágica• Hemorragia petequial localizada sin interrupción de su

arquitectura• Localización (Frontal, temporal, occipital)• Sitio contrario del trauma (contragolpe)• Datos radiológicos surgen días después

Lesionespetequiales

• Inconscientes

• Confusión, desorientación, Amnesia

• Dificultad concentración.

• Cambios inusuales Edo. Animo

• Déficit sensorial o secuela

Imagen Mixta: Hipo- hiperdensa

ManejoVigilancia y reevaluación (mayoría sanación espontanea)Indicaciones para descompresión interna o craneotomía:• Áreas de hiperdensidad >3cm• Obliteración de los ventrículos• Deterioro neurológico• PIC >30 mmHg

Lesión Axonal Difusa• Severa (rápido edema)• Axotomía: Interrumpe Axones de Sust. Blanca- Tronco E • Etiología: desaceleración Repentina (cizallamiento)• Choques, Maltrato infantil• A veces: déficit Neurológico Irreversible

cizallamiento

Gravedad Características

Leve Coma de 6 – 24 hrs, Mortalidad 16%

Moderada Coma >24 hrs, más frecuenteMortalidad 24%, Postura Anormal

Severa Lesión en tallo demostrados por TCLesión en ambos hemisferiosPosturas AnormalesPIC elevada

Decorticación: Lesión destructiva de tracto cortico espinal

Descerebración: Lesión Diencefalo, Mesencéfalo, Puente, Hipoglucemia, etc.

• Hemorragia petequial en parénquima

• Imágenes Hiperdensas

Manejo

• Escasas opciones terapéuticas• Conservar función vital• Evitar el Edema

Lesiones Focales• Isquemia• Hematoma– Epidural– Subdural– Intraparenquimatosos (cerebral)

• Hemorragia Subaracnoidea

Isquemia

• Causas:– Vasoespasmo secundario– Aumento de la PIC– Lesión/ Compresión Vascular

Hematoma Epidural

• Ruptura de Art. Meníngea media• Parietooccipital: Desgarre Seno Venoso• Mortalidad 15 – 20%

• El 50% con perdida transitoria de consciencia (periodo

lucido 6 -18 hrs)

• El 50% no recupera conciencia

• Golpes en el hueso temporal (bate beisbol o vara billar)

• Puede complicar en hernia en horas

BiconvexidadHiperdensa

Hematoma Subdural

• Tarda más en Formarse (Desgarro venoso)• Agudas: 24hrs (50-80% mortalidad)• Subaguda (25% mortalidad)• Crónica >2 semanas (20% mortalidad)

Hematoma Crónico (Isodenso)

Hematoma Cerebral

• > 5ml intracerebral• > frecuente Frontal y Temporal• RAPIDO deterioro• Mortalidad > 40%

Manejo Hematomas• Indicación Craneotomía con evacuación del

hematoma– > 3cm (Hematoma cerebral)– Espesor >1cm o >20ml– 2 o más– Deterioro neurológico Progresivo

Hemorragia Subaracnoidea

• Ruptura vasos Subaracnoideos• Fuga de Sangre hacia LCR• > Sensibilidad por TC a 6 – 8hrs del

trauma

• Cefalea• Fotofobia• Anisocoria• Signos Meníngeos

Brudzinski

Edema Cerebral y Aumento PIC

• Respuesta Metabólica al trauma • Aumento PIC (>15 mmHg)• Complicaciones: – Disminuye irrigación– Herniación

• Alt. Edo. Conciencia• Cefalea• Náusea/ Vomito• Visión Borrosa• Papiledema• Bradicardia

Métodos Diagnósticos

• TAC: GCS con deterioro rápido• Monitoreo de circulación (PIC y PPC)• EEG• Doppler Transcraneal• Saturación de O2 del bulbo yugular

Monitoreo de la Presión Intracraneal

• Catéter Intraventricular/Intraparenquimatosos• Indicaciones:– GCS <8– Hipotensión (TAS <90)– Anormalidades en TC

• Aplicar en: Hemisferio no dominante– Hemisferio izquierdo dominante 90% (diestros)

NO PUNCIONES LUMBARES: drenaje de fluido espinal resulta en bajo gradiente y herniación

del cerebelo

• Catéter Intraventricular – Colocación en Agujero de Monro– (Practica clínica) Uso del Conducto Auditivo Externo– Ventaja: puede ser Terapéutico– El 5 -10% Complica con Infección

• Catéter Intraparenquimatosos– Colocación de Microtransductor en parénquima– Requiere Craneotomía– < infecciones – Desventaja: costoso y no Terapéutico

• PIC >20mmHg: iniciar tratamiento

PIC (mmHg) Clasificación<15 Normal>20 Anormal>40 Severo

Tratamiento

• Inmovilización Cervical

• Rápido traslado y Resolución Temprana lesión

• Intubación (GCS <8, Paro Cardioresp.)

• Objetivo: PIC >20 y PPC>60mmHg

Medidas Generales

• Cabeza >30° (semi fowler) (↓ 1mmHg)

• Evitar compresión Venas yugulares

• Normotensión Arterial (contraindicado vasodilatadores)

– Beta Bloqueador o Diuretico (mejor)

• Profilaxis Anticonvulsiva (↓ Flujo y Metabol)

• Euglicemia

Osmoterapia• Disminución de 40% formación de LCR• Manitol: 0.5 – 1 gr/kg/dosis– Bolo c/4-6hrs– Evitar: Infusión (atraviesa BHE) y Corticoides (Edo

Hiperosmolar no cetosico)

• Furosemida– Poco efecto

• Sol. Salina Hipertónica (3 - 7.5%)– Bolos 250ml o 2-3 ml/kg– Inicio acción 15 min y dura 1.5- 6hrs

• Drenaje Ventricular– Drenar 3 a 5ml – Altura < de 10cm de Conduct Auditiv Externo

NO ADMINISTRAR CORTICOIDES: Poco efecto en Edema Citotóxico

Hiperventilación y Oxigenación• Hiperventilación: vasoconstricción cerebral– PaCO2: 35 – 25 mmHg 4 a 6 hrs– Reducción Gradual de Hiperventilación en 12 a 24Hrs: 2mmHg– Disminuye PIC 25 a 30%– HIC resistente a Tx

• Evitar: (por riesgo de isquemia)– Primeros 5 días del trauma– Método Preventivo– PaCO2 < 25mmHg

Barbitúricos

• Efectos: (en discusión)– Vasoconstricción zonas normales y diminución demanda O2 – Coma Barbitúrico: Reducción Casi total Metabolismo– 33% menor mortalidad

• Limitantes– Reducen Tono simpático (no usar Hipotenso)– Imposibilita el examen neurológico

• Continuar con Tx si PIC< 20: reducción gradual• Descontinuar Tx si PIC > 24

Agonistas GABA

Fármaco Dosis de Carga Dosis de mantenimiento

Pentobarbital 10mg/kg x 30 min Seguido 5mg/kg cada hora x 3

1mg/kg/hra

Tiopental 5mg/kg durante 10 min 5mg/kg/hra x 24hr

Propanol 5-10 µg/kg/min, Incrementar 5 a 10µg cada 10 min hasta disminuir PIC

Anticonvulsivo

• Fenitoína• 15 – 20mg/kg (dosis Carga)• 300mg/dia (Mantenimiento)

Craniectomía Des compresiva

• Medidas Anteriores Fallaron y PIC > 20• Efectos:– Disminución PIC, Mejora Perfusión– Evita la Herniación Cerebral

• Diámetro 12cm: Vol. adicional 86ml

Complicaciones de Craniectomía

• Mediatas:– Hematoma Cerebral o subdural– Meningitis– Fistula LCR– ICTUS

• Tardías:– Sx Poscraniectomía (Cefalea, Vértigo Fatiga, déficit

memoria, Intolerancia a la vibración, Convulsión)