trauma de cráneo 2011

María Eugenia GordilloMaría Eugenia Gordillo

Departamento Emergencias Hospital de Niños Departamento Emergencias Hospital de Niños

Santísima Trinidad. Córdoba-ArgentinaSantísima Trinidad. Córdoba-Argentina

Niño con Trauma de Cráneo en Sala EmergenciaNiño con Trauma de Cráneo en Sala Emergencia

Examen

Físico

Historia del trauma

Examen Neurológico

Exámenes Complementarios?Exámenes Complementarios?

Trauma Quirúrgico?Trauma Quirúrgico?

Hospitalización? Donde?Hospitalización? Donde?

LaboratorioLaboratorioImágenesImágenes

Historia del Trauma Historia del Trauma (Todo lo que se debe preguntar)(Todo lo que se debe preguntar)

● Intencional- AccidentalIntencional- Accidental

● LugarLugar

●Tiempo de ocurrido Tiempo de ocurrido

Accidentes BiciAccidentes Bici

AT: peatón, pasajero, conductorAT: peatón, pasajero, conductor

Objetos proyectados: piedras, cabezazos,patadaObjetos proyectados: piedras, cabezazos,patada

Animales: perro, caballosAnimales: perro, caballos

● Causa Causa Caída: altura?Caída: altura?

Aplastamiento: Peso?Aplastamiento: Peso?

Armas Fuego?Armas Fuego?

Objetos punzantes?Objetos punzantes?

maquinas industriales/agrícolasmaquinas industriales/agrícolas

● Edad-SexoEdad-Sexo

●Antecedentes personales: inmediatos y crónicos: diátesis hemorrágica, Antecedentes personales: inmediatos y crónicos: diátesis hemorrágica, convulsivo, diabetesconvulsivo, diabetes

● Quien/nes y como lo asisten en lugar del trauma y TrasladoQuien/nes y como lo asisten en lugar del trauma y Traslado

•Antecedentes de signos de alarma??????Antecedentes de signos de alarma??????

Historia del Trauma Historia del Trauma (Todo lo que se debe preguntar)(Todo lo que se debe preguntar)

Pérdida de conocimiento Vómitos Cefalea Alteraciones Habla Alteraciones visuales Amnesia

Signos de Alarma

TRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoTRAUMA DE CRANEO: Examen Físico

Alteración Signos VitalesAlteración Signos Vitales

Trauma abierto penetranteTrauma abierto penetrante

Signos de Alarma

TRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoTRAUMA DE CRANEO: Examen Físico● Observar y palpar cabezaObservar y palpar cabeza

Trauma Cerrado?

Hematoma?

Hundimiento?

Abierto?Abierto?

Cuerpo extraño?

Ubicación anatómica Ubicación anatómica impacto??impacto??

Penetrante?Penetrante?

[ Pérdida LCR por Nariz

[ Hematoma BipalpebralHematoma Bipalpebral (Signo Mapache)(Signo Mapache)

FBC anteriorFBC anteriorTRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoTRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoBuscar signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)Buscar signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)

Signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)

● Pérdidas LCR o sangre por oído Pérdidas LCR o sangre por oído →→ SIGNO DEL “HALO” SIGNO DEL “HALO”

Equímosis Retroauricular Equímosis Retroauricular (Signo de Batle)(Signo de Batle)

FBC mediaFBC media

Signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)

Parálisis pares craneales :

I: anosmia VI: diplopíaVII: parálisis facialVIII: nistagmus, tinitus, pérdida auditiva

FBCFBC↓↓

Comunicación Comunicación

Senos paranasales – MeninguesSenos paranasales – Meningues↓↓

Meningitis?? Meningitis??

¿Porque es importante sospechar ¿Porque es importante sospechar FBC en el examen físico inicial ?FBC en el examen físico inicial ?

¿Porque sospechar FBC en el ¿Porque sospechar FBC en el examen físico inicial ?examen físico inicial ?

Parálisis Facial

¿Porque sospechar FBC en el ¿Porque sospechar FBC en el examen físico inicial ?examen físico inicial ?

Pérdida auditiva

Pérdida olfato

Afectación pares craneales (23% niños FBC)

TRAUMA DE CRANEO: TRAUMA DE CRANEO: Examen NeurológicoExamen Neurológico

Nivel concienciaNivel conciencia • Respuesta verbalRespuesta verbal

• Respuesta MotoraRespuesta Motora

• Apertura ojosApertura ojos

Score Glasgow

Apertura de Ojos

Respuesta Respuesta

MotoraMotora

Respuesta Respuesta

VerbalVerbal

• Espontánea Espontánea 4 4

• A la voz A la voz 33• Al dolor Al dolor 22• Sin respuesta Sin respuesta 11• Normal Normal 55

• Inapropiada Inapropiada 44• Desorientada Desorientada 33• Incomprensible Incomprensible 22• Sin respuesta Sin respuesta 11

• Obedece órdenes Obedece órdenes 66• Localiza el dolor Localiza el dolor 55• Retira al dolor Retira al dolor 44• Flexión MS- Extensión MI Flexión MS- Extensión MI 33

• Extensión MS y MI Extensión MS y MI 22• Sin respuesta Sin respuesta 11

ESCALA DE GLASGOW (> 5 años)

Puntuación Total 3 - 15Puntuación Total 3 - 15

Niño < 5 añosNiño < 5 años

• Balbuceo-palabras y frasesBalbuceo-palabras y frases adecuadas-Sonríe-lloraadecuadas-Sonríe-llora• Irritable-palabras inadecuadasIrritable-palabras inadecuadas• Llanto y grito exageradoLlanto y grito exagerado• Gemido-Gruñido al dolorGemido-Gruñido al dolor• Sin respuestaSin respuesta

• Movimientos normales para la edadMovimientos normales para la edad• Retirada al tactoRetirada al tacto

SCORE DE GLASGOW: Valora severidad TCSCORE DE GLASGOW: Valora severidad TCPuntajes útiles en la Atención InicialPuntajes útiles en la Atención Inicial

15:15: Ojos abiertos - Habla y se mueve Ojos abiertos - Habla y se mueve normalnormal

4 - 8 : No abre ojos. 4 - 8 : No abre ojos. No logra articular No logra articular palabrapalabra (puede emitir gemidos o sonidos) (puede emitir gemidos o sonidos) Movimientos incoordinadosMovimientos incoordinados

9 - 13:9 - 13: Abre ojos al estímulo. Abre ojos al estímulo. HablaHabla (incoordinada y/o desorientada) (incoordinada y/o desorientada) Movimientos coordinados - Localiza Dolor. Movimientos coordinados - Localiza Dolor. No siempre obedece órdenesNo siempre obedece órdenes

3:3: Ante ningún estímulo:

No abre los ojosno emite sonido

no se mueve

Trauma leve: Glasgow 14-15Trauma leve: Glasgow 14-15

TC moderado: Glasgow 9-13

TC Grave: Glasgow < 9TC Grave: Glasgow < 9

PupilasPupilas

Movimientos oculares Movimientos oculares (espontáneos – Inducidos)(espontáneos – Inducidos)

Reflejos (Reflejos (Osteotendinosos- Superficiales - Tronco) Osteotendinosos- Superficiales - Tronco)

TRAUMA DE CRANEO: TRAUMA DE CRANEO: Examen NeurológicoExamen Neurológico

Nivel concienciaNivel conciencia

SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE ALARMA NEUROLÓGICOS EN EL TCNEUROLÓGICOS EN EL TC

• Glasgow < 12Glasgow < 12• Asimetría motoraAsimetría motora• ConvulsiónConvulsión• Pupilas: Pupilas: AsimétricasAsimétricas((diferencia diferencia > > 1 mm)1 mm)

Respuesta a la luzRespuesta a la luz negativanegativa


Examen

Físico

Historia del trauma

Examen Neurológico

Exámenes Complementarios?Exámenes Complementarios? LaboratorioLaboratorioImágenesImágenes

Diagnóstico por Imágenes en Trauma de Cráneo

¿Cuando ?

¿Cuando ?

● Para saber si existe una Para saber si existe una FracturaFractura

Hematoma Hematoma ExtraduralExtradural

Fracturas en Zonas de Mayor riesgo de Hemorragia Cerebral: Meníngea Media

→→ TACTACTC Leve:↑TC Leve:↑ 20% 20% posibilidad Hemorragia ICposibilidad Hemorragia IC

Fracturas en Zonas de Mayor riesgo de Hemorragia Cerebral: Seno longuitudinal

● Para saber si existe una Para saber si existe una Fractura Fractura : : →→ TACTAC


● Para saber si existe una Para saber si existe una Fractura Fractura : : →→ TACTAC

Zonas de Mayor riesgo de Hemorragia Cerebral:

Seno Transverso

• Para diagnosticar F. HundimientoHundimiento → TAC


● Para saber si un cuerpo extraño es IntracerebralIntracerebral o No


http://www.trauma.org/imagebank/neuro/images/neuro0008.html

http://www.trauma.org/imagebank/neuro/images/neuro0008.html

• Diagnosticar CE intracerebral

En un TC La Rx con Fractura sirve para :En un TC La Rx con Fractura sirve para :● Definir conductas Diagnósticas: TACDefinir conductas Diagnósticas: TAC

● Definir destino del paciente: HospitalizaciónDefinir destino del paciente: Hospitalización

● Sospechar MaltratoSospechar Maltrato

Niño con TC asintomático con Fractura y

menos de 24 hs evolución

TACHospitalización

La Rx sin Fractura: La Rx sin Fractura: No sirve para definir No sirve para definir • Severidad del TCSeveridad del TC• DestinoDestinodel pacientedel paciente

¿Cuando ?

Lesión en Calota craneana:

•Excoriación

• hematoma

•herida

•Hundimiento

• Lactantes < 1 año

Cuando No hay indicación Inicial de TACCuando No hay indicación Inicial de TAC

•Sospecha de Maltrato

Se sospecha o se quiere Descartar Fractura

Localización de Localización de cuerpos extraños cuerpos extraños

enclavados o enclavados o proyectiles (intra proyectiles (intra o extracraneal) o extracraneal)

•Circunstancias o enfermedades con mayor susceptibilidad a presentar Circunstancias o enfermedades con mayor susceptibilidad a presentar fracturas: craneotomía previa, Shunt de derivación ventricular previo, fracturas: craneotomía previa, Shunt de derivación ventricular previo, ontogénesis imperfectaontogénesis imperfecta

Solo en Solo en Trauma leveTrauma leve

¿Signos Clínicos de FBC?¿Signos Clínicos de FBC?

TACTAC

Pérdida conocimiento: pos intervalo lúcido o > 1m’ lactante yPérdida conocimiento: pos intervalo lúcido o > 1m’ lactante y

>10m´niño >>10m´niño >

Foco neurológico Foco neurológico

Convulsión pos traumaConvulsión pos trauma

Vómitos y/o cefaleaVómitos y/o cefalea persistente persistente

(> 6/H-> 6 hs. )(> 6/H-> 6 hs. ) Trauma abierto-Trauma abierto-

penetrante penetrante

Glasgow inicial = o < 9, o < 14 que no mejora en 1 h. Glasgow inicial = o < 9, o < 14 que no mejora en 1 h.

FracturasFracturas

Considerar TAC con:Considerar TAC con:MMecanismo de injuria crítico o ecanismo de injuria crítico o

significativosignificativo Otro trauma que requiere Otro trauma que requiere

cirugía urgentecirugía urgente

Paciente intoxicado (alcohol-Drogas) Paciente intoxicado (alcohol-Drogas) Barrera lingüísticaBarrera lingüística Retraso sicomotor Retraso sicomotor

Sospecha de MaltratoSospecha de Maltrato

•Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica

Glasgow 12, aplastamiento por pileta lavarGlasgow 12, aplastamiento por pileta lavar

Glasgow 15, caída de cucheta Glasgow 15, caída de cucheta

Glasgow 15, caída de patineta impacto frontalGlasgow 15, caída de patineta impacto frontal


Glasgow 15, conductor de bici atropellada Glasgow 15, conductor de bici atropellada

9 m, Glasgow 15, caída de cama, sin signos de alarma

6 meses, caída de brazos con impacto frontal hace 6 hs vómitos desde el momento del trauma, Glasgow 15

12 años, Glasgow 15, bala con entrada en orbita sin salida, sin signos de alarma


Examen

Físico

Historia del trauma

Examen Neurológico

Exámenes ComplementariosExámenes Complementarios

Trauma Quirúrgico?Trauma Quirúrgico?


De Urgencia y Absoluto:De Urgencia y Absoluto:

Signos TAC

Localización Hematoma ? Signos clínicos de Signos clínicos de ↑↑PIC de rápido PIC de rápido progresoprogreso

HundimientosHundimientosRelativo y/o Relativo y/o diferido:diferido: Otras hemorragiasOtras hemorragias

● Trauma expuesto o abiertoTrauma expuesto o abierto Hemorragia intracerebral con efecto de masa:Hemorragia intracerebral con efecto de masa:

Hematomas ExtraduralesHematomas Extradurales


Examen

Físico

Historia del trauma

Examen Neurológico

Exámenes Complementarios ?Exámenes Complementarios ?

Hospitalización? Donde?Hospitalización? Donde?


¿Hospitalización

Del

Trauma Cráneo ?

Trauma leve: Trauma leve: Glasgow 14-15Glasgow 14-15

Trauma Moderado: Trauma Moderado: Glasgow 9-13Glasgow 9-13

Trauma Grave: Trauma Grave: Glasgow <9Glasgow <9

Trauma Leve

Trauma de gran impactoAntecedentes “Signos alarma”

Control en Sala Control en Sala Observación en el DE (6-8hs):Observación en el DE (6-8hs):

Hospitaliza:Hospitaliza: Fractura o TAC anormalFractura o TAC anormalContinua sintomático luego de observación DEContinua sintomático luego de observación DE Mecanismo entidad grave o desconocido (Maltrato?)Mecanismo entidad grave o desconocido (Maltrato?) Convulsión/Foco neurológicoConvulsión/Foco neurológicoPérdida conocimiento (> 1m’ lactante->10m´ niño >)Pérdida conocimiento (> 1m’ lactante->10m´ niño >)

Trauma moderado

Glasgow > 9 < 14Glasgow > 9 < 14

Examen físico completo Examen físico completo (Observación y palpación cabeza)(Observación y palpación cabeza)

A: Vía áerea permeableB: oxígeno 100% (Saturación >90%) Sonda gástrica

C: vía EV Sol. Salina(TA y volemia N) PreHospital?

D:neurológico: pupilas?

E: exposición (lesiones asociadas)

Evolución Evolución Glasgow ?Glasgow ?

QuirófanoQuirófano

Hallazgos ?Hallazgos ?

UTIUTI

UCIUCI

Sala GeneralSala General

TAC

Que hacemos SE ?Que hacemos SE ?Que Imágenes pedimos?Que Imágenes pedimos?HospitalizamosHospitalizamos

Glasgow < 9Glasgow < 9 A:A: Vía áerea permeableB:B: ventilación y oxigenación

adecuada (Saturación >92%) Intubación TraquealIntubación Traqueal- PreHospital??

Sonda gástrica

C:C: vía EV Sol. Salina(TA y volemia N

D:D:neurológico: pupilas?

Trauma graveTrauma grave

Que hacemos SE ?Que hacemos SE ?

E: exposición (lesiones asociadas)

Bradicardia/HipertensiónBradicardia/Hipertensión Postura en extensión o flacidezPostura en extensión o flacidez

Cambios pupilares: pupila asimétrica Cambios pupilares: pupila asimétrica dilatada, no reactiva o midriasis bilateraldilatada, no reactiva o midriasis bilateral

Descenso del glasgow agudoDescenso del glasgow agudo

Signos de herniación cerebral(enclavamiento) inminente?

Trauma graveTrauma graveQue Imágenes pedimos?Que Imágenes pedimos?

TAC

UTI

Quirófano

HospitalizamosHospitalizamos

“ “El trauma de Cráneo es un El trauma de Cráneo es un proceso evolutivo”proceso evolutivo”

Una TAC inicial normal no Una TAC inicial normal no

descarta complicaciones tardías descarta complicaciones tardías

Para valorar si la solicitud de Para valorar si la solicitud de una TAC fue correcta:una TAC fue correcta:

Hay que valorar si existió Hay que valorar si existió indicación válida para la mismaindicación válida para la misma

No si la TAC es Patológica o NoNo si la TAC es Patológica o No

Durante las primeras 72 hs. Durante las primeras 72 hs.

La asignación de un grado La asignación de un grado “ “Leve”Leve” o o

““Moderado”Moderado”

No es Nunca y de ningún No es Nunca y de ningún modo Definitivamodo Definitiva

En todo trauma de En todo trauma de cráneo hay que llamar cráneo hay que llamar al neurocirujanoal neurocirujano

Todo está bien, en la Rx de Todo está bien, en la Rx de cráneo no se observa cráneo no se observa fracturafractura

““Ya se le colocó un Decadrón”Ya se le colocó un Decadrón”

El niño no debe (ni puede) dormirse después El niño no debe (ni puede) dormirse después de un trauma de cráneode un trauma de cráneo

Glasgow 15, aplastamiento por TV

trauma de cráneo 2011

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