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Trauma Cráneo encefálico Dr. José Junior Rubio Bravo

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Page 1: Trauma cráneo encefálico

Trauma Cráneo encefálico

Dr. José Junior Rubio Bravo

Page 2: Trauma cráneo encefálico

Definición

• Disfunción cerebral a consecuencia de una fuerza mecánica.

• Puede: cambios estructurales

Clasificación según la escala de GlasgowGravedad Glasgow

Leve 14 – 15Moderada 9 – 13 Severa <8

Page 3: Trauma cráneo encefálico

• El 80% son lesiones leves• Las lesiones leves: Mortalidad <20% pero discapacidad

a largo plazo 50%• En el TCE grave: mortalidad 40%• La mayoría Fallecen 48hrs del trauma

Todo paciente con TCE se debe sospechar lesión de COLUMNA CERVICAL hasta demostrar lo contrario

Page 4: Trauma cráneo encefálico

Anatomía

Duramadre

Cráneo

Espacio epidural

AracnoidesEspacio subaracnoideo

Vasos en espaciosubaracnoideo

Piamadre

Cerebro

Periostio

Espacio subdural

Galea (aponeurosis epicraneal)

Page 5: Trauma cráneo encefálico

• Consume 20% de O2 corporal• Consumo del 25% glucosa• Sensible a isquemia• CPP: Presión de perfusión cerebral (Mide el

gradiente de presión que cruza el lecho vascular)

Page 6: Trauma cráneo encefálico

CPP (Presión de Perfusión Cerebral)

• Método indirecto que refleja flujo cerebral• Calculo

• Un incremento en la Presión intracraneal (PIC) disminuye el flujo sanguíneo

La necesidad de oxigeno neuronal se satisface con:• 50 – 150mmHg

PPC= TAM – PIC TAM= (TAD x 2) + TAS 3

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Presión Intracraneana

Normal: <15 mmHgDepende de 3 compartimientos:• Parénquima Cerebral………….83%• LCR……………………………………..11% • Sangre………………………………….6%

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Hipótesis de Monro Kellie

• Al expandirse un compartimiento ocurre una disminución compensatoria del volumen en otro

• Con un incremento de la Presión Intracraneana

CSF= LCR

Page 9: Trauma cráneo encefálico

• CBF: flujo cerebral• TBI: Lesión por trauma cerebral• Línea Roja: perdida de la autorregulación

Page 10: Trauma cráneo encefálico

• P2: Indica la capacidad distenciónA mayor altitud menor distención

Volumen

Volumen

Page 11: Trauma cráneo encefálico

Clasificación

• Tejidos Blandos• Fracturas de Cráneo• Trauma encefálico

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Lesiones Tejidos Blandos• Laceraciones• Hemorragias masivas• Heridas estrelladas• Hematoma subgaleal

Page 13: Trauma cráneo encefálico

Manejo• Prevención Contaminación• Presión directa• Reposición Volumen• Sospecha de fractura• Sutura (<6hrs lesión y controlada)• Si se descarta lesión espinal: posición Semi fowler

(30° elevar)

Page 14: Trauma cráneo encefálico

Fracturas de cráneo• Configuración (lineal, Hundida, conminuta)• Abiertas o cerradas• Base del cráneo

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Lineal

• 80% de las Fracturas de cráneo• Frecuente sin herida cuero cabelludo

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Basales

• Trauma severo• Extensión una fractura lineal• Rx difíciles de observar

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Signos clínicos T. base• Signo de Battle (tardío)• Ojos de Mapache (tardío)• Signo de Gurdjian (gasa con sangre y halo)• Hemotimpano y otorragia• Rinolicuorrea • Hipoacusia, Vértigo, Parálisis Facial

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Hundidas• Objetos Romos que golpean con energía• Común observar heridas en piel• > común Frontal y Parietal• Hundimiento mayor que el grosor del

hueso “sospecha lesión Duramadre”)• Común conminutas (fragmentos)

Page 20: Trauma cráneo encefálico

Expuestas

• Comunicación entre la herida y el cerebro

• Alto índice de mortalidad• Infecciones

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Complicaciones

• Lesión de pares craneales• Convulsiones/ Epilepsia• Lesión Vascular• Infección• Lesión Cerebral subyacente• Lesión Cerebral Secundaria• “descartar lesión Cervical”

Page 22: Trauma cráneo encefálico

•Olfatorio.•Optico.•Motor ocular común•Patético.•Trigemino•Motor ocular externo•Facial•Acústico•Glosofaríngeo•Vago•Espinal•Hipogloso

•Olfatorio (I).- Anosmia.- Alteración del gusto.•Optico (II).- Ceguera en uno o ambos ojos.- Alteraciones visuales. •Motor Ocular Común (III).- Pupila ipsilateral dilatada y fija.•Facial (VII).- Parálisis facial inmediata o retardada.•Auditivo (VIII).- Sordera.

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Manejo• Fluido terapia• Intubación (Glasgow <8, Paro C.V.)• Inmovilización y evitar contaminación • Reparación Quirúrgica • Profilaxis: Cefalosporina 3ra generación

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Fractura Cerrada deprimida

Indicaciones:• >1 cm depresión• Deformidad craniana inaceptable• Compresión de vasculatura

• Método: elevación de fragmento deprimido (a discusión por edema secundario)

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Fractura abierta deprimida

Indicaciones para cierre Dural (duroplastia)• Herida contaminada• Fractura conminuta (remover fragmentos)• Exposición de parénquima cerebral• Hemorragia incontrolable• > 1 cm depresión

• Cirugía en 24hrs (>48hrs= R. Infección)

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Trauma EncefálicoClasificación: • Lesión Difusa leve (conmoción)• Lesión difusa Moderada (contusión)• Lesión Axonal Difusa• Lesiones Focales (Hematomas, etc)

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Complicación: Edema cerebral • Lesión secundaria (cascada Inflamatoria)• Edema Citotóxico (enzimas, ROS, etc.)

Page 28: Trauma cráneo encefálico

Conmoción• Alteración temporal de conciencia (reversible)• Menor a 5 minutos• Somnolencia, inquietud, confusión, eufórica• Amnesia Retrograda/anterograda• Cambios TA,FC,FR• Retorno a comportamiento normal• Sin Evidencia Anatómica de daño

Manejo:Vigilancia 24 a 48hrs

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Contusión Hemorrágica• Hemorragia petequial localizada sin interrupción de su

arquitectura• Localización (Frontal, temporal, occipital)• Sitio contrario del trauma (contragolpe)• Datos radiológicos surgen días después

Lesionespetequiales

Page 30: Trauma cráneo encefálico

• Inconscientes

• Confusión, desorientación, Amnesia

• Dificultad concentración.

• Cambios inusuales Edo. Animo

• Déficit sensorial o secuela

Imagen Mixta: Hipo- hiperdensa

Page 31: Trauma cráneo encefálico

ManejoVigilancia y reevaluación (mayoría sanación espontanea)Indicaciones para descompresión interna o craneotomía:• Áreas de hiperdensidad >3cm• Obliteración de los ventrículos• Deterioro neurológico• PIC >30 mmHg

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Lesión Axonal Difusa• Severa (rápido edema)• Axotomía: Interrumpe Axones de Sust. Blanca- Tronco E • Etiología: desaceleración Repentina (cizallamiento)• Choques, Maltrato infantil• A veces: déficit Neurológico Irreversible

cizallamiento

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Gravedad Características

Leve Coma de 6 – 24 hrs, Mortalidad 16%

Moderada Coma >24 hrs, más frecuenteMortalidad 24%, Postura Anormal

Severa Lesión en tallo demostrados por TCLesión en ambos hemisferiosPosturas AnormalesPIC elevada

Decorticación: Lesión destructiva de tracto cortico espinal

Descerebración: Lesión Diencefalo, Mesencéfalo, Puente, Hipoglucemia, etc.

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• Hemorragia petequial en parénquima

• Imágenes Hiperdensas

Page 35: Trauma cráneo encefálico

Manejo

• Escasas opciones terapéuticas• Conservar función vital• Evitar el Edema

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Lesiones Focales• Isquemia• Hematoma– Epidural– Subdural– Intraparenquimatosos (cerebral)

• Hemorragia Subaracnoidea

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Isquemia

• Causas:– Vasoespasmo secundario– Aumento de la PIC– Lesión/ Compresión Vascular

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Hematoma Epidural

• Ruptura de Art. Meníngea media• Parietooccipital: Desgarre Seno Venoso• Mortalidad 15 – 20%

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• El 50% con perdida transitoria de consciencia (periodo

lucido 6 -18 hrs)

• El 50% no recupera conciencia

• Golpes en el hueso temporal (bate beisbol o vara billar)

• Puede complicar en hernia en horas

BiconvexidadHiperdensa

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Hematoma Subdural

• Tarda más en Formarse (Desgarro venoso)• Agudas: 24hrs (50-80% mortalidad)• Subaguda (25% mortalidad)• Crónica >2 semanas (20% mortalidad)

Hematoma Crónico (Isodenso)

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Hematoma Cerebral

• > 5ml intracerebral• > frecuente Frontal y Temporal• RAPIDO deterioro• Mortalidad > 40%

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Manejo Hematomas• Indicación Craneotomía con evacuación del

hematoma– > 3cm (Hematoma cerebral)– Espesor >1cm o >20ml– 2 o más– Deterioro neurológico Progresivo

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Hemorragia Subaracnoidea

• Ruptura vasos Subaracnoideos• Fuga de Sangre hacia LCR• > Sensibilidad por TC a 6 – 8hrs del

trauma

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• Cefalea• Fotofobia• Anisocoria• Signos Meníngeos

Brudzinski

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Edema Cerebral y Aumento PIC

• Respuesta Metabólica al trauma • Aumento PIC (>15 mmHg)• Complicaciones: – Disminuye irrigación– Herniación

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• Alt. Edo. Conciencia• Cefalea• Náusea/ Vomito• Visión Borrosa• Papiledema• Bradicardia

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Métodos Diagnósticos

• TAC: GCS con deterioro rápido• Monitoreo de circulación (PIC y PPC)• EEG• Doppler Transcraneal• Saturación de O2 del bulbo yugular

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Monitoreo de la Presión Intracraneal

• Catéter Intraventricular/Intraparenquimatosos• Indicaciones:– GCS <8– Hipotensión (TAS <90)– Anormalidades en TC

• Aplicar en: Hemisferio no dominante– Hemisferio izquierdo dominante 90% (diestros)

NO PUNCIONES LUMBARES: drenaje de fluido espinal resulta en bajo gradiente y herniación

del cerebelo

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• Catéter Intraventricular – Colocación en Agujero de Monro– (Practica clínica) Uso del Conducto Auditivo Externo– Ventaja: puede ser Terapéutico– El 5 -10% Complica con Infección

• Catéter Intraparenquimatosos– Colocación de Microtransductor en parénquima– Requiere Craneotomía– < infecciones – Desventaja: costoso y no Terapéutico

• PIC >20mmHg: iniciar tratamiento

PIC (mmHg) Clasificación<15 Normal>20 Anormal>40 Severo

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Tratamiento

• Inmovilización Cervical

• Rápido traslado y Resolución Temprana lesión

• Intubación (GCS <8, Paro Cardioresp.)

• Objetivo: PIC >20 y PPC>60mmHg

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Medidas Generales

• Cabeza >30° (semi fowler) (↓ 1mmHg)

• Evitar compresión Venas yugulares

• Normotensión Arterial (contraindicado vasodilatadores)

– Beta Bloqueador o Diuretico (mejor)

• Profilaxis Anticonvulsiva (↓ Flujo y Metabol)

• Euglicemia

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Osmoterapia• Disminución de 40% formación de LCR• Manitol: 0.5 – 1 gr/kg/dosis– Bolo c/4-6hrs– Evitar: Infusión (atraviesa BHE) y Corticoides (Edo

Hiperosmolar no cetosico)

• Furosemida– Poco efecto

• Sol. Salina Hipertónica (3 - 7.5%)– Bolos 250ml o 2-3 ml/kg– Inicio acción 15 min y dura 1.5- 6hrs

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• Drenaje Ventricular– Drenar 3 a 5ml – Altura < de 10cm de Conduct Auditiv Externo

NO ADMINISTRAR CORTICOIDES: Poco efecto en Edema Citotóxico

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Hiperventilación y Oxigenación• Hiperventilación: vasoconstricción cerebral– PaCO2: 35 – 25 mmHg 4 a 6 hrs– Reducción Gradual de Hiperventilación en 12 a 24Hrs: 2mmHg– Disminuye PIC 25 a 30%– HIC resistente a Tx

• Evitar: (por riesgo de isquemia)– Primeros 5 días del trauma– Método Preventivo– PaCO2 < 25mmHg

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Barbitúricos

• Efectos: (en discusión)– Vasoconstricción zonas normales y diminución demanda O2 – Coma Barbitúrico: Reducción Casi total Metabolismo– 33% menor mortalidad

• Limitantes– Reducen Tono simpático (no usar Hipotenso)– Imposibilita el examen neurológico

• Continuar con Tx si PIC< 20: reducción gradual• Descontinuar Tx si PIC > 24

Agonistas GABA

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Fármaco Dosis de Carga Dosis de mantenimiento

Pentobarbital 10mg/kg x 30 min Seguido 5mg/kg cada hora x 3

1mg/kg/hra

Tiopental 5mg/kg durante 10 min 5mg/kg/hra x 24hr

Propanol 5-10 µg/kg/min, Incrementar 5 a 10µg cada 10 min hasta disminuir PIC

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Anticonvulsivo

• Fenitoína• 15 – 20mg/kg (dosis Carga)• 300mg/dia (Mantenimiento)

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Craniectomía Des compresiva

• Medidas Anteriores Fallaron y PIC > 20• Efectos:– Disminución PIC, Mejora Perfusión– Evita la Herniación Cerebral

• Diámetro 12cm: Vol. adicional 86ml

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Complicaciones de Craniectomía

• Mediatas:– Hematoma Cerebral o subdural– Meningitis– Fistula LCR– ICTUS

• Tardías:– Sx Poscraniectomía (Cefalea, Vértigo Fatiga, déficit

memoria, Intolerancia a la vibración, Convulsión)