tec- traumatismo encefalocraneano 2014

TEC

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Mg. ANABEL ROXANA AGUAYO CABANAMg. ANABEL ROXANA AGUAYO CABANA

CEP 26208 REE 1242 RM 270 REC 877CEP 26208 REE 1242 RM 270 REC 877

Traumatismo Encefalo Traumatismo Encefalo CraneanoCraneano

Es el cuadro clínico ocasionado por la aplicación de fuerzas físicas (agresión mecánica de agentes externos) con características inusuales, comprendiendo los traumatismos del cuero cabelludo, cráneo y encéfalo

TEC

FISIOPATOLOGÍA

70% Intracelular

10% sangre10% FSC

10% Extracelular

http://www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/WFSA/html/u09/u09_019.htm

(35% Neuronal - 35% glial)

TEC

SINDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANACOMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS COMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS

EXPANSIVOSEXPANSIVOS

75 mL75 mL

VolumenVolumenVenosoVenoso

VolumenVolumenArterialArterial CEREBROCEREBRO LCRLCR

75 mL75 mL

VolumenVolumenArterialArterial

VolumenVolumenVenosoVenoso CEREBROCEREBRO

CEREBROCEREBROVolumenVolumenArterialArterial

LCRLCR

MASAMASA

MASAMASA

VolumenVolumenVenosoVenoso

Estado Compensado - PIC NormalEstado Compensado - PIC Normal

Estado Descompensado - PIC ElevadaEstado Descompensado - PIC Elevada

DOCTRINA DE MONRO - KELLIE:DOCTRINA DE MONRO - KELLIE: Vk = V parénquima + V sangre + V lcrVk = V parénquima + V sangre + V lcr

Trauma cerebral

Edema Lesión estructural

Isquemia

Déficit Neurológico

SP Goripnath, CS Robertson: Manegement of Severe Head

Injury, Anesthesia and Neurosurgery: Third Edition: 661 - 84

PIC Falla Energética

FISIOPATOLOGÍA

Hipoxia/Hipoxemia

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA

Hipotensión

Glutamato

Liberación Ca+

Activación proteasas

MUERTE CELULAR

Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

Radicales libres

INJURIA POST TEC

Lesiones Primarias y Secundarias

El daño producido por la injuria primaria es imposible de revertir, sin embargo, los eventos de la injuria secundaria son potencialmente manejables.

El daño provocado por un TEC se divide en dos fases:

Injuria Primaria (daño inmediato al trauma)1. Concusión : Violenta sacudida del cerebro

provocando lesiones tisulares mínimas, perdida de la conciencia abrupta y transitoria.

2. Contusión: Es una lesión visible del encéfalo, resultado de un traumatismo y perdida de sangre de los vasos pequeños.Puede producir una perdida de la conciencia de mayor duración.

Lesiones Primarias y Secundarias

Contusión Hemorrágica Frontal

Contusión Hemorrágica (RM)

Fisiopatología

3. Lesión Axonal Difusa.-Es producto de las Fuerzas de aceleración y desaceleración causan el desgarro de las fibras nerviosas al momento del impacto, pueden existir Áreas múltiples de pequeñas hemorragias y llegar al Coma profundo.FORMASFORMASPacientes de corta supervivencia (días)

Pacientes de supervivencia intermedia (semanas)

Pacientes con discapacidad severa o vegetativa(meses)Clínicamente hay coma desde el momento de la injuria y no hay lesiones de expansión intracraneal

2. Injuria Secundaria (cascadas metabólicas post-trauma). Forman una lesión con efecto de masa que produce elevación de la PIC.

Hematoma Epidural :entre la tabla interna del cráneo y la capa mas externa de la duramadre se asocia mas con fracturas de cráneo Y por Lesión de vasos extracerebrales por laceración de arterias y venas meníngea media.

Hematoma Subdural : Bajo la duramadre por laceraciones de venas que atraviesan el espacio subdural.

se clasifican en :

Agudo.-síntomas se presentan en 48 horas, los síntomas son: cefalea, somnolencia, agitación, confusión, hemiparesia, alteraciones pupilares o coma profundo.

Subagudo.- de 2 días a 2 semanas, síntomas similares al HSD agudo, excepto en que los síntomas pueden aparecer mas lentamente.

Crónico.-2 semanas a meses, síntomas son letárgica progresiva, mentalidad ausente, cefalea vómitos, convulsiones, dilatación de la pupila ipsilateral o hemiparesia contralateral.

HEMATOMAS SUBDURALES

HEMATOMA EPIDURAL

Hematoma Intracerebral : Se produce cuando existe hemorragia en el interior del tejido encefálico, laceración cerebral que provoca edema en tejido circundante.Las causas traumáticas de la HIC son las fracturas craneales con hundimiento,las lesiones penetrantes (bala, cuchillo) o las fuerzas de aceleración-desaceleración bruscas. Otras Lesiones secundarias: hipertensión endocraneana, herniación, edema, hidrocefalia, vasoespasmo, infección o convulsiones.

LESIONES SECUNDARIAS

EDEMA

HEMATOMA

HIDROCEFALIA

Clasificación Conceptual de los TEC

De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en:

a. Leve : Glasgow entre 14 a 15b. Moderado : Glasgow entre 9 a 13c. Severo : Glasgow entre 3 a 8

ALTERACION DE CONSCIENCIA: DEPRIMIDO, CONFUSIÓN, DELIRIO, LETARGIA, INQUIETUD, IRRITABILIDAD, OBNUBILACIÓN, ESTUPOR, COMA

DIFICULTAD O PARO RESPIRATORIO

CAMBIOS PUPILARES.

ALTERACION EN RESPUESTAS OCULOMOTORAS.

RESPUESTA MOTORA: APROPIADA O NO, AUSENTE , DECORTICACIÓN, DESCEREBRACIÓN.

OTROS : CEFALEA, NAUSEAS, VOMITOS, FUGA DE LCR ETC.

AUMENTO DE PIC: CEFALEA, VÓMITOS EN PROYECTIL SIN NAUSEAS, LETARGIA, EMBOTAMIENTO MENTAL O SOMNOLENCIA.

MANIFESTACIONES CLINICAS DELMANIFESTACIONES CLINICAS DEL

TECTEC

EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL TEC

1. En el Lugar del Accidente o en el primer centro medico asistencial

2. Durante su Transporte

3. En sala de Emergencia

4. Durante Hospitalización en Neurocirugía

NOTA IMPORTANTE:

“ El paciente con TEC no debe ser movilizado sin antes haberse

estabilizado la dinámica circulatoria asi como la

permeabilidad de las vías respiratorias ”

MANEJO INICIAL DEL TEC

Transporte al HospitalTransporte al HospitalPacientes con trauma severo deben ser Pacientes con trauma severo deben ser

transportados directamente a una unidad de transportados directamente a una unidad de traumatrauma– TAC disponible 24 horasTAC disponible 24 horas– Sala de cirugía disponible 24 horasSala de cirugía disponible 24 horas– Equipo de neurocirujanosEquipo de neurocirujanos– Monitor de PICMonitor de PIC

OBJETIVOOBJETIVO

Identificación y tratamiento simultáneo de las injurias que

atenten contra la vida

MANEJO DE POLITRAUMATIZADO

A Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

B Respiración y VentilaciónC Circulación con control de hemorragiasD Déficit neurológicoE Exposición con control ambiental

EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN

REVISION PRIMARIA

MANEJO DE POLITRAUMATIZADO

A Asegurar vía permeable

y ventilación rica en O2 Inmovilización cervical Vía aérea definitiva.

Intubación ECG: <8

EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN

MANEJO DE POLITRAUMATIZADO

B Función pulmonar, pared

torácica y diafragma. Identificar factores que

alteren la ventilación Neumotórax a tensión,

hemotórax y tórax inestable.

EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN

MANEJO DE POLITRAUMATIZADO

C Funciones vitales Hemorragias visibles y ocultas Asegurar vías intravenosas

venosas Reposición de volumen con

Fluidos adecuados. Necesidad de sangre PPC = PAM

– PIC

PAM > 90 mmHg

PPC > 70 mmHgEVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN

FUNCIONES VITALES

Hipotensión + taquicardia Hipotensión + bradicardia Hipertensión +

bradicardia

Detección de oxigenación y ventilación adecuadas

MANEJO DE POLITRAUMATIZADO

D Identificar lesiones

traumáticas Conciencia, pupilas,

focalización, lesión medular

Las alteraciones traducen alteraciones en la perfusión cerebral o en la oxigenación

EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN

MANEJO DE POLITRAUMATIZADO

E Identificar otras lesiones Prevenir la hipotermia

EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN

VALORACION NEUROLÓGICA

ESTADO DE CONCIENCIAESCALA DE ESCALA DE COMA DE COMA DE

GLASGOWGLASGOW

TEC LEVETEC LEVE 14 – 1514 – 15

TEC TEC MODERADOMODERADO

9 – 139 – 13

TEC TEC SEVEROSEVERO

3 - 83 - 8

ECG al ECG al IngresoIngreso

Ingreso Ingreso adultosadultos

13-1513-15 43%43%

8-128-12 37%37%

<7<7 20%20%

TotalesTotales 100%100%

EVALUACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA

ESCALA DE GLASGOWApertura ocular (O) Espontánea: 4 Al estimulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1 Respuesta verbal (V) Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Respuesta motora (M) Cumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 Respuesta en extensión (postura de descerebración).: 2 No responde: 1 Valores: Máximo: 15 Ptos. (O: 4 + V: 5 + M: 6), Paciente sano. Mínimo: 3 Ptos. (O: 1 +V: 1 + M: 1), Paciente coma.

SIGNOS DE FOCALIZACIONSIGNOS DE FOCALIZACION

DEFICIT MOTOR O ASIMETRIA EN RESPUESTA AL DOLOR

ANISOCORIA

CONVULSIONES

AFASIA

REFLEJOS ANORMALESSIMETRÍA

RESPUESTA A LA LUZ

EVALUACION DE POSTURA ANATOMICA

Postura de Descerebración

Indica lesión Cerebral severa a

nivel del Tronco encefálico.

Postura de DecorticaciónIndica daño del fascículoCorticoespinal (comunicaciónentre el cerebro y la médula espinal).

Evaluación PupilarEvaluación Pupilar

Simetría.Simetría.

Respuesta al estimulo luminoso.Respuesta al estimulo luminoso.

VALORACION:EVALUACION DE PUPILAS

PUPILAS MIDRIATICAS

Mayor de 6 mm. GrandesIndican compresión deAmbos lados del cerebro

PUPILAS MIOTICAS

Menor A 2 mm, pequeñas.

PUEDEN INDICAR:

Intoxicación Sedación Compresión Coma barbitúrico

TEC: Diagnostico Diferencial

Radiografías de cráneoContribuyen a mostrar

lesionesóseas, lineales o deprimidas.

TAC de cráneoExamen no invasivo que

evidencia lesiones intracraneales que ocupan

espacio, examen de elección.Resonancia

magnéticaEs más sensible en

lesiones subagudas

crónicas mayores de 72 horas postinjuria.

QUE HACERQUE HACER

TEC GraveTEC Grave

(GCS 8 o menos(GCS 8 o menos))

TEC GraveTEC Grave

(GCS 8 o menos(GCS 8 o menos))EvaluaciónEvaluaciónEvaluaciónEvaluación

EXAMENES EXAMENES DE DE

LABORATORILABORATORIO E O E

IMAGENESIMAGENES

EXAMENES EXAMENES DE DE

LABORATORILABORATORIO E O E

IMAGENESIMAGENESInmovilización cervical

Intubación

Resucitación con fluidos

Ventilación (PCO2 = 35)

Oxigenación

Sedación

Inmovilización cervical

Intubación

Resucitación con fluidos

Ventilación (PCO2 = 35)

Oxigenación

Sedación

¿Herniación?¿Herniación?

¿Deterioro?¿Deterioro? Manitol (1g/kgManitol (1g/kg))Manitol (1g/kgManitol (1g/kg))

¿Resolución?¿Resolución?TACTACTACTACSíSíSíSí

NoNoNoNo

¿¿Lesión quirúrgica?Lesión quirúrgica? CirugíaCirugía CirugíaCirugía

SíSíSíSí

UTI UTI Monitoreo PICMonitoreo PIC

UTI UTI Monitoreo PICMonitoreo PIC

SíSíSíSí

GSC 13-15

Sin signos

Rx normalCon signos

Rx normal

Con signos o

Fractura cráneo

Fuga LCR

Focalización

Hospitalización > 24h TAC TAC

Alta domiciliaria Centro neuroquirúrgico

Mejoría clínica Persistencia o

empeoramientoNormal Patológica

MEDIDAS ESPECÍFICAS NPO SOLUCIONES ISOTÓNICAS ANALGESIA PREVENCIÓN DE ULCERA DE CURLING ANTIBIÓTICOS ANTICONVULSIVANTES MANITOL SOLUCIONES HIPERTÓNICAS CIRUGÍA

EVITAR HIPOXEMIA E HIPOTENSIÓN