se (fwla g{rww · sentru acelstd vd a{reshn ruydrnintea sd citipi cu foarte ruuttd ataryie...
Post on 31-Jul-2020
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNITATEA /f AGENTIA NATIONALAPENTRU
PLATI $I INSPECTTE SOCIALA
ADMINISTRATIVTERITORIALA
cv.ww - UEC LqA"qTIE sE (FWLA qfiS'nl g{rww
W.tfii a,esr&wauttw &ryfi$i di aristcnfd sociafrStimapi cetdl4ni, Statuf romLn, fu confornitate eu pre.veferite con*itufionab, daregte sd vd ajute sd {q$ipi
matnmtefe speeiafe prin cate trecefi, {vs. Si famifra [rx. Sentru acelstd vd a{reshn ruydrnintea sd citipi cu foarteruuttd ataryie farmukruf gi sd compbtapi cu sinceritate toate dateb sofrcitate, conforn indicapiitor {e mai jos.
Qu speranla cd situapia {vs. personaft se va scfrimila tn &ine cAt mai curdn{, vd muQumim pentru tnpetegere!
qffJ, ,tcest capita[ af cererii se compfeteazd de cdtre soficitant. Oacd sofrcitantut este pefivdna tndreptdgitd
I a numepropriu Ea cafrtate fe reprezentant atfamitbi mch A t" numcte pnsoawi fu[reptdfite
ild rog sd ayoilali acortarea
sdu(ryrezentantu{famifrei, &tefe se r)arwpetd y k Cap. 2.
A. Subsemnatul(a):
Numele L*J*J_*' ,rJ I. I l_,1
I L l*l I IPrenumele
C"O ,rr"ri.Cetdtenia?
gianume (tara)
rllt
I,I
-l_l,uE f:*{l- II lttrton-ur I
Act de identitate/doveditor* (cople atagatd) L-_.,
Eliberat de I
(*) Pentru cetdtenii romdni: Pentru cetdtenii strdini sau aoatrizi:Bl - buletin de identitate P - pagaport psr - permis de gedere temporardCl - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorieDl - document de identitate
PSTL - permis de $edere pe termen
Domiciliul/Date de contact: Strada
Nr. Bl. Sc. Et. Apart.
Localitatea
Judet
Regedinfa (loc de gedere obignuitd) este in afara Romdniei?
E*, EOU, in localitatea ........ lara
l---}Romana
L.-L .*L. Jseria L^r. *i* r Nr. t ..r L. ..i
r Ladatade I r i r i ii^-.-1.,..- i" " I,._".r,._....1" ,-J. -_1lzzl(tt)(aaaPentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiand:CIN - certificat inregistrare
CR - carte de rezidentd
SectorI
fr.Urro*fui sociat *,qAro@ pt. srslincreafanifui l!,,njuto*tui p entru incdfzire
Numele
Prenumele
Senttu
Cag,2, aatu [espre persodna incfrcptdyita
Cod
Cetilenia?
f] noman;
Act de identitate/doveditor" (copie atagatd)
Eliberat de
(") Pentru cetdtenii rom6ni:CN - Certiflcat de nastereBl - buletin de identitateCl - carte de identitate
Hffi"-) eianume(lara)
Pentru cetetenii streini sau apatrizi:PST - permis de gedere temporardDl - document de identitatePSTL - permis de gedere pe termen lung
La data de(zzl(lt)(aaaa)
Pentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiand:CIN - certificat inregistrareCR - carte de rezidenld
CIP - carte de identitate provizorieP.
Domiciliul/Date de contact:Strada
Nr.
Localitatea
Judet i
elefon
Daci a locuit in afara tirii in ultimii 2 ani?
Apart.
[}salariatSitualia profesionatd? l-lindependent
l-., Oa Jin Oerioada anitor
I in perioada anitor
Altele
Dacd a lucrat in afara lirii in ultimii 2 ani?
f-l O" J in Rerioada anitor
LJ- | ^
I ln perioada anilor
Venituritotale real
Aiutor Social
Alocatia pentru Sustinerea Familiei
tr,tl lucrdtor ocazionat [}u.levl--}student
|ara
lara
tlm I Drepturi ?n curs
2t
Starea civili? f] cdsdtorit(d) [--] necdsdtorit(a) f] uniune consensuald
l-l veduv(d) m divorlat(a) [l despdrtit(d) in fapt
Situatia gcolari? I-l qenerale [J medii
Daciteneficiazd sau a beneficiat de unele Or"ptw
Grad de dizabilitate?
Lemne,
tru
E,ru,
Cgg.$ Qate despre famifra persoanti tn{reptdpite fonnatd din .,...,. pcrsoane m*jare (inctusiv pe.rsoand
indreptdpitd) y ......,. copii:
a) coate fespre parteneruf/partenera persoanei in[reptdpite :
6) cOate fespre copiii persoanei tnfreptdpite:
1.Numele
Prenumele
numenc
-tt x"d*Ltl-lcopilin curatela
lSitualia scotari? I*lpre$cotar [elev cls. I -Vlll ]J S.ou,, nr... ..
l- '--'- --'-'-'
ffitata tt'oii n'elev cls lx-xll f] ro.'
Grad de dizabilitate? []}D? (se vor ataga acte doveditoare)
Daci beneficiazi de unele drepturi de asistenli sociali? (se vor araga acte doveditoare)
l_lru, [jDa. din atte tari [Da,din Romania
(*) Pentru cetdtenii romSni:
GN - certificat de nagtere
Bl - buletin de identitate
Cl - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
P - pasaport
Pentru cetdtenii skdini sau abakizi:PST - permis de gedere lemporard
Dl - document de identitate
PSTL - permis de gedere pe termen lung
Pentru cetdtenii UE. SEE sau Confed. Elvetiani:CIN - certificat inregistrare
CR - carte de rezidenld
1 ,1,,. l,.ll_I_JJ_J_.t*-.L*1*-_J"*_-L**I*_L*r-*.1 1l*-t r | -1,r I I r
Prenumele l;lJ-t'l I I 1,,. l--"1 *L.i*.1.*"t*,t--J-_l*_l r t-i l*l ...1 1.._t L,tnumenc
gianume (tara)..,
atagati) L*-L - L.J.__..,i Seria f*_:__ r*: Nr.
d€ t' L---LJ*t;t-t*r-lL -l--.J -r.-t-"".1 -L--*t Ladatade LrJJ- l-*1.-l--j
acd a locuit in afara ldrii in ultimii Z ani? f], Nu
I in perioada anilor ........I loal^I ln perioada anilor ...
lara ..
Jara ....
a lucrat in afara tdrii in ultimii 2 ani?
totale realizate in luna anterioard depunerii cererii ? t**L-t .l J lei
a Numeletl' Prenumele
I
I
od numeric
de identitate/doveditor* te Seria Nr'L,t-t
Relatia de rudenie cupersoana indreptdf iti?
l-llcooil natural
f-llcooilin tutelS
l-lcooiladootat
I-l copil in curatelSHn
copil in plasament familial
copil incredintat spre adoplie
Situatia gcolard?
Griad de dizabilitate? f] N, l--|'Da (se vor atasa acte doveditoare)
tci beneficiazi de unele drepturi de asistenti sociald? (se vor ataga acte doveditoare)
llru, l-lior. din alte tdri nlo".oin Romdnia
f) Pentru cetdtenii rom6ni:CN - certificat de nagtere
Bl - buletin de identitate
Cl - carte de identitate
CIP - carte de identitate provizorie
Pentru cetdtenii strdini sau aoatrizi:
PST - permis de gedere temporard
Dl - document de identitate
PSTL - permis de gedere pe termen lung
Pentru cetdtenii UE, SEE sau Confed. Elvetiand:
CIN - certificat inregistrare
CR - carte de rezidenld
,r NumeleZ' Prenumele
I r*L*t_L I r ".*t-*t.*_1".1._tr*-l_.1",--L-j*-"1_l__L*L*L_-l_._J
I
I
lSeria
Relafia de rudenie cupersoana indreptititi?
_-llcooit natural
llcooilin tutelS
_-l.cooiladootat
]cooilin curateld-J:-
Situatia gcolard?lorescolar
Itara stuoii
lelev cls. I -Vlll 'l f Scoata nr.....,:,<
Holarr nlc lY-Yll I I t "r"
Grad de dizabilitate? I.ug ]iDa (se vor ataga acte doveditoare)
rci beneficiazi de unele drepturi de asistentd sociali? (se vor ataga acte doveditoare)
l-lttu [--}oa.oin Romania
c) Aate [espre cefefafte persoane fin fami fia p ers o an ei fn [re.
3.Numele,iii .1,
Cetitenia?
IiRomane
de identitate/doveditor* (copie atagati)
Daci a locuit in afara tirii in ultimii 2 ani?
[r.lrr1gl ['pensionar Esn ut l-lstudent
fi]inO.p"nO.nt l]lucrdtor aqricol [-llucrdtor ocazional Ietev
Daci a lucrat in afara lirii in ultimii 2 ani? [ *,
[-li Oa {in oerioada anilor
+il^
I ln perioada anilor
[-]uE lffin.ue I sianume (tara) .,.......
I-lta.a rtuoii
enituri totale reatizate in luna anterioard depunerii cererii ?'
-
lGrad de dizabilitate? H,n, HDa (sevolalagaactedoveditoare)I
[-lueI-lNon-uE
-Act de identitate/doveditor* (copie atagati)Eliberat de
Daci a locuit in afara tdrii in ultimii 2 ani?
gi anume (tara) .........
lara ...
Jara ..
ngc..ralu llmedii l-lsuoerioare
E,sdelat En -nn,Situalia profesionali? Iltndependent l-l'lucrdtor aqricot
l-l o" {in Rerioada anilor
|.#t^
[ [n perioada anilor
Dacd a lucrat in afara tdrii in ultimii 2 ani? Ll Nu
enituritotale realizate in luna anterioard depunerii cererii ?
Grad de dizabilitate? nruu l-l Da (se vor atasa acte doveditoare)
4.Numele
Prenumele
numenG
q.J- .-i l-l I l -l l-L-i-Irt:_l_IIIIIl_l II Il-
'1**|'1*L -.1 _l I l*L l_-l-_Ll..]-.-]-l--L i .r r*r I I i L--l
.L-Ljffi
La data de
.r lei
CAp, 4, in continuare se vor compfeta fate pivinf focutnyo;farnifiei/persoanei singure tnfreptdpitd:
Proprietate personalS
in inchiriere public/privat
Modul de dobindire al locuinteil---} cumodrarel#i-
lll Mostenire
'l camera
2 camere
4 camere> 4 camere
J
l-llimpreund cu altd persoand singurd sau familie
cu pereli exteriori din cirdmidi nearsi sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic
;:f""".trr"ti" "u
structura de rezistenld din beton armat, metal, lemn, piatre, cirimidi arsi sau din orice alte materialeI ll' A
lrezuttate in urma unui tratament termic ai/sau chimic
Oacd are incfreiatil ltotild. de asi.gurate d tocuinlei?
Eanitia 1^rsodnt singurd. tntrelttdlitd. se incd.tze{te cu:
Denumire furnizor
Codul titularului de contract
Denumire furnizor l.,t L
Codul client i
Aqp,, l, in acest Capitof se vor compfeta fatete pri,tinf toate ,teniturife Si 6unuri[e famifiei/persoanei singur,
?ndreptdpit e tn tuna,,,....,
61mfiate cn pretederi[e art. 8 alin (1) din legea nr.416/2001 , ,,La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, dupd caz, at
nei singure.se lau in considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat in luna anterioard depunerit
cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurdri sociale de sfal asigurdri de gomaj, indemnizalii, alocalii gi aiutoare cu
permanent, indiferent de bugetut din care se suportd, obligalii legale de intrelinere gi alte creanle legale, cu exceplia
pentru suslinerea famitiei, prevdzutd de Legea nr. 277/2010, republicatd, cu modificdrile 9i completdrile ulterioare, a
de stat pentru copii, prevdzutd de Legea nr. 61/1993, republicatd, cu modificdrile gi completdrile ulterioare, a
personal complementar prevdzut de Legea nr. 448/2006 privind proteclia gi promovarea drepturilor persoanelor cu
repubticatd, cu modificdrile gi comptetdrile ulterioare, a ajutoarelor de stat acordate in baza Ordonanlei Guvernulu
nr. 14/2010 privind mdsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de staf acordate producdtorilor agricoli, incepdnd cu anu
2010, aprobatd cu modificdri gi comptetdri prin Legea nr. 74/2010, cu completdrile ulterioare, a burselor gcolare, a sumelot
in baza art. 51 alin. (2) din Legea educaliei nalionale nr. 1/2011 , cu modificdrile gi completdrile ulterioare, t
stimulentului educalionat oferit, conform prevederilor Legii nr. 248/201 5, cu modificdrile ulterioare, sub formd de tichet socia
stimularea pafticipdrii in invd{dmdntul pregcolar a copiilor provenili din familii defavorizate, a spriiinului financiatde Hotdr1trea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor 9i a cuantumului spriiinului financiar ce st
elevilor in cadrul Programului nalionat de proteclie sociald "Bani de liceu", cu modificdrile gi completdrile
e, a sumelor acordate in baza Programului nalional de proteclie sociald "Bursa profesionald" prevdzut dr
Guvernului nr. 1.062/2012 privind modatitatea de subvenlionare de cdtre stat a costurilor pentru elevii carr
frecventeazd invd{dm1ntul profesional, precum gi veniturile oblinute din activitdlile cu caracter ocazional desfdgurate dr
zilieri in condtliile Legii nr.52/201 1 privind exercitarea itnor activitdli cu caracterocazional desfdgurate de zilieri, republicatd."
I oaze NATURALE
A|tele ...,,,.......,..,.,.........................
E*, l--Xo". la societatearrJ-
Odcd po[ila acoperd riscurife o\figatorii (cutremur. afunecdri fe teren. inun[alii\
DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE
din profesii libere veniturile oblinute din exercitareae, de avocat, notar, auditor flnanciar, consultant fiscal, expert, contabil autorizat, consultant de plasament in valori mobiliare,
sau a altor profesii reglementate, desfigurate in mod
adeverinli eliberati deAdministratia financiard
comerclale provenite din fapte de come( ale contribuabllilor, dinde servlcll, precum 9i din practicarea unei meserii
din valorificarea sub orice formi a drepturilor de proprietateprovin din brevete de inventie, desene 9i modele, mostre,
de fabrici gi de comer!, procedee tehnice, know-how, din drepturiautor gi drepturi conexe dreptului de autor Si altele asemenea
ALTE
qe4 {e contract de munci/raport de serviciu
la domiciliu al persoanei v6rstniceVenitul lunar realizat ca membru asociat sau persoani autorizati
lndemnizatia de gomaj gi/sau venit lunar de completare
lndemnizatiile din activitili desfigurate ca urmare a unei functii
adeverinli eliberati deAdm. financiari
lndemnizatii din activititi desfdgurate ca urmare a unei iunclialese in cadrul persoanelor iuridice firii alte drepturi ale personalului militar
ari bruti, precum 9i suma dinadministratorilor la companii/societiti nalionale,
la care statul sau o autoritate a administraliei publlocale este actionar maJoritar, precum 9i la regiile autonomeRemuneratia obtinuti de directori in baza unui contract de
alte persoane, in baza contractului de mandat, potrivit legii privi
primite de membrii fondatori ai societigilor
, in consiliul de administratie, membrii directoratuluiconsiliului de supraveghere, precum gi in comisia de cenzori
lunari a asociatului unic, la nivelul
neplititoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelulstabilit pentru indemnizatia primiti pe perioada delegiriidetagirii in alti localitate, in lari gi in striinitate, in
lndemnizatia administratorilor, precum gi suma din profitulcuvenite administratorilor societitilor comerciale potrivitconstitutiv sau stabilite de adunarea generali a
adeverinti eliberati deAdm. financiari
unor hotiriri judecitoregti rimase definitive 9i irevocabile,actualizarea acestora cu indicele de
lndemnizatille lunare ptetitde neconcurenti, stabilite conform contractului individual de munciOrice alte sume sau avantaje de naturi saiariaU ori asim
,, in bani gi/sau in naturi, provenind din cedareabunurilor mobile 9i imobile, oblinute de citre proprietar,
alt Cetinitor legal, altele dec6t veniturile dinadeverinli eliberati de
din transferul titlurilor de valoaredin operaliuni de vinzare-cumpirare de valuti lade contract, precum Si orice alte operaliuni similare
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** et
1
2
3
4
adeverinta eliberati deangajator
ariul asistentului personal al persoanei cu handicaorriul asistentului maternal
7
I adeverinti eliberati deAdm financiari
9 manclat postal /extrasde conU dricizie
10
11
12
13
't4
15
16
17
18 umele primite de reprezentantiiin orqanisme tripartite. Dotrivit leoii
19
20
21
22
23
24
Y E,IYI il DrN CEDAREA FOLOSTNTET BUNURTLOR
25Adm- financiari
yE,Nt I UKt UtN tNVESIITII26 Dividende27 Venituri impozabile din dobdnzi aoeveflnla eilDerala ge
Adm. financiari28
29 adeverintd eliberatd deAdm. financiari
30 din lichidarea unei persoane juridice
DE STAT
pogtal /extras de
AGRICULTORI
MILITARE
mandat pogtal /extras deconU decizie
lndemnizatia pt. persoanele care gi.au pierdut total sau parliacapacitatea de munci ca urmare a participirii la revolulie gi
pogtal /extras de
lndemnizalia de insotitor pentru pensionari gr. I
lndemniza[ia lunari pentru activitatea de liber-profesionist a
NlzATil $tSTTMULENTE PENTRU C COPILULUI
ului pind la virsta de 2 sau 3 ani
PERMANENT
lunari acordati magistratilor intiturali din justilie din
mandat pogtal /extras delunari acordatd persoanelor persecutate din motive
ndemnizatia, sporul sau renta acordati invalizilor, veteranitor 9i
lunari pentru persoanele care au efectuatin cadrul Directiei Generale a Serviciului Munciiin perioada 19S0.1961
pogtal /extras de
lndemnizatia lunari pentru pensionarii sistemului de pensii,membrii ai uniunilor de creatie, legal constituite 9i recunoscute capersoane juridice de utilitate publici
de merit acordati in temeiul Lesii nr.118/2002
Iunaridehranlpentffi
DIN ACTIVITATI AGRICOLE
din cultivarea 9i -aloriliiarea Tioffi', in sere gi solarii special destinate acestor
adeverinti eliberati deinistratia financiariVenituri din cultivarea s@
Venituri din exploatarea pepinierelor v@
ministratia financiardrecoltare, in stare naturali, de pe terenurile agricoleprivati sau luate in arendd, citre unit6!i specializatecolectare, unitdli de procesare industriali sau citre alte unitili
ainptemiicecu@ih din jocuri de noroc ce cuprind ciqtigufih realizab ca
" p"riiratii lairxuri & noroc, inclusiv cele de tipfitck-pot
INTELO
ffipropdetah gi
aceeh.lia, altele decit cele cu tiflu de
DIN ALTE SURSE
Ad min-nbatia fi nanciari
fizici indePendenti
orice altl entitab, ln cadrul unei activitl$ pentsu o
fizici in legiturii cu care suportatorul nu are o rela$e generatoare
FffiETe h socieHtile de asigurlri, Ga urmare
de asigurare incheiat lnte pdrfi cu ocazia tsagerilor
;ffi pre! pentu anumib
qi alb drepfrrri, primib de persoanele fzice pensionari'
i, potsivlt claqelor contmctului de munci sau in baza
@ntindonorariidinffiidentificabcafiind
Aiutorul btrnesc lunar pentru persoanele Gate au devenit irrcapabih
de munctin perimda efectuirii unei pedepse privative de libertab
IT LUNAR TOTAL AL F
r Ner LUNAR PE MEMBRU DE FA[4!!!E
(") se vor anexa pentru fig*f l"i.?:.:^t,ffli:,," arrma rnrari a ancsrorA
lunarf, de plasament
cBunuriimoSifc
T
in zona urbani si 2.000 mp in zona rurali
terenui aninate Si
de seminceri (ha
'a seminceri
inale, condimentare, aromatice
ri(100 m2
Itr
C% 6, fu10fafitatea [e pktd af ajutoare[or (cu exgepyia ajutoare[or pentru incdtzirea focuin,tei cu energie
termicd, gaze ndturdfe yi energie efecticd)
I-l uanoat pogtal
E in cont bancar Nume titular cont ...........
Numir cont bancar .,...............
Deschis la banca
Cag,7, Oecfar pe propie rdspunfere Si su6 sancpiunik Co[ufui penaf cd [atefe Si informapiife prezentate
sunt compbte Si corespunf reafitdpii Si md o6fig sd a[uc fa cunoStinla autoritdyifor, tn scris Si in termenu[
prevd.zut fe fege, orice mofficare a situafiei mai sus prezentate care poate con[uce [a tncetarea sau
susp en [are a [rep turi br,
Aatu,
\fimeb sofrcitantutui
.9enniltura.
S e ato"teaz d umitoare ft do ammte :
1.
1
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
t2.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
/\
top related