sangrado digestivo oculto
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Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena
SANGRADO DIGESTIVOOCULTO Y OSCURO
Sangrado Digestivo OscuroEs el sangrado que persiste sin una etiología clara, luego de haber realizado estudios de endoscopia.
Sangrado digestivo oscuro oculto
Examen de sangre oculta en heces persistentemente positivo
Con o sin anemia ferropénica
Sin perdida de sangre franca detectable por el medico o paciente
Sangrado digestivo oscuro evidente
Sangrado evidente clínicamente
Persiste luego de una endoscopia
Etiologia
Tumoral>1.5cm
Inflamatorias:Esofagitis, colitisUlcera, enf crohn,
lesiones de cameron
Micelaneas:Corredores de largas
distancias,Facticia,
pancreatobiliar
Vascular:Ectasis, hemangiomas,Gastropatia hip portal,
E. Melon de agua,Ulcera de dieulatoy
Infecciones:Ascaridiosis,
Amibas, necatoriacis,
Enterocolitis - tbcRaras:
Hemofilia
Oro faríngea• Epistaxis
Esófago• Esofagitis• Cáncer• Úlcera de Cameron
Estómago• Úlceras• Gastritis• Cáncer• Ectasia vascular: malformación de
Dieulafoy,AVM,GAVE• Gastropatía por hipertensión portal
Intestino delgado• Enfermedad celiaca. Enfermedad de
Crohn• Ectasia vascular: AVM• Neoplasias: leiomioma,
leiomiosarcoma, carcinoide• Poliposis, síndrome de Peutz Jeghers,
síndrome de Gardner. Divertículo de Meckel
• Lesiones mucosas causadas por medicamentos: AINES, KCl
• Vasculopatía intestinal por hipertensión portal
Angel A, Rosero G, Crispín M, Valencia J, Muñoz A, Cadavid A. Sangrado digestivo oculto y oscuro. Guías de manejo en cirugía. Asociación Colombiana de Cirugía General
CLASIFICACION ANATOMICA
Intestin
o grueso
CáncerEctasia vascular: AVMAdenomaColitis
Páncreas
Aneurisma (Hemosuccus pancreaticus)
Árbo
l biliar
: hem
obilia
TraumatismoCálculo
Otras
AmiloidosisSeudoxantoma elasticumEnfermedad de Von WillebrandTelangectasia hederitaria,Síndrome de nevu azul en pezónSíndrome de Ehlers-Danlos
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
EDAD DE 40 O MENOR MAYORES DE 40 AÑOS
Tumores del intestino delgado Malformaciones arterio-venosas
Enfermedad de Crohn Ectasias vasculares antrales(GAVE)
Divertículo de Meckel
Síndromes de poliposis Lesión del intestino por medicamentos
Malformaciones arterio-venosas Tumores del intestino delgado (metástasis primarias)
Enfermedad de Von Willebrand Malformación de Dieulafoy
Lesión intestinal por medicamentos Amiloidosis
Gastropatía por hipertensión portal Enfermedad deVonWillebrand
Hemosuccus pancreáticus Gastropatía por hipertensión portal
Hemosuccus pancreáticus
Enfermedad Osler-Weber-Rendu
Úlcera de Cameron
Angel A, Rosero G, Crispín M, Valencia J, Muñoz A, Cadavid A. Sangrado digestivo oculto y oscuro. Guías de manejo en cirugía. Asociación Colombiana de Cirugía General
CAUSAS DE SANGRADO GASTROINTESTINAL OCULTO QUE DEPENDEN DE LA EDAD
Sangrado Digestivo oscuro evidenteEstudios
endoscópicos y radiológicos
10-20% : No detectan fuente de
sangrado.
Cerca de 50% no resangran
5% del total sangrado
recurrente no claro
Estudios adicionales
¿Por qué negativ
os?
•La causa está en I. delgado •Endoscopia: Longitud, localización intraperitoneal, excesiva movilidad.•Radiología: Interposición de asas.
APROXIMACIÓN INICIAL
Se debe realizar primero una adecuada historia clínica que incluya:
Síntomas. Pérdida de peso. Síntomas obstructivos
Forma de presentación del sangrado (hematemesis, melenas, Hematoquezia)
Antecedentes familiares y personales
Historia medicamentosa
Examen físico
Hematemesis
• Sugiere que el origen del sangrado esta próximo al ligamento de Treitz
Aspecto de las heces y velocidad del transito intestinal
• < 5h en el intestino, las heces son rojas
• >20 h en el intestino( melena)
Hematoquezia
• Sangrado del colon izquierdo o del recto
• Velocidad del tránsito intestinal y magnitud de la hemorragia: sangrado GI alto abundante con tránsito rápido.
Paciente con sangrado digestivo oscuro 2da EGD muy bien detallada y con énfasis en sitios de mayor probabilidad de ser la fuente.
Si el sangrado es activo Gammagrafía con Tec 99 o angiografía (menos sensible pero puede permitir terapia).
Sangrado subagudo o intermitente buscar en el intestino delgado tumores y lesiones ectásicas vasculares, lo cual varía con la edad.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
TRANSITO INTESTINAL
Sensibilidad para Dx de sangrado gastrointestinal oscuro es cuestionable
Capacidad diagnóstica puede ser de 0%
En enfermedad de Crohn puede hacer dx hasta en 90%
ENTEROCLISIS
Tránsito intestinal modificado. Bario y aire son medio de contraste
Posibilidad de dx en sangrado digestivo oscuro hasta en 21%
Dx de tumores y enf. de Crohn con una sensibilidad de 95%y 93%
Scan con glóbulos rojos marcados con TC-99m y Scan con sulfuro coloidal marcado con
TC-99m
GAMMAGRAFÍA CON TECNECIO
Detecta sangrados hasta de 0,1ml/min y 0,05ml/min
Localiza el sangrado, no da etiología ni sitio específico, no es terapéutico
Sensibilidad 8% para sangrado alto y 23% en sangrado digestivo bajo
SCAN PARA DIVERTÍCULO DE MECKELSe usa el scan con pernectato de tecnecio, que tiene afinidad por la mucosa gástrica
Sensibilidad de 81 a 90%
Sensibilidad menor en adultos por menor contenido de mucosa gástrica en edad adulta
ANGIOGRAFÍA
Útil en pctes con sangrado activo.
Menos sensible y más invasiva que gammagrafía
Muestra extravasación del medio de contraste
en sangrados 0,5ml/min a 1 ml/min
Puede diagnosticar lesiones vasculares
no sangrantesNo identifica
sangrado venoso
Positividad diagnóstica es de 40%.
ANGIOGRAFÍA CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA
Sensibilidad mayor que la angiografía simple
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Repetir una endoscopia en paciente con endoscopia y colonoscopia
negativa eleva el el diagnóstico
Ectasias vasculares
Úlceras de Cameron
Pólipos
Úlceras pépticas
40%
Repetir una colonoscopia eleva poco diagnóstico
6%
ENTEROSCOPIA
2001
Hirinori Yamamoto introdujo el
enteroscopio de doble balón que
puede avanzar más
• EXCELENTE PARA INTESTINO DELGADO
• VALOR PREDICTIVO POSITIVO
78%• Exploración de 50 –
150cm de Intestino delgado
No hay suficiente evidencia
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
55-70%
Aprobada por la FDA en agosto de 2001
Mejor examen para evaluar la patología del intestino delgado
Sensibilidad y especificidad
CIRUGÍA
Se puede llegar al íleon terminal en 90% de los casos
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA
ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA
Es la última opción en la evaluación del sangrado digestivo oscuro.
VPP 50-100%
TRATAMIENTOANGIOGRÁFICO
ENDOSCÓPICO
QUIRÚRGICO
En las ectasias vasculares que son el más frecuente hallazgoRESANGRAD
O
Tratamiento médico
26-46%
Tratamiento quirúrgico
16-24%
Sangrado gastrointestinal oculto
Pérdida aguda o crónica de
sangre
fuente no se ha logrado
identificar después de
realizar gastroscopia, colonoscopia y
serie gastroduodenal.
La melena se manifiesta con
una pérdida mayor o igual a
200 ml. Por debajo de esta
cantidad se requieren métodos
químicos para su detección
Enfoque
colonoscopia
recto-sigmoidoscopia flexible más colon
por enema de doble contraste.
esófago-gastro-duodenoscopia
El sangrado gastrointestinal oculto se manifiesta generalmente como unaanemia ferropénica y sangre oculta en materia fecal
Los pacientes con anemia ferropénica pueden tener o no tener síntomas gastrointestinales. Los sintomáticos pueden focalizar la sintomatología en un nivel definido del tracto digestivo
Estudios en anemia ferropénica
Estudios endoscópicos
• Esofagogastroduodenoscopia• Colonoscopia• Enteroscopia• Capsula endoscópica
Capsula endoscópica
Estudios radiológicos
• Colon por enema• Serie esófago- gastroduodenal• Enteroclisis• TAC abdominal• Colonografía computarizada
Tratamiento
Sulfato Ferroso 300 mg
Hierro en forma de Glutamato o Fumarato
Manejo específico de acuerdo a la lesión encontrada.
Masas son de manejo Quirúrgico
Procesos Ulcerativos responden a terapia médica.
Ectasias Vasculares
Electrocoagulación Bipolar
Bicap
Argón Plasma
Sondas De Calor
Ectasias DifusasTerapia
Farmacológica
Hormonal
Estrógenos con
Progesterona
Ocreótido
Acido Aminocapro
ico
Acido Tranexánico Danazol
Tratamiento
RECOMENDACIONES
Paciente con sangrado
digestivo oscuro.
Realizar 2da esófago-gastro-
duodenoscopia
Énfasis en los sitios de mayor probabilidad de
ser la fuente
Cuadro clínico sospecho de
enfer. De Crohn
Estudio de transito intestinal y la
enteroclisis pueden ser diagnósticos hasta en 90%.
Para el estudio del sangrado
digestivo oculto tienen muy pocas
posibilidades
RECOMENDACIONES
Gammagrafía
Pernectato de tecnecio
útil en el estudio
del sangrado digestivo oculto en la niñez.
Sensibilidad es
de 81% a 90%
Glóbulos rojos marcados
Tiene poca sensibilidad
RECOMENDACIONESAngiografía •Puede ser diagnóstica y terapéutica, sensibilidad 40%
Enteroscopia•Buen examen para el estudio del sangrado digestivo oculto de causas del intestino delgado
Cápsula endoscópica •Mejor examen para estudiar la patología del intestino delgado
Cirugía •Con o sin enteroscopia intraoperatoria es la última opción en la evaluación del sangrado digestivo oscuro.•Llegando a una positividad diagnóstica de 50% a 100%
Rotación D
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